推荐序　以身为度，心脑互补：阅读创伤及其时代／林耀盛

前言：面对创伤

　

第一部　重新发现创伤

1 越战退伍军人的启示

2 心智与脑的知识革命

3 透视大脑：神经科学的革命

　

第二部　受创者的大脑

4 逃命：生存的解剖学

5 身体与脑的连结

6 失去身体，失去自我

　

第三部　儿童的心灵

7 相互理解：依附与同调

8 困于关系之中：虐待和忽视的代价

9 与爱何干？

10 发展性创伤：隐秘的流行病

　

第四部　创伤的印痕

11 揭开秘密：创伤记忆的问题

12 记忆的不可承受之重

　

第五部　复原幽径

13 创伤的痊愈：拥有自己

14 语言：奇迹和暴虐

15 放下往事：眼动减敏与历程更新疗法

16 学习安住在自己的身体里：瑜伽

17 拼凑碎片：自我领导

18 填补空洞：创造结构

19 重设大脑回路：神经回馈

20 找到自己的声音：共同的节律和剧场

　

结语：有待我们做出的选择

　

致谢

附录

重要资源

延伸阅读

注释

翻译名词对照

以身为度，心脑互联：阅读创伤及其时代

林耀盛
（国立台湾大学心理学系教授）

　

　

　

　

回顾当代社会变迁，十九世纪是「进步的论述」，也是所谓现代性的年代。及至二十世纪中叶，我们见证进步理念的衰微，伴随而来的是「危机的论述」。进步相对地带来风险，人类企图用先进科技掌握风险，结果却使得风险更难以掌握，甚至解决风险的工具本身也成为风险。风险化的危机现象，成为一种需积极回应的责任。而从二十世纪尾端开始，我们经验到所谓「创伤的论述」。创伤语汇不再设限于医疗院所，无论是战争、天灾或者人我信任的瓦解，均穿透至日常生活里。如今，似乎已然来到「疗愈的论述」时期。我们以为只要能够指认诊断创伤，就能廉价地建构出疗愈复原的策略。巩固创伤与复原的线性逻辑，认为透过「统计决定论」，进行人体实验和心理检查，就可以将所谓的「病理」矫治为「正常」。受创要求康复的诉求，成为疗愈论述的基础。

如此的进程，并非显示创伤无所不在，透过统计诊断手册指南就可以加以掌握；亦非显示创伤与疗愈间，不具备必然的对应逻辑关系。于此，要更进一步指出的是，创伤日常化的熟悉，往往使我们误以为人类已然足以理解与掌握创伤现象，因而错过了回应创伤谜面的复杂性与困难度。这是迂回漫长的过程，理解没有停歇的时刻，如同复原的脚步没有统一的时程周期。创伤留下的难题，往往是「创伤究竟是意味着一种和死亡的遭逢，还是一种苦难后遗存的连结经验」的纠葛。创伤的流离失所性质，呈现了一种待思，却未思的处境。

置身如此仍旧待思的创伤处境，投入创伤研究领域的先驱重镇范德寇医师所著作的The Body Keeps the Score（中文书名翻译为《心灵的伤，身体会记住》）一书中译版的推出，提供了一个深度性、广面性、系统性和多样性的创伤思索成果。这本书在国外出版，回响深远，也引发相当程度的讨论与评论。中译版的发行，不但让我们跟上研究思潮与成果分享，也让我们参与创伤研究的新议题，这是深具全球处境下的在地意义。

《心灵的伤，身体会记住》是探究创伤病理与治疗脉络的前瞻性、实征性和文化性议题的重要著作。这本书与其说是尝试统合大脑科学、心智和身体互动关系的创伤疗愈之书，不如说是更清楚显示创伤的复杂性，因而需要更多元的研究与路径，加以探究并回馈到临床实践。作者透过当代脑科学技术、神经科学论述、依附理论、身体觉察等层面，显示创伤包含一种「悲剧性转化」现象，意味着个体不幸历经强烈苦痛或大规模冲突或严重创伤后，经由觉察、行动或主动修补的方式，产生一种巨大改变的历程。如此的巨大改变，具有科学实征性成果，因此可以成为重新建构自我的契机。

过往对于创伤研究的探讨，大致可以分成三大类领域。第一类是创伤与病理学。它包含佛洛伊德心理分析学派早期的歇斯底里研究与后来的创伤神经症研究，以及一九八○年，《精神疾病诊断与统计手册》第三版（DSM－III）所订立出创伤后压力疾患（PTSD）官方判定标准之后的相关研究。这一类理论强调医疗的实践，着重个体病征的诊断和治疗。第二类是创伤与见证。创伤超出了病理学范畴，为我们揭示出历史的真理，以及社会文化中的叙事、正义、记忆、哀悼等相关问题。如此取向显示过去的遭遇，实际上可以被现在的实践和情境所改变，这就涉及复杂的记忆政治伦理学，不是心理病理上的解释层次。第三类是创伤与主体理论。这类的理论试图为「创伤」之概念恢复名誉。如以越战为例，这场战役是国家社会的集体罪恶，但却透过PTSD的诊断，试图借由个人的医疗化经验取消公共罪疚。如此将集体的义务转移为个人受苦经验的叙说，是一种社会建构的结果。

由此简史脉络来看，创伤，无论是何种类型或事件，均指向这是不寻常的心理伤口，等待叙说一则一则草拟性的、未完成时态的、充满裂痕的故事。创伤，不是一种症状符号的对应，并非仅仅带有一种毁灭性的效果，同时也是一道生存的谜题。唯有将创伤视为一种介于毁灭与存活之间的吊诡，我们才有能力去指认创伤经验里，尚未被理解的那一部分。一些存活者的见证记忆与经验叙说，深刻地诠释心理创伤撞击人类世界的吊诡性。

然而，如此的经验叙说和存活状态，以及其与复原的关系，以过往的研究，通常难以显示系统化的实征证据。本书共分成「重新发现创伤」、「受创者的大脑」、「儿童的心灵」、「创伤的印痕」和「复原幽径」五大部分，以二十章的论述与研究，一一显示实征性的成果。作者透过脑科学、神经回馈、剧场和人际叙事等研究方式，并辅以当代的技术，展现新成果。透过本书的案例与故事，显示不同受灾程度的受创者，发现灾难意义建构的历程，呈现个别性的意义。然而，就整体结构而言，无论受创程度是深是浅，一旦能将受创事件意义化，并弹性化调整、建构意义化的多重元素，对于个体的生活适应，均深具心理成长的意涵。如同作者在本书提到，「创伤不断使我们面对自己的脆弱，以及人与人之间的冷酷，但也使我们面对自己卓越的韧性。」如此具意义呼应和实征证据的书籍，具体说明受创改变的历程与机制，而非仅是叙事层次的论述而已。

当然，本书「以身为度」的思考，以身体进行创伤的新思考，更是重要论点。作者指出「创伤的过程所铭刻下来的情绪和身体感觉，并不是以记忆的形式被感受，而是变成当前破坏性的身体反应。」作者的论点并非显示受创记忆不重要，而是深刻地以身体感受领域说明，身体受创所承载的反应感受，会进而影响大脑激发和心智历程，凸显大脑、心智和身体在受创疗愈中的互联关系。事实上，就演化的机制而言，身体是可以记得受苦，而恐惧的命名就是这种受苦记忆的具现。恐惧，如同苦痛，是人类演化历程的礼物，使得有机体可以预期危险、免于毁灭；而没有能力去感受、记得苦痛，是一种无知的危险，可能导致「后创伤」（post-traumatic）经验的呈现。如此，更容易使身体暴露在高风险环境，破坏性的身体反应也构成受创的恶性循环。人类处于各种灾难变形的时代，面对各式警讯阴影的预期危机心理效应，受创者可能置身多重性的「后创伤」经验里，而身体反应的重组，更是重要机制。作者论证透过拼凑碎片以自我领导、填补空洞以创造结构、以神经回馈重设大脑回路，逐渐安住身体，可以找到符合生活节奏和生存剧场的环境，发现属于自己的声音。本书作者的论点，使我们不但知道如何治疗创伤，也逐渐知道如何预防，是重要贡献。

然而，本书作者虽以科学证据与当代技术的成果显示贡献，但作者过往的论点也提醒我们，受创者处理创伤的经验是高度个人性的，科学的、客观的架构只是接近人类苦痛的一种方法。在科学所无法领略的空白地带，是人类遭逢创伤苦痛的天性，例如在创伤中指认咎责的需要，甚至报复的冲动、信念的角色，以及个人或集体的命定感等创痛撞击，这是人性议题的疆界。创伤本身是多重构面的，创伤可能导致个体悲惨的不幸，使人全然放弃希望；也可能使个体以牺牲自我重建的能力为代价，产生向生活报复、讨公道的冲动；有些则将创伤升华，形构为艺术的转化与社会行为的无上行动。仔细阅读本书，作者在字里行间，同样展现如此的人文关怀。

因此，本书的人文思维与科学证据的对焦，当足以促使创伤治疗的前景更前迈进，也回应了DSM－5将创伤相关疾患诊断类别从「焦虑性疾患」类别中独立出来的意图，期待从病理分类到治疗方法，可以构成对应的治疗策略。本书透过新兴的学科进展，展现「神经科学研究脑部如何支持心智历程」、「发展心理病理学研究负面经验如何影响心灵和脑部发展」，以及「人际神经生物学研究我们的举动如何影响身边人的情绪、生理和思维模式」的知识运用成就，进而提出多样性的复原途径，如药物、谈话、正念觉察、瑜伽、眼动减敏与历程更新疗法（EMDR）、剧场、神经回馈等方法。如此的治疗法，并非建立通则，而是针对不同的个体，找到适合的对应策略。作者认为，「身体会保有往日的记忆，而创伤若是储存在心碎和反胃的感觉中，我们的首要工作，是帮助受创者从或战或逃的状态中撤离，重新整理他们对危险的知觉，并管理他们的人际关系。」本书的中译本出版，不仅可提升专业临床工作者的专业知识更新与实践方式落实；对于社会大众的自我重构与预防受创，以及对于家长或教育工作者协助为受创儿童与少年生命提供剧场平台，使其得以建立自己的发展脚本与演出舞台，以使生命希望伴行成长，同样深具重要价值。

回到当代台湾，如何看待此书？就转型正义的角度而言，本书不该只是成为创伤丛书的一环商品而已。如同「创伤档案夹」的概念，透过创伤的归类，将创伤赋予专业语言描述的过程，例如从法律、医学、精神医疗、人权、女性主义、心理学等范畴，将受创者的创伤叙说成为一种档案商品，忽略背后的复杂心理经验。于是，我们往往透过影像、照片、医疗记录、商品宣传或其他媒介，接触、理解甚至确认受创者的创伤身世，受苦成为媒介的消费形态。影像政治的虚拟性，不但宣告「异质社会」的「终结」，似乎也暗含着受创经验「样版心理」的「诞生」。

台湾社会向前行，对于创伤文化，需要更多元细腻的论辩反思。在所有受创存活者作证的过程中，重要的不只是资讯、事实的建立，而是经历过证词、提出证词的经验。如此经验的见证，需以实征基础、哲学反思、生命伦理等多层次，予以重新铭写。本书的中译出版，适得其时，拒绝廉价的消费型态贩售创伤，使我们得以深入心脑身体与人际间之关连，进而深刻生产出阅读、认识创伤及其时代的新意义。

Prologue: Facing Trauma

　

　

　

　

一个人未必得身为战场士兵或到叙利亚、刚果造访难民营，才会与创伤相遇。创伤发生在我们自己，以及我们的友人、家人、邻居身上。「疾病管制与预防中心」所做的研究显示，美国人有五分之一曾在童年遭受性猥亵，四分之一曾被父母打到留下伤痕，夫妻中有三分之一发生过身体暴力；此外，四分之一的美国人在成长过程中有亲人酗酒，八分之一的美国人曾目睹母亲被痛殴或挨揍。1

我们人类是极具韧性的物种，远古以来就算遭逢残酷的战争、无数的灾难（天然或人为）、人生当中的暴力和背叛，总会重新振作起来。但创伤经验会留下痕迹，无论是在整体大环境（历史和文化上）或是在家庭中都会留下阴暗的秘密，并在不知不觉间传给下一代。创伤也会在我们的心灵和情绪上、在我们拥有欣喜和亲密的能力上，甚至在我们的生理和免疫系统上留下痕迹。

创伤不仅影响直接受创的人，也影响身旁的人。返乡士兵可能因为狂怒和情感缺失而吓到家人。创伤后压力症（PTSD）患者的妻子很容易变得忧郁，而忧郁的母亲养大的孩子很可能缺乏安全感又焦虑。童年时期暴露在家暴中，长大后往往难以建立稳定、信任的关系。

根据定义，创伤是无法承受的、难以忍受的。多数的强暴受害者、战场士兵和曾被猥亵的儿童，只要想到自己经历过的事，就会难受到只想忘了一切，装作什么都没发生过，继续向前走。他们带着恐惧的记忆和完全无力又脆弱的羞耻，要耗费极大的力气才能继续生活。

我们都想摆脱创伤向前走，但脑中致力于保命的部分（在理性脑的深处）却不太擅长否认。创伤经验虽然过了许久，却可能因为最轻微的危险暗示而重新活化，并且动员已被扰乱的脑部回路，分泌大量压力荷尔蒙，带来不愉快的情绪、强烈的身体感觉，以及冲动又挑衅的举动。这些创伤后的反应既难以理解又势不可挡，创伤幸存者往往会在失控中开始害怕自己已伤到体无完肤、万劫不复了。

　

记忆中，我第一次对攻读医学感兴趣，是在大约十四岁那年，那时我参加夏令营，表哥迈克整夜不眠向我讲解肾脏功能的精妙之处、肾脏如何分泌身体的废料然后重新吸收，好让整个系统维持化学物质的平衡。我聚精会神地听着他讲述身体的神奇功能。后来在我每个阶段的医学训练中，无论是研读外科、心脏科、小儿科，我都清楚了解治愈之钥就在于了解人类生物体如何运作。但是在轮调到精神科的时候，我震惊了，人类的心智还有我们彼此连结、相互依附的方式，竟是如此不可思议的复杂，相对之下，精神科医师对病患问题的根源所知竟是如此之少。未来是否能有一天，人类对脑部、心智和爱的认识，可以多到足以跟我们对组成人类生物体的其他系统的认识等量齐观？

显然我们还要好多年才能了解得那样透彻，不过自从三门科学诞生后，我们对心理创伤、虐待和忽视的影响已有惊人的认识，这三门新学科就是研究脑部如何支持心智历程的神经科学、研究负面经验如何影响心灵和脑部发展的发展心理病理学，以及研究我们的举动如何影响身边人的情绪、生理和思维模式的人际神经生物学。

这些全新学科的研究显示，创伤产生真实的生理变化，包含脑部警报系统重新校准、压力荷尔蒙活动增加、将无关资讯滤除的系统出现变动。我们现在知道，创伤危及的那一块脑部区域是负责传递活着的具体身体感觉，这些改变说明心理受创的人为何会对威胁过度警戒，因而牺牲掉日常生活中的自发性参与。我们也因而了解受过创伤的人为何经常重复同样的问题，很难从经验中学习。现在我们知道，他们之所以有这种表现，并不是因为道德缺陷或欠缺意志力或性格有问题，而是脑部的真实改变造成的。

我们对构成创伤的基本过程有了长足的认识，也因而开启了减轻甚至翻转伤害的全新可能性。现在我们可以发展一些方法和经验，运用脑部本身自然的神经可塑性，来帮助幸存者感受到自己充分活在当下，让生命继续往前迈进。这基本上有三种方法：一．由上而下，借由谈话、（重新）与别人连结、允许我们知道并了解自己正发生什么事，并同时处理创伤记忆；二．用药物来关闭不适宜的警戒反应，或运用其他技术来改变脑部组织资讯的方式；三．由下而上，允许身体拥有一些经验，从内心深处及脏腑对抗创伤造成的无助、狂怒或崩溃。至于哪个方法最能帮助某个特定的幸存者，则是经验问题，我所接触的病患大多需要多管齐下。

这是我毕生的工作，我在这些努力中得到「创伤中心」同事和学生的支持，这个机构是我三十年前成立的，我们一同治疗数千个心理受创的儿童和成年人：虐童、天灾、战争、意外事故、贩卖人口等的受害者，以及曾被亲近的人和陌生人侵犯的幸存者。我们长年的传统是在每周的治疗团队会议中深入讨论所有病患的状况，仔细追踪不同的治疗形式对每个病患的作用。

一直以来「创伤中心」的宗旨都是照顾前来就医的儿童和成人，但我们也从一开始便致力于研究，希望探索创伤压力对特定族群的影响，并确定哪些治疗对他们有效。我们曾得到国家精神卫生研究院、国家补助与另类医疗中心、疾病管制与预防中心和许多私人基金会的研究经费资助，得以研究许多治疗方式的效果，包括药物、谈话、瑜伽、眼动减敏与历程更新疗法（EMDR）、剧场、神经回馈等。

此时的挑战是：人要如何掌控过往创伤的残留物，重新成为自己人生的主人？谈话、理解和人际连结都有帮助，而药物可以减弱过度活跃的警报系统，但我们也看见有些身体经验会直接反击创伤中的无助、狂怒和崩溃，因而改造过往的痕迹，使人恢复自我主宰。我并不偏好哪种治疗模式，因为没有哪一个方法可适用于每个人，但本书所讨论的每种治疗法，我都用过，且每一种都能产生深远的改变，差别在于具体问题的性质和个别病患的特性。

我写作本书，既是提供指南，也是为了送出邀约──邀请读者一起面对创伤的实情，并探索最妥善的治疗，也期许我们的社会能致力于运用所有方法来预防创伤。

越战退伍军人的启示

Lessons From Vietnam Veterans

　

　

　

　

十二岁那年我就变成今天的样子了，那是一九七五年一个严寒多云的冬日……虽然过了很久，但大家所说的从前其实并不对……回顾过往，我知道自己这二十六年来一直窥看着那条废弃的巷子。

──卡勒德．胡赛尼，《追风筝的孩子》

　

有些人的人生似乎像流畅的叙事，我的人生则有许多停顿和开场。这就是创伤的作用：打断情节……创伤就这么发生了，然后日子继续过下去。没有人帮你做好准备去迎接。

──洁西卡．史腾恩，《否认：恐惧回忆录》

　

　

一九七八年七月四日美国国庆过后的星期二，是我在波士顿退伍军人管理局门诊中心担任精神科医师的第一天。我正要把钟爱的布鲁哲尔画作〈盲人领盲人〉的复制品挂在新办公室墙上，就听到大厅接待区传来一阵骚动，不久一名衣着凌乱的大个子冲进我的办公室，他身着肮脏的三件式西装，腋下夹着一本《雇佣兵》杂志。由于他非常激动，而且显然还在宿醉，我实在不知道怎样帮这个巨汉，于是请他坐下来，告诉我，我可以为他做什么。

他名叫汤姆，十年前曾加入海军到越南服勤。过去的周末假期，他总是躲在波士顿市区的律师事务所喝酒和看老照片，而不是与家人相聚。前几年的经验让他明白，噪音、烟火、热气和妹妹家后院的野餐，配上初夏绿意浓密的背景，这一切会令他想起越南，将他逼疯。汤姆烦躁时很怕跟家人在一起，因为在妻子和两个儿子面前，他的行为就像头野兽。孩子的吵闹声令他焦虑，他会冲出家门以免伤害孩子。只有醉到人事不知或飙哈雷重机，他才能让自己冷静下来。

即使是夜间，汤姆也不得清静──睡眠经常被噩梦打断，梦境总是关于越南的稻田伏击，而他全排的士兵非死即伤。他也曾发生可怕的情境再现，看见死去的越南小孩。这些噩梦太过恐怖，因此他很怕入睡，经常喝酒喝上大半夜不睡觉。到早上，太太会发现他醉倒在客厅沙发上，在送孩子去学校之前，她和两个儿子必须先蹑手蹑脚从旁边绕过去用早餐。

汤姆提供我背景资料。他说他一九六五年高中毕业，在毕业典礼上代表全班致词。由于家族有从军的传统，他一毕业就加入海军陆战队。二次世界大战期间，他父亲就投入巴顿将军麾下，而他从来不曾质疑父亲对他的期望。他健壮又聪明，而且显然适合担任领导者，完成基本训练后觉得自己既强大又能战斗，也加入了一支随时可执行任何任务的队伍。在越南他很快就担任排长，手下有八名海军陆战队员。他们在机关枪扫射下仍顽强在泥泞中挺进，任何人都会因此感到自豪，也以队友为荣。

役期服满后，汤姆光荣退伍，只想把越南的一切抛诸脑后。表面上看来，他的确做到了：他在退伍军人权利法案的资助下上了大学，从法学院毕业，娶了高中女友为妻，生了两个儿子。汤姆忧烦的是，他对妻子很难感觉真正的爱意，虽然她的信曾让他在丛林里的疯狂世界中保住一条命。汤姆假装过着正常生活，希望借由粉饰太平能慢慢变回旧时的自我。他现在拥有蒸蒸日上的律师事业、看似完美的家庭，但他感觉自己并不正常，觉得自己的内在已经死了。

汤姆是我在执业中遇见的第一个退伍军人，不过他的故事有许多方面对我而言相当熟悉。我成长于战后的荷兰，小时候常在炸毁的建筑物中玩耍，我父亲曾因公开反纳粹而被送进拘留营。他从来不提战争，但有时会忽然暴怒而吓坏小时候的我。每天清早，全家人还在睡梦中时，我会听到父亲轻声下楼祷告、读圣经，这样的人怎么会有这么可怕的脾气？这个人毕生奉献于追求社会公义，怎么会如此充满怒气？我在叔叔身上也见到同样令人不解的表现，他曾在荷属东印度（现今的印尼）被日本人俘虏，然后被送到缅甸当奴工，参与著名的桂河大桥工程。他同样不太提起战争，也经常失控暴怒。

我听着汤姆叙述往事，想到的是我父亲和叔父是否也曾做噩梦，也会有情境再现？是否也感觉与所爱之人形同陌路、无法在生活中寻得任何真实的乐趣？我内心深处的某个角落一定记得我母亲惊恐（也经常令人害怕）的一面，她有时会隐约提到自己的童年创伤，现在我相信这些创伤也经常在她心里重演。她有一个令人紧张的习惯：我一问起她小时候的事，她就几乎要昏厥，然后怪我害她那么不舒服。

我对汤姆的过去很有兴趣，这令他放下心，平静下来，告诉我他是何等害怕和困惑，他很怕变得像他父亲一样不断发脾气、几乎不跟子女讲话，只会说子女比不上他那些在一九四四年圣诞节前后于「突出部战役」殉国的同袍。

那次的疗程即将结束时，我做了所有医师通常会做的事：在汤姆的故事中，把焦点放在自认为已经了解的部分，也就是他的噩梦。就读医学院期间，我在睡眠实验室观察人的睡眠／做梦周期，也曾协助撰写关于噩梦的文章，还参与了一些早期研究，探讨一九七○年代刚开始使用的精神药物有什么疗效。因此我虽没有真正掌握汤姆问题的轮廓，但我可以从他的噩梦着手，而因为我热切相信药物可改善生活，便开了一种药给他（我们发现这种药可以有效减少噩梦的发生率和严重程度），然后安排他两星期后回来追踪。

汤姆回诊时，我急着问他药效如何，他说他完全没吃药。我努力压住恼怒，问他为什么不吃。他回答：「我明白吃药就不会再做噩梦，但这样做就是遗弃了好友，让他们白白送命。我需要成为活的纪念，追悼那些死在越南的朋友。」

我大吃一惊。汤姆对死者的忠诚导致他无法活出自己的人生，正如他父亲对友人的忠诚导致他无法正常生活。这对父子的战场经验都使后来的人生变得无关紧要，这究竟是怎么回事？我们可以怎么处理？那天早上，我了解我可能会把之后的专业生涯全用来解开创伤之谜。恐惧的经验如何导致人无可救药地卡在过去？这些人的心灵和脑部发生了什么状况，让他们被吓呆，困在拚命想逃脱的地方？当这个人在一九六九年二月从越南岘港长途飞返波士顿洛根国际机场、投入父母怀中时，他的战争为何没有随之结束？

汤姆需要用自己的人生来纪念同袍，这让我想到他的问题远比可怕的记忆或脑部化学物质受损（或脑部的恐惧回路改变）还要复杂许多。汤姆在埋伏于越南的稻田之前是忠诚又热忱的朋友，他热爱生命，活得多彩多姿，而在某个可怕的时刻，创伤改变了一切。

我在退伍军人管理局认识的许多人都有类似的反应，即使是微不足道的挫折，也会让这些退伍军人大发雷霆，门诊中心公共区域的石墙被他们的拳头搥得坑坑疤疤，保全人员也一直忙着保护索赔代理人和接待员，以免他们被发飙的退伍军人攻击。退伍军人的举动当然使我们很害怕，但也引起我的好奇。

回到家里，我们夫妻也要处理家中幼儿的类似问题：我们叫孩子吃掉菠菜或穿上保暖袜时，孩子经常大发脾气。当时我为何根本不在意孩子这种不成熟的表现，只是深切忧虑这些退伍军人到底出了什么问题（当然，除了他们的身材，那样的个头使他们可能造成的伤害远大于我家的孩子）？原因在于我完全确信，我的孩子只要得到适当的照料，就会逐渐学会应付挫折和失望，而我很怀疑自己是否能帮这些退伍军人重新获得在战争中失去的自制和自律技能。

很不幸，我接受的精神科训练帮不上忙，我不知该如何处理汤姆和其他退伍军人带来的挑战。我到医学图书馆查阅战争精神官能症、砲弹惊恐症、战斗疲乏症，或其他想得出来有可能说明病情的名称或诊断，却意外发现退伍军人管理局图书馆没有半本书探讨这些状况。那时，距离美国最后一个士兵撤离越南已五年，战时创伤的问题却还没出现在任何人的计划中。最后我在哈佛医学院的康特威图书馆发现《战争的创伤性精神官能症》这本书，是精神科医师艾伯罕．卡迪纳在一九四一年出版的，书中描述卡迪纳医师对第一次世界大战老兵的观察，并预见了将有大批砲弹惊恐症士兵成为二次大战的受害者。1

卡迪纳记录了我看到的现象：战后，士兵们被一股徒劳无功的感觉压倒，即使先前他们都能正常生活，现在也都变得退缩又疏离。卡迪纳所谓的「创伤性精神官能症」，现在我们称之为「创伤后压力症」（PTSD），他发现这类患者会对于威胁发展出习惯性的警戒和敏感，他的总结尤其使我眼睛一亮：「精神官能症的核心就是生理精神官能症。」2换言之，创伤后压力并不如某些人所认为是「想像出来的」，而是有生理学的根据。卡迪纳在当时甚至就已了解，这些症状就源自整个身体回应原始创伤之处。

卡迪纳的描述证实了我的观察，我松了口气，但在如何帮助退伍军人上，这些观察并没有提供多少指引。这个主题的文献不足是一大阻碍，但我的恩师埃尔文．赛姆拉德曾教我们要对教科书存疑。他说，我们只有一本真正的教科书，那就是我们的病患，我们只应信任可以从病患（以及从我们自己的经验）学到的东西。这似乎很简单，但赛姆拉德虽然催促我们信任自我知识，也警告我们，由于人类极擅长一厢情愿的想法和遮掩真相，因此那样的过程非常困难。我记得他说过：「人类痛苦的最大源头，是我们对自己讲的谎言。」我在退伍军人管理局工作不久便发现，面对事实可能是莫大的折磨，对我的病患和我自己皆然。

我们并不是真的想知道士兵在战场上经历了什么事，也不是真的想知道在我们的社会上有多少孩子正在被猥亵和被虐待，有多少对夫妻（结果是将近三分之一）在双方关系的某个时候会使用暴力。我们想把家庭视为冷血世界中的安全港湾，想认为我们的国家住的都是文明开化的人民，我们宁愿相信残暴事件只发生在苏丹的达佛或刚果。观察者要忍受目睹痛苦已经够难了，那么，心理受创者无法忍受创伤记忆，经常诉诸药物、酒精或自残来抹去自己无法承受的事情，又有什么好奇怪的？

汤姆和其他的退伍军人成为我最早的良师，启迪我去探索这些人是如何被难以承受的经验击垮，并找出要如何做，才能使他们重新感觉自己还完整活着。

　

　

● 创伤与丧失自我

　

我在退伍军人管理局做的第一个研究，始于有系统地询问退伍军人在越南经历过什么事，我想知道是什么把他们逼落悬崖，以及为什么有些人因为那段经验而崩溃，有些人却能继续生活下去。3我的受访者大部分在上战场前都觉得自己已做足了准备，都与同袍一起接受过严密的基本训练，一同深入险境，他们互换家人和女友的照片，忍受彼此的缺点，也打算为队友两肋插刀。大多数人会把不为人知的秘密告诉身边的好兄弟，甚至还有人互换衣袜。

许多人就像汤姆和亚力一样结为挚友。汤姆到越南乡下第一天就认识了义大利裔、家住麻州莫尔登的亚力，两人很快便结为密友，一起开吉普车、听音乐，还一起看对方的家书，一起喝醉，也一起追越南酒馆中的女孩子。

在越南待了三个月后的某天黄昏，汤姆带着小队在一片稻田上巡逻，忽然一阵砲火从周围丛林射出，身边的人一个接一个中弹。汤姆告诉我，当时他陷入绝望的恐惧，只能眼睁睁看着一切发生：几秒内排上的弟兄非死即伤。有一幕他永远不会忘记：亚力的后脑勺──那时他趴在稻田中，双脚朝天。汤姆哭着回忆：「他是我这辈子唯一真正的朋友。」后来汤姆在夜间持续听到同志的哭喊，看见他们的尸体落入水中，只要有任何声音、气味或影像（例如国庆日放烟火）令他想起那场伏击，他就会回到直升机从稻田救走他的那一天，全身感觉无力、无比害怕和勃然大怒。

汤姆一再经历那次伏击的情境再现，但更惨的可能是后续事件留下的记忆。我很容易想像汤姆对好友丧命的狂怒如何导致后来的不幸。他先花几个月处理令他虚软麻痹的羞愧感，才有办法把全部事情告诉我。自古以来，老兵都用一些无法启齿的报复行动来回应同袍的死，荷马史诗《伊里亚德》中的阿基里斯就是这样。亚力伏击事件的隔天，汤姆发疯地进入邻村，杀死一些小孩，射杀一个无辜农民，还强暴一个越南女子。从此以后，他就真的不可能活出有意义的人生了。你要如何面对心爱的女人，告诉她，你曾残忍强暴一个像她这样的女人？或是当你想起自己曾杀死小孩，要如何继续看着儿子摇摇晃晃学走路？汤姆经历亚力的死，仿佛自己有一部分也永远毁掉，而且就是美好、高贵、可靠的那部分。无论你是创伤的加害人或是受害者，几乎都会难以投入亲密关系。你经历了这么难以启齿的事，要如何学会信任自己或信任别人？或是反过来说，你受到残暴的侵犯之后，如何把自己交付给亲密关系？

汤姆一直准时赴诊，因为我变成了他的救生索，犹如他未曾拥有的父亲、并未在伏击中死去的亚力。要让自己记得往事，需要极大的信任和勇气，心理受创者最困难的事情之一，就是正视自己在创伤事件期间的举动所引起的羞愧感，无论这个举动是不带感情的任务（例如接到施暴的命令），或者不是（例如小孩子试图安抚施虐者）。莎拉．哈利很早就撰文描写这种现象，她在退伍军人管理局的办公室就在我隔壁。医界后来终于出现创伤后压力症这个诊断项目，莎拉的文章〈当病患坦承暴行〉 4就是主要推手。该文探讨一个几乎无法承受的难题，就是谈论（和聆听）士兵在战争经验期间经常做出的恐怖举动。要面对别人加诸的痛苦已经够难了，但许多心理受创者的内心深处更挥之不去的羞愧，是源自在那些状况下他们做过或没做到的事，他们因为自己的害怕、依赖、激动或暴怒而鄙视自己。

后来的几年中，我在童年受虐者身上看到类似的现象：当年为了活下来并维持跟施虐者的关系而采取的行动，令他们大多数人饱受羞愧的折磨。如果施虐者是这个孩子亲近的人、是他所依赖的人（通常如此），情况就更是如此。这样的结果可能是分不清当事者究竟是受害者还是自愿参与者，而这又导致分不清爱与恐惧、痛苦和愉悦。本书会一直提到这样的困境。

　

　

● 麻木

　

汤姆最惨的症状，或许就是情感麻木，他拚命想爱家人，却无法激起对家人的任何深刻情感。他觉得在情绪上与所有人都很疏远，仿佛内心被冰封，住在玻璃墙后面。这种麻木感也延伸到自己身上，除了随时会出现的狂怒和羞愧感以外，他无法真实地感受任何东西。他说，在对着镜子刮胡子时，他几乎不认识镜中的那个人。他在法庭上辩护时会从某个距离观察自己，纳闷这个长相、言谈都很像自己的人，竟然如此雄辩。赢得官司时汤姆会假装很满意，输掉时则是一副我早就知道，而且早在开庭之前就已经接受失败的样子。虽然他是很有战斗力的律师，却总觉得自己飘在半空中，生命缺少任何明确的目标或方向。

只有一件事能偶尔减轻这种行尸走肉的状态，就是密切参与某个特定案件。在治疗期间，汤姆必须为一个被控谋杀的歹徒辩护，审判期间他全神贯注构思胜诉策略，不眠不休，完全埋首于这件真正令他兴奋的事。他说这就像上战场，他感觉充满活力，别的事都不重要了。然而这一切却在赢得官司的那一刻全部消失，汤姆丧失了活力和明确目标，噩梦又回来了；他也频频暴怒，情形严重到必须暂住在汽车旅馆，以免伤害妻小。但是孤独的生活也很可怕，因为战场的恶魔再度倾巢而出。汤姆努力让自己一直忙，工作、喝酒、服药，用尽一切方法躲开自己的恶魔。

他不断浏览《雇佣兵》杂志，幻想自己成为雇佣兵，在非洲的某场区域战争中大开杀戒。那年春天，汤姆骑着哈雷重机，在新罕布夏州的堪卡马格斯公路上呼啸，飙车时的震动、速度和危险帮助他重新振作，让他能够离开汽车旅馆，返回家中。

　

　

● 知觉的重整

　

我在退伍军人管理局也进行另一项研究，一开始是调查噩梦，最后却是探索创伤如何改变人的知觉和想像。比尔曾是战地医护兵，十年前在越南目睹大量军事行动，也是第一个加入我的噩梦研究的人。他退役后进入神学院就读，毕业后被派往的第一个教区是波士顿郊区的一所公理会，工作尚称顺利，直到他和太太生下第一个孩子。孩子出生后，身为护理师的太太返回工作岗位，他则在家中准备每周的讲道和教区的其他职责，同时照顾刚出生的宝宝。与宝宝独处的第一天，宝宝开始大哭，比尔发现自己竟突然被垂死的越南儿童这些无法忍受的影像给淹没了。

比尔只好打电话要妻子接手照顾孩子，然后惊慌地来到退伍军人管理局。他说自己一直听到婴儿哭声、看见许多孩子的脸孔被烧毁和血迹斑斑的影像，我的医院同事认为他必定是精神病，因为当时的教科书说幻听和幻视都是妄想型思觉失调的症状，提供这种诊断的教科书也说明了原因：比尔精神病的起因可能是他觉得初生婴儿夺走了妻子对他的爱。

那天我抵达受理申请中心时，看到一群忧心忡忡的医师围着比尔，打算为他注射一种强力的抗精神病药物，然后把他送进上锁的病房。他们描述了他的症状，然后询问我的意见，由于我前一份工作是在专门治疗思觉失调的病房，因此当时我很好奇──这个诊断听起来不大对。我问比尔是否愿意与我聊聊，并在听过他的故事后，不经意地提到佛洛伊德在一八九五年说过一句关于创伤的话：「我想这个人正为记忆所苦。」我告诉比尔，我会努力帮助他，然后开立一些控制恐慌的药物，也问他是否愿意几天后回来参与我的噩梦研究。5他同意了。

我们在研究中让参与者做一个罗夏克墨渍测验。6罗夏克测验不像某些需要回答简单问题的测验，受测者几乎不可能做假。这种测验提供独特的方法，让我们得以观察人如何用基本上没有意义的刺激物（墨水渍）去建构心像。人类是会创造意义的生物，我们天生就会用这些墨渍创造出某种影像或故事，就像美丽的夏日躺在草地上会从空中飘浮的云朵看到某些图案一样。人们把这些墨渍想成什么，就泄露了他们的心智如何运作的大量讯息。

比尔看到罗夏克墨渍测验的第二张卡片时惊恐地说道：「这就是我在越南看到的被炸得体无完肤的小孩。你看，中间是烧焦的肌肉和伤口，血水溅得到处都是。」他气喘吁吁，额头冒出汗珠，陷入了恐慌，而就是这恐慌把他带来退伍军人管理局门诊中心。在这之前，我虽然听过退伍军人描述情境再现，但这是我第一次亲眼看到。在那一刻、在我的办公室，比尔显然看见了他在当年事件中看见的同样影像，闻到同样的气味，感觉到同样的身体感受。十年前比尔无助地把垂死的婴孩抱在怀中，十年后则在回应一幅墨渍时重新经历这个创伤。

在办公室亲身经历比尔的情境再现，让我了解我努力治疗的退伍军人经常感受到的痛苦，也再次帮助我意识到找出解决之道是何等重要。无论创伤事件本身多么骇人，一定有开头、中段和结尾，但此时我明白了情境再现可能更可怕，因为你永远不知道自己何时会再次遭受攻击，也无法判断何时会结束。我花了好几年学习如何有效治疗情境再现的问题，在这个过程中，比尔成为我最重要的导师之一。

我们再对另外二十一名退伍军人进行罗夏克墨渍测验，反应很一致：当中十六人看到第二张卡片的反应，都像是正在经历战时的创伤。第二张卡片是首张彩色卡片，经常会引发所谓的色彩震撼反应。这些退伍军人诠释这张卡片时的叙述包括「这是我朋友吉姆被迫击砲弹壳炸得肚破肠流的样子」，或「这是我和朋友丹尼一起吃中饭时，他的头被弹壳炸飞后留下的脖子」，没有半个人提到跳舞的僧人、振翅高飞的蝴蝶、机车骑士，而大多数人看到的，都是这类平常或有时怪诞的影像。

大多数退伍军人都因为看到的内容而极度心烦意乱，但其余五人的反应更令人担忧，他们头脑只有一片空白。有一个人的观察是这样：「这什么都没有，只是一团墨水。」他们当然没讲错，但正常人对模糊刺激的反应却是运用想像力去穿凿附会。

这些罗夏克测验告诉我们，心理受创的人倾向于把自己的创伤套在身边每件事情上，不太能辨认正在发生的事。从过去到现在的这一段，几乎是一片空白。我们也得知创伤会影响想像力，这五个在墨渍中看不到任何东西的人，已经失去驰骋想像的能力；另外十六人也是如此，因为他们在墨渍中看到的是往事的景象，而非展现出想像力的标志：心智的灵活度。他们只是不断重播旧片。

想像力是生活品质的关键，让我们能摆脱例行的日常生活，借着幻想旅行、食物、性爱、恋情或最后决定权，让人生具有情趣。想像力让我们有机会展望全新的可能，是让我们的希望成真所需的发射台，可激起创意、消解无聊、减轻痛苦、增加乐趣、丰富最亲密的人际关系。一个人如果不断身不由己地被拉回过去，回到最后一次感受到热烈投入与和深刻情绪的时候，就会造成想像力故障和丧失心智灵活度。没有想像力就不会有希望，没有机会展望更佳的未来，没有地方可去，也没有目标可以完成。

罗夏克测验也让我们了解，心理受创者看世界的方式基本上与其他人不同。走在路上，有一人迎面而来，大部分人只会看到有人在走路，但是强暴受害者可能会看到有人即将骚扰她，因此陷入恐慌。严苛的老师一出现，一般孩子的反应可能是心惊胆跳，但如果是常遭继父毒打的孩子，这个老师可能会代表虐待者，孩子的反应则是暴怒或又惊又怕地躲在墙角。

　

　

● 卡在创伤里

　

我们的门诊中心塞满了寻求精神科协助的退伍军人，但因为合格医师严重不足，即使病患继续残害自己和家人，我们也只能让大部分人苦苦等候。但退伍军人暴力犯罪及酒后闹事被捕的案件骤增，还有令人震惊的自杀数。我得到允许后，为年轻的越战退伍军人开办了一个团体，在「真正」的治疗开始之前，充当他们的某种污水槽。

在一群前海军的第一次课程中，率先开口的人冷冷的说：「我不想谈战争。」我回答，团体成员可以随意聊自己想谈的话题。经过半小时相当折磨人的沉默之后，终于有个退伍军人开始讲述自己的直升机坠毁事件，令我惊讶的是，其他人立刻活了过来，激动地讲起自己的创伤经验，所有成员也都回来参加第二周和第三周的课程。他们在这个团体里，从原本只有惊骇和空虚的感受中找到共鸣和意义，重新感觉到他们的战争经验中不可或缺的同袍情谊。他们坚持要我成为这支新部队的一员，还送我海军上校制服当生日礼物。回想起来，那样的举动揭露出一部分问题：你若不是圈内人就是圈外人，如果你不属于这个部队，你就什么都不是。经历创伤之后，世界就鲜明地切割为知情者与不知情者两种人，凡是没有共同创伤经验的人都不可靠，因为他们不懂。可悲的是，这些人通常包含配偶、子女、同事。

后来我又带领另一个团体，成员是巴顿将军麾下的老兵，年纪都是七十好几，与我父亲年纪相当。我们都在星期一上午八点碰面，波士顿冬季的暴风雪有时会瘫痪大众交通系统，但惊人的是，即使大风雪肆虐，他们也全员到齐，当中有几个人是在大雪中跋涉数英哩来到退伍军人门诊中心。他们在圣诞节送我一只一九四○年代的军表，这跟那个海军团体的情形一样，除非他们让我成为团体的一员，否则我无法成为他们的医师。

这些经验非常感人，但是当我敦促他们谈谈日常生活中遭遇的问题，包括他们与妻子、儿女、女友、家人的关系，如何与老板应对、在工作中找到满足，以及大量饮酒的状况时，团体治疗的局限就昭然若揭了。他们典型的反应是犹豫和抗拒，只会再次描述自己如何在许特根森林之役用匕首刺穿德军的心脏，或是他们的直升机如何在越南的丛林上空被击落。

无论创伤发生在十年前或四十多年前，我的病患都无法将战时经验跟此时的生活连结起来。让他们如此痛苦的事件，却也成为他们唯一的意义源头，他们只在重新经历创伤往事时，才感觉真正活着。

　

　

● 诊断创伤后压力

　

在退伍军人管理局工作初期，我们为这些退伍军人标记各种诊断名称：酗酒、药物滥用、忧郁症、情绪失调，甚至思觉失调。我们还试过教科书上的各种治疗法，但用尽一切努力，达到的成果却极少。我们开出的强效药物经常让病患混混噩噩，几乎难以正常生活。当我们鼓励他们谈论某个创伤事件的细节时，经常不慎触发非常严重的情境再现，而没有帮助他们解决问题。由于我们不但没帮上忙，有时还雪上加霜，因此许多人中途放弃治疗。

转折点出现在一九八○年，当时一群越战退伍军人在纽约的精神分析师钱姆．沙登和罗伯特．利夫顿的协助下，成功游说美国精神医学学会建立一种全新的诊断，即「创伤后压力症」，用以描述所有退伍军人多多少少都有的症状。医界有系统地指认这些症状，并将之归为一种失调症之后，这些被恐惧和无助淹没而饱受折磨的人，终于有了病名。创伤后压力症的概念框架一建好，我们就做好了准备，彻底改变对这些病患的理解，最后的结果是，各种研究与努力全面展开，以找出有效的治疗。

这个新诊断法带来的各种可能性给了我启发，我向退伍军人管理局提出一个针对创伤记忆生理的研究案：罹患创伤后压力症的人，记忆是否会与其他人相异？对大多数人而言，不愉快事件的记忆最后都会淡忘或转化成比较良性的内容，但我们的病患多半无法让过去成为很久以前的往事。7

否决这项研究案的说明文一开始便说：「从未有人证实创伤后压力症与退伍军人管理局的宗旨相关。」当然，后来退伍军人管理局的宗旨已变成根据创伤后压力症和脑伤的诊断来规画，也投注了相当多资源，将「有实证基础的治疗」运用在心理受创的战场退伍军人身上，但当时的局势与现在大不相同，我不愿意在一个对事实的看法跟我自己完全不一致的机构继续任职，因而递出了辞呈。一九八二年我到「麻州精神卫生中心」任职，我就是在这所哈佛大学教学医院接受精神科医师的训练，而我的新职是教授一门刚起步的研究范畴：心理药物学，即以药物来减轻精神疾病。

在新工作中，我几乎每天面对原以为已经留在退伍军人管理局的问题。与战场退伍军人接触的经验，使我对创伤的影响非常敏感，因而我会以截然不同的想法聆听忧郁或焦虑的病患诉说被猥亵或家暴的故事。特别令我震惊的是，有太多女病患提到童年遭受性虐待，这真的很费解，因为当时的精神医学标准教科书说乱伦在美国极为罕见，每一百万女性当中大约只有一人。8当时美国女性人口大约只有一亿，因此，我很纳闷怎么会有将近一半乱伦的受害者，也就是四十七位女性来到我在医院地下室的办公室。

教科书又说：「极少有共识认为父女乱伦是后来严重的心理病理的源头。」我那些有乱伦史的病患几乎都不能免除「后来的心理病理」：极度忧郁、惶惑而且经常做出怪异的自残举动，例如用刀片割伤自己。教科书接下来根本就是为乱伦背书，说明「此番乱伦活动降低当事人得精神病的风险，使之更能适应外在世界。」9而后来事实却证明乱伦对于女性的康乐造成毁灭性的影响。

在许多方面，这些病患跟我留在退伍军人管理局的退伍军人并无太大不同，她们也做噩梦，也有情境再现，也是在一阵阵暴怒和长时间的情绪关闭这两种状态之间交错，大部分人都很难与旁人相处，也难以维持有意义的人际关系。

现在我们都知道，并不是只有战争这种灾难才会把人生轰成废墟。在战地服役的士兵约有四分之一可能发展出严重的创伤后问题，10但有大半美国人在一辈子里经历过暴力犯罪事件，也有更精确的报导揭示美国有一千两百万女性曾是强暴受害者，这些受害者有半数以上是十五岁以下的少女。11许多人的战争是在自己家里开打的：美国每年约有三百万儿童被举报为受虐待或被忽视，其中一百万名个案的严重性与可信性，迫使当地儿童保护机构或法庭采取行动。12换言之，有一个在海外战地服役的士兵，就有十个在自己家中落入危险的儿童，这个情形格外可悲，因为当恐惧与痛苦不是来自敌方战士，而是源于自己的照顾者，成长中的儿童要复原是极为困难的。

　

　

● 全新的理解

　

见到汤姆之后的三十年当中，我们不仅对创伤的影响和表现形式学到非常多，也更懂得如何帮助心理受创者找到复原之路。自一九九○年代初期以来，脑部造影工具开始让我们看见受创者的脑子里面实际上发生了什么事，而要了解创伤造成的伤害，这些知识都是必要的，也引导我们规画出全新的修复途径。

我们也开始了解，那些无法承受的经验如何影响我们内在最深处的感觉，以及我们跟身体的关系──身体就是我们的最核心。我们得知创伤不仅是发生在过去某个时间点的事件，也是那段经验在心智、脑部和身体留下的印痕，而这个印痕会不断冲击人类生物体设法在每一刻活下去的方式。

创伤导致心智和脑部处理知觉的方式发生根本上的重组，不只是改变我们的思考方式和内容，也改变我们的思考能力本身。我们发现，帮助创伤受害者找到文字来描述自己所发生的事，这虽然深具意义，却通常并不足够，讲述往事的动作未必会改变身体自发的物理及荷尔蒙反应，他们的身体持续处在过度警戒的状态，预备随时会遭受攻击或侵犯。若想使真正的改变发生，身体需要了解危险已经过去，需要活在当下的现实中。我们为了理解创伤所做的探索，不但引领我们对心智的构造有不同的思考，也对心智愈合的过程有不同的思考。

心智与脑的知识革命

Revolutions in Understanding Mind and Brain

　

　

　

　

怀疑愈大，觉醒愈大；怀疑愈小，觉醒愈小。若无怀疑，必无觉醒。

──张澄基，《禅道修习》

　

你活在属于你的一小段时空中，但这段时空不仅是你自己的人生，而是所有与你同时存在的生命之总和……你的生命是一段历史的展演。

──罗伯特．潘．华伦，《世界够大，时间够长》

　

　

一九六○年代末，我在升上医学院二年级前先休学一年，恰好见证精神疾患医疗处置的重大转变。当时我找到一份优渥的工作，是在麻州精神卫生中心的临床研究病房担任助理，负责帮病人安排休闲活动。长久以来，麻州精神卫生中心被视为全美最好的精神科医院之一，是哈佛医学院教学王国的皇冠之珠。我所属病房的研究目标是：确认那些初次心智崩溃的年轻思觉失调症患者最适合的医疗处置是心理还是药物治疗。

当时在麻州精神卫生中心，精神疾患的主要治疗方式仍是采用佛洛伊德精神分析理论衍生的谈话治疗，但是在一九五○年代早期，一群法国科学家发现一种新的化合物，氯丙嗪（商品名：托拉灵），能让病患「平静」，减少他们的躁动和妄想。这个发现振奋了医学界，希望能发明新的药物治疗严重心理问题，例如忧郁、恐慌、焦虑和躁郁，以及控制思觉失调症最令人困扰的症状。

病房的研究内容与我这个助理毫不相干，也从来没人告诉我，哪位病患正在接受什么治疗。他们的年纪都与我相近，是哈佛大学、麻省理工学院或波士顿大学的学生，有些人曾经试图自杀，也有些人拿刀子或刀片伤害自己，还有几个人曾经攻击室友，或是做出意想不到、荒谬的举动，吓坏了父母和朋友。我的工作就是帮助他们参与大学生会做的一般休闲活动，例如到当地的披萨店用餐、去附近的州立森林区露营、看红袜队的球赛，或在查尔斯河玩风帆等。

当时我在精神医学领域完全是新手，参加病房会议时总是全神贯注，试图解读病人奇异的言语和逻辑，我也学着处理他们莫名的情绪爆发和畏惧时的退缩行为。有一天早上，我发现一位女病人像个雕像似地站在她的房间，一只手臂举起作防御状，表情看起来像是吓呆了。她就这样僵立了十二小时以上，医师们告诉我，这种状态称为僵直症，我查了几本教科书都找不到能处理这种情形的方法，只好放着，让她的发作自然结束。

　

　

● 破晓前的创伤

　

我在病房度过许多夜晚及周末，这让我接触到医师在短暂的访视中不曾发现的事情。这些病人睡不着的时候，常裹紧睡袍在昏暗的护理站徘徊、找人聊天。夜晚的宁静似乎有助于这些人敞开心房，向我诉说自己曾经被打、被强暴或被猥亵的故事，加害者往往是父母，有时是亲戚、同学或邻居。他们揭露各种回忆：夜里无助又害怕地躺在床上，听着母亲被父亲或她男友殴打、父母对彼此吼出恐怖的威胁，或家具被砸毁的声音。有些人跟我说，他们在父亲喝到烂醉回家时，听到他的脚步声愈来愈靠近，却只能等着他走进房间把他们拖下床，用编造的罪状惩罚他们。还有几个女病人描述过去曾如何难以成眠，僵躺在床上等候无法逃避的命运：被兄弟或父亲性侵。

年轻医师会在晨会向督导报告病人的状况，这是例行公事，病房助理也能安静在一旁观摩。医师很少提及我听到的那些故事，但后来许多研究证实了那些夜半自白与病情的关联：目前已知寻求精神医疗照护的病人，半数以上曾在童年被侵犯、抛弃、忽视，甚至强暴，或是亲眼目睹家庭暴力。1但医师在晨会时几乎不会报告病人的这些过往经验。我常惊讶医师竟能如此淡漠地讨论病人症状，花大量时间处理病人的自杀念头和自残行为，而不是去了解造成病人绝望与无助的可能原因是什么。令我震惊的还有病人的成就和渴望几乎无人闻问，病人在乎谁、爱谁、恨谁，被什么激励、受什么吸引、对什么特别迷恋，或什么使他们觉得平静──他们人生的完整样貌，医师并不怎么关心。

几年后我也成为医生，在刚出茅庐的阶段亲眼目睹医疗模式下赤裸裸的案例。那时我在天主教医院兼职，为住院接受电击治疗的一些女性忧郁症患者进行生理检查。基于外来者的好奇本性，我会仔细看她们的病历、询问她们的生活状况，不少病人会对我抱怨痛苦的婚姻、难以管教的儿女和堕胎的罪恶感等。说出这些故事后，她们看起来快活多了，也常对我的倾听表达真挚的感谢，甚至有人表示心中淤积的痛苦已宣泄许多，或许未必需要电击治疗了。每次会谈之后我都感到难过，因为隔天早上的电击治疗将抹去病人与我交谈的所有记忆。不久我就辞掉工作。

在麻州精神卫生中心的病房工作期间，休假的日子我常待在康特威医学图书馆了解这群我应该要帮助的病人。一个周六下午，我看到一本至今仍广受推崇的著作：尤金．布鲁勒在一九一一年出版的教科书《早发性痴呆》。布鲁勒的观察非常有意思：

　

在思觉失调症患者的身体幻觉中，迄今最常出现且最重要的是性幻觉。病人会经历正常或异常性满足带来的所有狂喜和欢愉，但更常经历的是荒诞幻想所引发的各种淫秽可憎的情形：男性患者会感到精液被人从阴茎中抽走，或强加于他的痛苦勃起。女性患者则感到被奸污或遭受最残忍的伤害……虽然这类幻觉都有象征意义，但绝大多数也都与真实的感觉相符。2

　

我很纳闷，医师总是向病人询问并确认幻觉，将幻觉视为精神异常的病征之一，但如果我在深夜时分听到的故事是真的，那么这些「幻觉」是否可能也是真实经验的记忆碎片呢？幻觉只是大脑生病后捏造出来的东西吗？人有可能杜撰出自己从未经历过的身体感觉吗？创造力与病态想像之间、记忆和幻想之间，有清楚的界线吗？这些问题至今尚未获得解答，但研究显示，童年受虐的人经常会有缺乏明显生理病因的感觉（例如腹痛），或听见一些声音，比如现在有危险或是指控他们犯下了滔天罪行。

许多住院病人确实会做出暴力、怪异和自残的举动，特别是当他们感到挫折、被阻挠或被误解的时候。他们突然发火、摔破盘子、砸烂窗户、用玻璃碎片割伤自己。当时我完全不懂，连一个简单的请求，像是「让我帮你拿掉头发上的脏东西」之类的话，都会让他们暴怒或陷入恐慌。我经常跟在经验丰富的护理人员后面，她们会示意何时该退开，若还是无法处理，她们会示意要约束病人。在那时我惊讶地警觉到，当我奋力将病人压制在地上，好让护理人员为他们注射药物之后，我有时竟然会感到得意，我渐渐发现有些专业训练其实只是为了让医护人员能控制可怕又混乱的场面。

希薇亚是十九岁的波士顿大学学生，长相出众，总是沉默不语地独自坐在病房角落，看起来极为惊恐。据说她是波士顿一名重要黑手党成员的女友，这说法使她更显神秘。在希薇亚绝食超过一周导致体重骤减之后，医师决定强迫灌食。有三人把她抓住，另一人将喂食管插到她的喉咙，一个护理师把液体营养品灌进她的胃里。后来，一次午夜自白时，希薇亚胆怯又犹豫地向我说出她童年曾遭兄弟和叔叔性虐待，我才意识到我们「照顾」她进食的方式一定让她感到像是被轮暴。这次事件和其他类似的经验促使我为学生制定一个原则：如果你对患者做一些绝不会对自己的朋友或孩子做的事，你就必须思考，是否在无意间复制了患者过去的创伤。

我在担任病房的休闲活动队长期间也注意到，病人待在团体中的时候，动作会相当笨拙且肢体不协调。我们去露营时，他们大多束手无策，呆站在一旁看我搭帐篷。有一次，查尔斯河上刮来一阵大风，而由于他们僵硬地在避风处挤成一团，不知道要移动位置让船保持平衡，我们差点翻船。排球比赛时，职员队总是比病人队更能协调合作。这群病人还有一个共同点：即使他们放松、愉快地聊天，看起来还是很生硬，缺少一般人和朋友聊天时自然流露的手势、动作与脸部表情。这些观察的意义直到我遇见以身体为基础的两位治疗师──彼得．列文和佩特．奥古登后才清楚浮现，我将在后面的篇章详尽说明创伤是如何留在人的躯体上。

　

　

● 找出受苦的意义

　

结束麻州精神卫生中心为期一年的助理生涯后，我回到医学院继续完成学业，几年后成为新手医师，再度回到麻州精神卫生中心接受精神专科医师训练。能被录取并加入这个团队，我非常兴奋──许多知名的精神科医师都在此接受训练，包括后来获得诺贝尔生理及医学奖的艾瑞克．肯戴尔。受训期间，艾伦．霍布森在医院的地下室发现负责制造梦境的脑细胞，第一个针对忧郁症化学基础的研究也是在这里进行。但是我们这些住院医师大多认为病人才是最精彩的部分，我们每天花六小时与他们相处，然后和资深的精神科医师讨论、分享我们的观察、提出问题，也竞相发表最机智的评论。

我们尊崇的老师埃尔文．赛姆拉德非常不鼓励我们在学业第一年埋首精神科教科书（我们后来大多成为求知若渴的阅读者与多产的作者，这种知识饥饿法或许居功厥伟），他不希望我们对事实的理解被精神疾病诊断标准的框架所蒙蔽，记得我有一次问他：「你认为这个病人是思觉失调症还是情感思觉失调症？」他停了一会儿，摸摸下巴，看得出来陷入沈思。「我想我会称呼他麦克．麦金泰尔。」他这样回答。

赛姆拉德教导我们，人类大部分的痛苦都与爱和失落有关，而治疗师的职责就是帮助人「认识、体验，并且承受」生活的真实，包括所有的欢愉和悲伤。「人类痛苦的最大源头，是我们对自己讲的谎言。」他促使我们诚实面对自己的所有经验。他常常说，人们如果不知道自己知道什么，感觉不到自己的感受，就不可能复原。

我曾惊讶这位著名的哈佛老教授的坦率。他说，睡觉时与太太屁股紧贴让他感觉非常舒服。借由揭露自己如此简单的需求，他帮助我们了解这些基本需求对我们的生活有多么重要，若是无法满足，无论你的思想有多崇高、世俗成就有多伟大，生命都无法充分发展。他告诉我们，治疗有赖真实经验，唯有彻底了解身体的真实，包括本能层次，人们才能主宰自己的生活。

然而，我们的专业却往另一个方向进展。一九六八年《美国精神医学期刊》发表了我担任助理的那间病房的研究结果，明确指出仅接受药物治疗的思觉失调症患者，其愈后优于每周与波士顿最优秀的治疗师会谈三次的患者。3这个研究结果是药物与精神医学处理心理问题的里程碑之一：从各式各样对痛苦感受与关系的描述，变成针对特定「疾患」的大脑—疾病模式。医学治疗痛苦的方式总是取决于当时的技术水准。启蒙运动之前，人类的行为异常常被归因于神明、罪孽、魔法、女巫和恶灵，直到十九世纪，法国和德国科学家才开始将行为当成对复杂世界的适应来研究。如今，一个新的派典正在萌生：愤怒、欲望、傲慢、贪婪、觊觎和怠惰，以及其他人类不断奋力克服的问题都被视为「疾病」，只要给予适当的化学物质就能治愈。4这让许多精神科医师松了一口气，开心地成为「真正的科学家」，就像他们那些拥有实验室、动物实验、昂贵器材和复杂诊断检验的医学院同学一样，于是他们把佛洛伊德和荣格的艰涩理论搁在一旁。一本当前主流的精神医学教科书甚至写着：「目前认为精神疾病的起因源自脑部异常或化学物质不平衡。」5

我与我的同事一样，热切地拥抱这波药学革命。一九七三年，我成为麻州精神卫生中心第一个精神药理学总医师，或许也是波士顿第一个让躁郁症（即双相情绪障碍症）患者服用锂盐的精神科医师。（我读过约翰．凯德在澳洲的锂盐研究，也从医院委员会取得试用许可。）有位罹患躁郁症达三十五年的女士，每年五月都躁狂发作，每到十一月就忧郁得想自杀，在我的照顾与锂盐治疗下，她连续三年维持稳定状态，没有出现躁郁循环。我也加入了一支团队，这支团队率先把抗精神病药物「可致律」试用在长期监禁于老式过时精神病院的美国慢性病患身上。6药物在有些病患身上出现了奇迹：那些人大半辈子都禁闭在与世隔绝、可怕的现实中，现在终于能重回家庭和社区。那些困在黑暗、绝望中的人，开始能拥有美好的人际关系，享受工作和游乐的愉悦。这些神奇的结果使我们乐观地相信最后我们终将克服人类的苦难。

美国精神病院住院人数能降低，抗精神病药物是主要因素。一九五五年，美国住院病人超过五十万，到了一九九六年已经不到十万人。7在精神药物治疗出现之前，这个改变几乎是难以想像的。我读医学院一年级时参观过伊利诺州的坎卡基州立医院，目睹一名魁梧的病房助理在一个除了排水沟槽没有任何设备的病人活动区，用水管冲洗几十个肮脏、赤裸、语无伦次的病人。在今日看来，这段记忆更像一场噩梦，而不是亲眼看到的事实。一九七四年，我完成住院医师训练后的第一份工作，就是在波士顿州立医院担任倒数第二任的主任。波士顿州立医院曾经颇富声望，收容了数千名病患，病患散布在二、三平方公里的几十栋建筑物中，包括温室、花园和工作场所，只是当时这些建筑多半已成废墟。我任职期间，病人陆陆续续被安置到「社区」，这个概括性的词汇包括各种来路不明的收容所和护理之家，多数病人就在那些地方度过一生。（讽刺的是，这间医院起初就是一个「收容所」〔asylum〕，这个词的原意是「圣殿」，后来却逐渐有了不祥的贬义，但它的确提供一个人人都能知道患者姓名和特性的庇护所。）一九七九年，我到退伍军人管理局任职后不久，波士顿州立医院的大门便永远关上，成了鬼城。

我在波士顿州立医院工作期间，也在麻州精神卫生中心的精神药物实验室继续进行研究，那时实验室的研究目标已经转移另一个方向。一九六○年代，国家卫生研究院的科学家已经开始发展将血液与脑中荷尔蒙和神经传导物质分离并测量的技术。神经传导物质是一种在神经元之间传递讯息的化学信差，使我们能够有效地跟世界互动。

科学家既然找到证据，证明忧郁症与正肾上腺素异常有关、思觉失调症与多巴胺异常有关，就有希望发展出针对特定脑部异常的药物。尽管这些希望始终没有真正实现，但其他致力于测量药物如何影响精神症状的研究，却为这个专业领域带来另一个重大改变。研究者需要一种准确、系统化的方法来沟通彼此的发现，于是促成所谓「研究诊断准则」的发展（那时我也以基层研究助理的身分略尽棉力），这一切都奠下基础，第一个有条理地诊断精神问题的系统，也就是美国精神医学学会的《精神疾病诊断与统计手册》因此得以出版，这本书通常被称为「精神医学圣经」。一九八○年，诊断准则的里程碑，《精神疾病诊断与统计手册》第三版发行了，这本书在序文中谨慎地告知这个诊断系统不够精确，因此不应用于司法或保险目的。8就如我们将看到的，这份谨慎很遗憾地没有维持多久。

　

　

● 无法逃避的电击

　

我对创伤性压力有太多疑问，始终无法释怀，因此对神经科学这个新领域能提供一些解答的想法很感兴趣，开始参加美国神经精神药理学会的研讨会。一九八四年，该学会举办许多关于药物发展的精采演讲，但直到我即将搭乘班机返回波士顿的前几个小时，我才听到科罗拉多大学的史帝文．梅尔发表他与宾州大学马汀．塞利格曼合作的研究，报告的主题是动物的习得无助。梅尔和塞利格曼反复对关在笼子里的狗施以痛苦的电击，把这个状况称为「无法逃避的电击」。9我是爱狗人士，深知自己绝不可能做这种实验，但我很好奇这种酷刑对动物的影响。

研究人员进行几轮电击后便打开笼门，然后再次对这些狗进行电击。控制组是从未被电击的狗，这些狗会立刻跑出笼子，但是那些经历过无法逃避的电击的狗完全不试着逃走，只是躺在笼子里哀号、排便。仅仅提供逃脱的机会未必能使受过创伤的动物或人重返自由，许多受创的人就像梅尔和塞利格曼实验中的狗一样，就这么放弃了，无法冒险尝试新的选择，只能困在自己熟悉的恐惧中。

梅尔的描述深深吸引了我，他们对这些可怜的狗所做的事，正是那些向我求助的创伤病人所经历过的事。他们也曾遭受某个人（或某件事）施加的可怕伤害，完全无处可逃。我立刻回想起以前治疗过的患者，他们几乎都被禁锢在某种状态中，动弹不得，无法采取行动逃离悲惨的命运，他们的战或逃反应已被击溃，结果就是极度焦躁或崩溃。

梅尔和塞利格曼也发现，受过创伤的狗比正常狗分泌更多的压力荷尔蒙，这支持了我们正开始了解的创伤压力的生理基础。当时有一群年轻的研究者发现，即使真实的危险早已过去，受过创伤的人仍会持续分泌大量的压力荷尔蒙，这些研究者包括耶鲁大学的史帝芬．索斯维克和约翰．克利斯多、耶路撒冷哈达萨医学院的艾瑞尔．夏列夫、国家精神卫生研究院的法蓝克．普特南，以及后来在哈佛任教的罗杰．皮特曼。然而，纽约西奈山医学中心的芮秋．耶胡达提出了看似矛盾的发现：创伤后压力症患者的皮质醇（一种压力贺尔蒙）浓度较低，她后来的研究解释了这个发现代表的意义：皮质醇会释放安全信号来结束身体的压力反应，但创伤后压力症患者体内的压力荷尔蒙并不会在威胁消失后回复到原本的基准值。

正常情况下，压力荷尔蒙系统会立刻对威胁做出反应，并且快速回到平衡状态。然而创伤后压力症患者的压力荷尔蒙系统无法达到这个平衡，「战／逃／僵呆」的信号在危险结束后仍继续传递，就像受到电击的狗一样无法出现正常反应。此外，持续分泌压力荷尔蒙的人会表现得激躁和恐慌，长期下来会损害健康。

由于我一定得与梅尔谈一谈，因此那一天我并没有赶上飞机。他的讲座提供的线索不仅让我明白病患的根本问题，也提供了解决这些问题的关键。例如他和塞利格曼发现，要让这些受过创伤的狗在笼门打开时学会离开电击，就要一再把牠们拉出狗笼，让牠们在身体上感受到可以怎么逃脱。我很想知道，是否也有方法能帮助那些坚信自己已经完全无法做任何事的病患来保护自己？另外，病患是否也需要一些身体的经验，才能重拾控制感？如果教他们移动身体，逃离那些可能有危险的处境（类似把他们卡住、令他们动弹不得的创伤），会有什么结果？在本书第五部我探讨的疗法中可以看到，那正是我最后得到的结论之一。

后来动物研究的对象还包括小鼠、大鼠、猫、猴子和大象，这些实验提供更多有趣的数据。10例如，当研究者播放很吵的噪音时，在温暖又食物充足的环境中长大的小鼠会立刻逃回巢穴，另一群在吵杂且缺乏食物的巢穴中长大的小鼠，即使已经身处在比较愉快的环境，也愿意逗留一会儿，但最后还是会跑回自己的巢穴。11

不论家的环境是舒适还是恶劣，受到惊吓的动物都会跑回家。我想到一些在家庭中受虐长大的病患，即使会再度受伤，仍不断返回家中。受过创伤的人是否身不由己地在熟悉的地方寻求庇护？若是，原因是什么？有可能帮助他们跟安全、愉快的场所和活动建立联结吗？12

　

　

● 创伤成瘾：愉悦中的痛苦和痛苦中的愉悦

　

我和同事马克．格林伯格在为越战退伍军人进行团体治疗时，对一件事印象深刻，那就是许多人虽然满怀恐惧、伤恸，却在描述他们的直升机坠毁或丧命的同袍时，整个人活了过来。（前《纽约时报》的战地记者克里斯．贺吉斯在其著作《战争是一种赋予意义的力量》中描述许多残酷的冲突事件。13）许多饱受创伤的人似乎在追寻我们多数人都会排斥的经验，14患者也常提到他们在不发怒、不受监禁或不投入危险活动时，隐约会感到空虚无聊。

我的病患朱莉亚于十六岁那年在旅馆房间被枪抵着，惨遭强暴，不久后她被一名凶残的皮条客缠住，那男人逼她卖淫，还经常揍她。她屡次因卖淫而坐牢，却总是回到他身边。最后她的祖父母出面，付钱让她参加密集的康复计划。她在成功完成住院治疗后找到接待员的工作，也在当地的大学修课。她的社会学期末报告主题是卖淫者重获自由的可能性，为了写这份报告，她读了几本名妓的回忆录。后来她渐渐不去上课，跟班上同学的短暂恋情也触礁了。她说她对这个男生感到厌烦，也厌恶他的四角裤。后来她在地下铁认识一个吸毒者，他先是殴打她，后来又跟踪她。她在再度遭到毒打后，终于有动机回来接受治疗。

佛洛伊德用「强迫性重复」来描述这种创伤的重演。他和他的追随者都相信，重演是患者在潜意识中试图借由重新经历一次痛苦，来寻求对痛苦的掌控，并期望最终能获得解决问题的技巧和方法。没有任何证据支持这个理论──重复创伤只会导致更多的痛苦和自我厌恶。就算是在治疗中一再重新经历创伤，也会让创伤变得更如影随形、挥之不去。

我和格林伯格决定研究吸引因子──是什么吸引我们、使我们有动机、让我们觉得有生命力。吸引因子会让我们感觉更愉快，但为何许多人会被危险或痛苦的事物吸引？最后，我们找到一篇研究，说明了恐怖和痛苦的活动何以变为痛快刺激的体验。15一九七○年代，宾州大学的里查德．所罗门提出身体会学习去适应所有刺激，我们会对「娱乐用药」上瘾，是因为这些药品可以立刻让我们感到愉悦，但有些一开始让我们觉得不适甚至恐惧的活动，例如洗三温暖、跑马拉松，或跳伞，最后也可能让我们乐在其中。这种逐步的调适表示我们的身体内部已经建立新的化学平衡，马拉松跑者在把身体逼到极限时就会感到愉悦和兴奋。

这时，我们就像有毒瘾的人那样渴求这项活动，得不到时就会经历戒断反应，长久下来，我们更容易关注戒断的痛苦而非活动本身。这个理论说明了为什么有人会雇用别人来打自己、用烟头烫自己，或为什么只会被伤害自己的人吸引。恐惧和厌恶不合常理地被转化为乐趣。

所罗门假设脑内啡（大脑因应压力时分泌的类吗啡化学物质）与他描述的矛盾上瘾情形有关。我没事就跑图书馆，多亏有这习惯，我才看到一篇研究，并再度想起所罗门的理论。这篇研究是外科医师亨利．毕阙在一九四六年发表的〈战场伤患的痛苦〉，他观察到义大利战场上七十五％伤势严重的士兵没有要求使用吗啡，于是他推测「强烈的情绪可以阻断痛苦」。16

毕阙的观察与创伤后压力症患者有关吗？我和格林伯格、罗杰．皮特曼，以及史卡特．欧尔决定邀请八名越战退伍军人参加一个实验，让他们在观看电影片段的同时接受疼痛测试。我们播放的第一段影片出自奥立佛．史东的暴力写实电影《前进高棉》，影片播放时，这些退伍军人的右手必须泡在冰水里，我们测量他们能把手放在冰水中多久，接着播放一部平静（并且被遗忘许久）的电影，并重复同样的实验过程。这八名退伍军人当中，有七名在看《前进高棉》时，右手忍受痛苦冰水的时间是看平静电影的一．三倍。我们因此换算出，观看十五分钟战争片相当于注射八毫克吗啡所产生的止痛效果，这大约是急诊室会对剧烈胸痛的病人注射的剂量。

我们的结论是，毕阙的假设「强烈的情绪可以阻断痛苦」，正是因为大脑会自行制造并分泌类似吗啡的化学物质，这表示对许多遭受创伤的人而言，再次面临压力可能会使焦虑得到类似的缓解。17这个实验很有意思，但无法完全解释为什么朱莉亚会不断回到凶暴的皮条客身边。

　

　

● 安抚大脑

　

一九八五年，美国神经精神药理学会的专题会议比前一年引发更多讨论。国王学院教授杰佛瑞．葛雷发表了一场关于杏仁核的演讲，杏仁核是一群脑细胞，负责决定环境中某个声音、影像或身体感觉是否为威胁。葛雷的研究数据显示，杏仁核的敏感度至少部分取决于该脑区的一种神经传导物质：血清素。动物体内的血清素浓度如果太低，对压力刺激（例如很大的声响）会有过度反应，血清素浓度高则能抑制恐惧系统，让动物在因应可能的威胁时较不会有攻击性或被吓呆。18

这对我而言是重要的发现。我的患者总是一稍微受到刺激就勃然大怒、一遭受最轻微的拒绝就深受打击。我开始关注血清素在创伤后压力症可能扮演的角色。已有研究者指出，猴王脑中血清素浓度远高于阶级较低的猴子，但如果牠不再持续跟过去欺压过的猴子有眼神接触，血清素浓度就会降低。反之，阶级较低的猴子若补充血清素，便能从猴群中脱颖而出，成为首领。19社会环境会跟脑中的化学物质产生交互作用，降低猴子的地位会降低牠的血清素浓度，提高猴子的血清素浓度则会提高牠的阶级。

这个结论对于受过创伤的人有明显的意义。这些患者就像葛雷的低血清素猴子一样有过度反应，社交应对能力通常也受到损害。如果我们能找到方法来提高他们脑部的血清素浓度，或许就能同时改善这两个问题。在一九八五年的同一场会议中，我听说有药厂正在研发两种能提升血清素浓度的新药，不过当时都尚未上市，所以我暂且以健康食品店的营养补充品色胺酸进行实验，这是体内血清素的化学前驱物（结果令人大失所望）。其中一种研发中的药物始终没有上市，另一种就是氟西汀，商品名是百忧解，后来成为世界上最成功的精神药物之一。

一九八八年二月八日，星期一，礼来公司发售百忧解。当天我门诊的第一个病患是名年轻女子，她因为童年受到骇人的虐待而患有暴食症，一生大多都在暴饮暴食和催吐中度过。我帮她开立这种新药，星期四她回诊时跟我说：「这几天我过得非常不一样，只有肚子饿时才吃东西，其他时间在做学校功课。」这是我在办公室听过最戏剧化的陈述之一。

同一周的星期五，另一位女士回诊，我同样在星期一开百忧解给这位长期忧郁的母亲，她有两个孩子在读小学，总认为自己是失败的母亲和妻子，幼年时父母对她的伤害与持续的苛求也压得她喘不过气来。服用百忧解四天后，她问我下周一（那天是总统节）是否能取消回诊，并解释道：「毕竟，我从没带孩子去滑雪过，都只有我丈夫带他们去。那天孩子放假，如果他们能拥有全家一起玩的美好回忆，会是很棒的事。」

这个患者以往只能勉强过一天算一天。我结束她的诊疗后，打电话给我认识的礼来公司员工，告诉他：「你们的药能帮助病人活在当下，而不会被锁在过去。」礼来公司后来给我一小笔经费，用来研究百忧解对六十四个创伤后压力症患者的治疗效果，其中二十二位是女性，四十二位是男性。这是第一个关于这类新药物如何作用在创伤后压力症的研究。我们从创伤门诊召募了三十二个非退伍军人，我的合作研究者，以前在退伍军人管理局的同事，召募了三十一个退伍军人，我们让这两组患者各有半数服用八周百忧解，另外半数服用安慰剂，实验采取双盲设计：我们和病患都不知道他们服用哪种药物，以避免先入为主的想法影响我们的评估。

参与研究的每个患者，包括服用安慰剂的人，病情或多或少都有改善。多数关于创伤后压力症的治疗研究都发现了安慰剂的显著效果，患者鼓起勇气参加没有酬劳的研究，一再被扎针，而且只有五成机会能得到有作用的药物，他们都非常想要改善自己的问题，而得到的回报可能只是获得关注以及回应自己感觉和想法的机会。然而，母亲安抚孩子擦伤时的吻，或许也「正是」一种安慰剂。

从创伤门诊招募的受试者对百忧解的反应明显优于安慰剂。跟服用糖锭的人相比，他们睡得更熟、情绪控制得更好，也较少沈溺于往事。20但令人意外的是，百忧解对退伍军人管理局招募的退伍军人毫无效用，他们的创伤后压力症状没有改变。日后针对退伍军人进行的药物研究，大多数也得到同样结果：少数退伍军人获得有限改善，但多数退伍军人根本没有获益。我始终无法解释这一点，也无法接受最常见的解释：领取抚恤金或残障津贴导致他们无法改善。毕竟，杏仁核完全不懂抚恤金，只会侦测威胁。

不过，百忧解和类似的药物，例如乐复得、喜普妙、千忧解和克忧果，都对创伤相关疾患有实质的治疗效果。我们在百忧解研究中使用罗夏克墨渍测验来评估受创者如何感知周遭环境，这些资料帮助我们了解这类药物（即选择性血清素再回收抑制剂，或SSRIs）是如何产生作用。患者在服用百忧解之前，是让情绪控制他们的反应，例如我有一个患者是荷兰人（不在百忧解研究中），她找我治疗童年经历强暴的创伤，然而她一听到我的荷兰口音就立刻认定我会强暴她。百忧解带来彻底的改变，让创伤后压力症患者获得客观、现实的观点，21帮助他们控制自己的冲动。葛雷必然是正确的：当血清素升高时，我的许多病患对刺激不再过度反应。

　

　

● 药理学的大胜

　

药理学不久便彻底改革了精神医学。药物让医师更有效能，不仅提供谈话治疗以外的工具，又能增加收入和盈利。药厂的资金为我们带来充满热忱的研究生和精密仪器的实验室，从前精神科总是位在医院的地下室，此时开始向上爬升，不管是地点或名望。

其中一个象征性的改变发生在一九九○年代早期的麻州精神卫生中心：医院将游泳池填平，好腾出空间来盖新的研究室，室内篮球场也改建成门诊区的小隔间。过去几十年来，医师与病患平等地共享在泳池玩水、在球场传球的乐趣，我担任病房助理期间，也曾在健身房跟病患一起消磨不少时光，在过去，这是个让我们都能重新感受到身体健康的场所，是让我们从每天面对的苦难之海中爬上岸休息的一座小岛，现在却变成把病患「修复好」的地方。

药物革命起初给我们许多希望，最后却可能利弊参半。媒体、大众与医疗专业普遍接受心理疾病成因主要来自脑部化学物质不平衡、能透过特定药物改善的理论。22很多地方已经用药物取代心理治疗，让病患压抑困扰，但这样做并没有处理根本的问题。抗忧郁药物的重要性在于帮助改善日常生活功能，为了每晚能好好睡上几个小时，你会选择吞一颗安眠药，或是把自己灌到烂醉？答案非常明显。对于那些试图透过瑜伽、规律运动或咬紧牙关靠自己的力量复原，但已身心俱疲的人，药物往往可以卸下他们的重负，从而救他们一命。选择性血清素再回收抑制剂可以非常有效地帮助受创伤者不受情绪宰制，但应该只是辅助整体治疗的一部分。23

在针对创伤后压力症的用药进行许多研究之后，我发现精神科药物有严重的负面影响：人们转移了对疾病的注意力，不去处理潜在、根本的问题。「大脑—疾病」这种诊疗模式从病患手中夺走他们对自己的命运主控权，而由医师和保险公司负责处理他们的问题。

过去三十多年来，精神科药物已经成为我们文化的支柱，但成果令人存疑。以抗忧郁剂为例，如果这些药物真的那么有效，忧郁症应该已经不是社会上的重大问题。实际上，抗忧郁剂的用量不断增加，但住院治疗忧郁症的人数并未稍减，过去二十年来因为忧郁症接受治疗的人数是过去的三倍，每十个美国人中就有一个服用抗忧郁剂。24

新一代的抗精神病药物例如安立复、理思必妥、金普萨和思乐康等，都是美国销路最好的药物， 二○一二年，美国人花费十五亿两千六百二十二万八千美元买安立复，超过任何药物的花费。第三畅销的是千忧解（虽然疗效未获证实优于较便宜的上一代抗忧郁剂，例如百忧解），售出的药丸价值仍超过十亿美元。25美国政府为穷人实施的医疗补助计划，在抗精神病药物上的支出比其他类型的药物还要高26，目前最新的完整数据是二○○八年补助三十六亿美元，而在一九九九年则是十六．五亿美元。从一九九九年到二○○八年，二十岁以下服用医疗补助计划开立的抗精神病药物的人数增加为三倍。二○一三年十一月四日，娇生公司因不当推广抗精神病药物理思必妥给年长者、儿童和发展障碍者，同意支付超过二十二亿美元作为刑事与民事罚锾，以平息指控。27但是没有任何人向开立这些药物的医师追究责任。

美国有五十万儿童在服用抗精神病药物。低收入户家庭中的儿童服用抗精神病药物的机率是有私人保险的儿童的四倍，这些家庭之所以用这些药，通常是为了让被虐待和被忽视的孩子比较好管教。二○○八年，有一万九千○四十五名五岁以下儿童经由医疗补助服用抗精神病药物。28有一份报告研究了十三个州的医疗补助数据，发现接受寄养照顾的儿童有十二．四％服用抗精神病药物，而一般医疗补助的儿童服用抗精神病药物的比率则是一．四％。29这些药物让孩子比较不好斗、比较好管理，却也阻碍了他们的动机、游戏能力和好奇心，而这些都是他们长大后，成为社会上健全又有贡献的一员不可或缺的能力。服用这些药物的儿童也有罹患病态肥胖及糖尿病的风险，除此之外，同时服用精神科药物与止痛药所导致的药物滥用问题也日益严重。30

然而，由于药物的利润惊人，重要的医学期刊很少发表不涉及药物治疗的精神疾病研究。31执业医师如果探究其他治疗方法，通常会被边缘化为「非主流」。非药物治疗的研究也很少得到经费，除非是涉及所谓的结构化治疗，病患和治疗师都遵照严格规定的治疗程序，不能按照病人的个别需求进行调整。主流医学坚决透过化学追求更好的生活，却没有想过我们其实可以采取药物以外的途径，改变人体的生理机能和内在平衡。

　

　

● 适应或疾病？

　

大脑—疾病模式忽略了四个基本事实：一．我们有能力摧毁彼此，也有能力互相疗愈。恢复社交关系与社群联结是复原的关键。二．语言借由叙述我们的经验、帮助我们下定义、找到共同的意义而赋予我们改变自己与他人的力量。三．我们能够借着呼吸、移动和触摸等基本活动来调节自己的生理机能，包括身体与脑部一些不受意志控制的功能。四．我们可以改变社会，创造一个儿童与成人都感到安全且生气勃勃的环境。

当我们忽视人类这些最核心的层面时，我们就夺走了人类愈合创伤、恢复自主的能力。在治疗的过程中，这些受苦者若只是患者而非参与者，那么他们就会跟自己的环境隔离，也与内在的自我异化。因为药物有其局限，我开始好奇是否能找到比较自然的方法，帮助人们处理创伤之后的反应。

透视大脑：神经科学的革命

LOOKing inTO The Brain: The neurOscience revOLuTiOn

　

　

　

　

如果能穿透脑壳，观察正有自觉地思考的大脑，而且活化的脑区也会发亮，那么，我们会看到在黑暗中，大脑表面亮起的区域带着神奇的波浪状边缘，不断地变化大小和形状。

──伊凡．帕夫洛夫

　

你可以透过「看」，观察到许多事情。

──尤吉．贝拉

　

　

一九九○年代早期，新颖的脑部造影技术带给我们做梦也想不到的能力，使人类能够充分了解大脑如何处理讯息。价值数百万美金、采用先进物理学和电脑科技的巨型仪器，让神经科学很快成为最热门的研究领域之一。正子断层造影（以及后来的功能性磁振造影）让科学家看到，当人类在进行某样活动或回想起某个事件时，会如何活化不同的脑区。现在我们终于看到大脑如何处理记忆、感觉和情绪，且开始绘制心智与意识的大脑回路地图。测量血清素或正肾上腺素等脑部化学物质的早期技术，让科学家知道是什么激起神经活动，这有点类似借着研究汽油来了解汽车引擎。神经影像学则使我们得以窥见引擎的内部，进而改变我们对创伤的了解。

在神经科学研究领域中，哈佛医学院一直位于最前线。一九九四年，年轻的精神科医师史考特．罗许被任命为麻省总医院神经影像实验室首位主任，他考量这个新科技最能解开的谜团，在读过我写的一些文章之后，邀请我去研究人在经历创伤情境再现时，脑部发生了什么事。

当时我刚完成一项研究，主题是创伤如何被记住（将在第十二章讨论），参与这项研究的受试者不断告诉我，他们被过去的影像、感觉和声音突然劫持时有多么难受。几名受试者曾表明想知道自己经历情境再现时，大脑到底在耍什么把戏，于是我询问其中八人是否愿意回到医院，我们会重现纠缠他们的痛苦事件场景，而他们则必须一动也不动地躺在仪器里面接受扫瞄（我详细说明了这个全新的实验方式）。意外的是，这八人全部同意，他们都希望自身的痛苦能让我们的研究获得成果，进而帮助更多人。

丽塔．费斯乐，我的研究助理在进入哈佛医学院以前就与我共事。她坐在每个受试者身旁访问他们，仔细写出脚本，重现创伤的每一刻。我们刻意搜集创伤经验里的零星片段（而不是整个故事），像是特定的影像、声音和感觉，因为人类是以这种方式经历创伤。丽塔也请受试者描述让他们感觉安全、可以掌控的景象，有个人提到她的晨间例行活动，另一个人则描述坐在佛蒙特的农舍门廊前眺望着眼前的山丘。我们用这些安全感受的脚本进行脑部第二次扫瞄，以 作为基准值。

受试者用默念的方式检查完脚本之后（这样比较不像用听的或用说的那么难以承受），丽塔就制作脚本的录音档，当受试者躺在扫瞄仪器中时播放出来。以下是一份典型的脚本：

　

妳现在六岁，正准备上床睡觉，妳听到爸爸妈妈对彼此大吼大叫，妳很害怕，感觉自己的胃好像揪成了一团。妳和弟弟妹妹缩在楼梯最上层，从扶手看过去，妳看见爸爸正抓住妈妈的手臂，妈妈拚命想挣脱，她正哭着，像一只动物那样吐口水，发出嘶吼声。妳的脸部涨红，感觉全身发热。妈妈挣脱后跑到餐厅，拿起一个非常贵的花瓶摔破。妳大声叫他们不要再吵了，但他们不理妳。妈妈跑上楼，妳听到她砸烂电视的声音。妳的弟弟妹妹想叫妈妈躲进衣柜里，妳心跳加速，浑身发抖。

　

进行第一次扫描前，我们先向受试者说明为何他们必须吸入放射性氧气：当大脑任何部位的新陈代谢活动变得较多或较少时，该脑区的耗氧率会立刻改变，并被扫瞄仪记录下来。我们也在整个过程中监测受试者的血压和心率，这些生理指标会拿来跟受试者大脑的活化情形做比较。

几天后受试者来到神经影像实验室。四十岁的玛莎是第一个自愿接受扫瞄的受试者，她是住在波士顿郊区的小学老师。玛莎的脚本带她回到十三年前的某一天，那时她正开车把五岁的女儿梅莉莎从日间夏令营接回家，当她听到车子持续发出哔哔声，警告梅莉莎的安全带没系好，于是伸手调整安全带，却不慎闯了红灯，一辆车从她车子的右侧直接冲撞上来，梅莉莎当场死亡，她肚子里七个月大的宝宝也在她搭乘救护车前往医院急诊室的途中死去。

一夕之间，玛莎从活泼开朗的聚会风云人物变成郁郁寡欢的人，不停自责。由于她再也无法与儿童相处，因此从班级教学转任学校行政。就像那些失去孩子的父母一样，儿童快乐的笑声对她而言已经变成强烈的刺激。即使埋首于文书处理中，玛莎依旧煎熬地度过每一天，悲恸到难以自处，只好不眠不休地工作。

玛莎接受实验时，我就站在外面，从监测器追踪她的生理反应。录音带一播放，玛莎立刻心跳加速、血压飙升──光是听到脚本，就激起她十三年前发生车祸时出现的生理反应。创伤脚本的录音带播完后，等到玛莎的心跳速度和血压都恢复正常，我们接着播放她的安全脚本：起床、刷牙，这时她的心率和血压都没有变化。

玛莎离开扫瞄仪时，一副被击垮、失魂落魄、吓呆的模样。她的呼吸很浅、双眼睁大、肩膀耸起，典型不堪一击和毫无防御能力的姿态。我们试着安抚她，当时的我并不知道是否会有任何发现值得让她承受这样的痛苦。

八位受试者都完成实验之后，史考特．罗许和数学专家及统计学者比较脑部在情境再现与接受中性刺激时的活化状态，制作出合成影像，几个星期后，他将结果寄给我，如下图所示。我把这些脑部影像图贴在厨房冰箱上，接下来几个月每晚都盯着看，早年天文学家透过望远镜看到新的星座时，大概就像我这样吧。

影像图上有一些令人费解的点和颜色，但活化程度最大的区域并不让人意外，正是脑部中央偏右下方一个红色的大区块，即边缘区，或称情绪脑。目前已知强烈的情绪会活化边缘系统，尤其是名为杏仁核的区域。杏仁核会在危险逼近时发出警告，并启动身体的压力反应。我们的研究清楚显示，遭受创伤的人一旦接触跟自己的特定经验有关的影像、声音或想法，如玛莎的案例，即使事件已过了十三年，杏仁核都会发出警报。这个恐惧中枢被活化后会释放压力荷尔蒙和神经冲动，促使血压上升、心跳加快，以及增加氧气吸收，让身体做好战或逃的准备。1即使玛莎很清楚自己正安静地躺在扫瞄仪里，但系在手臂上的监测器仍记录到这个狂乱激发的生理状态。

　

　

● 无法言喻的恐惧

　

最出乎我们意料的发现，是左额叶一个称为布洛卡区的白点，此处的颜色改变意味着这个脑区的活动量显著下降。布洛卡区是脑部的语言中枢之一，中风病人的这个部位常因血液供给中断而受到影响。布洛卡区功能异常，你就无法将想法和感受诉诸于语言或文字。影像图显示，创伤情境一再现，布洛卡区就会「断线」，换言之，这些证据显示创伤对大脑造成的生理损害不亚于中风，甚至可能有部分还雷同。

所有创伤都是先于语言的。莎士比亚在《马克白》中描述了这种说不出口的恐惧状态，麦克德夫发现国王被谋害的尸体时说：「啊，可怕！可怕！可怕！不可言喻、不可想像的恐怖！混乱已经完成了它的杰作！」在极端情形下，人们有可能大骂脏话、呼天抢地、惊吓大哭，或者「关机」。遭受侵害或意外的幸存者在急诊室不发一语地呆坐着，受创的孩童说不出话也拒绝交谈，战场士兵的照片里是一群眼神空洞、无言凝视虚空的人。

即便过了好几年，受创者通常仍然很难向别人诉说自己的遭遇。他们的身体再次经历恐惧、暴怒、无助，以及战或逃的冲动，这些感觉几乎不可能清楚陈述。创伤的本质使我们被逼到理解的边缘，切断人类因共同经验或可以想像的过去而产生的语言。

但这不表示人类无法谈论曾经发生在自身的悲剧。多数幸存者（例如第一章提到的退伍军人）最终都能对自己的症状和举动提出一些解释，有许多人都称这些解释为「封面故事」，但这样的故事鲜少能反映患者真实的内在经验。要把自己的创伤经验组织成一则连贯、条理分明的故事（有起始、过程与结尾的描述）并不容易，即使是知名的美国哥伦比亚广播公司特派员爱德华．默罗这种经验丰富的记者，在一九四五年见到纳粹布亨瓦德集中营时，也无法用文字传达他所看到的残酷景象。他说：「请你们相信我所说的。我报导的都是亲眼见闻，但这只是其中一部分，我看到的绝大部分都无法用言语表达。」

语言失效时，挥之不去的影像便占据这段经验，以噩梦和情境再现的形式一再出现。从受试者的脑影像图可以发现，相对于布洛卡区的不活化，布罗德曼十九区会亮起，这区域位于视觉皮质，外界图像进入大脑后会先被送到这里暂存。我们对于这个脑区在创伤事件发生很久之后仍会活化感到惊讶，因为正常情况下，原始图像送到十九区后就会立刻分散到大脑皮质的其他部位，好让我们诠释所见事物的意义。但如今我们亲眼目睹受试者这一个脑区又亮了起来，仿佛创伤正在实际发生。

第十二章关于记忆的讨论会提到其他未经处理的创伤感觉片断也会独立于创伤故事本身，而被储存下来，这些片断包括声音、气味与身体感受。类似的感觉常会触发情境再现，将相关记忆带回意识中，显然记忆并没有随着时间流逝而改变。

　

　

● 偏向大脑的一侧

　

影像图也显示当受试者经历情境再现时，只有右侧大脑亮起来。目前有许多科学文献和大众读物提到左、右脑的不同。一九九○年代早期，我听说有些人开始把人类分为左脑人（理性、有逻辑的人）和右脑人（重视直觉、有艺术天分的人），我不是很在意这种说法，然而我们的扫瞄结果清楚显示，过去的创伤影像会使右脑活化，左脑不活化。

我们现在知道大脑的两半球说着不同的语言，右脑使用直觉、情绪、视觉、空间和触觉，左脑则是语文、次序和分析。左脑总是在说话，右脑则传递生命的乐曲，透过脸部表情、肢体语言，以及在歌唱、咒骂、哭泣、跳舞或模仿时所发出的爱与愁的声音来交流。右脑是婴儿在子宫中最早发育的部位，让母亲和胎儿能做非语言的沟通。左脑则在幼儿开始理解和学习说话时才上线，使幼儿能说出事物的名字，比较事物、了解事物之间的相互关系，并且开始向别人表达自己独特、主观的经验。

左、右脑也以截然不同的方式处理我们过往的经历。2左脑会记住事件中的事实、数据和词汇。我们用左脑来解释并整理经验。右脑储存对声音、触觉和气味的记忆，以及这些记忆引发的情绪，会对过去经验中的声音、脸部特征、姿势和地点产生自动化反应。右脑唤回的东西就像是凭直觉得知的真相，也就是事物的本质。即使只是向朋友细数爱人的优点，我们的感情也会因为她的脸孔令我们想起四岁时喜欢的那位阿姨而深深颤动。3 一般情形下，左、右脑大致上是互相合作的，就算这个人被认为倾向某一侧的脑也一样。然而，如果其中一边停摆（即使只是暂时性的），或被完全切除（如早期的脑部手术），就会导致大脑功能障碍。

左脑不活化，会直接影响我们将经验组织成逻辑顺序的能力，以及将多变的感受与知觉转译为文字的能力（左脑的布洛卡区会在情境再现时暗下来）。没有了顺序，我们就无法确认因果关系、预测行为的长期后果，或为将来做完整的规画。极度沮丧、不安的人有时会感觉自己正「失去理智」，用专业术语来说，他们正在经历执行功能丧失。

当某个事物令受创者回想起过去，他们右脑的反应会犹如创伤事件正在此刻发生，但由于他们的左脑此时无法妥善运作，因此他们或许不会意识到自己正在重新经验创伤和重演过往，而只是暴怒、害怕、气愤、羞愧或呆住。等情绪风暴过去后，他们可能会迁怒于某件事或某个人，认为他们会做出这种举动，都是因为你迟到十分钟，因为你烤焦了马铃薯，或是因为你「从来都不听我说话」。当然，我们大多数人有时也会这样，但当我们冷静下来，或许会承认是自己的错误，然而，创伤却阻碍了这种觉察能力，经过多年研究，我们找到了其中的原因。

　

　

● 卡在战或逃反应

　

我们渐渐明白扫瞄仪内的玛莎发生了什么事。悲剧发生后的十三年，我们触发了仍然储存在她记忆中的感觉：车祸造成的声音和影像。这些感觉浮现时，活化了她的警报系统，因此她的反应仿佛她正身处在医院，那间被告知女儿过世的医院；中间十三年的历程都被抹去，玛莎剧增的心率和血压数值反映出她狂暴的生理状态。

肾上腺素是我们面对危险时，帮助我们反击或逃跑的关键荷尔蒙之一。肾上腺素增加，是受试者在听自己的创伤故事时心率与血压飙升的原因。正常情况下，当人们面对威胁时，压力荷尔蒙会暂时增加，威胁一解除就消退，身体也回复到正常状态。但相对而言，受创者的压力荷尔蒙需要比较长的时间才能回到基础值，且一受到轻微压力，刺激便会迅速不成比例地暴增。压力荷尔蒙经常升高，会造成记忆和注意力问题、易怒、睡眠障碍等潜在影响，也会带来许多长期的健康问题，尤其是生理系统最脆弱的部分。

我们现在知道面对威胁时，可能有另一种扫描仪还无法测量到的反应，那就是否认：受创者的身体记录着威胁，但意识层面却好像没有什么事发生一样。然而，尽管受创者的心智学会忽略情绪脑传来的讯息，但警报信号并没有停止，情绪脑仍持续运作，压力荷尔蒙持续发送讯号，要肌肉绷紧好采取行动，或是崩溃而动弹不得。这些生理影响持续不减，直到以疾病的形式表现出来才被注意到。药物、毒品和酒精可以暂时减缓或让人忘却这些难以忍受的感觉与感受，但伤痕会一直留在身体上。

有几个角度能解释玛莎在扫瞄仪中发生的事，而每个角度都牵涉要用什么方法治疗。她的神经化学与生理异常，很明显的有生物化学失衡的问题，每次提起女儿的死亡时，都会激发失衡状态。于是，我们寻找能减弱她的反应或能恢复她的化学平衡的药物。我在麻省总医院的几个同事根据我们脑造影研究的结果，开始研发一些药物，希望减少病患肾上腺素升高所造成的反应。

我们也有充分的理由认为玛莎对往昔记忆过度敏感，这时最好的治疗方式就是减敏感法。4透过跟治疗师一起反复重演创伤细节，她的生理反应或许可以缓解下来，明白并记住「过去已经过去，现在是现在」，不会一再重新经历那段经验。

一百多年以来，每一本心理学和心理治疗的教科书都建议一些借由谈论痛苦感受来缓解问题的治疗方法，但是如我们所见，创伤经验本身会阻碍这样的做法，无论我们发展出多少见解和理解，理性脑基本上没有能力说服情绪脑从实际状态走出来。一个人遭受到难以启齿的经验后，很难说出那些经验的核心元素，这一点一直令我印象深刻。要他们描述发生在自己身上的事（受害及报复的故事）比较简单，但是若要他们去留意、感觉自己真实的内在状态，并用语言描述出来，就困难多了。

扫瞄显示受创者的畏惧有多么顽强，而且会被日常生活的各种面向给触发。他们没有将创伤经验融入向前流动的生命之河，而是继续留在「过去」，不知如何回到「现在」──充分活在当下。

在参与研究的三年后，玛莎以病患的身分来找我治疗，我成功地用眼动减敏与历程更新疗法治愈了她，这部分会在第十五章讨论。

逃命：生存的解剖学

Running for Your Life: The Anatomy of Survival

　

　

　

　

大脑出现以前，世界上没有色彩和声音，没有味道与香气，也没有什么意义、感觉，或情绪。大脑出现以前，世界也免于痛苦和焦虑。

──罗杰．史贝利1

　

　

二○○一年九月十一日，五岁的诺姆．索尔从纽约市曼哈顿下城独立小学（PS 234）的一年级教室窗户，目睹第一架客机撞上世贸大楼，离他不到五百公尺的距离。他和同学跟着老师跑下楼，在学校大厅与不久前才送他们上学的父母会合。那个早晨，诺姆和哥哥跟着父亲及几万人一起跑过瓦砾、灰烬与浓烟，在曼哈顿下城奋力逃命。

索尔一家人是我的朋友，十天后我去探望他们。那晚，我和诺姆的父母外出散步，在诡异的漆黑中走过依然冒着烟尘的世贸一号大楼遗址，看见搜救队在刺眼的探照灯下夜以继日地工作。回到索尔家时，诺姆还没睡，他给我看他在九月十二日上午九点画的一幅画，描绘的是他前一天看到的景象：飞机撞上世贸大楼、一团大火球、消防队员、有人从世贸大楼的窗户往下跳。但他在底下还画了别的东西：建筑物底部有个黑色的圆圈。我问他那是什么，他回答：「弹簧垫。」为什么那里会有弹簧垫？诺姆解释：「这样下次那些人跳下楼的时候，就会安全了。」我大为震惊，在画下这张图的二十四小时前，这个五岁的孩子才刚目睹一场无法形容的混乱和灾难，而他已经运用想像力来处理看到的景象，并开始继续自己的人生。

诺姆很幸运，全家人都没有受到伤害，他也在充满爱的环境中长大，理解自己所目睹的悲剧已经结束。灾难发生时，年幼的孩童通常会接收父母放出的线索，若照顾者保持镇定并回应他们的需求，孩童经过可怕的意外事件后，通常不会留下严重的心理伤痕。

诺姆的经验让我们大致看到人类面对威胁时，攸关存活的适应性反应有两个关键面向。灾难发生当下，采取主动逃命的角色，成为拯救自己的力量。一抵达安全的家，脑与身体的警报铃声就会停止，以运用理智来了解刚才发生的事，甚至想像出具创意的替代物：救命的弹簧垫。

受创者则与诺姆完全不同，他们的成长被卡住，因为无法将新的经验整合进自己的生命中而停了下来。巴顿将军麾下的一名退休老兵曾送我二次世界大战期间的军表作为圣诞礼物，我非常感动，但这个悲惨的纪念品象征他们的人生就戛然停在一九四四年。心理创伤就是在生活中持续受到创伤的影响，仿佛创伤事件依旧存在，不会变也无法变，任何新的遭遇或事件都会受过去毒害。

创伤发生后，幸存者用与过去不同的神经系统来体验世界，这些人倾注所有精力压抑内心的混乱，代价是无法自发参与自己的生活。他们试图控制无法忍受的生理反应，却因而导致各种身体症状，包括纤维肌痛、慢性疲劳，以及其他自体免疫疾病。这说明了为何创伤治疗必须纳入完整的生命体，包括身体、心智与大脑。

　

　

● 为生存而组织动员

　

上一页的图说明了整个身体面对威胁时的反应。

人脑中最古老的那一区已预先编写好身体的逃跑计划，脑部的警报系统一启动，便会自动触发。和其他动物一样，组成大脑基本结构的神经和化学物质直接连向身体。原始脑接管身体的控制权后，会暂时关闭高阶脑，也就是有意识的心智，并驱动身体逃跑、躲避、作战，有时是楞住不动。等到我们完全意识到自己的处境，身体可能已经在动作了。倘若作战／逃跑／惊呆的反应奏效，让我们脱离危险，我们就会恢复内部平衡，且逐渐「恢复理智」。

假如正常的压力反应因某些因素而受到封锁，例如被劫持、囚禁，或其他无法采取有效行动的状况，像是打仗、车祸、家庭暴力，或被强暴时，大脑仍会持续分泌压力荷尔蒙，脑部的电流回路也会持续无效地活跃。2实际的压力事件结束很久之后，大脑可能仍会持续发出信号，不断通知身体逃离某个早已不存在的威胁。一八八九年，法国心理学家皮耶．贾内发表了第一篇关于创伤压力的科学研究3，我们从此了解创伤幸存者倾向「从事件发生后一直持续采取行动，或徒劳地试图行动」。能够行动，并做出一些事来保护自己，是决定恐怖经验是否会留下长期伤痕的关键。

本章我将深入探讨大脑对创伤的反应。神经科学对于大脑的了解愈多，我们就愈明白大脑是许多部件互相连结、组织而成的庞大网络，使人类得以生存且兴盛繁荣。我们必须知道这些部件如何协力运作，才能了解创伤如何影响人类生物体的每一部分，也为治疗或缓解创伤性压力提供必要的指引。

　

　

● 由下而上的大脑

　

大脑最重要的工作，是确保我们即使在最险恶的情境下也能存活，其他则是次要。为了达成这项任务，大脑需要：一．产生内在讯号，提醒我们身体的需求，例如食物、休息、被保护、性，以及安身避难。二．制作一份地图，指引我们何处能满足这些需求。三．产生必要的能量和行动，让我们抵达能满足需求的地方。四．提醒我们沿途的危险和机会。五．根据当下情境的需要调整行动。4人类是哺乳类动物，只有在群体中才能生存、茁壮，因此上述所有大脑原则都必须透过协调与合作才能达成。出现心理问题，表示内在讯号无法正常运作、地图无法指引我们前往应去的地方、我们因过于惊吓而动弹不得、采取的行动与需求不一致，或是人际关系破裂。接下来，文章会探讨的每个脑部结构都在这些基本功能中扮演某个角色，你也将看到，创伤如何影响当中的每个结构。

人类的理性、认知脑其实是大脑中最年轻的一区，只占颅内大约三十％的区域。理性脑主要关注外在世界，包括理解人类和事物的运作、设法达成目标、管理时间、规划行动。理性脑下方是两个在演化史上更古老且某种程度上相互独立的脑，负责所有其他功能：随时记录并管理生理机能，以及辨识舒适、安全、威胁、饥饿、疲惫、欲望、渴求、兴奋、愉悦和痛苦。

大脑是由下而上建造的，胎儿在子宫时，大脑一层一层地发展，如同演化的过程一样。最原始的脑在我们出生时已经上线运作，那是我们古老的动物脑，通常称为爬虫类脑，位于脑干，也就是脊髓进入颅骨处的上方。这个爬虫类脑负责新生婴儿能做的每件事：吃、睡眠、清醒、哭泣和呼吸，以及感觉温度、饥饿、潮湿和疼痛，还有排尿和排便以清除体内毒素。脑干和其正上方的下视丘共同控制身体的能量水平，协调心肺功能、内分泌系统和免疫系统，确保这些基本的维生系统都能维持相对稳定的内部平衡，也就是恒定状态。

呼吸、进食、睡眠与排泄都是如此基本的功能，以至于我们在探究复杂的心智与行为时，很容易就忽略了这些功能的重要性。然而，如果你有睡眠困扰或胃肠不适，总是觉得饥饿，或一被人碰触就想大叫（常见于受创的儿童和成人），你的整个生命体就是处于失衡状态。令人诧异的是，许多心理问题都涉及睡眠、食欲、碰触、消化和警觉等方面的障碍。任何有效治疗创伤的方法，都必须处理这些身体基本的内部管理功能。

爬虫类脑的正上方就是边缘系统，又称为哺乳类脑，所有群居并哺育幼儿的动物都有。这一区的脑是情绪的所在地、危险的监测器、愉快或惊吓的评判员，也是判断何者攸关生存的裁决者，要到婴儿出生后才真正开始发展。它也是中央指挥所，帮助我们因应在复杂社会网络中生存的种种挑战。

边缘系统一方面受婴儿对经验的反应所形塑，二方面会和婴儿的基因组成及出生时的气质结合。（有两个以上小孩的父母很快就会发现，对于同类事件，每个小孩从一出生就有不同的反应强度和反应方式。）婴儿在发展该区大脑的过程中，所有经历都会成为情绪与知觉地图的一部分。正如我的同事布鲁斯．佩里的解释，大脑是透过「使用」而发展5，这是神经可塑性的另一种描述方式，这个新近的发现指出一起活化的神经元会连结在一起，形成新的回路。某个回路若是一再被活化，就会变成一种预设状态，即最可能出现的反应。如果你感到安全与被爱，你的大脑会擅长探索、游戏和合作；如果你感到害怕与不被需要，大脑就会专门处理害怕和被遗弃的感受。

在襁褓和学步期，我们透过移动、抓取、爬行，以及发现哭、笑或抗拒的后果来学习认识世界。我们持续拿周遭环境来实验：我们和外在的互动会如何改变身体的感受？如果你去参加两岁幼童的庆生会，你会注意到这个小宝贝不使用语言就能跟你打交道、逗你玩、对你挤眉弄眼。这些早期的探索，会影响负责处理情绪与记忆的边缘系统的发展，但这些大脑结构也可能因为后来的经验而被大幅修改，例如因为亲密的友谊或美丽的初恋而变得更好，或因为暴力攻击、残酷的霸凌或忽视而变糟。

本书中所说的「情绪脑」，就是爬虫类脑加上边缘系统。6情绪脑位于中枢神经系统的中央，关键任务是照料你的健康安乐，当情绪脑侦测到危险或一些特殊机会（例如可能的伴侣），会释放大量荷尔蒙来提醒你，这会产生一些内脏感觉（从轻微恶心到胸口紧绷都有可能），影响你的注意力，让你在生理或心理上采取不同的行动。就算是最轻微的程度，这些感觉也会对我们生活中大大小小的决定产生巨大的影响，包括选择吃什么、想在哪里睡觉以及跟谁睡在一起、偏爱哪种音乐、想做园艺还是在合唱团唱歌、跟谁交朋友，或讨厌谁。

情绪脑的细胞组织和生物化学比新皮质（理性脑）单纯，也以较为全面的方式来评估输入的讯息，根据粗略的相似性快速做结论，（教科书上的例子是，你一看到蛇会先害怕而后退，后来才发现那只是一条绳子。）而理性脑的设计则是爬梳整理复杂的选项。情绪脑会启动预设好的脱逃计划，例如战或逃反应，这些肌肉与生理反应都是自动的，无需我们的思考或计划就能运转，而意识和理性功能通常是在威胁结束之后才会赶上。

最后是大脑的最顶层：新皮质，人脑和其他哺乳类动物都有这一层大脑，但人类的新皮质要厚上许多。构成大部分新皮质的额叶会从两岁开始快速发展。古代哲学家说七岁是「理性之年」，我们也认为小学一年级是未来的序曲，此时的发展便与额叶功能有关：能安静坐好、控制括约肌、使用语言而非直接行动、理解抽象与象征概念、计划明天的事情，或与师长同学和睦相处。

额叶负责的功能7使我们在动物界独一无二，让我们能够使用语言和抽象思考，能够吸收和整合大量资讯并赋予意义。黑猩猩和恒河猴的语言能力虽令我们兴奋，但只有人类能运用文字和符号，并由此创造出共有的、精神性的和历史性的脉络，形塑我们的生活。

额叶使我们能够计划与反思，想像及推演未来的情景，帮助我们预测某个行为（应征一个新工作）或忽略某件事（不付房租）的后果，好让我们能抉择。额叶还是惊人创意的基础。历世历代的人运用额叶，在密切合作下创造出文化，让我们从独木舟、马车与书信的年代，来到喷射机、汽车与电子邮件的时代。额叶也给了我们诺姆画的救命弹簧垫。

　

　

● 相互映照：人际神经生物学

　

额叶也是同理心的所在。同理心就是我们对别人感同身受的能力，这是了解创伤的关键。一九九四年，现代神经科学界出现了一项轰动的新发现，一群幸运的义大利科学家偶然发现大脑皮质有一组特殊的细胞，这些细胞后来被称作镜像神经元8。这群研究员将电极接到猴子前运动区的个别神经元上，然后架设电脑，监测当猴子拣起花生或抓住香蕉时，会活化哪些神经元。有一次，一位实验者一边盯着电脑萤幕，一边把食物放进篮子里，这时猴子脑内指挥运动的神经元竟然活化了，但这只猴子当时并没有进食，也没有在动，只是看着实验者，牠的大脑却替代性地镜射了实验者的动作。

世界各地马上有无数研究跟进，不久大家便发现，镜像神经元可以解释许多先前无法解释的心理现象，例如同理、模仿、共时性，甚至语言发展。有位作者将镜像神经元比喻为「神经系统的无线网路」9──它让我们不仅能领会他人的动作，也感染对方的情绪状态和意图。当人们彼此同步时，身体倾向采取类似的站姿或坐姿，声音也会有相同的节奏。镜像神经元也使我们容易受别人的负面情绪影响，别人发怒时，我们同样生气；别人沮丧时，我们变得消沈。由于创伤几乎必然牵涉到没被看见、没被映照，以及没被重视，因此本书后面会有更多关于镜像神经元的讨论。治疗就是恢复患者与他人安全地相互映照的能力，但也能不被别人的负面情绪挟持。

任何照顾过脑伤患者或失智父母的人，都能从那艰苦的过程中深刻体会功能正常的额叶对人际关系和谐有多重要。二到三岁幼儿发展的重要步骤，是知道他人的想法和感受会与我们不同。学习了解别人的动机，才能适应且安全地待在一个人人看法、期望和价值观相异的团体中。没有活跃敏捷的额叶，人会变成习惯的动物，人际关系变得浅薄、一成不变，也会缺乏创新发明与发现惊奇的能力。

额叶（有时，但不必然）也会阻止我们做出让自己难堪或伤害别人的事。我们不会一饿就吃东西、一受诱惑就亲吻对方，也不会每次生气都大发雷霆。我们大多数的问题都恰好介于冲动与可接受的行为之间。然而，当情绪脑传来的内脏感觉愈强烈，理性脑就愈没有能力加以抑制。

　

　

● 辨识危险：厨师与烟雾侦测器

　

生活中经常碰到危险，而大脑则负责侦测危险并统合我们的反应。外界的感觉讯息透过眼、耳、鼻和皮肤送达大脑，汇聚在边缘系统中的视丘，而视丘的作用就像大脑中的厨师，将所有输入的感觉讯息搅拌成一种充分混和的「自传汤」──一种「发生在我身上的事」的整合、连贯经验。10 接下来，这些感觉讯息有两种可能的传递路径：向下传到杏仁核，杏仁核是深埋在边缘系统、无意识脑中的两个小小的杏仁状结构；或向上传到额叶，成为有意识的觉知。神经科学家约瑟夫．雷杜克斯将通往杏仁核的路径称为「低路径」，这个路径极为迅速；而通往额叶皮质的路径则称为「高路径」，在极大的威胁下，这个路径会比低路径多花几毫秒。然而视丘对感觉讯息的处理有可能失效：影像、声音、气味和触觉被编码成独立、分离的片断，不再是一锅「自传汤」，正常的记忆处理历程也崩解了。时间冻结了，当时的危险仿佛永远不会终结。

我把杏仁核称为大脑的烟雾侦测器，主要功能是辨识输入的讯息是否与生存有关。11杏仁核的运作快速又自动化，附近的海马回则是协助将新讯息与过往经验连结起来，回馈给杏仁核。杏仁核一感受到威胁，例如可能有辆车即将撞上来，或者有名路人看起来很危险，就会送出紧急讯号给下视丘和脑干，并征召压力荷尔蒙系统与自主神经系统，精心协调动员全身的反应。杏仁核比额叶更快处理视丘送出的讯息，在我们意识到危险之前就已经决定输入的讯息是否会威胁我们的生存。等到我们明白发生什么事的时候，身体可能早已开始动作。

杏仁核发出的危险讯号启动强大的压力荷尔蒙释放，包括皮质醇和肾上腺素，导致心率、血压和呼吸速度增加，让我们准备反击或逃跑。危险一过去，身体很快便回到正常状态。但如果这个回复过程被阻断，身体持续启动自我防卫，人们就会感到焦躁或警觉。

尽管烟雾侦测器相当擅长检测危险的线索，但创伤却增加解释错误的风险，在判断某个处境是否危险时，导致误判。人类唯有准确地判断他人的意图是善意或恶意，才能跟对方和谐相处，就算是极微小的误判，也会让我们在家庭或工作关系上产生痛苦的误会。想要在复杂的工作环境或充满孩童喧闹声的家中有效率地运作，我们必须快速评估别人的感受，并依此不断调整自己的行为。当警报系统有瑕疵，会让人在面对他人无害的评论或表情时判断错误，突然暴怒或当机。

　

　

● 控制压力反应：瞭望台

　

假如杏仁核是大脑的烟雾侦测器，那么额叶，尤其是位于眼睛上方的内侧前额叶皮质，12就是我们的瞭望台，让我们能从高处看到全景。闻到的烟味表示家里失火了而得赶快逃命，还是只是因为瓦斯火力太大，牛排烧焦了？杏仁核不做这类判断，只会在额叶下判断之前让你准备好反击或逃跑。只要不是太慌乱，额叶可以帮助你明白这其实是假警报，然后中止压力反应，使你恢复平衡。

一般情况下，前额叶皮质的行政管理能力让人们有能力观察正在发生的事情、预测采取某个行动会发生什么事，然后做出有意识的选择。冷静、客观地俯瞰自己的思想、感觉和情绪全貌（本书我将称这种能力为「正念」），然后不急着回应，就能让我们大脑的行政管理部门去抑制、组织和调节情绪脑中预设的自动化反应。这个能力对于维持人际关系相当重要，只要额叶妥善运作，我们就不太会在服务生送餐太慢，或保险经纪人让我们等太久时发脾气。（瞭望台也会告诉我们，别人的怒气和威胁只是他们情绪状态运作的结果。）但是当额叶系统故障时，我们就变得像是受到制约的动物，一察觉到危险就立刻自动进入战或逃模式。

在创伤后压力症中，杏仁核（烟雾侦测器）和内侧前额叶皮质（瞭望台）之间的重要平衡发生极大的变化，使人更难去控制情绪和冲动。神经影像研究显示，当人们处于极度情绪状态下，强烈的恐惧、哀伤和愤怒，都会使皮质下跟情绪有关的脑区活化量增加，并使额叶各部位的活动大幅减低，尤其是内侧前额叶皮质。在这种情况下，额叶的抑制功能会故障，人也「失去理智」：他们可能会因巨大的声响而受到惊吓、因小小的挫折而暴怒，或一被碰触便呆住不动。13

要有效处理压力，就需要在烟雾侦测器和瞭望台之间取得平衡。如果你想要有更好的情绪管理，大脑给你两种选择：学习由上而下，或是由下而上的调控。

了解和治疗创伤压力的核心，就是认识由上而下调控与由下而上调控的差异。由上而下的调控包括强化瞭望台监控身体感觉的能力，正念冥想和瑜伽能帮助这一点。由下而上的调控包括重新校准自主神经系统（前面提过，这个系统从脑干发源），我们可以透过呼吸、动作和碰触来调整自主神经系统，呼吸是少数由意识和自主神经共同控制的身体功能。本书第五部将会探讨能增进这两种调控方法的具体技巧。

　

　

● 骑士与马

　

我必须强调，情绪并非与理性对立。情绪决定经验的价值，是理性的根基。个体经验是理性脑和情绪脑平衡后的产物。这两个系统达到平衡时，我们会觉得舒服自在，但在面临生存危机时，这两个系统可能会独立运作。

假设你一边开车一边和朋友聊天，眼角突然瞥见一部卡车逼近，你会立刻停止说话、猛踩煞车同时大转方向盘，以避开伤害。如果这些本能的动作让你躲过车祸，你可能会继续刚才暂停的动作，但你是否能够这样做，主要取决于威胁过后你的内脏反应能多快平息下来。

发展出三脑一体理论的神经科学家保罗．麦克连，把理性脑和情绪脑类比为技术尚可的骑士和他那匹难以驾驭的马。14只要天气稳定、道路平坦，骑士就可充分控制他的马。但如果出现奇怪的声音或其他动物的威胁，这匹马就可能突然暴冲，迫使骑士拚命抓紧保命。同样地，当人们觉得有生命危险，或被愤怒、渴求、恐惧或性欲淹没时，就不再听从理性的声音，这时跟他们争论是没有意义的。只要边缘系统决定某件事攸关生死，额叶跟边缘系统的联系就会变得极为薄弱。

心理学家常试图帮助人们运用洞察和理解来管理自己的行为，但神经科学研究显示，心理问题很少是理解不足所造成的，而是大多源自脑部深处的压力，正是这些区域，驱动了我们的感觉和注意力。当情绪脑的警铃持续发生危险警告时，再多的洞察也无法使警铃安静下来。我想起一个笑话，有个参加七次愤怒管理课程的人赞美他所学到的技巧：「这些技巧都很棒，而且非常有用，只要你不是真的生气。」

当我们的情绪脑跟理性脑互相冲突时（例如对所爱的人发火、被信赖的人吓到，或对禁忌的对象产生性欲），就会出现激烈拉锯。这场拉锯战主要在内脏经验的剧场上开打，也就是胃、心和肺，并导致身体不适和心理痛苦。第六章将讨论大脑与内脏在安全或危险时会如何交互作用，要了解创伤的许多身体表征，这正是关键。

在本章结尾，我将以两张脑部扫描来说明创伤压力的核心特质：无止境地一再经历，重新经验影像、声音和情绪，以及解离。

　

　

● 史登和乌妲的大脑

　

史登和乌妲．罗伦斯是一对四十几岁的夫妻，两人都是专业人士。一九九九年九月的某个晴朗早晨，两人从安大略省伦敦市的家中出发，要到底特律参加商务会议。途中高速公路突然出现一阵浓雾，能见度瞬间降为零。史登立刻猛踩煞车，在高速公路边停了下来，刚好躲过一辆大卡车。接着一辆十八轮的货柜车从两人的行李厢上飞过，几辆货车和轿车接着撞了上来，从车里爬出来逃命的人也被其他车子追撞，刺耳的撞击声不绝于耳。每一次车尾被撞上，两人都觉得在劫难逃。这是加拿大有史以来最严重的交通事故，共有八十七辆车发生连环车祸，史登和乌妲就困在第十三辆。15

追撞结束后是一阵恐怖的寂静，史登拚命想打开车门及车窗，但撞上来的货柜车刚好卡住车子。突然有人敲两人的车顶，一个女孩子尖叫着：「救我出去！我着火了！」两人只能无助地看着那辆车被火燄吞没，而那女孩也被火烧死。接下来，一个卡车司机拿着灭火器站在两人车子的引擎盖上，砸破挡风玻璃，救两人出来。史登爬出车外，转身要帮乌妲时，却看见她呆坐在位子上。史登和卡车司机合力将她擡出去，然后救护车载着两人到急诊室。除了几处割伤之外，两人毫发无伤。

那天晚上回到家后，史登和乌妲都不愿睡觉，觉得一入睡就会死去。两人变得敏感烦躁，一直提心吊胆、心神不宁。那个晚上及后来的好几个夜晚，夫妻俩喝下大量红酒来麻痹自己的恐惧，但仍无法摆脱那些挥之不去的画面和不断出现的问题：假如当初早一点出发，会如何？假如没有停下来加油，会如何？如此过了三个月，两人向西安大略大学的精神科医师露丝．拉尼厄斯求助。

拉尼厄斯医师几年前是我在创伤中心的学生，她告诉史登和乌妲，她希望在治疗开始之前先用功能性磁振造影扫描两人的大脑。功能性磁振造影借由追踪大脑血流的变化来测量神经活动。与正子断层造影不同的是，这种造影无需暴露在放射线下。拉尼厄斯医师同样以我们在哈佛用的脚本触发影像法来收集史登和乌妲困在车里所经历的影像、声音、气味和其他感觉。

史登先接受扫描，如同玛莎在哈佛的研究，他立刻经历情境再现。他结束扫瞄时全身冒汗、心跳快速且血压飙高，并说：「这就是我在车祸发生当下的感觉，我很确定自己快死了，我完全没有办法救自己。」史登并非在回忆三个月前发生的车祸，他是再次经历这场车祸。

　

　

● 解离和再次经历

　

解离是创伤的核心。这些足以把人吞噬的经验是破碎且片断的，因此与创伤有关的情绪、声音、影像、想法和身体感觉，都各自独立存在。记忆的感觉残片闯入当下，而且彻底被再次经历。创伤一日不解决，身体为了保护自己而分泌的压力荷尔蒙就会继续循环，防卫动作和情绪反应也会一再发生。与史登不同的是，许多人可能没有察觉到自己「疯狂」的感觉和反应都跟一再重演的创伤事件有关，他们不明白为什么一有微小的刺激，自己的反应就像是快要崩溃一样。

情境再现与再次经历，在某种程度上比创伤本身更糟。创伤事件有起点和终点，一到某个点就结束了。但是对创伤后压力症患者而言，任何时刻都可能出现情境再现，无论是清醒或睡着。他们无法得知情境再现何时会再度出现，又会持续多久。经历情境再现的人，生活重心就是努力抵抗它，他们可能会不由自主地到健身房练举重（却发现自己永远不够壮）、用药物麻痹自己，或试图在高度危险的状况下建立虚幻的控制感（例如飙车、高空弹跳，或成为救护车驾驶）。不断跟看不见的危险搏斗，使得他们筋疲力尽，也令他们感到疲乏、沮丧又厌烦。

假如创伤的元素一再重演，伴随的压力荷尔蒙会使这些记忆更深刻地烙印在心中，他们会越来越少关注日常生活中稀松平常的例行事件与活动。无法深切投入周遭的一切，就不可能感觉自己充分活着，于是就更难感受到生活中的喜怒哀乐，也更难专注于手边的工作。没有充分活在当下，使得他们牢牢地被关在过去。

被触发的反应会以各种方式呈现。退伍军人可能对最轻微的刺激（例如走在路上踢到东西、看见孩童在街上玩）做出反应，仿佛自己就身在战场。他们很容易受到惊吓，然后变得暴怒或麻木。童年受到性虐待的受害者可能会麻痹自己的性欲，如果因为一些跟被侵害的回忆有关的感觉或影像而产生性兴奋，会觉得极为羞愧，即使这些感觉是跟特定身体部位有关的正常愉悦，也依然如此。创伤幸存者若被迫讨论自己的经验，可能会有人血压飙高，有人开始偏头痛，还有人完全关闭情绪，不去感受任何变化。不过在实验室里，他们体内快速的心跳和飙高的压力荷尔蒙却无所遁形。

这些反应是不理性的，也多半不是人们所能掌控。强烈、难以控制的冲动和情绪使人发狂，也使创伤幸存者觉得自己不像人。在孩子的生日派对上、在所爱之人过世时的无动于衷，使人们觉得自己像怪物，于是羞愧占据了大部分的感受，隐瞒真相也成为最重要的事。

这些人很少触及疏离的源头，而这正是治疗的切入点：让创伤产生的情绪能够被感受到，让人恢复自我观察的能力。不过，重点是受创者脑中的威胁感知系统已经改变，他们的身体反应现在是听命于过往的印痕。

在「那里」发生的创伤，此时正在他们体内的战场上演，陈旧的往事与内在的现况之间并不存在有意识的连结。受创者主要的挑战不仅是学习接受已经发生的可怕事件，更在于学习掌控内在的感觉和情绪。复原的第一步就是感受、陈述和辨识内在所发生的事。

　

　

● 过度敏感的烟雾侦测器

　

史登的脑部扫瞄显示情境再现正在发生，脑中再次经历创伤时就像这样：右下方亮起，左下方暗掉，以及中心附近四个对称的空白（你或许已经认出它与第三章哈佛研究提到的亮起的杏仁核与离线的左脑极为类似）。史登的杏仁核没有区别过去与现在，活化的情形仿佛车祸就发生在扫瞄仪内，并激发了强烈的压力荷尔蒙和神经系统的反应，造成他冒汗、颤抖、心跳加速、血压升高。当一辆卡车撞上你的车子时，这些反应完全正常，且可能救你一命。

高效能的烟雾侦测器非常重要，因为你绝对不想被突然的烈火困住。但如果每次闻到烟味就发狂，会导致极大的混乱。是的，你需要侦测出别人是否在生你的气，但如果你的杏仁核过度敏感，你可能习惯性地害怕别人讨厌你，或觉得别人都在害你。

　

　

● 计时器崩坏

　

史登和乌妲在车祸后都变得过度敏感又焦躁不安，这表示两人的前额叶皮质在面对压力时很难保持控制。史登的情境再现还引发更严重的反应。

大脑前方有两个白色区域（下图的上方），就是左、右脑的背外侧前额叶皮质，这两区若不活化，人会失去时间感，被困在某一刻，感觉不到过去、现在与未来。16

大脑有两个系统与创伤的心理历程有关，处理的分别是情绪的强度和脉络。情绪的强度由烟雾侦测器（杏仁核）和其对手瞭望台（内侧前额叶皮质）共同决定，而某个经验的脉络与意义则由背外侧前额叶皮质与海马回来决定。背外侧前额叶皮质位于前脑的外侧，而内侧前额叶皮质则位于中间。大脑中线附近的结构负责处理你的内在经验，大脑外侧的结构则主要负责你和周遭环境的关系。

背外侧前额叶皮质告诉我们，现在的经验如何与过去相连、会如何影响将来，你可以将之视为脑中的计时器。知道凡事皆有其极限，迟早都会结束，这让许多经验都变得可以忍受。相反地，如果某些情况好似永无止境，就会变得难以忍受。我们大多数人都从个人的悲伤经验得知，极度的哀恸通常会伴随着一种感受：这个悲惨的状态会一直持续下去，我们永远无法从伤害中复原。创伤就是「这会永远持续下去」的极端经验。

史登的扫瞄显示，脑部结构在原始创伤事件中受到重击（这是该事件一开始被大脑标记为创伤的原因），惟有这些脑部结构恢复正常运作，他才能从创伤中复原。只有当一个人真正活在此时此刻，感受到最大的平静、安全与踏实，我们才能让他在治疗中回顾过去。（「踏实」意味着你可以感觉到屁股坐在椅子上、看见光线从窗外照进来、感觉到小腿的张力、听见风吹动屋外的树木。）唯有稳稳固定在当下的时刻经历创伤，才有可能深刻明白恐怖的事件已经过去。要做到这件事，大脑的瞭望台、厨师和计时器都需要上线。若是患者不断被拉回过去，治疗就无法产生效用。

　

　

● 当机的视丘

　

再次观察史登情境再现时的扫瞄，会看到大脑下半部还有两个白色空洞，这是他的左、右视丘，两者就像在原始的创伤事件中一样，都于情境再现时停止了运作。先前提过，视丘的功能就像「厨师」，是收集眼、耳、皮肤输入讯息的中继站，将感觉讯息整合成我们的自传式记忆。视丘故障可以说明创伤记忆的形式为何不是故事（有开头、过程与结尾），而是一些独立的感觉印痕：影像、声音和身体感觉，伴随着强烈的情绪，通常是恐惧与无助。17

正常情况下，视丘也扮演过滤器或守门员的角色，因此也负责注意力、专注与学习，这些功能也会因创伤而受损。当你坐在椅子上阅读，可能会听到背景音乐或车辆往来的隆隆声，或感觉轻微的胃痛告诉你该吃点心了，如果你能持续专心看这一页的内容，你的视丘就是在帮助你分辨有意义的感觉讯息以及可以放心忽略的讯息。第十九章讨论神经回馈时，我将提到评估这个守门系统运作优劣程度的测验，以及强化的方法。

创伤后压力症患者的视丘水门大大地敞开，毫无过滤功能，使人持续处在感觉超载的状态。他们为了解决这个问题而试图封闭自己，于是发展出管状视觉，且变得过度专注。若是无法用自然的方法封闭自己，他们就可能用药物或酒精来隔绝世界。可悲的是，他们在封闭自己的同时，也过滤掉能带来满足与喜悦的事物。

　

　

● 失自我感：与自我分离

　

现在看乌妲在扫瞄仪内的经验。每个人对于创伤的反应都不尽相同，但从乌妲身上可以看到特别戏剧化的差异。车子被撞时，她就坐在史登旁边，但她对创伤脚本的反应是完全麻木：脑中一片空白，几乎所有脑区都显示出活动明显减低，心跳与血压亦无升高。当她被问及扫瞄过程中的感觉时，她说：「就跟车祸时一样：毫无感觉。」

乌妲的反应以医学术语来说就是「失自我感」。18与这类受创者互动的人会发现他们的眼神空洞、心不在焉，这就是生理僵呆反应的外显表现。失自我感是创伤造成的严重解离症状之一，史登的情境再现来自于他尽力避免车祸却无法成功──在脚本的提示下，他所有分裂、支离破碎的感觉和情绪全部涌入当下。而乌妲并没有奋力逃脱，她与她的恐惧分离，感觉不到任何情绪。

我常在诊疗室看见这种失自我感，这些病患不带任何情感地诉说着骇人的故事，诊疗室里所有的能量全被耗尽，我必须全力以赴才能保持专注。毫无生气的病患迫使你加倍努力以维持治疗的活力，我常祈祷这一小时可以快点结束。

在看过乌妲的扫瞄后，我开始用不同的治疗取向来对待这些空白的病患。他们几乎所有的脑区都停工了，显然不可能思考、深刻感觉、记忆或理解当下发生的事。在这些情况下，传统的谈话治疗根本没有用。

以乌妲的案例而言，我们可以猜测到为何她的反应与史登如此不同。她使用的是小时候为了应付严厉的母亲而学会的生存策略。她九岁丧父，之后母亲经常苛待她、贬损她，有一次乌妲发现她可以在母亲大声叫骂时把头脑放空，三十五年后，当她困在撞坏的车子里，大脑便自动进入这种生存模式：让自己消失。

乌妲这一类的人所面对的挑战，就是要变得警觉与投入，虽然困难，但若要重获生机，就必须面对这个任务（乌妲后来真的复原了，她出书叙述自己的经历，并创办一本很成功的杂志，名为《心灵的健康》）。对这类患者而言，由下而上的治疗方法是必要的，目标是改变患者的生理状态，即患者与自己身体感受的关系。我们在创伤中心会运用一些基本测量，例如心跳、呼吸的形态，也借着按摩穴道19帮助患者唤起并注意身体感受。与其他人一起进行韵律活动也很有帮助，例如互相抛掷海滩球、弹压健身球、打鼓，或随音乐起舞。

麻木是创伤后压力症的另一面，许多未经治疗的创伤幸存者一开始就像史登那样，会有爆炸性的情境再现，后来则变成麻木。再次经历创伤的效果很戏剧性，令人恐惧，而且有可能毁掉当事人。但随着时间拉长，抽离现实的伤害可能更大，这在受创儿童身上是很特别的问题，以行动宣泄的儿童较能获得外界注意，而脑中空白的儿童则不会干扰任何人，却会一点一滴失去他们的将来。

　

　

● 学习活在当下

　

创伤治疗的挑战不仅在于处理往事，更重要的是增加每天生活的品质。患者的创伤记忆之所以如此深刻，原因之一就是他们在当下很难感觉自己真正活着。当你无法充分活在此时此刻，你会前往曾经感觉自己活着的地方，即使那里充满恐惧与哀伤。

创伤压力的许多治疗方法都聚焦在减低病患对往事的敏感度，期望借由反复暴露于创伤，来减少情绪爆发和情境再现，但我认为这误解了创伤压力的本质。治疗最重要的是帮助患者充分、安全地活在当下，因此在他们被创伤吞没时，得帮他们把遗弃他们的大脑结构找回来。尽管减敏感法可以减少创伤反应，但如果无法让病患在散步、煮饭、陪孩子玩等日常事物中感觉到满足，人生将会与他们擦身而过。

身体与脑的连结

Body-Brain Connections

　

　

　

　

生命关乎节奏。身体颤动，心脏打出血液。我们是律动的机器，那便是人类的本质。

──米其．哈特

　

　

一八七二年，达尔文在他生涯的尾声出版了《人与动物的情感表达》一书1，但一直到近期，针对达尔文理论的科学讨论仍多聚焦在《物种起源》（一八五九）与《人类的由来》（一八七一）这两本书。然而《人与动物的情感表达》确实是探索情绪基础的非凡成就，充满他数十年来探究而得的观察与轶闻，以及他家中子女与宠物的露骨实录，也是图解书的重要里程碑──这是最早收录照片的书籍之一。（摄影在当时仍是相当新颖的科技，达尔文与大多数科学家一样，想运用最新科技呈现重点。）这本书目前仍能在市面上买到，最近的新版本加入了保罗．艾克曼这位现代情绪研究先驱所撰写的精采引言和评论。

达尔文在书中一开始就描述了所有哺乳类动物（包括人类）共同的身体组织：支持和延续生命的肺、肾、脑、消化器官以及性器官。纵使现代有不少科学家批评他的拟人论，但他与爱护动物者有相同立场，宣称：「人类与高等动物……〔一样〕有相同的本能，都有同样的感官、直觉、知觉、激情、情感和情绪，甚至同样有更复杂的情绪，例如嫉妒。」2根据他的观察，人类情绪的生理表征和动物一样，惊吓时会感觉到后颈的毛发直竖、狂怒时呲牙裂嘴，这些只能理解为长期演化的残迹。

达尔文认为，哺乳类动物的情绪基本上有生物根源：情绪是人类展开行动的必要动机（情绪的英文emotion来自拉丁文emovere，意思是「移出」），让我们的动作具有形式和方向，而情绪的表现主要是透过脸部和身体肌肉，这些脸部与身体动作传递出我们的心理状态以及对别人的意图：生气的表情和威胁的姿势提醒对方后退，哀伤引来照顾和注意，恐惧传递出无助或警告我们有危险。

从两个人是紧张或放松，其姿势和语调，以及脸部表情的变化，我们就能直觉地看出两人间的动力。在看一部语言不通的电影时，你依然可以猜出人物之间的关系。通常，我们也可以透过同样的方法来理解其他的哺乳类动物，例如猴子、狗或马。

达尔文还观察到，情绪最根本的目的是启动一个让生物体恢复安全和身体平衡的动作，他论及我们今天所谓的创伤后压力症的症状起源时这样说：

　

躲避或逃离危险，这些行为很显然是演化而来，使每个生物体有生存的竞争能力，但不适当地延长躲避或逃跑，将不利于繁殖──这种让物种成功存活下来的行为。为了繁殖，人类必须进食、寻找遮蔽处及交配，但这些活动与躲避和逃跑背道而驰。3

　

换句话说，一个生物体若卡在求生模式中，能量都集中在抵抗看不见的敌人，没有余力去抚育、照顾和付出爱。对人类而言，这表示一旦把心力耗在保护自己、抵挡无形的攻击，跟我们关系最亲密的人便会受到威胁，此外我们的想像、计划、玩乐、学习和注意他人需求的能力也连带受影响。

在书中，达尔文也提到我们至今仍在探索的身体—大脑连结。强烈情绪不仅涉及脑部，还牵连肠胃和心脏，他写道：「心脏、肠胃以及大脑透过『肺胃』神经密切相连，这是人类和动物进行情绪表达与管理时最重要的神经。大脑极度活化会立刻影响内脏的状态，因此在情绪激动时，大脑与内脏这两种身体最重要的器官之间会有许多交互作用和反应。」4

我第一次念到这段内容时非常兴奋，于是又重读了一次。无庸置疑，我们所经历过最足以摧毁一个人的痛苦情绪，莫过于肝肠寸断与心碎，如果我们只将情绪留在脑海中，大致还能维持不错的控制，但如果感觉胸口仿佛在崩塌，或是胃肠被猛击，那就难以忍受了。我们会无所不用其极地赶走这些可怕的内脏感觉，像是死命抓住他人不放、用药物或酒精麻痹自己，或拿刀划破皮肤，用明确的生理感受来取代压倒性的痛苦。试想从药物成瘾到自残行为，有多少心理问题的开端是为了试图处理情绪中难以忍受的身体痛苦？如果达尔文说的没错，解决的方式就是帮助人们改变身体内在的感觉。

直到前阵子，西方科学仍大多忽略身体与大脑之间的双向联系，即使长久以来这都是世上许多地区传统疗法的核心，尤其在印度与中国。现在这些内容正在转变我们对创伤和复原的理解。

　

　

● 窥视神经系统

　

我们在跟人交谈时自然会注意到对方的细微讯号，像是脸部肌肉的变动和紧绷程度、眼球的移动和瞳孔放大、声音的音调和速度，同时自己的内在状态也会出现波动，包括唾液分泌、吞咽、呼吸和心率等，这些都透过单一的调节系统相连。5这一切都是自主神经系统的两个分支同步运作的产物，一个是交感神经系统，担任身体的加速器；另一个是副交感神经系统，扮演煞车的角色。6这就是达尔文所谓的「交互作用」，两个系统合力管理身体的能量流动，功能重大──前者备妥能量给身体消耗，而后者则负责保存能量。

交感神经系统负责「唤起」，包含战或逃的反应（即达尔文说的「躲避和逃离行为」）。大约两千年前，罗马医学家盖伦将之命名为「交感」神经，因为他观察到这组神经是随着情绪而运作（交感的英文「sympathetic」源自于希腊文「sympathos」，原意为情绪）。交感神经系统借由触发肾上腺分泌肾上腺素来提升心跳速度和血压，进而将血液输送至肌肉，以便身体快速行动。

副交感神经系统（副交感的英文「parasympathetic」，意指「抵抗情绪」）是另一组自律神经系统，会触发自我保护功能，例如消化和伤口愈合。副交感神经促进乙醯胆碱的释放，以降低身体的唤起程度、减缓心率、放松肌肉，也使呼吸恢复正常。达尔文提到的「进食、寻找遮蔽处，以及交配」都仰赖副交感神经系统。

你可以用一个简单的方法亲身体验这两个系统：当你深深吸一口气时，就是活化交感神经系统，导致肾上腺素激增而加速心跳，这可以说明为什么很多运动员在比赛前会做几次短促的深呼吸。另一方面，吐气则活化副交感神经系统，使心率减慢。如果你去上瑜伽或冥想课，老师可能会要求你特别注意吐气，因为又深又长的吐气会帮助你平静下来。呼吸时，我们的心跳速度会不断地增加或减缓，因此每两次心跳的间隔不会完全一样，有一种测量叫做心率变异度，可以用来评估这两个系统的灵活度，良好的心率变异度（波动愈大愈好）表示你的唤起系统的煞车和加速器都运作正常且处于平衡。心率变异度的测量仪器使我们取得突破，我在第六章会解释如何用心率变异度协助治疗创伤后压力症。

　

　

● 寻爱的神经编码7

　

一九九四年，史蒂芬．伯格斯（当时是马里兰大学的研究员，此时则任职北卡罗来纳大学）在我们开始研究心率变异度时，根据达尔文的观察，再加上其后一百四十年相关领域的科学研究发现，提出「多元迷走理论」（多元迷走是指迷走神经的许多分支，迷走神经即达尔文所谓的「肺胃神经」，连结大脑、肺脏、心脏，以及胃与肠等许多器官）。多元迷走理论提供了更详细的说明，让我们理解人是如何根据身体的内脏感觉跟旁人的声音及脸孔之间微妙的相互作用，来判断环境是安全或危险。这说明了为何温和的面容或慰藉的语调可以大幅改变我们的感觉，揭开生命中重要人士的凝视或聆听为何令我们感觉平静安全、被忽视或被拒绝为何会引发盛怒或精神崩溃，也帮助我们了解为何专注于和他人感通可以使我们脱离混乱和害怕的状态。8

简单说，伯格斯的理论使我们看到更多面向，而不只看到战或逃的影响，并把社会关系放在理解创伤的重要位置上，同时也暗示了治疗创伤的新取向应该把重点放在强化身体调节唤起状态的系统上。

人类很神奇地能感通周遭人士（和动物）细微的情绪变化。眉头的紧锁、双眼瞇起的皱纹、嘴唇的弧度、脖子倾斜的角度，都迅速提示我们这个人是否感到自在、疑虑、放松或害怕。9我们的镜像神经元记录别人的内在经验，我们的身体则针对注意到的情形进行内部调整。同样的，我们的脸部肌肉也提供别人线索，暗示了我们是感到平静或激动、心跳是快速还是和缓、打算扑向对方还是马上跑走。当我们从别人身上接收到的讯息是「你在我身边很安全」，我们就能放松。如果我们很幸运拥有一段不错的关系，我们也会在注视对方的脸孔和双眼时得到扶助、支持与复元。

西方文化强调个人的独特性，但从更深的层次来看，我们很少以独立个体的状态存在。大脑是设计来帮助我们成为群体中的一员，就算是独自聆听（别人创作的）音乐、看电视转播的篮球赛（肌肉也随着选手跑跳而绷紧），或准备行销会议的报表（猜想上司的反应），我们仍然都属于群体。人类大部分的精力都用来与其他人产生连结。

如果我们跳脱精神疾病诊断的特定症状列表，会发现几乎所有受苦的心灵都无法建立有效又完满的关系，或无法调节唤起状态（就像是习惯性暴怒、封闭自己、过度激动或混乱的人），通常患者这两种情形都有。典型精神医疗致力于找到治疗特定「疾病」的正确药物，很容易让我们偏离重点，而不去思考一个人的心理问题是如何阻碍他生活在群体中。

　

　

● 安全与相互性

　

几年前，我听说杰罗姆．凯根（哈佛的荣誉教授，也是著名的儿童心理学家）告诉达赖喇嘛，世界上每有一个酷行，就会有数百个小小的善行与连结。他的结论是：「相对于坏心，仁厚或许才是我们人类的真实本质。」能够在和他人共处时感到安全，可能是心理健康唯一重要的要素。安全的连结是活得有意义又满足的基础。全球各地有许多关于灾后反应的研究显示，社会支持是最强大的保护因子，使人不被压力和创伤击垮。

然而身边有人，并不代表有社会支持，关键在相互性：真正被身旁的人听到与看见，感觉自己被放在某个人的脑中和心上。我们需要感受到由内而生的安全感，肉体才能冷静下来、痊愈和成长。任何医师都无法开出友谊和爱的处方，这些是既复杂又不易获得的能力。如果一个宴会上全都是陌生人，你不需创伤就会觉得不自在、甚至恐慌，但创伤会让你觉得跟全世界格格不入。

很多受创者发现自己无法长期跟身边的人同步，有些则能在一些团体中得到慰藉，向有类似背景或经验的人重述自己的战场经历、遭受的强暴或酷刑。把焦点放在共同的创伤与受害史，有助于减轻受创者强烈的孤立感，但这通常要付出代价，即否认他们的个别差异──成员必须服从共同规范，才能成为团体的一员。

将自己隔离在范围狭隘的受害者团体中有其后果，轻则视他人为无关紧要，重则认定别人都很危险，最后造成更深的疏离。帮派、激进的政治团体和邪教组织或许能提供慰藉，但几乎无法帮助一个人发展出充分拥抱人生所需的心理弹性，也因此无法协助成员从自己的创伤中解脱。健全的人既能接受个别差异，也能认可他人的人性。

过去二十年来，人们已普遍认同，如果成年人和儿童过于胆怯或自我封闭，无法从人类身上得到慰藉，那么，跟其他哺乳类动物建立关系可能会有帮助。狗、马甚至海豚可以提供单纯的陪伴，同时也提供必要的安全感。狗和马现在尤其被广泛用来治疗某些类型的创伤疾患。10

　

　

● 安全感的三个层次

　

发生创伤后，人们会以截然不同的神经系统来体验世界，对危险与安全的感知都已改变。伯格斯创造了「神经觉」一词来描述人类评估周遭环境危险或安全的能力。若要试图帮助神经觉受损的人，最大的挑战是找到方法去重新设定他们的生理机能，阻止他们的生存机制攻击自己，意思就是帮助他们以适当的方式回应危险，更重要的是，恢复他们感受安全、放松和真实互惠关系的能力。

我曾经深入访谈并治疗六名空难幸存者，有两人表示自己在意外发生时失去了意识，虽然身体没有受伤，精神却崩溃了。另外两人陷入恐慌，不停发狂，直到治疗进行了一段时间才较为平静。最后两人则保持冷静与机智，在事故中也协助其他乘客逃离燃烧的飞机残骸。我发现强暴、车祸和酷刑的幸存者也有类似的一连串反应，前一章提到的史登和乌妲共同经历高速公路大车祸，但再次经验创伤时的反应却是天差地别。专注、崩溃，或混乱，是什么原因造就这样程度差异极大的创伤反应光谱呢？

伯格斯的理论提供一种解释：自主神经系统调节三种基本的生理状态，不同的安全程度决定了哪种生理状态会在特定的时间点被激发。当我们感到威胁时会本能地诉诸第一个层次，就是社会连结，向身边的人寻求帮助、支持和安慰。如果没有人伸出援手，或是我们处于紧迫的危险，生物体就会转而采取比较原始的生存方式：战或逃，于是我们击退攻击者或逃到安全的地方。但如果这个策略失败了，我们无法脱身，被压制或困住，就会关闭自己的功能，并将能量耗损减到最低来保护自己，这时人们就处在僵呆或崩溃的状态。

这就是多元迷走神经的作用，也因为这是了解人类如何处理创伤的关键，所以我要先简短地描述一下这个解剖结构。负责社会连结系统的神经发端于脑干的调节中心，主要是迷走神经，也称为第十对脑神经，以及附近一组负责启动脸部、喉咙、中耳和喉头肌肉的神经。当腹侧迷走神经主管一切时，我们看到别人对我们微笑也会笑着回应，对同意的事情会点头表示认同，听到朋友诉说不幸遭遇会皱眉。腹侧迷走神经也会传递讯号给心脏和肺脏，让我们减缓心跳以及增加呼吸深度，产生平静放松、专注和愉悦的感受。

我们的安全或社会连结受到威胁时，会促使腹侧迷走神经支配的部位产生变化。发生烦恼、痛苦的事情时，我们的脸部表情和声调会自动传递出苦恼的讯号，这些改变就是示意别人前来援助。11而如果我们的呼救没有得到回应，威胁继续升高，古老的边缘系统便加入战局，交感神经系统接手主导，动员肌肉、心脏和肺脏展开作战或逃跑行动。12我们的声音变得急促、音调变高，心跳加速。此时现场若有狗，牠会嗅到我们汗腺活化的气味，因而焦躁地发出低吼。

最后，当我们根本无处可逃，毫无方法阻挡危险，就会启动终极的紧急系统：背侧迷走神经，这个系统延伸到横膈膜以下的胃、肾和肠，大幅降低全身的新陈代谢，使心率骤减（你可能会觉得心「往下一沈」），我们会感到无法呼吸，肠胃也停止蠕动或排空（确实是「吓得屁滚尿流」），这就是我们解离、崩溃与僵呆的状态。

　

　

● 「战或逃」对上崩溃

　

史登和乌妲的脑部扫瞄显示，创伤不仅表现为战或逃，也表现为麻木和抽离现实。每种反应都涉及不同层次的脑部活动：哺乳类脑的战或逃系统带来保护，使我们不至于当机；爬虫类脑则产生崩溃反应。你可以在大型宠物店看到这两种系统的差别，小猫、小狗和老鼠不停地到处玩耍，累了就互相偎依、挤成一团休息。相反的，蛇和蜥蝪则毫无动静地待在笼子一角，对周遭环境没有反应。13爬虫类脑产生的静止状态就是许多长期心理创伤者的特征，反之，刚经历过创伤的幸存者则显得惊恐又吓人，那是哺乳类脑引发的恐慌和激动所造成。几乎每个人都知道战或逃的一种典型反应：公路暴力，感觉就像是突如其来的威胁引发了行动或攻击的强烈冲动。危险切断了我们的社会连结系统，削弱我们回应人类声音的能力，并让我们对吓人的声音变得更敏感，许多人宁可选择恐慌与激动，而不愿陷入相反状况，也就是完全封闭自己，如行尸走肉。展开战或逃模式至少让人觉得有力量，正因如此，许多受虐者或受创者只有在面对真实危险时才会感觉自己真正活着，在比较复杂但客观而言较安全的情境下（例如庆生会或家庭聚餐）却变得麻木。

如果作战或逃跑都无法处理威胁，我们就会采取最后手段：活化爬虫类脑，即终极紧急系统，这个系统在我们身体无法动作时最可能上场，例如被攻击者压制住，或是幼童无法逃离恐怖的照顾者。崩溃和抽离现实都是由背侧迷走神经控制，这是副交感神经系统在演化过程中比较古老的部分，与消化道症状有关，包括腹泻及呕吐。它还会让心跳慢下来，使呼吸变浅。一旦这个系统接管全身，别人和自己就不再重要，意识会关闭起来，甚至可能不再注意肉体上的痛苦。

　

　

● 人如何成为人

　

在伯格斯伟大的理论中，哺乳类动物演化出腹侧迷走神经来支持日趋复杂的社会生活。包含人类在内的所有哺乳类动物都是群聚的，如此才能交配、养育后代、抵御共同敌人、合力狩猎和觅食。腹侧迷走神经愈能有效率地协调交感以及副交感神经系统的交互作用，个体的生理状态就愈能与团体的其他成员协调一致。

从这个角度来思考腹侧迷走神经，可以理解父母亲为何天生就会帮助孩子自我调节。初生婴儿不太与人互动，大部分时间在睡觉，肚子饿或尿布湿了才会醒过来，被喂饱后可能会花一点时间四处张望，大惊小怪一番，或是盯着某个东西看，但很快又会依照自己的内在节律入睡。刚出生的婴儿几乎完全受交感与副交感神经系统的交替更迭所控制，此时爬虫类脑是主角。

但我们日复一日对小宝宝轻声低语、微笑示爱、发出各种声音逗弄，也刺激了发育中的腹侧迷走神经，这些互动使小宝宝的情绪唤起系统能与周遭环境同步。腹侧迷走神经控制由喉头发出的吸吮、吞咽、脸部表情和声音，小宝宝的这些功能受到刺激时，会有愉悦和安全的感觉，这有助于形成未来所有社会行为的基础。14正如很久以前我的好朋友爱德华．特罗尼克所言，大脑是文化器官，经验会形塑大脑。

透过腹侧迷走神经跟其他人协调一致极其值得。这始于妈妈与宝宝之间的感应游戏，之后则是精采篮球赛的节奏、探戈舞步的同步动作，或是合唱、爵士乐或室内乐演奏的协调乐声，这些都会助长深刻的愉悦和连结感。

创伤，就是发生在腹侧迷走神经丧失功能的时刻：当你为生命苦苦哀求，但加害者却无视你的乞求；当年幼的你惊恐地躺在床上，听见妈妈被男友殴打时的惨叫；当你目睹好友被压在巨大金属板底下动弹不得，而你却没有力气搬开；当你想推开凌虐你的神父，却又担心受到处罚。无法动作是多数心理创伤的根源，发生这类情形时，背侧迷走神经很可能会接手主导，使你心跳减慢、呼吸变浅，你会变得像僵尸一样，失去跟自己和周遭环境的接触，你会解离、昏厥和崩溃。

　

　

● 防卫或放松？

　

伯格斯帮助我了解，哺乳类动物的自然状态是保持某种程度的警戒，但为了要在情感上与另一个人亲近，我们得暂时关闭防卫系统；为了游戏、交配和养育后代，大脑必须关掉天生的警戒机制。

很多受创者因为过度警戒而难以享受生活中平凡的乐趣，也有一些人太过麻木，无法吸收新的经验，或注意不到真正危险的讯号。大脑的烟雾侦测器一旦失灵，人会在应该拚命逃离时停下脚步，在应该自卫时缩手。有一个关于负面童年经验的重要研究，说明女性若早年受虐或被忽视，成年后遭受强暴的可能性是其他人的七倍；女性若在童年目睹母亲被伴侣攻击，日后成为家暴受害者的机率也大为增加。15

许多人认为只要将社交互动维持在浅薄的对话，就会觉得安全，但真实的肢体碰触却会引发他们激烈的反应。伯格斯指出，要进行各种深度的亲密行为（紧紧相抱、与配偶同床、性关系），就必须允许自己在体验无法动作的同时不感到畏惧。16受创者要辨识何时真正安全、在危险时启动防御系统，就会面对这个格外困难的挑战。他们必须拥有一些能够恢复身体安全感的经验，本书的后面几章会一再回到这个主题。

　

　

● 新的治疗取向

　

既然了解受创的儿童和成年人是卡在战或逃反应之中，或困在长期自我封闭状态，那么，我们要如何帮助他们解除这些曾让他们幸存下来的防卫策略？

有些人对于如何帮助创伤幸存者极具天赋，他们凭直觉就知道该怎么做。史帝夫．葛罗斯曾经负责创伤中心的游戏课程，他常抱着颜色鲜艳的彩色海滩球在门诊区走动，若看到候诊室有生气或呆住不动的小朋友，立刻对他们送出大大的微笑。一开始，小朋友很少会回应，但史帝夫不久后就会走回来，然后「不小心」把球掉在小朋友旁边，史帝夫会弯腰拣球，轻轻把球推给小朋友，而小朋友则会不大情愿地把球推回给他。渐渐地，球就在两人之间来回传递，没多久两人脸上都会出现笑容。

透过这个简单、有节奏的协同活动，史帝夫营造出小小的安全环境，让社会连结系统重新出现。同样地，严重受创者只要在开会前帮忙排椅子，或是和别人一起照音乐节奏在座位上打拍子，所得到的都会多过坐在同一张椅子上讨论自己生命中的失败经验。

有件事很明确：对失控的人大吼大叫，只会让他的混乱雪上加霜。正如小狗被你骂时会退缩、听到你逗牠玩会摇尾巴，人类听到苛责的声音也会害怕、生气或关闭自己，对开玩笑的语调则会敞开内心、感到放松。我们就是会对这些安全或危险的讯号有反应。

可悲的是，教育系统和许多宣称治疗创伤的方法，总是略过这些情绪参与系统，反而将重点放在增强受创者的认知能力。虽然很多文献证明愤怒、害怕、焦虑对思考能力的影响，许多计划在推动新的学习思考方式之前，却依旧忽视考量大脑安全系统的重要性。学校课表里面最不应该删掉的就是合唱课、体育课及下课时间，还有任何包含动作、游戏与快乐的活动。当儿童唱反调、戒备、没有反应或暴怒时，即使这些行为表现令人非常厌恶，我们也需要辨识这些「问题行为」是不是他们在严重威胁下为了求生存而发展出的行为模式。

伯格斯的理论深深影响我和创伤中心同事为受虐儿童和受创成人安排的治疗。没错，我们的确有可能在某个时间点为女性发展出瑜伽治疗课程，因为瑜伽已被证实能成功帮助女性平静下来、跟解离的身体产生联系。我们也有可能设计一些实验性的治疗计划，例如在波士顿市中心的各个学校进行戏剧课程、为强暴幸存者安排一个称为「赋能模拟防身」的空手道课程，以及结合游戏技巧和身体感官的治疗方式，例如目前已被全世界广泛用于治疗创伤幸存者的感觉刺激法（这些会在第五部深入探讨）。

但是多元迷走理论帮助我们了解和说明这些特异的、非正规的技术为何如此有效，使我们能更意识到治疗时要结合由上而下的方法（活化社会连结）与由下而上的方法（缓和身体的紧张）。我们也以更开放的态度看待那些古老的、不使用药物的保健之道，这些方法自古就存在西方医学之外，从呼吸训练（呼吸调息）和吟诵，到气功等武术，再到击鼓和团体歌唱及舞蹈，它们都仰赖人际间的律动、内脏的觉知、声音与脸部沟通，以帮助人们脱离战或逃状态，重新整理人们对危险的感知，并提升处理人际关系的能力。

身体记录着过往的点滴，17如果创伤的记忆储存在内脏中、在令人心碎断肠的情绪中、在自体免疫疾病和骨骼肌肉问题中，如果心智／大脑／内脏之间的沟通就是通往情绪调节的康庄大道，那么，我们对创伤的治疗假设，就必须彻底扭转。

失去身体，失去自我

Losing Your Body, Losing Your Self

　

　

　

　

用耐心去面对你心里每一件无法解决的疑惑，试着去爱这些难题……活在问题中，或许将来有一天，不知不觉地，你会渐渐活进答案中。

──里尔克，《给青年诗人的信》

　

　

雪莉走进我的办公室时，双肩瘫垮，下巴也快抵到胸口。我们还没开始谈话，她的肢体语言就告诉我，她很怕面对世界。我注意到她的长袖几乎遮不住前臂上的结痂。坐下之后，她用尖锐又单调的声音告诉我，她无法不去抓自己的手臂和胸前的皮肤，直到皮破血流。

从雪莉有记忆起，她的母亲就在家提供寄养服务，家里经常挤满陌生、混乱、受到惊吓也令人害怕的孩子，最多会有十五人。这些人总是突然到来，又突然消失。雪莉从小就帮忙照顾这些来来去去的孩子，觉得家中没有房间属于她、能满足她的需求。她说：「我知道没人想要我，我不确定自己是什么时候发现这一点，但我想起母亲曾说过的一些事，她的话充满这类意思。她说：『妳知道的，我认为妳并不属于这个家，我想他们给错婴儿了。』我母亲是笑着这样说，但当然，当人们在讲正经事时，常假装自己在开玩笑。」

这些年来，我们的研究团队不断发现，长期的情绪虐待与忽视所造成的伤害并不亚于身体虐待和性猥亵。1雪莉就是这类发现的活生生案例：不被留意、不被了解、没有任何地方让她觉得安心，这在各种年龄层都会造成伤害，但由于幼童还在努力找寻自己在世界上的位置，因此受创尤其深。

雪莉已经大学毕业，目前从事枯燥无趣的文书工作。她独居，养了几只猫，没有亲近的朋友。当我问到她是否有男朋友，她回答只有大学在佛罗里达度假时跟一个男人发生过关系，这个男人绑架她、囚禁她，连续强暴她五天。她记得那时大部分时间她都怕得缩成一团，动弹不得，后来才想到可以乘隙离开，于是趁歹徒在浴室时走了出去，就这样脱身了。雪莉打了对方付费电话向母亲求助，但母亲拒绝接听，最后她在家暴庇护中心的协助下设法回到家。

雪莉说她开始抓自己的皮肤，以消解自己的麻木感。身体的痛让她感觉自己活着，但也令她深感羞耻──她知道自己对这些动作上了瘾，却停不下来。她在来找我之前，已经咨询过许多专业的精神医疗人员，不断被问及她的「自杀行为」。也曾有精神科医师逼她住院，说除非她能保证不再抓伤自己，否则不帮她治疗。但在我的经验里，病患拿刀割自己，或是像雪莉这样抓伤自己的皮肤，其实很少是想要自杀，而只是用他们唯一知道的方法来努力让自己好过一点。

许多人很难理解这个概念。我在前一章曾经提过，人们面对痛苦时最常见的反应，就是向喜爱和信任的人求助，请对方给我们勇气走下去。我们可能也会做一些活动来让自己平静下来，例如骑单车、上健身房。在我们生命的初期，肚子饿时有人喂养我们、天气冷时有人给我们加衣服、受伤或受到惊吓时有人给我们轻摇安抚，我们一开始学的，就是用这类方式来调控情绪。

但如果不曾有人以疼爱的眼神望着你、不曾有人一看到你就露出微笑、不曾有人急忙跑过来帮助你（反而对你说：「不准哭！否则我会让你哭个够！」），你就必须找到其他方法来照顾自己。你可能会试尽一切方法，药物、酒精、暴食或自残，只要能让你获得某种解脱就好。

雪莉认真地出席每次治疗会谈，也很诚恳地回答我的问题，但我却依然感到无法跟她建立关键、必要的连结，好让治疗产生效用。她实在太过僵硬紧张，于是我建议她去找我合作过的按摩治疗师丽姿。第一次治疗时，丽姿让雪莉闭上眼睛躺在按摩床上，然后她走到床尾，温柔地握住雪莉的脚，雪莉却忽然仓皇大叫：「妳在哪里？」即使丽姿就在她身旁，双手正握着她的脚，雪莉却突然感觉不到丽姿。

雪莉是最早让我知道原来人竟可以如此与自己的身体彻底失去联结的病患之一，许多曾经历创伤和被忽视的人都有这种情形。我发现我过去的专业训练大多强调理解和洞察，却大大忽略活生生、会呼吸的身体跟治疗的相关性有多高，而那正是构成自我的基础。雪莉知道抓破皮肤会伤害自己，也知道这样的举动跟母亲的忽视有关，但了解这个冲动的起因并无助于她控制自己。

　

　

● 失去你的身体

　

当我开始警觉并注意这个情形时，我很惊讶原来我的病患之中，有许多人是无法感觉到身体的每个部位。有时候我会请他们伸出手、闭上眼睛，说说我放了什么东西在他们手上。不论我放的是汽车钥匙、二十五分硬币，或是开罐器，他们往往猜不出自己握着什么东西──他们的感官知觉根本失效了。

我把这个问题告诉我在澳洲的朋友亚力山大．麦克法兰，他也观察到同样的现象。他在阿德雷德的实验室研究过一个问题：我们如何不用眼睛看就能知道自己拿着汽车钥匙？要能辨识手上的东西，需要感觉它的形状、重量、温度、材质和位置，每一个各别的感官经验都传送到大脑不同的区域，然后被整合成单一知觉。麦克法兰发现，创伤后压力症患者往往很难将这些感觉整合起来。2

当我们的感觉被遮蔽时，就不再感到自己完整地活着。一八八四年，美国心理学之父威廉．詹姆斯在一篇标题为〈情绪是什么〉3的文章中，描述了一个让人震惊的「感官麻木」案例，这位女性患者在访谈时提到：「我……没有人类的感觉。所有能使人开心愉快的事都围绕［着我］，但我，我仍旧缺乏享受和感受的能力……我的每个感官、自我的每个部分，就像是与我分离一般，不再提供我任何感觉。这种无法感觉，就像是我的头部前方有一片虚空，而且我整个身体表面的感受力都减少了。我像是从来没有真正摸到我碰触的东西。这些可能只是小事，但带来的可怕后果，就是我无法有任何感觉，也无法有任何快乐的可能，虽然我仍然有需要也渴望拥有感觉和快乐，这让我的生活变成难以理解的折磨。」

这种创伤的反应引发一个重要问题：受创者如何学习整合日常生活的感官经验，让自己与感觉的自然流动共存，同时感到自己的身体是安全和完整的？

　

　

● 我们如何知道自己活着？

　

早期针对受创者的神经影像研究大部分就如同我们在第三章所看到的，研究焦点主要在个体对于让他想起创伤的特定人事物会有何反应。到了二○○四年，我的同事露丝．拉尼厄斯扫瞄史登和乌妲这对夫妻的大脑后，提出一个新的问题：创伤幸存者没有想到往事时，脑部是什么情况？她针对休息时的大脑进行「预设状态网路」研究，为这个领域开启了新的篇章，让我们了解创伤如何影响自我意识，尤其是感官的自我意识。4

拉尼厄斯博士募集了十六个加拿大人做为「正常」组，他们必须什么都不想地躺在扫瞄仪内。这对任何人而言都不容易──只要我们醒着，大脑就会一直运转。她要求这群人专注在自己的呼吸，尽量让脑袋完全放空。接着她让十八位在童年期曾遭受严重、长期虐待的人进行同样的实验步骤。

当你没有特别在想什么事情时，大脑在做什么？答案是，你会注意自己。大脑在预设状态时活化的区域，正是共同构成「自我」感的区域。

拉尼厄斯从正常受试者的扫瞄结果发现，预设状态网路活化了一些先前研究人员描述过的区域，即位于大脑中线上的结构，我喜欢称它为「自我意识的庞克头」。这些结构从我们眼部正上方延伸到大脑中心，再一直通到后面，所有中线结构都关系着我们的自我意识。大脑后方亮起的最大区域就是后扣带回，它让我们知道自己身在何处，是我们内在的定位系统。它与内侧前额叶皮质，也就是第四章我提过的瞭望台有紧密的沟通联系。（这个联系不会显示在扫瞄上，因为功能性磁振造影测量不到。）后扣带回也与几个脑区有联系，这些脑区主要处理身体其余部位输入的感觉讯息，包括：脑岛，负责将内脏送来的讯息传到情绪中枢；顶叶，整合感觉讯息；前扣带回，协调情绪和思考。上述这些区域一起形成我们的意识。

至于那十八位早年遭受严重虐待的长期创伤后压力症患者，他们在扫瞄上则显出惊人的对比：脑中跟自我意识有关的区域几乎没有活化，内侧前额叶皮质、前扣带回、顶叶皮质和脑岛完全没有亮起，唯一有微弱活动的是负责基本空间定向感的后扣带回。

这个结果只有一种可能的解释：为了因应创伤以及后来长期持续的惊恐，患者学会关掉这些脑区，如此大脑就无法传送伴随着恐惧的内脏感觉与情绪。但是他们关掉的脑区，就是日常生活中负责处理所有情绪和感觉，进而形成自我意识的脑区。这真是一个悲剧性的适应行为：为了关闭可怕的感觉，他们也毁了让自己完整活着的能力。

内侧前额叶活化的消失，可以说明为何许多受创者丧失目标与方向。我曾讶异于病患常问我对一些稀松平常事物的意见，却又极少照我给的意见去做，现在我才知道，他们跟自己内在真实的关联已经受损了。如果他们根本无法定义自己想要什么，或更精确地说，如果他们无法明白身体的感觉，也就是所有情绪的基础要告诉他们什么，他们要如何做决定或将计划化为行动？

童年长期创伤的受害者缺乏自我意识的程度有时非常严重，他们可能认不出镜中的自己。脑部扫瞄显示这不单是注意力不足所造成，他们脑中负责自我辨识的结构可能就跟负责自我经验的结构一样，都坏了。

拉尼厄斯把她的研究告诉我时，我想起以前在中学的古典教育中学到的一句名言，据说数学家阿基米德在教导杠杆原理时说过：「给我一个支点，我就可以移动地球。」或是如二十世纪伟大的身体治疗大师摩谢．费登奎斯所言：「除非你知道自己在做什么，否则不可能去做你想要做的事。」这当中的含义很清楚：要感觉自己身在当下，你必须知道自己身在何处，也意识到自己正发生什么事。如果自我感觉系统故障，你就得设法使之重新活化。

　

　

● 自我感觉系统

　

雪莉从按摩治疗得到极佳的帮助，她在日常生活中觉得比较放松也比较敢冒险，面对我的时候也能更加自在地敞开心房。她变得真正投入治疗过程，也对自己的行为、想法和感受由衷地感到好奇。她不再抓自己的皮肤，也开始在夏天傍晚坐在门外跟邻居闲聊，她甚至加入教会唱诗班，体验美妙的团体同步性。

大约这个时候，我在哈佛大学心理系主任丹尼尔．沙克特成立的小型智库中认识了安东尼欧．达马吉欧。达马吉欧发表过一系列杰出的科学研究与著作，清楚阐明身体状态、情绪和生存的关系。身为神经科医师，治疗过数百位各种脑部疾病患者，他对人类的意识非常着迷，并试图找出那些负责自我感觉的脑区。他将职涯奉献于详尽说明是什么负责我们的「自我」经验，我认为《感受发生的一切》是他最重要的著作，阅读这本书的过程带给我重大的启发。5达马吉欧一开始先指出，我们的自我感觉跟身体的感官世界之间有很大的隔阂，下面是他如诗般的描述：「有时我们运用心智不是为了发现事实，而是为了把它们隐藏起来……身体是被这道屏幕隐藏得最好的事物之一，我指的是身体的内部，它内在的一切。就像披在皮肤上的薄纱为其掩盖了羞怯，这道屏幕也为心智去除掉部分身体的内在状态，那些漫步于每日旅途时构成生命洪流的部分。」6

他接着又描述这个「屏幕」如何让我们得以处理外界紧迫的问题，因此对我们有利，但是有一个代价：「它容易使我们无法感知所谓自我的可能起源和本质。」7达马吉欧以威廉．詹姆斯在一百年前的著作为基础，认为自我意识的核心根植于传递内在状态的身体感觉：

　

原始感觉让我们直接感受到自己活生生的身体，这是不用语言、未经修饰、完全纯粹的存在感。这些原始感觉反映出身体当下状态的各种面向……以及从乐到苦的量尺，它们是来自于脑干而非大脑皮质。所有的情绪都是在原始感觉上的复杂变奏曲。8

　

我们的感官世界甚至在出生之前就已成形，在子宫里会感觉到羊水流过皮肤，听到血流急速和消化道运作的微弱声音，还会随着母亲的移动而俯仰或翻滚。出生之后，我们透过身体感觉来界定自我以及自我与周遭环境的关系，我们的生命是从感觉到潮湿、饥饿、饱足与困倦开始，刺耳吵杂、难以理解的声音和影像不断涌进我们原始、纯净的神经系统。即使在我们获得意识和语言之后，身体的感觉系统依然时时刻刻给予我们重要的反馈，以持续的低吟传递出内脏以及脸部、躯干和四肢肌肉的变化，告诉我们疼痛或舒服，示意我们饥饿和性等欲望。我们周围发生的事也会影响我们的身体感觉，看到认识的人、听到特定的声音（一段乐曲、一声警笛），或感觉到温度的变化，都会改变我们注意力的焦点，指示我们后续的想法和行动，即使我们没有意识到。

前面提到过，大脑的工作就是持续监控和评估我们的内部与周围环境正发生什么事，这些评估透过血液的化学讯息和神经的电流讯号来传递，造成全身和大脑轻微或剧烈的改变，这些变化的发生通常不伴随意识的输入或觉察。皮质下的脑区以惊人的效率调节我们的呼吸、心跳、消化、荷尔蒙分泌以及免疫系统，但如果我们持续受到威胁，甚至只是感觉到威胁，这些系统就有可能垮掉，这说明了研究人员为何会发现受创者有各种不同的身体问题。

我们有意识的自我也在维持内在平衡的任务上扮演要角：我们需要记下身体的各种感觉并有所行动，以维持身体的安全。发现自己很冷，使我们不得不加一件毛衣；觉得肚子饿或精神恍惚，让我们知道血糖偏低、迫使我们去吃点什么；胀满的膀胱使我们踏进厕所。达马吉欧指出，大脑处理基本感觉的结构，都很靠近负责维生功能（呼吸、食欲、排泄、睡／醒循环）的脑区：「因为情绪和注意力完全关系着生物体内管理生活的基本作业，生物体不可能在没有身体现况资料的情形下管理生活和维持恒定平衡」。9达马吉欧称大脑的维生构造为「原我」，因为它们创造出「非语言的知识」，构成我们有意识的自我感觉的基础。

　

　

● 威胁下的自我

　

二○○○年，《科学》这本国际顶尖的期刊登出达马吉欧和同事的研究论文，文章中提到，当人们再次经历强烈的负面情绪时，负责接收肌肉、胃肠和皮肤输入神经讯号的脑区会发生重大改变，这些脑区也是调控身体基本功能的重要区域。这个研究团队进行的脑部扫瞄显示，回想过去的某个情绪性事件，会使我们真实地再次经历事发当时的内脏感觉。不同的情绪会引起不同的大脑活化型态，例如，脑干有一个特定部位「在难过和生气时会活化，但在快乐和害怕时则不活化」。10上述这些脑区都位于掌管情绪的边缘系统底下，其实当我们用身体感觉来比喻一些强烈情绪时，就意味着这些脑区的涉入，像是「你令我作呕」、「这害我起鸡皮疙瘩」、「我哽咽到说不出话」、「我整颗心往下沈」、「他吓得我全身汗毛都竖起来」。

位于脑干和边缘系统的初级自我系统在面临毁灭威胁时会大幅活化，让我们感到极度的害怕与恐怖，以及强烈的生理唤起。当人们再次经历创伤时会被困在生死关头，处在令人麻痹的恐惧或盲目的愤怒中，对他们而言，此时其他的一切都毫无意义。他们的心思和身体持续处于被唤起的状态，仿佛正处于危险之中，最轻微的声音也令他们出现惊吓反应，小小的刺激便使他们感到挫折。他们的睡眠长期受到影响，也无法从食物中获得感官的愉悦，这又反过来促使他们拚命用麻木和解离来关闭这些感觉。11

当人类的动物脑被卡在为生存而战的模式时，我们要如何恢复控制呢？如果我们的感受是由动物脑的深处所支配，如果身体的感觉是由皮质下（无意识）的脑部结构所安排，实际上又有多少事情是我们可以控制的？

　

　

● 能动性：掌握自己的生命

　

「能动性」这个专业术语是指对自己生活的掌控感：知道你的立场、知道你对自己的事情有发言权、知道你有某些能力去改变自己的处境。退伍老兵挥拳搥打退伍军人管理局的石墙，试图宣示他们的能动性──让某件事情发生。但他们只会感到更失控，这些曾经自信的人，多数却陷入狂乱行为与动弹不得的循环中。

能动性始于科学家所谓的内感受，也就是觉察我们自身细微的、以身体为基础的感觉，而一个人有愈强的觉察，就愈有潜力控制自己的生活。想要知道为什么会有这种感觉，首先要知道自己感觉到什么。如果我们对内在与外在环境持续的变动都能有所觉察，就能动员自己的力量来加以控制，前提是我们的瞭望台──内侧前额叶皮质必须学习观察我们内在世界所发生的事，这说明了为什么正念练习（强化内侧前额叶皮质）是从创伤复元的基石。12

看完《企鹅宝贝：南极的旅程》这部精采的电影之后，我开始思考一些病患的情形。这些企鹅如此坚毅又惹人怜爱，自远古延续下来的繁衍过程可以用相当悲壮来形容：从海洋向内陆长途跋涉上百公里，忍受难以描述的艰辛，来到牠们的繁殖地，孵育过程又因为外在因素损失无数可孵化的蛋，最后在饥肠辘辘的状态下再度回到海中。企鹅若有人类的额叶，就可以用牠们小小的鳍状肢建造冰屋、设计出更好的劳务分工，并且重新规划食物的补给。我有许多病患因着极大的勇气和毅力走过创伤，却一再陷入同样的问题。创伤关闭了他们内在的指引，剥夺了他们开创更美好生活所需的想像力。

自我与能动性的神经科学研究，证实我的两位友人──彼得．列文13和佩特．奥古登14所发展的身体治疗有其功效。我会在第五部更详细讨论这些与其他感觉动作取向的治疗方法，不过这些治疗大致包含以下三个目标：

• 帮助病患提取被创伤锁住和冻结的感觉讯息。
• 帮助病患跟内在经验释放出的能量和平共处（而非加以压抑）。
• 当病患因恐惧而被卡住、受困或动弹不得时，协助他们的身体完成被阻碍的自我保护动作。

我们的直觉告诉我们哪些事物很安全、哪些有助于维持生命、哪些会造成威胁，即使我们不太能解释为何会有某种特定的感觉，我们的内在感觉仍不断传递一些细微的讯息来表达身体的需求。直觉也帮助我们评估身边发生的事，警告我们有个正在走近的家伙令人不寒而栗，也告诉我们那个周围长满忘忧草的明亮房子让我们内心宁静。如果你与内在的感觉有舒服的连结，即信任这些感觉带给你准确的讯息，你会对自己的身体、感觉和自我有掌控感。

但受创者长期感到体内不安全，过去依旧在啃蚀自己的内心，身体不断被内脏的警告讯号轰炸，而他们为了控制这些情形，竟然变成忽略自己直觉的专家，擅长麻痹自己对于内在现象的觉知。他们学会躲避自我。

人们愈是努力推开或不顾内在的警示，他们就愈可能被这些警示控制，并且感到困惑、慌乱与羞耻。无法自在地注意内在状况的人，在面对任何感觉的变化时，很容易出现关机或陷入恐慌的反应，变得对害怕本身感到害怕。

我们目前已经知道，恐慌症状之所以不断出现，主要是患者对于跟恐慌发作有关的身体感觉发展出恐惧感。患者即使知道恐慌发作的诱发因子是不合理的，但仍因为害怕这些感觉而逐渐提升全身的紧戒状态。「吓得全身僵硬」和「吓呆了」（崩溃和麻木）精准地描述了我们对恐惧与创伤的感受，也是这种感受的内在根基。恐惧是面对威胁却无法脱逃的原始反应，如果这个内在经验没有改变，当事人的生活将继续被恐惧给囚禁。

忽视或扭曲身体讯号的代价，就是无法侦测什么东西对你真的危险或有害，也无法探测什么是安全或能滋养身心。自我调节取决于跟自己的身体建立友好关系，否则就必须仰赖外在调节，从药物或酒精等成瘾物质，到持续不断的再保证，或是强迫性地顺从别人。

我有很多病患对压力的反应不是注意到它或说出它，而是出现偏头痛或气喘发作等症状。15珊蒂是中年妇女，担任访视护士的工作，她说自己小时候总觉得害怕又孤单，酗酒的父母眼中根本没有她，她因应这个情形的做法就是对自己依赖的每个人（包括我，她的治疗师）都百依百顺，她的先生只要讲出一句漠不关心的话，她就会气喘发作，等到她发现自己无法呼吸、也来不及用吸入器时，就会被送到急诊室。

压抑体内的呼救声并不会阻止压力荷尔蒙动员全身。珊蒂即使学会忽视人际关系上的问题又阻挡身体的求救讯号，它们却会出现在一些她必须注意的症状中。她的治疗重点是辨识她的身体感觉和情绪之间的关系，我也鼓励她报名参加跆拳道课程，她来找我治疗的这三年，都没有再进过急诊室。

没有明显生理问题的身体症状，在受创的儿童和成年人身上无所不在。他们可能出现慢性背痛和颈痛、纤维肌痛、偏头痛、消化问题、结肠痉挛／肠躁症、慢性疲劳，或某种类型的气喘。16受创儿童有气喘的比例是没有受创儿童的五十倍。17研究显示，许多经历过致命性气喘发作的儿童及成年人，在发作之前并没有注意到自己有呼吸方面的问题。

　

　

● 述情障碍：无法以言语表达感觉

　

我有一位寡居的姑妈，她有着痛苦的创伤史。她后来成为我孩子的干祖母，常常来拜访我们，每次一来就做很多事情，像是做窗帘、整理厨房置物柜，或帮孩子补衣服，却很少讲话。她总是急着取悦别人，但我们很难得知她喜欢什么。我们总是会先寒喧几天，然后对话就会停住，我得非常努力找些话来填满这些漫长的沉默。最后一天我载她去机场，她僵硬地与我相拥道别，眼泪从她脸上流下，然后她很认真地抱怨罗根机场的冷风害她止不住流泪。她的身体感觉到心智无法觉察的哀伤──她即将离开我们这个年轻的家庭、她至亲的亲人。

精神科医师称这种现象为述情障碍，希腊字源的意思就是对情绪没有言语。许多受创的儿童和成年人无法描述自己的感觉，是因为他们无法辨识自己的身体感觉代表什么，他们可能看起来很愤怒却否认自己动怒，可能看起来很害怕却说自己没事。因为无法分辨自己体内的状况，导致无法接触自己的需求，也难以照顾自己，无论是饮食要定时、定量或是睡眠要充足，都做不到。

述情障碍患者就像我的姑妈一样，以行动语言代替情绪语言。当被问到：「如果看到卡车以一百三十公里的时速朝你冲过来，你的感觉是什么？」大部分的人会说：「吓死了」或「我会被吓呆」，而述情障碍患者可能会说：「我的感觉？我不知道……先逃再说吧。」18他们倾向将情绪表达为身体问题而非值得注意的讯号。他们不会感觉生气或伤心，而是出现肌肉疼痛、肠道不适或其他找不到原因的症状，大约有四分之三的厌食症患者，以及超过一半的暴食症患者，都无法理解他们的情绪感受，也非常难用语言描述情绪。19当研究人员给述情障碍者看生气的图片或痛苦的脸孔时，他们也无法说出这些人的感觉是什么。20

精神病学专家亨利．克利斯多是最早教我认识述情障碍的人之一，他研究了一千个以上的大屠杀幸存者，试图了解大规模的精神创伤。21克利斯多本身就是集中营幸存者，他发现他的病患中虽有许多人事业成功，但亲密关系则是惨淡又疏远。他们因为压抑情感而能够专注于事业，但也付出了代价。他们学会关闭排山倒海的情绪，结果却不再认得自己的感觉。他们之中几乎没有人有兴趣接受治疗。

西安大略大学的保罗．弗瑞文针对有述情障碍的创伤后压力症患者做了一系列脑部扫瞄，其中一个病患告诉他：「我不知道自己感觉到什么，就好像我的头和身体并不相连。我生活在隧道或浓雾中，无论发生什么事，我都是同样的反应：麻木，没感觉。洗泡沫浴、被烧伤或被强暴，都是一样的感觉。我的脑袋没有感觉。」弗瑞文和他的同事露丝．拉尼厄斯发现，愈与自己的感觉脱节，大脑中负责自我感觉的区域活动量就愈少。22

受创者由于通常很难感觉身体的状况，因此缺少对挫折的微妙反应，面对压力时可能会变得「恍惚」或过度愤怒，无论是哪一种，他们通常无法分辨是什么让自己心烦意乱。因为无法与自己的身体产生联系，很多文献证实这样的人会缺乏自我保护，也有很高的比例再次成为受害者23，以及明显难以感受到愉悦、感官满足与意义。

述情障碍患者若要有所改善，就必须学习辨识身体感觉与情绪之间的关系，就如同色盲患者必须学习认识和区分灰色的深浅度，才能进入色彩的世界。但他们就跟我姑妈还有亨利．克利斯多的病患一样，往往不愿意这样做，多数人似乎已经在无意识中决定宁可继续治疗那些不会痊愈的毛病，也不愿意痛苦面对往日的恶魔。

　

　

● 失自我感

　

向自我遗忘往前一步，就是失自我感：失去对自己的感觉。第四章曾提到乌妲的脑部扫瞄有一片空白，清楚呈现失自我感。失自我感在创伤经验中经常出现。我曾在我家附近的公园遭人抢劫，当时我仿佛飘在半空中，看见自己躺在雪地上，头上有个小伤口，周围有三个持刀的青少年。我让自己抽离双手被刺伤的疼痛，丝毫不感觉到害怕，同时镇静地跟他们谈判，要求拿回空皮夹。

我后来没有罹患创伤后压力症，我想部分原因是我觉得非常奇妙，我自己竟经历了我在别人身上密切研究的经验，另一部分则是我偏执地认为自己能画出那些抢匪的相貌交给警察。当然他们始终没有伏法，但我的复仇幻想曲必然已带给我一种很满足的能动感。

受创者并没有如此幸运，他们感觉与自己的身体分离了。一九二八年，德国精神分析师保罗．施尔德在柏林写下一段话，为失自我感提供相当好的描述，24他写道：「对失自我感的个体而言，世界看起来很奇特、怪异、陌生，像梦境一般。物体有时奇怪地缩小，有时则会扁塌；声音似乎从远方传来……情绪同样也发生了明显的变化，病患抱怨自己感受不到痛苦，也感受不到快乐……他们变成了自己都不认识的陌生人。」

我受到日内瓦大学一群神经科学家的研究25所吸引，他们以微量电流刺激脑部的颞顶叶交界区，诱发类似灵魂出窍的经验。一个病患被电流刺激后，感觉自己是挂在天花板上俯看着自己的身体，另一个病患则被诱发一种怪异的感觉，觉得有人站在她后面。这项研究确认了病患告诉我们的现象：自我可以被抽离身体，犹如幽灵般单独存在。同样，拉尼厄斯和弗瑞文以及荷兰葛洛宁恩大学的一群研究人员26都为一群与恐惧分离的人做了大脑扫瞄，结果发现这群人在回忆创伤事件时，大脑的恐惧中枢是关闭的。

　

　

● 与身体交好

　

创伤受害者必须熟悉并且亲近自己的身体感觉，才能够从创伤中复元。受到惊吓表示你住在一个总是处于警戒状态的身体中，生气的人则是住在生气的身体中。童年受虐者的身体处于紧张和防卫，直到他们找到放松和感到安全的方法。为了有所改变，这些人需要觉察自己的感觉，以及身体与周遭世界互动的方式。身体上的自我觉察是从往事暴虐中解脱的第一步。

人要如何开启心门、探索内在的感觉和情绪世界？我的做法是帮助病患先注意到身体的感觉，然后加以描述。不是愤怒、焦虑或害怕这种情绪描述，而是情绪底下的身体感觉，压迫、热、肌肉紧绷、刺痛、塌落、感到空洞等等。我也会协助病患辨识与放松和愉悦有关的感觉，让他们觉察自己的呼吸、姿势和动作。我请病患注意身体的轻微变化，例如谈到自己认为不造成困扰的负面事件时，胸口的紧绷或腹部的刺痛。

初次注意到这些感觉，可能会让人相当难受，也可能会引发患者经历情境再现，这时他们会蜷缩着身体或采取防卫姿势，这些都是创伤未经消化、未被处理的情形下出现的身体重演，极有可能就是创伤发生当下他们采取的姿势。此时影像和身体感觉如洪水般朝病患涌来，治疗师必须熟知遏阻感觉与情绪洪流的方法，才能避免病患因接触过往而再度受创。（通常小学老师、护理人员和警官都能熟练地安抚恐惧反应，因为他们几乎每天面对失控或严重混乱的人。）

但是医师时常开安立复、金普萨或思乐康等药物作为处方，而不是教病患面对难受的身体反应时的处理技巧。事实上，药物治疗只会钝化感觉，完全无法解决问题，或把这些有害因子转变成能够结盟的伙伴。

要让自己从心烦意乱中平静下来，最本能的方法就是抓紧另一个人。这表示曾遭受身体伤害或性侵的病患陷入两难的处境：拚命渴望碰触，同时又害怕身体接触。他们理智的心智需要重新受训练来感受身体感觉，身体则需要在协助下去容忍和享受触摸的慰藉。缺乏情绪觉察的人经由练习，就能够把自己的身体感觉跟心理事件相连，然后就可以慢慢地重新与自我相连。27

　

　

● 与自我连结，与别人连结

　

最后我以一篇研究为本章收尾，该研究说明了失去身体的代价。露丝．拉尼厄斯和她的团队扫瞄过预设状态下的大脑后，将焦点放在另一个日常生活中的问题：长期受创者在与人面对面互动时会发生什么事？

许多来找我的病患都无法和我四目相交，这使我立刻知道他们有多痛苦。原来他们是担心自己会令别人厌恶，也无法忍受让我看见他们有多可憎。我从未想过这些强烈的羞耻感也会反映在异常的脑部活化中，而拉尼厄斯又一次展示了心智与大脑是无法区分的，一方发生的事，都会显现在另一方。

露丝买了一个昂贵的设备，会在病患躺进扫瞄仪时呈现一个虚拟人物（这个研究是用卡通版的亲切的理查．吉尔），这个虚拟人物可以正面走向病患（双眼直视病患），或以四十五度角、带着回避眼神朝病患走过去，如此便可比较眼神接触与眼神回避对大脑活动的影响。28

控制组跟长期创伤幸存者最惊人的差异，就是前额叶皮质在回应直接注视时的活动。正常情况下，前额叶皮质能帮助我们评估迎面而来的人，镜像神经元则帮助我们找出他的意图。但是创伤后压力症患者并没有活化额叶的任何部分，这表示他们对这个陌生人没有任何好奇。他们只在情绪脑的深处出现激烈的活化，那是名为「中脑导水管周围灰质」的原始脑区，这个区域会产生惊吓、过度警觉、畏缩和其他自我保护的行为。跟社会连结有关的脑区也没有任何活化。他们被人看着时，反应就只是进入生存模式。

这会如何影响他们结交朋友以及跟人相处的能力？对他们的治疗意味着什么？创伤后压力症患者能带着深刻的恐惧信任治疗师吗？要拥有真诚的关系，你必须体验到每个人都是不同的个体，都有自己独特的动机和意图。你必须有能力为自己挺身而出，同时也必须认清每个人都有自己的问题，而创伤却使一切变得模糊又暗淡。

相互理解：依附与同调

Getting on The Same Wavelength: Attachment and Attunement

　

　

　

　

恢复力的根源……在于感觉到被一个心中有爱、与你灵犀相通、沈稳的人所了解，感觉到你存在于他的想法和心中。

──戴安娜．弗沙

　

　

麻州精神卫生中心的儿童门诊到处都是有精神困扰又让人头痛的小孩，他们像野生动物一样无法安静坐好，会互打或互咬，有时甚至对工作人员也是如此。他们一会儿朝你跑过来，黏着你，然后一下子又害怕地跑开。有些孩子会强迫性手淫，也有人会突然猛打物品、宠物或自己。他们都渴望得到关爱，却又如此愤怒与反抗，而女孩则会特别百依百顺。这些孩子无论是跟人作对或紧黏着人，没有一个可以用同龄孩子特有的方式去探索或玩耍。有些人几乎无法发展出自我感，认不出镜中的自己。

那时候，除了家中两个学龄前幼儿教我的事情之外，我对儿童几乎一无所知。还好我的同事尼娜．费莫瑞不但有五个孩子，也曾在日内瓦跟着皮亚杰做研究。皮亚杰从自己的小孩一出生就开始观察他们，他以如此直接、严谨的儿童观察为根基，提出儿童发展理论，尼娜则将这个精神带到麻州精神卫生中心刚成立的创伤中心。

尼娜的丈夫是哈佛大学心理系前系主任亨利．莫瑞，人格理论的先驱。尼娜也积极鼓励与她有共同志趣的年轻教授。她对我提出的退役老兵故事非常感兴趣，因为这令她想起在波士顿公立小学接触到的问题儿童。虽然负责儿童门诊的儿童精神医学专家对创伤不太感兴趣，但尼娜的特殊地位与个人魅力让我们得以进入儿童门诊。

亨利．莫瑞的响亮名声一部分来自他发展出的主题统觉测验，这是一种投射性测验，运用一套卡片来发现人的内在真实如何塑造他们对世界的看法，已被业界广泛使用。主题统觉测验有别于我们运用在退伍老兵身上的罗夏克墨渍测验，卡片上描绘的是一些写实但模棱两可甚至有些令人不安的场景，例如一对男女各自阴郁地望向前方，或是小男孩看着坏掉的小提琴。受试者被要求根据卡片说故事，内容要包括图片上正在发生的事情，还有先前与之后各发生什么事，大部分情形下，受试者的诠释很快会揭露心中缠绕的主题。

尼娜和我决定剪下门诊等候室的杂志图片，专门为儿童设计一套测验卡片。我们第一个研究是比较十二名六至十一岁的门诊儿童，以及另外一组在附近学校招募来的儿童，这两组受试者的年龄、种族、智力和家庭结构等条件都尽量一致。1唯一不同的是，来自儿童门诊的实验组受试者都曾在家中遭受虐待。一个男孩多次遭母亲殴打而伤痕累累，一个女孩四岁时被父亲猥亵，两个男孩多次被绑在椅子上毒打。还有个女孩在五岁时目睹母亲（性工作者）被强暴、肢解、焚尸并塞进后车厢，母亲的老板还涉嫌性侵这个小女孩。

控制组的儿童也住在波士顿贫民区，经常目击可怕的暴力事件。研究进行期间，他们的学校就有个男孩朝同学泼汽油并点火，另一个男孩则在跟父亲及朋友一起走路上学的途中卷入斗殴，男孩的鼠蹊部受伤，朋友死于非命。他们暴露在如此高的暴力基准值中，看到我们设计的这套测验卡片时，反应是否会异于实验组的儿童？

我们有一张卡片是关于家庭场景：两个面带微笑的孩子看着父亲修车（左页图右）。每个看到这张照片的受试者都提到躺在车子底下的人很危险。控制组的儿童说的故事都有好结尾，例如：车子修好了，父子三人可能会开车去麦当劳。受创儿童的故事则很可怕，有个女孩说照片中的小女生正要拿铁槌敲碎爸爸的头，有个遭受严重身体虐待的九岁男孩则详细说明照片中的小男生如何踢开车子的千斤顶，这样车子就会砸烂爸爸的身体，然后他的鲜血溅满整个车库。

我们的病童在说这些故事时，会变得非常兴奋、语无伦次，我们得先拨出相当长的时间让他们去饮水间或户外走一走，才能继续让他们看下一张卡片。难怪他们几乎都被诊断为注意力不足过动症，而且多数都在服用利他能，虽然这种药物看来并未减少他们在这个情境中的唤起程度。

这群受虐儿童对一张看似无害的图片也有类似的反应。图片是孕妇靠在窗前的侧影（下图左），有个在四岁遭性侵的七岁女孩看到时提到阴茎和阴道，也不断问尼娜「妳跟几个人做过？」这类问题，她和另外几个遭性虐待的女孩一样，在看到这张图片时都变得非常激动，以至于我们必须停止实验。控制组有个七岁女孩则着眼于图中渴望的心情，她讲的故事是一个寡妇悲伤地看着窗外思念亡夫，但最后她找到一个很有爱心的男人，男人成为小宝宝的好爸爸。

我们在一张又一张的卡片中看到，尽管不曾受虐的儿童对问题也很警觉，却依旧相信这个世界本质上是良善的。他们可以想像出突破恶劣处境的方法，看起来在家中是觉得受到保护且安全的，也觉得父母至少有一方很爱自己。似乎就是这一点造成了基本的差异，让他们热切地投身于学校课业和学习。

医院门诊儿童的反应则令人担忧，连最单纯的图片也挑起他们强烈的危险、攻击、性兴奋和恐惧的感受。我们选中这些图片，并非因为图片隐藏着一些敏感的人能够发现的意义。这些都只是日常生活的普通画面，我们只能假设对受虐儿童而言，整个世界都充满触发物，既然他们在相对良性的情境中都只能想像到悲惨的结果，那么任何走进房间的人、任何陌生人、任何出现在萤幕或公布栏上的影像，在他们眼中都可能是大难临头的预兆。如此看来，儿童门诊那些孩子的怪异行为是完全可以理解的。2

令我吃惊的是，这个单位的团队讨论极少提到孩子可怕的真实生活经验，以及创伤如何影响他们的感觉、思考和自我调控的能力。他们的病历上写满了诊断标签：愤怒和叛逆的孩子是「行为规范障碍症」或「对立反抗症」，有些人是「双相情绪障碍症」，注意力不足过动症则几乎是每个门诊儿童的「共病」。这样繁乱的诊断是否掩盖了潜在的创伤？

现在我们面临两大挑战，首先，研究正常孩子的世界观是否能解释他们的韧性，同时往更深一层挖掘，解开每个孩子是如何创造出自己的世界地图。第二个问题同样很关键，那就是有没有可能帮助受虐儿童的心智与大脑去重新绘制内在地图，并在未来拥有信任与自信的感受？

　

　

● 没有母亲的人

　

母亲与婴儿间重要关系的科学研究，最早是由英国上流社会推动。这些男士在幼年就被送到寄宿学校，在管理严格的同性环境中成长。我第一次拜访伦敦著名的塔维斯托克临床中心时便注意到通往主要台阶的墙上挂着一整排二十世纪精神医学大师的黑白照片，包括约翰．鲍比、威尔弗雷德．比昂、哈里．岗特瑞普、罗纳德．费尔贝恩，和唐诺．温尼考特，这些人都以自己的方法探索人类的早期经验如何成为日后与别人建立连结的原型，以及人类最亲密的自我感如何在与照顾者互动的分分秒秒中建立。

科学家总是研究自己最困惑的事，因此往往在别人视为理所当然的领域成为专家。（或者就如依附理论研究者毕翠丝．毕比告诉我的：「大部分的研究都是在研究自己。」）研究母亲在孩子生命中扮演了什么角色的学者，都在很脆弱的年纪就被送到学校，大约是六到十岁之间，远早于他们应该独自面对世界的年纪。鲍比告诉我，这种寄宿学校的经验很可能因此启迪了欧威尔写出小说《一九八四》，书中精采地描述人类为了得到权威人物的喜爱和认同，宁愿牺牲珍贵且真实的一切东西，包括自我感。

鲍比与莫瑞夫妇是很亲密的朋友，每次他到哈佛拜访，我都有机会和他聊聊他的研究。他出生于贵族家庭（父亲是皇室的外科医师），在英国顶尖的机构受过心理学、医学与精神分析训练，从剑桥大学毕业后就在伦敦东区研究男性少年犯，该地区因贫穷与高犯罪率而恶名昭彰，二次大战时也被德军大举轰炸。在二次大战与战后的那段期间，鲍比观察到战时撤离与集体托儿这些将幼儿与家庭分开的措施所造成的影响。他也研究住院治疗的效果，结果显示即使是短暂分离（当时不允许父母留宿探视），也会造成孩子的痛苦。到了一九四○年代晚期，鲍比在英国精神分析界变成「不受欢迎的人物」，因为他主张儿童的异常行为是对真实生活经验（例如忽视、虐待和分离）的反应，而不是婴儿期性幻想的产物。他无畏地投入余生，发展出后来的依附理论。3

　

　

● 安全堡垒

　

我们一来到这个世界，就放声大哭以宣告我们的存在。这时，会有人立刻来照顾我们、替我们洗澡、将我们裹入襁褓、填饱我们的胃，最棒的是，母亲会把我们放在她的肚子或胸口，让我们拥有美好的肌肤接触。人类是相当社会化的生物，我们的生活就是在人类群体中找到自己的位置。我非常喜欢法国精神医学大师皮耶．贾内的一句话：「每个生命都是艺术品，以一切可能的方法组合起来。」

在成长过程中，我们逐渐学会照顾自己的身体和情绪，但一开始是从实际被照顾的经验中学习如何自我照顾。我们精不精熟自我调控，有很大部分取决于早期与照顾者的互动是否和谐。父母若是舒适与力量的可靠来源，孩子便能获得终身优势，在面对最糟的命运时得到某种缓冲。

约翰．鲍比发现儿童总是受脸孔和声音吸引，也对脸部表情、姿势、声调、生理变化、行动节奏和起始动作非常敏感，他认为这项天生本领是演化的产物，是这些无助小生命存活的基本条件。儿童天生被设定成会选择某个成年人（或至多几个人）来发展自然的沟通系统，因此形成了最初的依附连结。这个成年人给予的回应愈多，依附关系就愈深，孩子也愈可能发展出健康的方式来回应身边的人。

鲍比经常前往伦敦的摄政公园，在那儿他能够有系统地观察孩子与母亲的互动。当母亲安静坐在公园座椅上织毛衣或看报时，孩子就会四处走动探索，不时回过头来确认母亲是否还看着他。如果有邻居刚好路过，停下来跟母亲聊天，母亲的注意力完全转移到最新的八卦上，孩子就会跑回来，靠在母亲身边，确保自己还拥有母亲的注意。婴儿和幼童若发现母亲并非全心全意关注他们，就会开始紧张，母亲一离开视线，就哭得伤心欲绝，但只要母亲一回来，他们就会立刻安静下来，继续刚才的游戏。

鲍比认为依附关系是孩子探索世界的安全堡垒，之后五十多年来的研究也证实安稳的港湾可以加强孩子的独立与自信，并使他们同情、帮助身旁受苦的人。从依附连结的亲密给予和接受中，孩子学到别人的感觉和想法会与他们相同，但也会与他们不同，换言之，他们渐渐与环境和周围的人「同步」，并且发展出自我觉察、同理心、冲动控制和自我动机，进而成为对社会、文化有所贡献的人。让人心痛的是，我们儿童门诊的孩子缺少了这些特质。

　

　

● 同调之舞

　

孩子会对任何担任主要照顾工作的人产生依附，但依附关系的本质（不论安全与否）会对孩子的生命历程产生极大的影响。照顾过程若包含情绪的「同调」，就会发展出安全的依附。同调始于婴儿与照顾者最细微的身体互动，让婴儿感到满足和被了解。爱丁堡大学的依附关系研究者克尔文．崔法顿曾说：「大脑协调身体韵律动作，让这些动作与其他人的大脑共感。婴儿甚至在出生前就从母亲的谈话中听到、学习到音乐性。」4

我在四章提到镜像神经元的发现，这种大脑对大脑的连线让我们拥有同理的能力。镜像神经元从婴儿一出生就开始作用，奥勒冈大学的研究人员安德鲁．梅尔佐夫向六个月大的婴儿嘟嘴或伸舌头时，婴儿立刻模仿他的动作。5（新生儿的眼睛只能对焦在距离二十至三十公分内的物体上，正好足够看见抱着自己的人。）模仿是我们最基本的社交技能，确保我们会自动学习，并反映父母、老师和同侪的举动。

大多数的父母自然而然就能与自己的宝宝建立连结，以至于几乎没有察觉到同调如何发生。但我的朋友爱德华．特罗尼克（他也是依附关系的研究者）让我有机会更仔细地观察这个过程，他邀请我到哈佛大学人类发展实验室，从单面镜观察一个母亲如何与两个月大的儿子玩耍。

他们把宝宝放在婴儿椅上，面对着母亲。这对母子对彼此发出声音，玩得很高兴，一直到母亲靠过去用鼻子磨蹭宝宝，宝宝也兴奋地拉她的头发，此时母亲因为头发突然被抓而痛得大叫，把宝宝的手推开，脸孔也气得扭曲。小宝宝立刻松手，然后两人的身体都向后退。对双方而言，本来开心的事却变得不再愉快，宝宝显然受到惊吓，把双手举到面前，让自己看不到生气的母亲，母亲这时候也看出宝宝的不安，把注意力放回宝宝身上，发出安抚的声音，试图化解刚才的不愉快。宝宝依然遮住双眼，但很快就重新出现连结的渴望，开始偷看是否已经没有危险，而母亲则带着关爱的表情靠近他，在他肚子上搔痒，于是他放下双臂，开心地咯咯笑，和谐关系重新建立，母子再次同调。这一连串开心、绝裂、修补和再度开心的过程，总共费时不到十二秒。

特罗尼克和其他研究人员指出，婴儿与照顾者在情绪上同步时，在生理上也会同步。6婴儿不会调控自己的情绪状态，更不会调控伴随情绪的心率、荷尔蒙浓度和神经系统的活动。当儿童与照顾者同步时，他的快乐感和连结感会反映在稳定的心跳、呼吸以及低浓度的压力荷尔蒙上，这表示他的身体和情绪都很平静。这个和谐的乐曲一旦被破坏（这在一天当中经常发生），所有生理因子也会跟着改变，当生理状况平静下来，你就可以看到平衡恢复了。

父母会安抚新生婴儿，但很快地也开始教孩子要忍受高度的生理唤起，通常是由父亲来执行这个任务。心理学家约翰．高特曼就说：「母慈父严。」学习如何调控生理唤起是生活的重要能力，父母必须在孩子还没有能力做到时先帮他们调控。婴儿若是肚子饿而大哭，就把乳房或奶瓶送上去。婴儿若是害怕，就去抱、去哄，直到他平静下来。婴儿若是排泄了，就帮他清理干净。自我调控、自我抚慰和自我照顾的基础，就是把强烈的感觉跟安全、舒服及掌控感连结起来，这是我在本书一再提及的主题。

安全的依附与养成的适应力结合起来，能建立内控感，这是让我们终生以健康的方式因应压力的关键因素。7安全依附的孩子知道哪些事物让自己感受良好，也找出哪些事物让自己（和别人）感受不好，并获得能动感，也就是以行动来改变自己的感受和别人的反应。安全依附的孩子学会区分什么情况自己可以控制、什么情况需要帮助，知道面对困难时自己可以扮演主动的角色。相对地，曾经受虐或被忽视的孩子却学到自己的恐惧、乞求和哭泣不会得到照顾者的注意或了解，所做或说的一切都无法阻止毒打，也不会获得关注与帮助。事实上，他们被制约成日后一面对挑战便放弃。

　

　

● 经验到的真实

　

小儿科医师暨精神分析师唐诺．温尼考特与鲍比是同一代人，可以说是现代同调研究之父，他从母亲抱婴儿的方式开始详细观察母子关系，并提出这些身体互动支撑了婴儿的自我感及终生的认同感。母亲抱婴儿的方式奠定了婴儿「有能力感觉身体是心灵的居所」，8身体被碰触所产生的内脏感觉和肌觉（本体感觉），是我们经验「真实」的基础。9

温尼考特认为绝大多数的母亲都能跟婴儿形成不错的同调，不需要特别的天赋就能成为所谓「够好的母亲」。10但如果母亲无法跟婴儿的生理实相同调，就会产生非常严重的问题。母亲若不能满足婴儿的冲动和需求，「婴儿会学着成为母亲想要的样子」。婴儿必须漠视内在的感觉，努力去适应照顾者的需求，这表示婴儿察觉到原本的状况「有问题」。缺乏身体同调的儿童很容易关闭来自身体的直接回馈，而身体正是愉悦、意图和指向的所在地。

鲍比和温尼考特的理论传开来之后，世界各地进行的依附关系研究显示大部分的儿童都属于安全依附型。长大后，这种稳定、有回应的照顾方式能保护他们不受恐惧和焦虑的侵害，也把他们跟某些令人崩溃的生活事件（创伤）隔离开来，避免他们的自我调控系统瓦解，因此他们毕生都能维持基本的情绪安全状态。他们会了解别人的感觉，很早便学着分辨游戏与事实的不同，也发展出察觉虚假情境及危险人物的灵敏度。安全依附的儿童通常会成为讨人喜欢的玩伴，与同侪相处时有许多自我肯定的经验。他们学会跟其他人协调，常注意到别人声音与脸部的微妙变化，并随之调整自己的行为。他们学会活在这世界约定俗成的共识之中，也很可能成为团体的重要成员。

但是，这个良性循环却会因为虐待和忽视而朝完全相反的方向发展。被虐待的孩子通常也对声音与脸部表情的变化非常敏感，但倾向视之为威胁，而非形成默契的线索。威斯康辛大学的赛斯．波拉克博士给一群正常的八岁儿童看一系列脸部图片（下图），然后比较他们与同龄受虐儿童的反应。受虐儿童在看一连串从愤怒到哀伤的表情时，会对最轻微的生气神色过度警觉。11

这就是受虐儿童非常容易变得防卫或惊恐的原因之一，你可以想像自己走在学校走廊上面对无数张脸孔，却得努力找出谁有可能攻击你的感受。儿童若对同侪的侵犯过度反应、无法理解其他孩子的需求、常常毫无反应或无法控制冲动，就很可能被排挤，在过夜活动或各种游戏中落单。最后他们就学会装出强悍的样子来掩饰恐惧，或是花愈来愈长的时间独自看电视或玩电脑游戏，人际技巧和情绪调控能力也就变得更落后。

对依附的需求永远不会减少。大部分的人都无法忍受任何一段时间完全不与他人互动，一个人如果无法透过工作、友谊或家庭来与别人形成连结，通常就会采取其他的连结方式，例如疾病、诉讼或家庭纷争等，任何方式都好过与他人毫无关系或完全疏离的凄凉感受。

几年前的圣诞夜，我接获通知去萨福克郡监狱为一个十四岁大的男孩杰克做检查。杰克因为非法闯进出门度假的邻居家中而被捕，警察在客厅发现他时，警报器正鸣声大作。我问杰克的第一个问题是：希望谁在圣诞节探视你？他告诉我：「没有，从来没有人注意过我。」原来他已经多次因非法闯入民宅而被捕，跟警察都彼此认识了。他用愉快的口气告诉我，警察一看到他站在客厅就大吼：「天啊！又是杰克这个小混蛋。」有人认得他，有人知道他的名字。不久后杰克坦承：「你知道吗，这样就值得了。」孩子会不计一切代价让自己感觉到被看见、与他人有连结。

　

　

● 与父母的相处

　

儿童有依附的生理本能──他们别无选择。无论父母或照顾者是关爱，还是疏远、漠不关心、拒绝或虐待，儿童都会发展出某种因应方式，努力让自己的一些需求获得满足。

我们目前已经有一些可靠的方法可以评估、辨认这些因应方式，这主要归功于玛丽．安斯渥斯和玛丽．缅恩。这两位美国科学家与同事一起投入多年时间，花费数千小时观察、研究几对母婴关系。安斯渥斯根据这些研究设计出一个叫做「陌生情境」的实验工具，观察婴儿在暂时跟母亲分离时有何反应。与鲍比的观察一样，安全依附的婴儿在母亲离开时变得忧伤，母亲回来后就露出开心的样子，然后经过简短的确认，安下心来之后，便能够继续刚才的游戏。

但婴儿若没有安全的依附，情形就比较复杂。主要照顾者如果不予以回应或经常拒绝，婴儿就会学会用两种方式来处理自己的焦虑。研究人员发现有些孩子似乎不断生气、不断要求母亲，另一些孩子则比较被动退缩。这两群孩子就算与母亲接触也不会平静下来，不像安全依附的孩子能够再次安心玩耍。

其中一种依附模式称为「回避型依附」，婴儿看似毫无困扰，母亲离开时不哭，母亲回来时视而不见，但这并不表示他们不受影响。其实他们的心率长期变高，表示他们持续处在过度警觉的状态，我同事和我称这个模式是「处理，却不去感觉」12。多数回避型婴儿的母亲似乎不喜欢碰触自己的孩子，她们没有办法依偎着或抱着孩子，也不会用脸部表情和声音与宝宝一来一往制造出愉悦的节奏。

另一种依附模式称为「焦虑型」或「矛盾型」，婴儿持续用哭泣、大喊、紧抓或尖叫来吸引注意，他们「感觉，却不去处理」13，仿佛认定一定要制造混乱才会有人来关心自己。他们找不到母亲就会极度生气，但母亲回来时也几乎无法获得多少安抚。即使他们似乎并不喜欢母亲的陪伴，却会被动或生气地把注意力放在母亲身上，即使是在其他小朋友宁可去玩耍的情境中也依旧如此。14

依附研究专家认为这三种「有系统」的依附策略（安全型、回避型、焦虑型）之所以有效，是因为这会引出照顾者所能够提供的最佳照顾。只要获得的照顾方式一致（即使方法是情感疏远或漠不关心），孩子还是能适应照顾者，并与对方维持关系。但这不表示没有问题 ，依附模式通常会持续到成年期：焦虑型的幼童长大后很容易成为焦虑的成年人，而回避型的幼童长大后很可能会感觉不到自己和别人的情绪。（例如：「揍一顿也没什么不好，我就是因为被揍才有今天的成就。」）回避型的孩子在学校可能会霸凌别的孩子，而焦虑型的孩子往往成为受害者。15不过，发展并非单线性，只要有不同的生活经验介入，仍有可能改变这些结果。

但有另外一群人的适应过程并非那么稳定，我们治疗的儿童以及在精神科医院出现的成年人，有许多的情况就是如此。大约二十年前，玛丽．缅恩和她在柏克莱大学的同事开始辨认出一群儿童（约占研究对象的十五％），他们似乎无法明白如何与照顾者互动，而问题的关键竟然在于照顾者本身就是痛苦、恐惧的来源。16

这种处境中的孩子无人可求助，也面对一个无法解决的困境：母亲既是自己生存之所需，同时也是自己恐惧的来源。17他们「既不能靠近（安全型和矛盾型使用的『策略』），又不能转移注意力（回避型『策略』），也不能逃走。」18如果你在幼稚园或依附关系实验室观察这样的孩子，你会发现他们在看到父母走进教室时，会很快将视线转向别处。他们无法决定要亲密地接近父母还是回避父母，于是可能会趴在地上，看起来精神恍惚，呆呆地举着双臂，或者站起来跟父母打招呼后又倒在地上。他们不知道谁是安全的，也不知道自己属于谁，因此可能对陌生人产生强烈的感情，或是完全不信任任何人。缅恩称这种依附模式为「紊乱型依附」，其本质即为「恐惧，却无法解决」。19

　

　

● 内在变得混乱

　

认真的父母在听过依附研究后通常会过于紧张，担心自己偶尔的没耐心或平常的同调失误会造成孩子永久的伤害。然而，现实生活的关系一定会有误解、反应失当和沟通不良的时候，父母亲可能没有察觉线索或忙于其他事务，于是婴儿经常得靠自己找到平静下来的方法。在适当的范围内，这不会构成问题，孩子必须学习去处理挫折和失望，如果照顾者「够好」，孩子会明白破裂的连结能被修补，关键在于孩子与父母或其他照顾者相处时是否能打从内心深处感到安全。20

有一个依附类型的研究，调查了超过两千个「正常」中产阶级家庭中的婴儿，结果显示安全型占全部的六十二％，回避型占十五％，焦虑型（或矛盾型）占九％，紊乱型则占十五％。21有趣的是，这个大型研究显示孩子的性别和气质对依附型态影响不大，例如「磨娘精」型的孩子并不会比较容易发展出紊乱型的依附，而低社经地位家庭中的孩子则比较可能是紊乱型22，这些孩子的父母往往被经济和家庭不稳定压得喘不过气来。

孩子若在婴儿时期感觉不到安全，略大一点后就不容易调控自己的心情和情绪反应。在幼稚园阶段，许多紊乱型的幼儿会变得有攻击性或是恍惚、无心，接着发展出各种精神问题。23他们也有较多的生理压力，这会呈现在心率、心率变异度24、压力荷尔蒙反应，以及免疫因子低落上。25当这些孩子成年或搬到安全的环境时，这种生理失调的情形会自动回复正常吗？就我们目前所知，不会。

父母虐待并非造成紊乱型依附的唯一原因，父母亲若沈溺在自己的创伤中，像是家庭暴力、被强暴、近期家人过世，也会因为情绪不稳、不一致，而无法提供足够的照顾和保护。2627父母在养育安全依附的孩子时都需要尽可能地获得协助，而受创的父母更是需要帮助才能理解和满足孩子的需求。

照顾者通常不知道自己没有与孩子同调，我清晰记得毕翠丝．毕比给我看过的一段影片。28影片中有个年轻母亲正和三个月大的宝宝玩耍，原本一切都很好，后来宝宝往后退，把头转开，这表示他想休息一下，但母亲没有接收与理解到他发出的讯息，反而把脸靠得更近，同时提高音量，更努力地想和宝宝互动。当宝宝越来越退缩，母亲却继续用手拍他、戳他，最后宝宝开始尖叫，这时母亲才把他放下来，然后走开，表情看起来很沮丧。她显然觉得很难过，但她只是没有察觉相关的线索。不难想像这种情绪上的不同调若一再发生，就会逐渐导致长期的情感断裂。（若照顾过经常不明所以地啼哭或过度好动的宝宝，就会知道压力在无计可施的情况下会如何快速飙升。）母亲若长期无法让宝宝安静下来，无法愉快地面对面互动，可能会把他视为麻烦小孩，觉得自己很失败，然后就不再试着去安抚宝宝。

在实务上，我们很难区辨儿童的问题是由紊乱型依附或创伤所造成，二者往往相互交织。我的同事芮秋．耶胡达曾经研究纽约遭受过攻击或强暴的成年人，找出其中有多少比例罹患创伤后压力症29。她发现这些人的母亲若是大屠杀幸存者，且有创伤后压力症，在遭受创伤后出现严重心理问题的比例会明显高出许多。这个发现最合理的解释就是他们所受的抚养让生理系统变得脆弱，受创后很难重获身心平衡。耶胡达发现，二○○一年碰上九一一事件的孕妇，生下的孩子也有类似的易受性。30

同样的，父母的镇静或紧张程度也会决定孩子对痛苦事件的反应。葛伦．萨克斯曾经是我的学生，目前是纽约大学儿童及青少年精神医学部主任，他指出，住院治疗严重烧烫伤的儿童，院方凭着他们从母亲那儿获得的安全感，能够预测他们是否会发展出创伤后压力症。31从他们对母亲依附的安全程度也可以预测需要多少吗啡才能控制疼痛──依附愈稳固，需要的止痛剂就愈少。

我的另一位同事克劳德．钱托勃在纽约大学朗格尼医学中心主持家庭创伤研究计划，研究一百一十二名亲眼目睹九一一恐怖攻击事件的纽约市儿童，32结果发现这些儿童的母亲若在事件后被诊断出患有创伤后压力症或忧郁症，儿童出现严重情绪问题的比例是其他人的六倍，表现出过度攻击的情形则有十一倍之多。这些儿童的父亲若是有创伤后压力症，他们也比较容易出现行为问题，但钱托勃发现这个影响是间接而且透过母亲传递的。（与易怒、退缩或惊恐的另一半生活在一起，很容易造成严重的心理负担，包括忧郁症。）

如果你的内在缺乏安全感，就很难区别安全和危险。如果你长期情绪麻木，或许有潜在危险的情境才会让你感觉活着。如果你认定自己很糟糕（否则父母为何会如此对待自己？），你会预期其他人也会用糟糕的方式对待你。或许你就是活该，无论如何，你也没办法改变这个情形──当紊乱型的人带有这些自我知觉，就注定会在之后的经验中受创。33

　

　

● 紊乱型依附的长期影响

　

我的同事卡琳．莱昂兹卢斯是哈佛大学的依附关系研究者，她从一九八○年代早期就开始拍摄六个月、十二个月、十八个月大的婴儿与母亲的面对面互动，然后等这些孩子长到五岁及七、八岁时，再分别拍摄一次。34这些孩子都来自高风险家庭，全部符合联邦贫穷标准，而且当中将近半数是单亲妈妈。

紊乱型依附有两种类型，其中一类母亲的心思似乎都被自己的问题占据，无法关心宝宝。她们常表现出不由自主和敌意，有时候拒绝宝宝，有时候又像是期待宝宝回应她们的需要。另一类母亲似乎无助又害怕，经常表现得温柔或脆弱，却不知道如何在这个关系中扮演成年人，反而像是希望孩子来安慰自己。她们离开孩子一段时间再回来时并不会去打招呼，也不会在孩子伤心时抱抱他们。这些母亲并不是故意的，她们只是不知道如何与孩子同调、回应孩子的讯号，因此无法安慰孩子、让孩子安心。敌意／干扰型的母亲大多有童年身体受虐经验且（或）曾目睹家暴，退缩／依赖型的母亲较多是经历过性虐待或失去父母（但没有身体虐待）。35

我始终不明白父母怎么会虐待自己的孩子，毕竟养育健康的后代是人类相当核心的目的与意义。是什么驱使父母刻意伤害或忽视自己的孩子？卡琳的研究提供了一个答案：从她录下的影片，我看到这些孩子变得愈来愈难安抚、乖戾，或者会排斥无法同调的母亲，同时母亲也在双方的互动中愈来愈沮丧、泄气和无助。等到母亲开始将孩子视为令人火大挫折且没有连结的陌生人，而不是同调关系中的伙伴，下一步的发展就是虐待。

约十八年后，这些影片中的孩子大约是二十岁，莱昂兹卢斯追踪他们的适应情形。她发现宝宝若在十八个月大时与母亲有严重破裂的情绪沟通模式，长大后就会有不稳定的自我感、自我伤害的冲动（例如开销过高、性滥交、药物滥用、危险驾驶和暴食等行为）、不适切的强烈怒气，以及一再自杀。

卡琳和她的同事原本预期母亲的敌意／不由自主行为是成年子女精神不稳定的主要预测因子，结果却发现母亲的情绪退缩才会造成最深刻、最长远的影响，情绪疏离和角色反转（母亲期待孩子的照顾）跟青少年的自我攻击和攻击别人显著相关。

　

　

● 解离：知道也不知道

　

莱昂兹卢斯对于解离现象格外感兴趣，解离呈现的形式包括感到迷失、崩溃、被抛弃以及与世界隔离，还会感觉不被爱、空虚、无助、受困且颓丧。莱昂兹卢斯发现一个「惊人又意想不到」的关联：母亲若在孩子两岁以前不与孩子互动和同调，孩子在成年早期很容易出现解离症状。她的结论是，孩子若没有真正得到母亲的注视和了解，长大后有很高的风险会变成没有办法注视和了解的青少年。36

安全依附关系中的婴儿不仅学会传达自己的挫折和难过，也会表达自己正在萌芽的自我，包括兴趣、喜好和目标。婴儿（和成年人）若接收到怜惜的回应，就能减轻受到惊吓而激发的高度唤起。但如果照顾者忽视你的需求，或憎恨你的存在，你就会学到自己会被拒绝、推开，你会尽力抵抗母亲的敌意或忽视，表现得似乎毫不在意，身体却维持在高度警戒的状态，随时准备避开殴打、剥夺或遗弃。解离意味着你同时知道也不知道。37

鲍比写道：「无法与母亲（他人）沟通的事，也无法跟自己沟通。」38如果你无法忍受自己的所知、感觉自己的所感，唯一的选择就是否认和解离。39解离最可怕的长期影响就是觉得自己的内在不真实，这一点，我们在儿童门诊的孩子身上看到，也在创伤中心的儿童和成年人身上看到。当你感受不到真实，任何事就变得无所谓，结果是你无法保护自己远离危险，或是为了要有感觉而走向极端，甚至拿刀片割伤自己或跟陌生人打架。

卡琳的研究显示解离是早年习得的，之后发生的虐待或其他创伤并不足以说明青少年为何会有解离症状。40虐待和创伤会造成许多问题，但不包括慢性解离或攻击自己。关键问题在于这些解离的病患不知道如何感觉安全，他们早期的照顾关系缺乏安全感，导致内在真实的感觉受损、过度依赖和自残行为，但是贫穷、单亲家庭或有精神疾患的母亲都不会造成这些症状。

这并不表示童年受虐与解离症状无关41，而是指出早期的照顾品质在预防精神问题上无比重要，必须独立出来看。42因此，治疗不仅要处理创伤事件的印痕，也必须处理童年得不到镜射、同调、稳定的照顾与关爱所造成的后果：解离及丧失自我调控能力。

　

　

● 恢复同步性

　

早期依附模式形成我们的内在地图，上头标记着我们此生的人际关系，不仅包括我们对其他人的期望，也包括我们能从别人的陪伴体验到多少安慰和愉悦。我很怀疑如果诗人康明斯的早年经验是面对木然的脸孔和敌意的眼神，是否还能写得出这些快乐的诗句：「我喜欢我的身体和你的身体在一起……肌肉更美，神经更多。」43我们的关系地图是内隐的、铭刻在情绪脑中，如果只是了解这份地图是如何画出的，并不足以带来逆转。你可能知道自己对亲密关系的畏惧与母亲的产后忧郁症或她童年被猥亵有关，但光是了解并不会让你开启心门、愉快地和别人互动、建立信任关系。

然而，这份了解可以帮助你探索如何用其他方式跟其他人形成连结，不但为了你自己，也为了不再把不安全的依附关系传给下一代。第五部我会提出许多方法，让我们透过韵律性与相互性的训练来疗愈受损的同调系统。44要与自我和他人产生同步性，需要整合以身体为基础的感觉：视觉、听觉、触觉和平衡，如果这样的同步性没有在婴儿期和童年早期发生，之后出现感觉统合问题的机率便会增加（创伤和忽视绝对不是这些问题的唯一祸首）。

同步表示透过与我们连结的声音和动作来产生共鸣，这些声音和动作都结合在日常的感官韵律中，例如煮饭、打扫、睡眠与清醒。同步可以意味着相视而笑及拥抱、在适当时机表达满意或不赞成、来回传球，或是一起唱歌。我们在创伤中心发展出一系列的课程去训练父母亲建立连结和同调能力，我的病患也曾告诉我许多可以让他们形成同步的方法，从合唱练习和跳国标舞，到参加篮球队、爵士乐团和室内乐团，这些都可以培养出同调的感觉和共有的喜悦。

困于关系之中：虐待和忽视的代价

Trapped in Relationships: The Cost of Abuse and Neglect

　

　

　

　

「夜海之旅」即进入我们自己那些分裂、否认、未知、舍弃、驱离与放逐到意识各种地下世界的部分……旅程的目的，是为了与我们自己重聚，这样的回归可能极尽痛苦甚至残酷。为了踏上这趟旅程，我们首先必须接纳一切。

──史帝芬．寇培

　

　

三十多岁的玛莉琳是高䠷的运动型女性，在附近城镇担任开刀房护理师。她告诉我，几个月前她开始在健身馆打网球，球伴是波士顿消防队的麦可。她说她通常会跟男性保持距离，但渐渐觉得跟麦可相处很自在，所以答应他打完球之后一起去吃披萨。两人聊了网球、电影，还有自己的姪子、姪女之类的话题，没聊到什么私事。麦可显然喜欢有她作伴，但她告诉自己，麦可并没有真正认识她。

八月的某个星期六晚上，两人打完球、吃过披萨，玛莉琳邀请麦可到她的公寓过夜。她形容两人独处时自己觉得「烦躁不安、很不真实」。她记得自己要他慢慢来，但之后发生的事就几乎没什么印象。显然两人喝了几杯酒，看过重播的《法网游龙》后就一起躺在床上睡着了。大约半夜两点，麦可睡到一半翻身，玛莉琳感觉到他触碰了自己的身体，立刻爆炸。她出拳打他、抓他、咬他，而且尖叫着「你这个大混蛋！大混蛋！」麦可吓醒，抓着自己的衣物就跑。他离开后，玛莉琳在床上坐了几小时，对刚才发生的事余悸犹存。她为自己的举动感到非常羞耻，而且痛恨自己，因此来找我帮她处理对男人的恐惧，以及这种莫名的暴怒。

有了先前跟退伍军人相处的经验，我在聆听玛莉琳这类痛苦故事时不会急着立刻解决问题。治疗通常始于某种无法解释的行为：半夜忽然攻击男友、被人注视时觉得非常害怕、用玻璃片割自己后发现满身是血，或是吃完东西催吐。治疗必须花时间和耐心，让这些症状底下的真相自行浮现。

　

　

● 恐惧与麻木

　

在谈话中，玛莉琳说麦可是她五年多来第一个带回住处的男人，但她并不是首次对一起过夜的男人失控。她又说了一次当她与男人独处时她都觉得烦躁而且脑中一片空白，也有几次她在自己的公寓里「醒来」，蜷缩在角落，无法清楚回想发生了什么事。

玛莉琳又说她感觉自己的生活仿佛只是「做做样子」，除了在健身馆打网球还有在开刀房工作，其他时间她通常只觉得麻木。几年前，她发现可以用刀片划皮肤来减缓麻木感。为了抒解，她割得愈来愈深、愈来愈频繁，等她发现时自己也吓到了。她还试过喝酒，但那令她想起父亲及父亲酒后失控，因此厌恶自己。结果是，她一找到机会就疯狂打网球，那让她觉得自己还活着。

我问起她的过去，玛莉琳说她猜想自己「必定有过」快乐的童年，但十二岁以前的事她几乎不记得。她说她青少年时期很胆怯，直到十六岁那年与酗酒的父亲发生激烈冲突后离家出走。她后来自力更生，读完社区大学，接着又拿到护理学位，完全不靠父母资助。玛莉琳对于自己在这段期间和不少男人发生关系感到羞耻，她说她「都在错误的地方寻觅爱情」。

一如往常，我请玛莉琳画一张家庭成员图，当我看到她画的这幅图时（左页图），我决定放慢治疗的脚步。很明显，玛莉琳藏着一些可怕的记忆，但她不允许自己认出画中揭露的内容。她画了一个发狂又害怕的小孩，孩子被关在某个笼子里，不但有三个噩梦般的人（其中一个没有眼睛）威胁着她，还有一个勃起的巨大阳具伸入她所在的空间，而她却说自己「必定曾经有过」快乐的童年。

诗人奥登曾写道：

　

真相，就如爱情与睡眠，憎恨

太过强烈的靠近。1

　

我称这几句话为奥登原则。为了遵守这个原则，我刻意不催促玛莉琳说出她记得什么。事实上，我明白我不一定要知道病患创伤的所有细节，重要的是病患必须学会忍受感觉自己所感、忍受知道自己所知，而这可能要用上几个星期甚至好几年的时间。于是我先从邀请玛莉琳参加治疗团体开始，让她先从中得到支持与接纳，之后再面对自己的不信任、羞耻和暴怒。

和我预期的一样，玛莉琳第一次参加团体时看起来很惊恐，就像她画的家庭成员图中的那个小女孩，退缩、不靠近任何人。我希望她加入这个团体，是因为那里的成员向来会帮助、接纳太过害怕而不敢开口的新成员，他们由自身的经验明白揭露秘密是渐进式的过程。不过这次却有意外发展，他们针对玛莉琳的感情生活提出非常多冒昧的问题，令我想起她图画中那个被攻击的小女孩，就好像玛莉琳在不知情的情况下加入一个重复她过去创伤的团体。我只好介入，帮她设定谈话内容的界限，她才开始平稳下来。

三个月后玛莉琳告诉团体，她有几次在地下铁跟我办公室之间的人行道上跌倒，她担心视力开始退化，最近也很少去打网球。我又想起她的画，以及那个双眼瞪大、面露惊恐的发狂孩子。这会是病患以丧失身体某部位的功能来表现内在冲突的「转化反应」吗？两次世界大战都有许多士兵出现查不出生理病因的瘫痪，在墨西哥和印度我也看过「歇斯底里视盲」的案例。

但身为医师，我不会未经深入评估就断定这些「都是她的想像」。我将她转介到麻省眼耳医院进行详细检查，几周后报告送回来，玛莉琳的视网膜有红斑性狼疮，这个自体免疫疾病会伤害她的视力，需要立刻治疗。我也吓到了──玛莉琳是那一年第三个我怀疑曾遭受乱伦并在之后诊断出自体免疫疾病的人，罹患这种疾病的人，身体会攻击自身。

确定玛莉琳得到适当的医疗照顾后，我向麻省总医院的两位同事求教，一位是精神科医师史考特．威尔森，一位是免疫学实验室的负责人理查．克拉定。我告诉他们玛莉琳的故事、给他们看她画的图，邀请他们合作参与一个研究，他们慷慨同意投入时间与相当多的经费去进行一次完整的免疫学检查。在这个研究中，我们找了十二个曾遭受乱伦但没有服用任何药物的女性，另外再找十二个未曾受创也没有服药的女性，要找齐这个控制组简直难如登天（玛莉琳不在研究对象中，我们通常不会要求临床病人成为研究的一部分）。

研究完成，数据也分析好之后，理查说乱伦幸存者与未曾受创的人相比，白血球共同抗原里的原始淋巴细胞与记忆淋巴细胞的比率出现异常。白血球共同抗原细胞是免疫系统的「记忆细胞」，当中有一些称为原始淋巴细胞，会被曾经接触过的毒素激发，因此面对曾接触过的环境威胁会很快产生反应。相对的，记忆淋巴细胞则是为全新的挑战所储备，当身体要应付未曾遭遇过的威胁时，就会被启动。这两群免疫细胞之间的比率，就是能辨识已知毒素的细胞与等候被新讯息活化的细胞之间的平衡。乱伦幸存者身上那些随时准备发动攻击的原始淋巴细胞比例高于正常人，使免疫系统对威胁过度敏感，很容易在不必要时进行防卫，即使这表示要攻击自己的细胞。

从更深的层次来看，我们的研究显示，乱伦受害者的身体在分辨危险与安全上有困难，这表示过去的创伤印痕不仅包含对外界讯息的知觉扭曲，身体也不知道如何觉得安全。过去不只烙印在他们的心灵以及他们对无害事件的错误诠释上（例如玛莉琳因为麦可在她睡着时无意间碰到她而攻击他），更烙印在他们存在的核心──身体的安全上。2

　

　

● 被撕毁的世界地图

　

我们如何学会分辨安全与危险、内在与外在、哪些应该抵抗而哪些可以安全接受？要了解儿童受虐与受忽视的影响，最好的方法就是聆听像玛莉琳这样的人教给我们的事。我对玛莉琳认识得越多，有些事情就变得越清晰，其中之一就是她对世界的运作有自己独特的看法。

在我们小时候，我们是以自己的世界中心为起点，从自我中心的高点来诠释每件发生的事。如果父母或祖父母不断对我们说「你是全世界最可爱、最讨人喜欢的孩子」，我们不会怀疑他们的判断，会认为我一定就是最可爱的。在我们内心深处，无论我们又更加认识自己的什么部分，我们依然怀有那样的感觉：我是可爱的人。于是，假如之后我们遇到某个对我们很不好的人，我们会很生气，会觉得这样不对，这不是我熟悉的情境，这跟家的感觉不一样。但如果我们童年受到虐待或忽视，或是成长的家庭用厌恶的态度看待性，我们的内在地图就会包含一种不同的讯息，我们对自我的感觉会带有轻蔑和羞辱，我们很有可能会这样想：「他／她看穿我了。」就算受到虐待也无法抗议。

玛莉琳的过往塑造了她对每段关系的看法。她深信男人根本不在乎别人的感受，会掠夺任何他们想要的东西。女人也不值得信任，她们太软弱而无法捍卫自己，而且会出卖身体来交换男人的照顾，如果你有困难，她们根本连一点小忙都不肯帮。这种世界观表现在玛莉琳与同事的互动上：她怀疑每个对她好的人都别有居心，而且对方只要稍微违反护理规定她就会打小报告。至于自己，玛莉琳自认是坏胚子，骨子里就带着毒，会连累身边的人。

我一开始遇到像玛莉琳这样的病患时，通常会挑战他们的思维、试着帮助他们用比较正面且有弹性的观点来看待世界。但有一次，一个名叫凯西的女士让我更了解病患感受到的事实。那天团体中有位成员因为车子故障而迟到，凯西立刻责怪自己：「上星期我看到你的车有点摇摇晃晃，那时候我就知道我应该要主动载你来。」她的自责开始加剧，不到几分钟就开始说自己遭受性虐待是咎由自取。她说：「这是我自找的，那时候我才七岁，我很爱我爸爸，我希望他爱我，所以就做了他要我做的事，这是我自己的错。」我在那时候介入了，向她安慰说：「不对，妳当时只是小女孩，妳父亲有责任要维持界限。」凯西转头看着我说：「你知道的，贝塞尔，我知道当个好的治疗师对你而言有多重要，所以当你说出这种愚蠢的言论时，我通常由衷感谢你，毕竟我是乱伦幸存者，我被训练去照顾成年人的需求，危险的男人。但经过这两年，我对你已经有足够的信任，我要告诉你，你的那些言论让我很痛苦。没错，你说的都对，我下意识就把身边人碰上的所有坏事都怪在自己身上，我知道这样不理性，也觉得这种感觉真的很蠢，但我就是会这样。你试图叫我理性一些的时候，我只会觉得自己更孤单，更孤立，这会让我更加觉得世上没有任何人能了解我的感受。」

我衷心感谢她的回馈，也在之后尽量不对病患说他们不应该有那样的感觉。凯西让我明白我的责任更深：我应该帮助他们重新建构内心的世界地图。

前一章讨论过，依附研究专家指出我们生命中最早的照顾者不仅给我们温饱，在我们烦乱时带来安抚，还会塑造我们快速成长的大脑理解事实的方式。我们与照顾者的互动传递出哪些事物安全、哪些则有危险，哪些人足堪依靠、哪些人会让我们失望，我们该做哪些事来满足需求。这些讯息被内嵌在我们大脑回路系统的基础中，也形成我们看待自己和周遭世界的模板。这些内在地图经历一段时间后，依旧相当稳定。

但这不表示我们的地图不会被经验修改。一段充满爱的深刻关系真的可以转变我们，尤其是在青春期大脑再次急遽成长变化的阶段。孩子的出生也能改变我们，因为孩子总是教我们如何去爱。曾在童年受虐或被忽视的成年人，依然可以学到亲密与相互信任的美好，或是拥有能迈向更宽广世界的深刻心灵体验。相对的，原本未受污染的童年地图，也可能因为长大后被强暴或袭击而变得扭曲，每条路都转而通往恐惧与绝望。这些反应不是在理性的层次，因此单靠重新建构非理性信念是无法改变的。我们内在的世界地图是登录在情绪脑中，要加以改变，就表示必须重整中枢神经系统的这个部分，这也是本书关于治疗部分的主题。

虽然如此，学习辨识非理性的想法和行为可以是很有用的第一步。像玛莉琳这样的人经常会发现自己的假设与朋友不同，幸运的话，他们的朋友或同事会用言语而非行动告诉他们──这种对人不信任又厌恶自己的特质会让他们很难与人共事。但这并不常发生，玛莉琳的经验是典型的例子。她攻击麦可之后，麦可丝毫没有兴趣处理问题，她同时失去了友谊和最佳球伴，这时像玛莉琳这样聪明、勇敢，面对多次挫败还能保有好奇和决心的人，就会开始寻求协助。

一般而言，理性脑可以驾驭情绪脑，只要恐惧没有劫持我们。（例如你因为被警察拦下而感到害怕，但在警察警告你前面有事故之后，你的心情就会立刻从害怕转为感激。）但当我们感觉被卡住、被激怒、被拒绝时，大脑倾向活化旧有的地图并依循地图的指示。我们必须学习「拥有」自己的情绪脑，改变才会因运而生。这表示病患要能够观察、忍受心碎和肝肠寸断的感觉，这些感觉上写着哀伤与羞耻。唯有先学习承受自己内在发生的事，我们才能开始与那些让我们的内在地图僵化的情绪交好，而非将之抹灭。

　

　

● 学习记得

　

大约在玛莉琳加入这个团体的一年后，另一个成员玛丽在一次团体时间请大家让她谈谈她十三岁碰上的事。玛丽是狱警，她和另一名女子是施虐与受虐的关系，她希望团体成员知道她的背景后可以比较包容她的极端反应，例如她很容易因为极轻微的挑衅而关机或暴怒。

玛丽艰难地说出十三岁那年的某个晚上，她被哥哥和他的一群朋友强暴，她因此而怀孕，然后母亲在家帮她拿掉孩子，就在厨房的流理枱上。团体成员善体人意地专心倾听玛丽分享的内容，在她啜泣时安慰她，成员的同理令我深深感动──他们对她的抚慰，就是他们初次面临创伤时渴望得到的安慰。

那次的团体时间快结束时，玛莉琳询问她是否能用几分钟谈谈自己这次的感受，成员都同意了，然后她对大家说：「听到玛丽的故事，我担心自己也曾被性虐待。」我大吃一惊，她画的家庭成员图让我一直认为她或多或少知道发生了什么事，她对麦可的反应就像是乱伦受害者，而且从她长期的举止看来，她似乎认为这世界很可怕。

即使她画中的小女孩被性猥亵，她（或至少她的认知和语言自我）却对自己究竟发生过什么事毫无概念。她的免疫系统、肌肉以及恐惧系统都有迹可循，但是她有意识的心智中却没有能传达这个经验的故事。她在生活中重新演出创伤，但是却没有文本可以述说。我们在第十二章将会看到，创伤记忆与正常记忆的差别牵涉到心智与大脑的许多复杂层面。

玛莉琳被玛丽的故事触动，又受接踵而至的噩梦所刺激，于是开始接受我的个别治疗，处理过去的创伤。刚开始，她经历了一波波强烈、无来由的恐惧，暂停了几周，直到她发现自己完全无法入睡而必须向公司请假，于是又继续治疗。她后来告诉我：「我判断情境是否危险的唯一标准是感觉，一种『如果我不赶快离开，一定会没命』的感觉。」

我开始教导玛莉琳一些缓和情绪的技巧，例如专注在深度呼吸，不断吸气、吐气，吸气、吐气，每分钟进行六个循环，同时遵从身体对呼吸的感受。她的治疗也结合按压穴道，帮助她不被压力逼到崩溃。我们也进行正念练习：学习维持心智活跃的同时，也容许身体去感受过去一直很害怕的感觉，这让玛莉琳能够慢慢地跳脱出来观察自己的经验，而非立刻被感觉给劫持。她过去试图用酒精和运动来减弱或抹除这些感觉，但是现在她开始有足够的安全感，开始能回忆儿时发生的事。她取得自己身体感觉的所有权之后，也开始能够区辨过去和现在。现在如果她在夜里感觉到有人的腿碰到她，她能够知道那是麦可的腿，那位被她邀请到公寓的英俊网球球伴的腿，那个腿并不属于任何其他人，那一刻的碰触并不表示有人要猥亵她。保持平静使她知道，完整地、彻底地知道，她已经是三十四岁的女人，而不是小女孩。

当玛莉琳终于开始靠近自己的记忆，记忆就浮现了：她儿时的卧房壁纸突然闪现。她明白这是八岁那年被父亲强暴时她目光盯着看的地方，父亲的猥亵吓得她无力承受，因此她需要把这件事挤出记忆库，毕竟她必须继续跟父亲这个侵犯她的男人同住。玛莉琳记得曾向母亲寻求保护，但是当她跑向母亲把脸埋在母亲裙子里试图把自己藏起来时，却只得到虚弱的拥抱。她的母亲有时候一言不发，有时候则哭泣或生气地斥责玛莉琳「害爸爸那么生气」。这个吓坏的孩子找不到人保护她、给她力量或庇护。

罗兰．萨密特在经典研究《儿童性虐待适应症候群》中写道：「儿童性虐待的发生、恫吓、污名化、孤立、无助与自责，都仗恃着一项骇人事实。孩子若试图揭发秘密，都会受到成年人以沉默和不信任形成的共谋抵制。『别担心这种事，那不可能发生在我们家。』『你怎么想得出这么可怕的事？』『以后不准再讲任何一句这样的话！』一般孩子在这种情况下绝对不会再问，也不会再提起受到侵犯的事。」3

从事这工作四十年之后，我仍然经常在病患吐露童年往事时暗想：「这实在难以置信。」她们通常跟我一样不敢相信，父母亲怎么可能逼自己的孩子承受这么残酷恐怖的事？有一部分病患继续坚持这一定是自己捏造出来的经验，或是自己夸大了事实，但都对发生过的事感到羞耻，为此自责。某种程度上，她们坚信自己是很糟糕的人，所以才会受到这些可怕的对待。

玛莉琳现在开始探索当初那个软弱无力的孩子如何学会封闭自己、逆来顺受，她当时用的方法就是让自己消失：一听到父亲的脚步声出现在卧室外的走廊，她就会「做白日梦，不去想会发生什么事」。我有另一个病患也有类似的经验，她在图画中（右页图）描绘出这个过程，当她父亲开始摸她时，她就让自己消失。她会飘到天花板上，俯瞰床上的另一个小女生。4她很高兴这个小女生不是她，是另一个小女生被猥亵。

看着这些被浓雾区隔的头和身体，我深刻明白解离的经验，这在乱伦受害者中相当常见。玛莉琳后来了解，长大后当她发现自己在跟人上床时，还是会继续飘浮在天花板上。在她性生活很频繁的那段期间，性伴侣有时候会说她在床上的表现棒极了，他几乎认不得她，她连讲话的方式都不太一样。她通常不记得发生过什么事，但有时候她会变得很愤怒、很暴躁。在性这方面，她完全不知道自己究竟是谁，于是渐渐不跟任何人约会，直到麦可出现。

　

　

● 讨厌你的家

　

孩子不能选择自己的父母，也无法了解父母可能因为太沮丧、太生气、太失神，以至于无法保护孩子，或是不了解父母的行为跟孩子本身其实没有多少关系。孩子别无选择，只能找出方法让自己在家里存活下去。孩子跟成人不同，无法向别的权威求助──因为父母就是权威。孩子无法自己租公寓或搬去与别人一起住，他们的生存完全仰赖照顾者。

即使没有明确受到威胁，孩子也感觉到如果把挨打或被猥亵的事情告诉老师，就会受到处罚，于是把精力都放在不去想发生了什么事、不去感觉身体遗留的恐惧和惊慌。孩子由于无法忍受知道自己经历了什么，因此也无法明白自己的愤怒、恐惧或崩溃跟那些经验有什么关系。孩子不说，而改用暴怒、关机、顺从或违抗来表现、处理自己的感觉。

孩子的基本设定就是从骨子里忠于照顾者，即使照顾者会虐待他们。恐惧会增加依附的需求，即使安抚的来源同样也是恐惧的来源。我所见过十岁以下遭受家暴的儿童（从骨折和烧烫伤得知），如果有选择的话，都宁愿跟家人同住，而不愿意被安置在寄养家庭。当然，不愿和施虐者分离并非童年特有。有些人质会为绑匪提供保释金，表示愿意嫁给绑匪，或与绑匪发生性关系。家暴受害者往往帮加害者掩饰。常有法官告诉我，他们为了保护家暴受害者而核发禁制令，后来却发现不少人偷偷让另一半回来，令他们觉得非常难堪。

玛莉琳花费很长的时间才有办法谈起自己受虐的事，她仍不愿意违背对家人的忠诚，内心深处觉得自己依然需要家人保护她抵抗恐惧。这种忠诚的代价就是无法忍受的孤寂感、绝望感，以及无助时难以避免的暴怒。无处可去的怒火被重新导向自己，于是出现忧郁、自我憎恨和自残的举动。有个患者曾经说过：「这就像讨厌自己的家、厨房、锅碗瓢盆、床、椅子、桌子、地毯一样。」没有一样东西是安全的，尤其是自己的身体。

学习信任是一大挑战，我有一个病患是老师，在六岁以前多次遭祖父强暴。她在寄给我的电子邮件中这样写着：「我在做完治疗开车回家的路上，开始思索向你坦诚相告的危险，然后我开进一二四号公路，顿时发现我已经打破了不依附任何人的原则，无论是对你还是对我的学生。」

下一次会面时，她告诉我大学时期也曾被实验室的老师强暴，我问她当时是否曾向人求助或对那个老师提告。她回答：「我没办法让我自己走到马路对面的诊所，我非常渴望有人帮助我，但我只是站在那里，内心深处觉得就算去了也只会伤得更重，这很可能是真的。当然，所有事情我都不能让父母知道，也不能让其他人知道。」

我告诉她，我很关心她发生的事，之后她又寄了一封电子邮件给我：「我努力提醒自己，我不配得到这样的对待。我从来没有想过有人会这样看待我，说他担心我。原来我值得被某个人担心，而那人是我所尊敬而且明白我的痛苦有多深的人──我把这样的想法当成珍宝，紧抓着不放。」

为了知道我们是谁，为了拥有身分，我们必须知道（或至少感觉自己知道）现在和过去分别有哪些东西是「真的」。我们必须观察放眼所及的一切，然后贴上正确的标签，我们也必须有能力信任自己的记忆，并且将这些记忆跟想像划分开来。失去分辨这些事情的能力，就是精神分析师威廉．尼德兰所谓「灵魂谋杀」的征兆。为了生存下去，我们往往会抹去意识、强化否认，但这样做的代价就是你会搞不清楚自己是谁、感觉到什么、可以信任什么，以及可以信任谁。5

　

　

● 重播创伤

　

玛莉琳童年创伤的某个记忆曾在梦中出现，梦里她觉得窒息而无法呼吸，双手被白色茶巾绑住，然后这条茶巾缠着她的脖子，把她往上吊，让她的脚踩不到地板。她吓醒，觉得自己肯定快死了。她的梦令我想起那些退伍军人告诉我的噩梦：清晰、明确地看见从前在战场上见过的脸孔和残肢。这种梦境实在太过可怕，以至于他们夜里不敢入睡，只有在白天这个不会联想到夜间突击、稍微比较安全的时刻，才能打盹。

在这个治疗阶段，跟窒息的噩梦有关的画面及感受多次淹没了玛莉琳，她记得四岁时曾经坐在厨房，双眼浮肿、脖子刺痛，鼻子还流着血，而父亲和哥哥都嘲笑她，说她是很笨很笨的女孩。有一天玛莉琳告诉我：「昨天晚上我在刷牙时，突然一阵压迫感袭来，我就像鱼离开了水那样猛烈转身，挣扎着要抵抗没有空气的感觉。我边刷牙边抽泣，恐慌随着压迫感在胸口升起，我站在洗脸槽旁边，用尽浑身的力气才能阻止自己大吼『不要不要不要不要不要！』」后来她就上床睡着了，但整个晚上每两小时便醒来一次。

创伤储存下来的型式，不会是那种有开头、过程与结尾的故事。我将在第十一章和十二章详细讨论，记忆初次重返的情况就像玛莉琳那样，类似创伤情境再现，包含片断的经验、独立的画面和声音，以及一开始只有害怕、惊恐而没有其他脉络的身体感觉。当玛莉琳还是小女孩时，她无法说出那些难以启齿的事，反正说了也无济于事，没有人会听。

玛莉琳和许多童年受虐的幸存者一样，展现出生命力的力量，一股想活下去且拥有自己人生的意志，一种不被创伤击溃的能量。我渐渐明白，只有一件事能使治疗创伤的工作成为可能，就是以敬畏对待患者为了求生存所做的努力，这份努力使我的病患能够忍受虐待，忍受在复原之路上必须经历的心灵暗夜。

与爱何干？

What's Love Got to Do With It?

　

　

　

　

儿童性虐待的发生、恫吓、污名化、孤立、无助与自责，都仗恃着一项骇人事实……『别担心这种事，那不可能发生在我们家。』『你怎么会想得出这么可怕的事？』『以后不准再讲任何一句这样的话！』一般的孩子绝对不会再问，也绝对不会再提。

──罗兰．萨密特，《儿童性虐待适应症候群》

　

　

我们该如何去思考像玛莉琳、玛丽以及凯西这样的人？我们能够做些什么来帮助她们？我们定义她们问题的方式、诊断，将会决定我们如何治疗她们。这样的病患在精神医疗过程中通常会得到五、六种诊断。如果医师特别注意到她们情绪的起伏，就会认为她们有双相情绪障碍，并且开出锂盐或丙戊酸的处方。如果医疗人员对她们的绝望印象深刻，就会告知她们罹患了重度忧郁，然后开出抗郁剂。如果医师专注于她们心神不定、缺乏注意力，可能会把她们归类为注意力不足过动症，以利他能或其他中枢神经兴奋剂来治疗。临床工作人员若恰好问起创伤史，而病患也愿意提供相关讯息，就可能会诊断为创伤后压力症。这些诊断没有一个是完全错误，但也没有一个能针对「病患是谁、受了什么苦」展开有意义的描述。

作为医学的专业领域，精神医学一心想要像定义胰脏癌或肺部链球菌感染那样精准地定义精神疾病。然而心智、大脑和人类依附系统是如此复杂，我们距离想达到的精确程度还相当遥远。目前若要了解一个人的「问题」出在哪里，主要取决于执业医师的思维模式（以及保险公司的给付），而不是那些可被验证的、客观的事实。

一九八○年，美国精神医学学会出版了官方精神疾病列表，即《精神疾病诊断与统计手册》第三版，首次认真尝试制作系统化的精神疾病诊断手册。第三版的序文中，明确警告手册中的分类不够精确，因此不适用于司法或保险目的。尽管如此，这本手册仍逐渐成为掌握大权的工具：保险公司需要手册上的诊断才能申请理赔，直到现在研究仍需采用手册上的诊断才能获得研究经费，学术计划也依据手册上的类别来组织。诊断标签很快地蔓延到大众文化，几百万人知道芝加哥黑帮老大托尼罹患恐慌症和忧郁症、电视剧《反恐危机》中的凯莉．麦迪逊则有双相情绪障碍症。这本诊断手册已经变成虚拟企业，为美国精神医学学会赚进超过一百万美元。1问题是：手册是否也为原本该服务的病患带来同等的利益？

精神疾病的诊断会带来严重后果：诊断决定治疗，而错误的治疗可能造成悲惨的影响，且诊断标签有可能紧跟着病患一辈子，严重影响病患对自己的看法。我遇过数不清的患者跟我说他们「是」双相情绪障碍症或边缘人格，或「有」创伤后压力症，仿佛他们已被判在某个地牢里度过余生，就像《基度山恩仇记》里的伯爵一样。

这些诊断完全没有考量到许多病患发展出的独特才能，或为了生存而激发出来的开创性能量。太多时候诊断只是症状的查核表，而玛莉琳、凯西或玛丽这样的病患就很可能被视为需要矫治的失控女性。

字典对于「诊断」一词的定义是「一．借由评估病史、检查和检视生化数值，确认或决定一个疾病或损害的本质及成因的行动或过程。二．由该评估过程获得的意见或看法。」2我将于本章和第十章探讨官方诊断与病患真实痛苦之间的鸿沟，也会讨论我和同事如何努力扭转长期创伤史的病患诊断方式。

　

　

● 如何取得创伤史？

　

一九八五年，我开始与精神医学专家茱蒂斯．赫曼合作，那时她的第一本著作《父女乱伦》刚出版。我们同样在剑桥医院（哈佛大学的教学医院）服务，也都对创伤如何影响患者的生活感兴趣，因此开始定期讨论、交换想法。我们震惊地听到许多被诊断为边缘型人格障碍症的患者都有骇人的童年往事，这种障碍症的特点是强烈又不稳定的人际关系、极端的情绪起伏和自毁行为，包括自残与反复的自杀企图。为了解开童年创伤与边缘型人格障碍症之间是否真有关联，我们写了正式的科学研究计划，并向国家卫生研究院申请经费补助，但被拒绝了。

我和茱蒂斯不屈不挠，决定自己筹措费用，还找来剑桥医院的研究主任克里斯．佩里加入。克里斯得到国家精神卫生研究院的经费，在剑桥医院招募病患来研究边缘型人格障碍症和其他类似的人格障碍症。他从这些病患身上收集到大量宝贵的资料，但没有询问病患童年是否受虐或被忽视。他虽然毫不掩饰对我们这个研究计划的怀疑，仍大方安排我们访谈五十五个门诊病患，也同意将我们的发现与他收集到的大量资料记录进行比对。

我和茱蒂斯面临的第一个问题是如何取得创伤史？你不可能劈头就问病人：「你小时后被猥亵过吗？」或是：「你父亲会毒打你吗？」有谁会信任一个完全陌生的人，并透露这种私密的事？鉴于病患会以自己经历过的创伤为耻，我们设计了「创伤前置事件问卷」作为访谈工具。3问卷一开始都是一些简单的问题，例如：「你现在住哪里？与谁同住？」「谁负责生活开销？谁负责煮饭、打扫这类的家庭事务？」然后渐渐是能揭露较多真相的问题，例如：「当你生病时，谁会去帮你买东西或带你去看医生？」这表示我们想知道在日常生活中你会依赖谁。又如：「你心情低落时都跟谁讲话？」意即谁提供你情绪和实质的支持？有些病患给我们很惊人的回答，包括「我的小狗」、「我的治疗师」，或是「没有人」。

接着，我们会针对病患的童年提出类似问题：家里有哪些人同住？你们多久搬家一次？谁是你的主要照顾者？许多病患提到因为经常搬家而必须在学期中转学。有些主要照顾者入了狱、被送到精神医院，或者从军。也有人住过好几个寄养家庭，或轮流住在不同的亲戚家中。

问卷的下一个部分是关于童年的人际关系：「家里谁跟你感情最好？」「谁对待你最特别？」之后是一个关键性的问题，而且据我所知，从未有任何研究提到过：「在成长过程中谁让你感到安全？」我们访谈的病患中，有四分之一想不出任何一个人，我们默默地在问卷上勾选「没有人」，不作任何评论，但我们都相当吃惊。想像一个孩子，没有安全感的来源，不被保护，也不被关注，独自走进这个世界。

问卷接着会问：「在家谁定规矩和执行管教？」「如何让小孩子听话，是规劝、责骂、打屁股、揍人，还是锁起来？」「父母如何解决彼此的冲突？」此时患者心中的闸门通常已经打开，许多人会自发性地说出童年的详细情形。一个女士曾目睹妹妹被强暴。另一个说她八岁就有第一次性经验，对象是她祖父。男病患或女病患都提到晚上清醒地躺在床上，听到家具被砸、父母大声吼叫的声音。一个年轻男士说他曾下楼走到厨房，发现母亲躺在血泊中。几个人提到小学放学等不到家人来接，或是回到家发现空无一人，独自度过整夜。一个担任厨师的女士说，自从母亲吸毒入狱后，她就学着帮全家准备三餐。还有一个女士在九岁时曾抓紧汽车方向盘好稳住车子，因为她醉醺醺的母亲在尖峰时段不慎开上四线道高速公路。

这些病患无法选择跑掉或逃走，无人可求助也无处可躲藏，但得设法处理恐惧和绝望。他们可能隔天仍然正常上学，还要假装什么事都没发生。我和茱蒂斯于是明白，边缘型人格障碍的问题──解离、死命抓紧愿意提供协助的人，很可能是病患小时候就开始采取的方式，用来处理强烈的情绪和无法逃避的残暴。

访谈结束后，我和茱蒂斯会将病患的回答编码，也就是转换成电脑可以分析的数字，然后克里斯再拿他存在哈佛电脑主机中的大量资料来比对。四月的一个星期六早上，克里斯留言要我们去他的办公室一趟，我们在那里发现一大叠列印资料，克里斯在最上面放了一张盖瑞．拉森的漫画，画中是一群研究海豚的科学家对着「那些奇怪的『阿 布拉嘶 伊斯巴 弄』叫声」，一脸困惑的样子。这些资料说服了他：唯有理解创伤和虐待的语言，才能真正理解边缘型人格障碍。

这个研究后来发表在《美国精神医学期刊》，我们指出剑桥医院诊断为边缘型人格障碍的患者当中，八十一％曾遭受严重的童年虐待和（或）忽视，且大部分发生在七岁以前。4这个发现极为重要，表示虐待造成的影响至少有部分取决于事件开始的年龄。马丁．泰契尔后来在麦克莱恩医院进行的研究显示，不同的虐待形式会在不同的发展阶段对不同的脑区造成不同的影响。5尽管后来许多研究也得到同样的结论，6但我依然不断在待审的科学论文中看到「研究假设边缘型人格障碍患者可能有童年创伤史」这样的句子，要到什么时候，「假设」才会变成有科学证据的事实呢？

我们的研究清楚支持约翰．鲍比的结论：

　

当儿童持续感到愤怒或内疚，或者长期恐惧被抛弃，他们都是如实得到这类感受。那是过去的经验所造成的。例如当儿童害怕被抛弃时，那并不是在反制内在的杀人冲动，而是因为他们在身体或心理上曾被抛弃，或一再受到被抛弃的威胁。若儿童总是满腔怒火，那是因为他们曾被拒绝或严厉对待。当儿童因愤怒而经历激烈的内在冲突时，可能是曾被禁止表达那些感觉，或因表达那些情绪而面临危险。

　

鲍比注意到，儿童如果必须否认自己的强烈感受，就会产生严重问题，包括「长期不信任别人、好奇心被抑制、不相信自己的感觉、倾向认为一切都不真实」。7稍后我们就会看到，这些问题对于治疗有重要的意义。

这个研究让我们想得更深，跳脱了特定骇人事件的影响（这是创伤后压力症诊断的重点），而开始关注照顾关系中残忍与忽视所造成的长期影响。这也指出另一个关键问题：对于这些曾经受虐，特别是长期有自杀意念且蓄意伤害自己的人，什么样的治疗才有效？

　

　

● 自我伤害

　

我在受训期间曾经一连三晚都在凌晨三点多被唤醒，去帮同一个女士缝合伤口。她只要拿到尖锐的物品，就会往自己的脖子上割。她甚至带点得意地告诉我，割伤自己会让她好过一些。从那时起，我就不断在心里问为什么，为什么有些人心情不好时会打三盘网球，或喝一杯不掺水的马丁尼酒，有人却用刀片划自己的手？我们的研究显示，童年的性虐待或身体虐待是反复出现自杀企图或自残行为的强力预测因子。8我怀疑这些人在年纪非常小的时候就已经有自杀念头，也怀疑他们是否借着寻死或伤害自己来获得解脱与慰藉。伤害自己一开始会不会是孤注一掷的尝试，只为了得到一些控制感？

克里斯．佩里的资料库有医院门诊部追踪每位病患的资料，包括自杀倾向和自毁行为的纪录。这些资料显示大约三分之二的病患在治疗三年后都有显著的改善，但我们想要了解是哪些人能从治疗得到帮助、哪些人持续有自杀和自毁的念头？我们比对病患后续的表现跟病患在「创伤前置事件问卷」上的回答，找到一些答案。持续有自毁倾向的病患提到，他们不记得小时候有谁让他们感到安全，也提到曾被抛弃、换过一个又一个住所，而且通常必须自立更生。

我的结论是，如果你记得在很久以前曾有某人让你觉得安全，到了成年时，这些早年情感的痕迹会在同调关系（无论是日常生活的人际关系或是良好的治疗关系）中重新活化。但如果你缺乏被爱与安全的深刻记忆，那么你大脑中回应人性良善的接受器可能就不会发展。9若是这样，人们该如何学习让自己平静下来，感觉自己深深扎在身体里？这同样对治疗有重要意义，我会在第五部谈到治疗时继续讨论这个问题。

　

　

● 诊断的权力

　

我们的研究也证实，受创者中有一群人的情形跟战场士兵及意外幸存者有天壤之别，但创伤后压力症的诊断却是依据退伍军人和意外幸存者而设计。玛莉琳、凯西以及我和茱蒂斯研究过的病患，还有第七章中麻省精神卫生中心门诊的孩子们，这些人未必记得自己的创伤（记得创伤是创伤后压力症的诊断准则之一）或至少没有受虐的特定记忆萦绕心头，可是却持续表现得仿佛仍在危险之中。他们会有各种极端行为，很难专注在一件事情上，而且会一直猛烈抨击别人和自己。他们的问题某种程度上跟战场士兵一样，但有一点非常不同：他们因为童年创伤而无法发展某些心智能力，而成年士兵在创伤发生前则拥有这些能力。

了解这一点之后，我们一群人10去找罗伯．史毕哲，他是《精神疾病诊断与统计手册》第三版的工作小组主持人，当时正在修订这本手册。他仔细听取我们所说的内容，告诉我们，把时间花在治疗一群特定病患的医生，也许能发展出相当的专业来了解是什么让病患受苦。他建议我们进行田野试验，比较不同类型受创者的问题。11史毕哲要我负责这个计划，我们首先发展出一个评量表，纳入文献中提过的各种创伤症状，然后我们访谈全国五个地点的五二五个成年病患，试图了解不同族群是否会遭遇不同的问题组合。我们将受访者分为三组：第一组在童年曾被照顾者施以身体虐待或性虐待，第二组在近期内曾遭受家庭暴力，第三组则在近期内经历过天灾。

这三组人有非常明显的差异，尤其是在光谱两端，也就是童年受到虐待和天灾后幸存的成年人。童年曾经受虐的成人往往很难专注，一直感到紧张不安，且充满自我厌恶，也几乎无法处理亲密关系，经常从盲目、高风险、得不到满足的性关系转变成彻底关闭性欲。他们的记忆也有很大的断层，并且常有自毁行为和一大堆生理状况。然而这些症状在天灾幸存者身上相当少见。

《精神疾病诊断与统计手册》的每个主要诊断都有一个工作小组负责提出新版本的修订建议，我将这份田野试验的结果交给第四版的创伤后压力症工作小组，当时以十九票对两票，决议为人际创伤的受害者新增一个创伤类别的诊断：「极端压力疾患，非特定型」，或称「复杂型创伤后压力症」。12、13接着我们就殷切期盼一九九四年五月第四版的发行，但很意外，这个当初获得工作小组压倒性赞成的诊断，最后没有出现在新版的手册中，也没有人向我们团队征询意见。

这是很可悲的排除，表示有多数病患无法得到正确的诊断，而由于医生无法为不存在的病症发展治疗方法，因此临床工作者和研究人员也无法基于科学实证为这些病患发展出适合的治疗方式。缺乏诊断使得治疗师面临严重的困境：病患面对的是虐待、背叛和遗弃造成的影响，但我们被迫要给出忧郁、恐慌、双相情绪障碍或边缘型人格障碍这样的诊断，而这些诊断并不是真的针对他们想解决的问题。

照顾者虐待和忽视造成的后果，比飓风或交通意外事故的影响常见也更复杂，但制定诊断系统的决策者却决定否认这个事实。《精神疾病诊断与统计手册》在二十年后的今天已经做了四次修订，但这本手册和依据此手册建立的系统依然辜负那些童年受虐与被忽视的受害者，正如一九八○年创伤后压力症被纳入之前，退伍军人的困境一直被忽视。

　

　

● 被隐匿的流行病学

　

一个充满希望、未来有无限可能的新生婴儿，为何在三十年后变成酗酒的游民？如同许多伟大的发现，内科医师文生．费利帝是在无意间找到问题的答案。

一九八五年，费利帝担任圣地牙哥凯萨医疗机构预防医学部主任，当时该部门有全世界规模最大的医学筛检计划。他也负责肥胖门诊，使用一种「补充营养的完全断食法」，无需手术便可达成大幅减重。有一天，一名廿八岁的护士助理来到他的办公室，表示肥胖是她最主要的问题。费利帝同意将她加入减重计划，她也在五十一周内将体重从一百八十五公斤减轻到六十公斤。

但是几个月后，费利帝发现她体重飙升，超过短时间内生理上合理的复胖程度。究竟发生了什么事？原来她苗条的身材吸引了一个男同事，这个同事向她调情，暗示想跟她发生性关系，她回家后就开始大吃，不但白天拚命吃，夜里梦游时也继续吃。费利帝深入调查这种极端反应后，她才揭露和祖父曾有一段很长的乱伦史。

这是费利帝行医廿三年间遇到的第二个乱伦个案，但大约十天后他又听到一个类似的故事，他和团队深入探查后震惊地发现，这些病态肥胖的患者大部分曾在童年受到性虐待。他们也揭露一大串其他的家庭问题。

一九九○年，费利帝在亚特兰大北美肥胖研究学会的研讨会上报告这个团队最初访谈两百八十六个病患的资料，却意外受到一些专家的严苛回应：你为什么会相信这些病患？你难道不晓得这些人会为失败的人生编造借口？不过有一位疾病管制与预防中心的流行病学专家鼓励他针对全国人口进行更大规模的研究，并邀请他到中心跟一小群研究人员会面。这个研究就是后来相当重要的「负面童年经验研究」（即著名的ACE 研究），由该中心和凯萨医疗机构合作执行，罗伯．安达医师和文生．费利帝医师共同担任主要研究员。

中心每年安排五万个以上的病患到凯萨医疗机构进行完整的评估，并填写一份完整的医疗问卷。费利帝与安达用一年多的时间设计出十个新问题14，内容涵盖了几个仔细定义的负面童年经验类别，包括身体虐待与性虐待、身体忽视与情绪忽视、家庭功能不良（例如父母离婚、有精神疾病、有毒瘾或入狱）等。接着他们询问两万五千个连续患者[1]是否愿意提供童年事件的资料，有一万七千四百二十一个病患同意，这些人的资料就会被拿去和凯萨医疗机构所有病患的详细医疗记录进行比对。

负面童年经验研究显示童年和青少年的创伤生活经验远比我们想像的更常见，研究的参与者大多是中产阶级的中年白人，教育程度良好且经济稳定，足以负担良好的医疗保险，但这些人当中只有三分之一表示没有负面童年经验。

• 「父亲、母亲或家里其他大人经常或成天咒骂你、侮辱你或轻视你？」十分之一的人回答「是」。
• 「父亲或母亲是否经常或成天推你、抓你、掴你耳光或拿东西丢你？」「父亲或母亲是否经常或成天用力打你，让你身上出现伤口或受伤？」超过四分之一的人对这两个问题回答「是」，换句话说，超过四分之一的美国人幼时可能一再受到身体虐待。
• 「是否有大人或比你年长五岁以上的人曾经要你用带有性意味的方式抚摸他的身体？」「是否有大人或比你年长五岁以上的人曾经试图与你口交、肛交或性交？」二十八％的女性和十六％的男性回答「有」。
• 「小时候你是否有时、经常或成天看到母亲被推开、被抓住不放、被掴耳光或被砸东西？」「小时候你是否有时、经常或成天看到母亲被踢、被咬、被揍或被东西重击？」八分之一的人对这两个问题的回答「是」。15

每个「是」都记一分，累加起来最后会得到一个介于零到十的负面童年经验分数。假设某个人经历过经常的言语虐待、母亲酗酒且父母离婚，负面童年经验分数就是三分。共有三分之二的人表示自己曾有负面童年经验，其中的八七％得到两分或三分。所有受访者当中，有六分之一的负面童年经验分数为四分或更高。

简而言之，费利帝和他的团队发现负面经验是彼此相连的，虽然通常会被分别研究。若你有兄长入狱，家中的其他方面不会全无问题；如果母亲经常被打，生活的其他部分也不会平安无事。虐待的发生绝对不会是独立事件，而且只要多出任何一种负面经验，日后伤害的程度便会增加。

费利帝和他的团队发现，童年创伤的影响一开始会在学校呈现出来。负面童年经验得到四分以上的人，一半以上表示有学习或行为表现上的问题，而零分的人只有三％有此类问题。这些孩子长大后并没有「脱离」这些早年经验的影响，费利帝指出：「创伤经验通常消失在时间中，被羞耻、保密和社会禁忌所掩盖。」但这份研究显示创伤的影响遍及病患的成年生活，举个例子，负面童年经验高得分就跟较高的旷职率、经济问题与较低的终身收入有关。

在个人痛苦方面，结果则相当惊人。负面童年经验分数愈高，成年后长期忧郁的比率也大幅增加。负面童年经验得到四分以上的女性和男性，忧郁盛行率分别是六十六％和三十五％。相对的，负面童年经验得分为零的人，整体的忧郁比率只有十二％。这些人使用抗忧郁药物或止痛药的比率也相应增加。费利帝指出，我们现在处理的，可能是五十年前早已发生的事，付出的代价也日渐高昂。抗忧郁药物和止痛药在快速高涨的全国健康照顾支出中占很大的部分。16（讽刺的是，研究显示未曾遭受虐待或忽视的忧郁症患者，对于抗忧郁剂的反应远胜过有这样背景的患者。17）

患者自认的自杀未遂也随着负面童年经验得分呈指数攀升，从零分到六分，自杀未遂的可能性就增加了大约五十倍。人愈感觉孤立、得不到保护，愈有可能认为死是唯一的解脱。当媒体报导某种环境会增加三十％罹患某些癌症的风险，这会成为头条新闻，但那些更严峻的数字却被人忽略。

这份研究的参与者会在一开始进行医疗评估时被问道：「你曾认为自己酗酒吗？」负面童年经验得到四分的人，酗酒可能性是得零分者的七倍。注射毒品的使用情形则呈现指数增加：负面童年经验六分以上的人，静脉注射毒品的可能性比零分者高出四十六倍。

女性也被问及长大后是否曾被强暴，负面童年经验零分者被强暴的比率是五％，而四分以上的人则是三十三％。曾经受虐或被忽视的女性日后为什么比较可能被强暴呢？这个问题的答案所牵涉的面向远超过强暴本身，例如许多研究指出，女性在成长过程中若曾目睹家庭暴力，日后自己身处暴力关系的风险就会高出许多；男性若曾目睹家庭暴力，日后对另一半施暴的风险则增加七倍。18超过十二％的研究参与者曾看见自己的母亲被殴打。

负面童年经验得分预测的高风险行为还包括吸烟、肥胖、意外怀孕、多重性伴侣、性病。最后，在重大健康问题上的状况也相当惊人：负面童年经验得六分以上的人，罹患美国十大死因的比率是得零分者的十五倍以上，这些疾病包括慢性阻塞性肺病（COPD）、缺血性心脏病，以及肝病等。这些人罹患癌症的可能性是一般人的两倍，罹患肺气肿的可能性则是四倍。持续的压力让他们的身体不断付出代价。

　

　

● 问题其实是解方

　

费利帝在十二年之后，又见到当年引发他研究的那位激瘦又暴肥的女士，她说她后来做了缩胃减重手术，但是在瘦了四十三公斤之后却开始有自杀倾向。为了控制自杀的念头和行为，她到精神科病房住院治疗五次、接受三次电击治疗。费利帝指出，肥胖这个重大的大众健康问题，或许实际上是许多病患的个人解答。这其中的意涵是：如果错误地将某个人的解方当作必须消灭的问题，患者不但极有可能治疗失败（正如戒瘾计划经常发生的情形），还会产生其他问题。

有个强暴的受害女士告诉费利帝：「肥胖让人看起来没有吸引力，但那就是我需要的样子。」19体重同样也可以保护男性，费利帝想起减重计划中有两名州立监狱的警卫，他们减重之后又快速复胖，因为他们觉得在监狱中块头最大的家伙还是安全许多。另一个男病患在父母离异后搬去跟酗酒又暴力的祖父同住，之后就变胖了，他解释说：「我不是因为肚子饿或其他原因而吃东西，纯粹是因为肥胖让我觉得安全，我从幼稚园开始总是一天到晚被打，但是体重增加之后就再也没有被打过了。」

负面童年经验研究团队的结论是：「虽然大家都知道这些适应性行为（如抽烟、喝酒、吸毒和肥胖）有害健康，但显然每一种都很难放弃。我们很少考虑到许多长期的健康风险可能在短期对个人有益。我们一再听到病患谈起这些『健康风险』的好处，『问题其实是解方』的概念可想而知会让许多人困惑，但确实符合一个事实：对立的力量总是在生理系统中共存……人们所看到的、呈现出来的问题，往往只是真实问题的记号，而真正的问题通常被埋藏在时间里，被病患的羞耻和秘密盖住，有时是被失忆盖住，也经常被临床医师的不安给盖住。」

　

　

● 虐待儿童：美国最大的公卫问题

　

我第一次听罗伯．安达报告这份负面童年经验的研究结果时，他边讲边忍不住流泪。他在疾病管制与预防中心已经做过几项重大风险研究，包括烟草研究与心血管健康，但当负面童年经验的研究数据出现在他的电脑萤幕时，他意识到他们无意间发现了全美国最严重、代价最昂贵的公卫问题：儿童虐待。他计算过这个问题的总花费将超过癌症或心脏病的花费，而且如果能根绝全美国的儿童虐待问题，忧郁症比率将可降低一半以上，酗酒问题将减少三分之二，而自杀、注射毒品和家暴问题将可减少四分之三，20解决儿童虐待问题也将大幅提升职场表现，以及大量降低监禁需求。

美国公共卫生署长在一九六四年发表了吸烟与健康的报告，开启长达数十年的法律和医学战役，改变了数百万人的日常生活和长期健康前景，美国的成人吸烟人口也从一九六五年的四十二％减少到二○一○年的十九％。根据估计，一九七五年到二○○○年之间，死于肺癌的人数减少了将近八十万人。21

但是负面童年经验的研究并未带来同样的影响，后续的研究和论文依然在世界各地出现，玛莉琳、各个医院门诊及住院治疗中心的孩子，这些人每天面对的真实生活依旧没变，唯一不同的是，他们现在接受了高剂量的精神药物治疗，药物让他们比较听话，但是也损害他们感受愉悦和好奇的能力、阻碍他们在情绪和智能上的成长发展，使他们难以成为对社会有贡献的一员。

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  1. 即不刻意挑选病患，避免选择性偏误影响研究结果。编注

发展性创伤：隐秘的流行病

Developmental Trauma: The Hidden Epidemic

　

　

　

　

「童年早期的负面经验会导致重大发展障碍」，这一观点是临床上的直觉，而非基于研究得出的事实。目前没有证据支持先于发展障碍出现的任何类型的创伤症状跟发展障碍有因果关系。

──美国精神医学学会拒绝发展性创伤症诊断的意见，二○一一年五月

　

针对早年受虐的影响所做的研究述说了一个截然不同的故事：早年受虐会对大脑发展造成长久的负面影响。大脑是由早年经验所形塑，虐待就像凿子一样雕塑大脑去应对冲突，代价则是深刻又长久的伤害。儿童虐待是无可「恢复」的，如果我们想做任何事来阻止这个国家失控的暴力循环，儿童虐待就是我们必须承认和对抗的邪恶。

──马丁．泰契尔医学博士，《美国科学人》杂志

　

　

我接下来要描述的孩子，在美国有几十万个同类，国家在他们身上用了庞大的资源，却往往看不到明显的成效。他们最后挤满了牢房，塞爆社会救济名册和各家医疗院所的门诊。多数大众对他们的认识就只是一些统计数字，数以万计的学校教师、缓刑监督官、社福工作者、法官和心理健康专业人员长时间努力帮助他们，费用则由纳税人支付。

安东尼两岁半就被托儿所转介到我们的创伤中心。托儿所职员无法处理他的状况：不断咬人和推人、拒绝午睡、倔强地大哭、自己用力撞头和摇晃身体。托儿所没有一个人能让他觉得安全，他时而沮丧崩溃、时而愤怒反抗。

当我们与安东尼母子见面时，他焦虑地抓着母亲、把脸藏起来，但他母亲一直说：「别这样！」当他被走廊上突然的关门声吓一大跳，把脸更深地埋进母亲的大腿时，她把他推开，他就坐在角落，开始猛撞自己的头。「他是故意要惹恼我。」他母亲这样说。我们询问这个母亲的背景，她说自己从小遭双亲遗弃，由亲戚轮流抚养，但这些亲戚会打她、忽视她，甚至在她十三岁开始性侵她。后来她怀了酗酒男友的小孩，但男友得知她怀孕便离开了。她说安东尼就像他的生父一样，一无是处。她跟后来的几个男友都曾爆发无数激烈争吵，但都发生在深夜，她很确定安东尼不会注意到。

如果安东尼接受住院治疗，他可能会被诊断成几种精神疾病：忧郁、对立反抗症、焦虑、反应性依附障碍症、注意力不足过动症，或创伤后压力症。但这些诊断都无法清楚描述安东尼的问题：他极度恐惧、正在为自己的生命奋斗，而且不相信母亲能帮助他。

还有一名十五岁的拉丁裔少女玛丽亚，她跟全美国超过五十万个儿童一样，在寄养照顾与安置辅导方案中成长。她身材肥胖，具有攻击性，曾遭受性虐待、身体虐待与情绪虐待，从八岁开始已经待过二十多个安置机构。她的一大叠病历记载着她不肯开口讲话、报复心重、冲动、行为鲁莽、有自伤行为、情绪起伏极大且脾气暴躁。她形容自己是「垃圾、毫无价值、没有人要」。

玛丽亚自杀多次后被安置在我们医院的一间社区复健中心。刚开始她一言不发，而且很退缩，一有人靠近就变得很暴力。由于其他治疗方法都不奏效，我们将她安排进一个马术治疗计划，让她每天照顾自己的马、学习简单的驯马技术。两年后我在她的高中毕业典礼上跟她交谈，她已经获得一所四年制学院的入学许可。我问她，什么对她最有帮助，她回答：「我照顾的那匹马。」她说自己初次得到安全感，就是跟她的马在一起的时候。这匹马每天都在那里，耐心守候着她，她一靠近，就露出高兴的样子，这让她开始感觉内心跟另一个生命有深刻的连结，也开始像朋友一样跟马说话。后来她也渐渐跟马术治疗计划的其他孩子讲话，最后终于和治疗师说话。

菲吉妮亚是被领养的十三岁白人少女，因为生母滥用毒品，她被带离家庭。她在第一个养母生病过世后一连住过几个寄养家庭，之后才再次被收养。菲吉妮亚遇到的男人都会被她吸引，她说有好几个托育人员与暂时照顾者对她性虐待和身体虐待。她在第十三次因自杀未遂而紧急住院治疗后，被送进我们的安置辅导机构。工作人员描述她独来独往、有控制欲、脾气暴躁、撩人、扰人、报复心重又自恋。她则说自己很惹人厌，希望自己死掉。在病历上，她的诊断是双相情绪障碍症、间歇暴怒障碍症、反应性依附障碍症、注意力不足症过动亚型、对立反抗症以及物质使用障碍症。然而，菲吉妮亚究竟是谁？我们如何帮助她过着像样的生活？1

唯有正确定义这些孩子发生了什么事，我们才有机会解决他们的问题。我们要做的，不只是发明新药物来控制他们，或试图找到为他们的「疾病」负责的「那个」基因。我们的挑战在于找到方法帮助他们展开更有意义的生活，并省下纳税人的好几亿美元，而这一切必须从面对事实开始。

　

　

● 不良基因？

　

这些儿童的问题是如此全面、广泛，父母又是如此失能，让我们忍不住把他们的问题单纯归因于不良基因。科技总是会开创新的研究方向，当基因检测成为可行时，精神医学就会致力于找出精神疾病的致病基因。对思觉失调症而言，找到相对应的基因似乎格外重要，因为这是相当常见（盛行率约 一％）、严重且复杂的精神疾病，显然存在于不少家庭中。但在投注三十年及千百万美金之后，我们仍然无法找到思觉失调症一致的基因模式，其他所有精神疾病的情形也是如此。2我有一些同事也努力研究，试图找到跟创伤后压力症易受性有关的基因。3这个探索仍在进行，但迄今尚未带来任何明确的答案。4

近期的研究已经不再抱持「拥有」某个特定基因就会产生某种特定结果这般简单的想法。事实是，某一结果是由许多基因一起作用造成的。更重要的是，基因并非固定不变，生活事件可能触发一些生化讯息，导致甲基（一群碳原子和氢原子）依附于基因外（此历程称为甲基化），然后开启或关闭了基因，这会使基因对于身体传来的讯息更敏感或更不敏感。生活事件可以改变基因的表现，却不会更动基因的基本构造，不过甲基化的型态可传递给后代，这种现象称为表观遗传。我们又再次看到，身体会记住伤痕，而且是记在生物体最深的层次上。

表观遗传中最常被引用的，是麦吉尔大学研究者迈克尔．米尼所做的实验。他研究初生的幼鼠和母鼠，5发现幼鼠出生后十二小时内被母鼠舔舐和梳理身体的程度，会永久影响脑中回应压力的化学物质，并修改超过一千个基因的配置。比起较少获得关注的幼鼠，获得母鼠充分舔舐的幼鼠比较勇敢，在压力下产生的压力荷尔蒙比较少，也较快恢复原状，而且这种镇静沈着会持续一生。这些幼鼠的海马回有比较紧密的连结，而海马回是学习与记忆的核心。牠们在囓齿动物的一项重要技能上也表现得较好：在迷宫找到正确的路。

我们现在才要开始了解压力经验如何影响人类的基因表现。魁北克曾有一次暴风雪延续比平时更久，有人做了研究，一方是被困在没有暖气的屋子里的产妇，另一方则是房子在廿四小时内恢复暖气的产妇，比较的结果是，前者生下的孩子出现了表观遗传的重大改变。6麦吉尔大学研究员默士．史济夫的研究对象是出生在英国社会阶级两端的几百名儿童，他比较了他们的表观遗传资料，并测量童年受虐对这两群人的影响，发现社会阶层跟表观遗传的明显差异有关，但这两个不同社会阶层中的受虐儿童，同样在七十三对基因中有特定的表现修改。史济夫说：「不是只有化学物质或毒素才会造成身体的重大改变，社会向大脑固有回路谈话的方式也会。」7、8

　

　

● 猴子澄清了「先天或后天」此一老问题

　

国家卫生研究院比较动物行为学实验室主任史提芬．索米的研究，清楚说明了养育品质及环境对基因表现的影响。9索米在四十多年当中持续研究恒河猴几代的性格传递。恒河猴和人类基因有九十五％相同，仅次于黑猩猩和倭黑猩猩。牠们跟人类一样生活在大型社会团体中，有复杂的结盟和阶级关系，成员的行为表现必须符合群体的要求才能存活、繁衍。

恒河猴的依附模式也很像人类：婴儿仰赖母亲亲密的身体接触。而且，正如鲍比对人类的观察，牠们也借由探索自己对环境的反应来成长发展。牠们感觉害怕或迷路时，就会跑回母猴身边。比较独立时，就跟同侪玩耍。这是牠们学习生活的主要方式。

索米指出恒河猴有两种性格类型会不断遇到麻烦。一种是紧张焦虑的猴子，牠们变得害怕、退缩又沮丧，但同样的情形别的猴子碰到了，却是在玩耍和探索。另一种是有高度攻击性的猴子，由于制造太多麻烦，所以其他猴子经常会躲开、殴打或杀死牠们。这两种类型的猴子在生理上就跟同伴不同，出生几周内就可以检测出异常的唤起程度、压力荷尔蒙及脑部化学物质如血清素的代谢，生理状态及行为都不会随着成熟而改变。索米发现许多种基因驱动的行为，举个例，紧张的猴子（依据行为及六个月大时的高皮质醇浓度来归类）四岁时在实验情境中比别的猴子喝掉更多酒精。基因有攻击性的猴子也会过度沈迷于酒精，然而是狂饮到醉倒，而紧张的猴子似乎是以喝酒来让自己冷静下来。

社会环境也对行为和生理有重大影响。紧张、焦虑的母猴跟别的猴子相处得不愉快，生产时往往缺乏社会支持，忽视或虐待第一胎幼猴的风险也较高。但是当这些母猴属于稳定的社会团体时，通常会变成细心照顾幼猴的殷勤母猴。在某些状况下，紧张的母猴可以为后代提供足够的保护，而攻击性的母猴并没有提供任何社交益处，且动辄处罚幼猴，经常打、踢、咬，如果幼猴能活下来，母猴通常会阻止牠们跟同辈交往。

在真实生活中，我们无法判断人的攻击性或紧张行为是来自父母的基因，还是因为从小就受母亲虐待，或两者皆有。但是在猴子实验室里，研究者可以把带有易损性基因的初生幼猴带离生母，交给有爱心的母猴抚养，或是在团体中与同伴玩耍、互动。

幼猴出生时若被带离母猴身边，只跟同辈一起成长，会变得强烈依附同辈。牠们会死命黏着对方，不愿离群去进行健康的探索和玩耍。牠们也因为玩得太少，欠缺正常猴子应该要有的复杂性与想像力，长大后就变成紧张的成猴，害怕新环境，并且缺乏好奇心。无论牠们的基因倾向是什么，在同辈中长大的猴子对轻微压力会有过度反应，听到巨响时，皮质醇浓度会比母猴抚养长大的猴子高出许多，血清素代谢异常的程度也比基因上有攻击倾向但由生母养大的猴子更严重。因此研究者得到一个结论：至少就猴子而言，早年经验对生物的影响跟遗传一样大。

猴子和人类都有两种同样的血清素基因变体，分别称为血清素转运子短对偶基因和血清素转运子长对偶基因。人类的短对偶基因跟冲动、攻击、寻求感官刺激、企图自杀和严重忧郁有关。索米表示，至少在猴子的情形中，环境会塑造这些基因对行为的影响。带有短对偶基因的猴子若由称职的母猴抚养长大，会有正常表现，血清素的代谢也不会不足，但是只和同辈一起长大的猴子则变成有攻击性的危险分子。10纽西兰的研究员艾力克斯．洛依也发现，拥有短对偶基因的人罹患忧郁症的比例高于长对偶基因，但前提是童年曾经遭受虐待或忽视。结论很明显：儿童若够幸运，父母亲会留意且照顾他们的需求，就不会发展出这种跟基因有关的问题。11

索米的研究证实了我同事研究人类依附现象的一切发现，也证实了我们的临床研究结果：安全且提供保护的早年关系，是保护孩子不出现长期问题的关键。此外，父母即使有基因上的易受性，只要能获得恰当的支持，也能将这份保护传递给下一代。

　

　

● 国家儿童创伤压力网络

　

从癌症到视网膜色素病变，几乎每种医学疾病都有倡议团体推动研究和治疗，但是一直到二○○一年国家儿童创伤压力网络根据美国国会法案设立之前，没有一个全面性的组织致力于受创儿童的研究与治疗。

一九九八年，我接到内森．卡明斯基金会的亚当．卡明斯来电，他说他们有兴趣研究创伤对学习的影响。我告知他们，这个主题已经有一些非常好的研究成果，12却没有公开的平台执行已有的研究发现。受创儿童的心理、生理或道德发展尚未被有系统地教给幼保人员、小儿科医师，以及心理学或社会工作学的研究所。

亚当和我都赞同必须处理这个问题。大约八个月后，我们召集了一个智库，成员包括美国卫生及公众服务部的代表、美国司法部代表、参议员泰德．甘迺迪的医疗保健顾问，以及我的一群同事，同事的专业领域都是童年创伤。我们都熟悉创伤如何影响发展中的心智与大脑的基本知识，也都意识到童年创伤和成年后才发生的创伤压力完全不同。这个小组的结论是，如果我们希望社会普遍看到儿童创伤议题，就需要有全国性组织来推动儿童创伤的研究，并教育老师、法官、政府官员、寄养父母、医师、缓刑监督员、护理人员和精神卫生专家，任何一个工作上需要处理受虐和受创儿童的人。

这个工作小组有个成员对儿童相关法案相当有经验，他是比尔．哈里斯，跟甘迺迪参议员的幕僚一起将我们的想法拟成法案，然后由参议院提出建立国家儿童创伤压力网络的法案，并获得两党议员压倒性的支持，自二○○一年起从十七个定点的合作网络成长至全国一百五十个中心。该网络包含各大学、医院、地方自治机构、成瘾戒治中心、精神卫生诊所及研究所，由位在杜克大学和洛杉矶加州大学的两个协调中心带领。每个定点也会与当地学校系统、医院、社福机构、游民收容所、青少年司法机构和家暴庇护所合作，总共有超过八千三百个附属的合作伙伴。

国家儿童创伤压力网络启动后，我们就有方法搜集全国各地受创儿童更清楚的数据资料。我在创伤中心的同事约瑟夫．史毕纳左拉负责执行一项调查，检视网络各个机构中将近两千名儿童与青少年的纪录。13我们很快就确认原先的猜测：这些受创儿童与青少年绝大部分都来自极端失能的家庭，有超过半数曾受过情绪虐待，而且（或者）照顾者都无能也无法照顾他们的需求。将近半数曾因照顾者坐牢、接受治疗或服兵役而暂时由陌生人、寄养父母或远亲来照顾。大约有半数提到曾目睹家暴事件，四分之一是性虐待或身体虐待的受害者。换言之，这项调查里的儿童与青少年映照了文森．费利帝的负面童年经验研究的中产阶级中年病患，也就是凯撒医疗机构内负面童年经验得分较高的那群人。

　

　

● 诊断的力量

　

在一九七○年代，还没有方法为数十万返乡越战退伍军人各式各样的症状进行分类。本书开始的前几章也提到，这个情形迫使医师临时拼凑治疗方法，无法有系统地研究哪些方式真的有效。一九八○年《精神疾病诊断与统计手册》第三版纳入创伤后压力症的诊断，带来相当多的科学研究，并发展出有效的治疗方法，不仅对战场退伍军人意义重大，也适用于一系列创伤事件受害者，包括强暴、袭击或交通意外事故等。14一项具体的诊断就能带来影响深远的力量，例如二○○七年到二○一○年之间，国防部在战场退伍军人创伤后压力症的治疗和研究上投注了二十七亿美元以上，光是二○○九会计年度，退伍军人事务部就花了两千四百五十万美元研究单位内部的创伤后压力症。

《精神疾病诊断与统计手册》对创伤后压力症的定义颇为简单明了：个体暴露在「涉及真实或具威胁性的死亡、重伤，或威胁自身或他人身体完好」的恐怖事件中，造成「极度害怕、无助或恐惧」，导致各种症状表现，包括：侵入性地再次经历该事件（情境再现、噩梦、感觉像是该事件正在发生）、持续且严重有害的回避（逃避与创伤有关的人物、地点、想法、感觉，有时会遗忘事件的重要部分）、唤起程度增加（失眠、过度警觉、易怒）。这个描述暗示了一条清楚的故事轴线：某个人突然地、意外地被残暴的事件击溃，从此变了个人。创伤可能结束了，却在持续反刍的记忆和重组的神经系统中反复播放。

这个定义与我们见到的儿童有什么关联？孩子在经历单一创伤事件之后（被狗咬、出意外事故，或目睹校园枪击案），即使生活在安全又有人照顾的家庭，也可能发展出跟成年人类似的创伤后压力症基本症状。因为有了创伤后压力症诊断，我们现在可以有效地治疗这些问题。

至于出现在诊所、学校、医院和警察局那些曾经受到虐待和忽视的问题儿童，行为的创伤性根源则比较不明显，特别是他们很少提到自己曾经被打、被遗弃或被猥亵，即使有人问起，也不见得会说。国家儿童创伤压力网络所见到的受创孩子当中，八十二％并不符合创伤后压力症的诊断准则。15他们因为经常封闭自己、多疑或是有攻击性，而得到一些假性科学诊断，像是「对立反抗症」，意思是「这个孩子恨我入骨，我叫他做什么都不肯」，或是「侵扰性情绪失调症」，意思是他很会大哭大闹。这些孩子有许多问题，长期下来也累积了许多种诊断，还不到二十岁就被贴上四种、五种、六种甚至更多种令人印象深刻却没有意义的标签。如果他们都接受治疗，就会得到当时流行的治疗方法，药物、行为修正，或是暴露治疗，但这些治疗对他们而言很少奏效，往往还造成更多伤害。

随着国家儿童创伤压力网络治疗愈来愈多孩子，有一件事也愈来愈鲜明：我们需要能掌握他们经验的真实样貌的诊断。一开始我们建立资料库，纳入在这个网络的各个定点接受治疗的近两万名儿童，并且尽可能地找到所有探讨受虐儿童和弃儿的研究报告，筛选后得到一百三十篇相关研究。这些研究的个案累加起来超过十万名儿童，遍布世界各地，然后由十二位专研儿童创伤的临床医师或研究人员组成核心工作小组，16每年召集两次会议，共同草拟适当的诊断。四年后，我们决定将此诊断命名为「发展性创伤症」。17

我们整理这些调查结果时，发现受虐儿童有一致样貌侧写：一．广泛性的失调型态，二．注意力与专注有问题，三．无法独处，同时也很难和别人相处。这些孩子的情绪和感觉从一个极端迅速转换到另一极端，从哭闹、恐慌，骤然变为冷漠、缺乏情感或解离。他们心烦时（经常如此）既无法让自己平静下来，也无法描述自己的感觉。

生理系统若不断大量分泌压力荷尔蒙来应付真实或想像的威胁，身体就会出问题，例如睡眠障碍、头痛、不明原因的疼痛，以及对碰触或声音过度敏感。他们不是非常焦虑，就是完全麻木，因此无法集中注意力或专注。他们为了缓解紧张，会有长期手淫、摇晃身体或伤害自己的情形（咬、割、烧烫、打自己，拔头发、把皮肤抓到流血）。这样的孩子在语言处理和精细动作协调上也有困难，由于他们把所有精力都用来控制自己，所以通常很难把注意力放在跟生存不直接相关的事情上，例如学校课业。他们的过度唤起也使得他们很容易分心。

因为经常被忽视或被遗弃，他们变得黏人又依赖，甚至得依附曾经虐待他们的人。因为曾长期被打、被猥亵或受到其他虐待，他们只得认定自己有缺陷、毫无价值。他们厌恶自己，觉得自己很糟糕，一无是处。因此当他们不信任任何人，又有什么好惊讶的？而这种打从心里觉得自己很卑劣加上对轻微挫折的过度反应，也使他们很难跟人交往。

我们发表了第一批研究结果，也发展出一套有效度的评分量表，18更收集到三百五十名儿童和其父母或寄养父母的资料，证实发展性创伤症这个诊断可以描述受虐儿童所有的问题，让我们能给他们单一的诊断而非多重标签，并能明确地将他们的问题归因于创伤与妥协式依附共同造成的结果。

二○○九年二月，我们向美国精神医学学会送交「发展性创伤症」这个新诊断的提案，并于提案说明写道：

　

成长于持续的危险、不当对待与混乱的照顾系统中的儿童，若依据现行的诊断系统，只会得到强调行为控制的治疗，而不重视他们的人际创伤。针对照顾者施虐或忽视而导致童年创伤后遗症的研究，一致呈现受虐儿童在情绪调节、冲动控制、注意力和认知、解离、人际关系、自我与关系基模上有长期、严重的问题。由于缺乏高敏感度、与他们的创伤相关的诊断，这些儿童目前平均有三至八个共病的疾患。持续将多种不同的诊断套用在受创儿童身上，会造成严重的后果，例如：违背诊断的简约性原则、模糊病因，并且可能将治疗和介入方式局限在儿童精神病理的一小部分，而非促进全面性的治疗策略。

　

这份提案送出后不久，我在华盛顿市一场会议上发表演说，向来自全国各地的精神卫生首长介绍发展性创伤症，他们同意写信向美国精神医学学会表达支持我们的倡议。这封信开头便指出全国精神卫生计划指导协会每年以两百九十五亿美元服务六百一十万人，结论写道：「我们殷切期盼美国精神医学学会能优先增列发展性创伤症此一诊断，使其病程和临床后遗症能获得厘清与更好的描述，并借此强调在评估病患时有必要考量并处理发展性创伤。」

我当时很有信心这封信将确保美国精神医学学会认真看待我们的提案，但提案送交之后几个月，国家创伤后压力症中心执行主任兼《精神疾病诊断与统计手册》相关小组委员会主席马修．傅里德曼告知我们，第五版的《精神疾病诊断与统计手册》不太可能纳入发展性创伤症。他写道，委员一致认为不需要用新的诊断来填补一道「被遗漏的诊断隙缝」。美国每年被虐待和忽视的这一百万个儿童是「诊断隙缝」吗？

他的信上还写着：「童年早期的负面经验会导致重要的发展障碍，此一观点是临床上的直觉而非基于研究提出的事实。这种说法时常被提出，但无法以前瞻性研究加以证实。」事实上，我们的提案引用了几个前瞻性研究来证明我们的论点。让我们来看看其中两个研究。

　

　

● 人际关系如何塑造发展

　

自一九七五年开始，艾伦．索洛夫和一群同事花了将近三十年进行明尼苏达风险与适应的纵贯性研究，追踪了一百八十个儿童及其家庭。19当时的研究正激烈争辩在人类的发展中，先天及后天、气质及环境各起了什么作用，这项研究正是为了回答这些问题而设计。创伤在当时还不是流行的主题，虐待和忽视儿童也并非该研究的核心焦点，至少一开始不是，直到这些问题变为成年人机能最重要的预测因子，才受到重视。

这些研究人员与当地的医疗和社会机构合作，召募一些贫穷的新手妈妈（白人），她们都符合政府救助资格，但是背景不同，在抚养孩子上所能获得的支持类型和程度也不尽相同。这项研究从宝宝出生前三个月就开始进行，直到这些人进入成年阶段，在这三十年间评估并测量他们机能的所有主要面向以及生活的重要情况。该研究探讨几个基本问题：如何让孩子在调控自己的唤起程度（例如避免极端的起伏）和维持冲动控制的同时也能学习专注？他们需要什么样的支持，以及何时需要这些支持？

对这些准妈妈进行大规模的访谈和测验之后，这项研究便从新生儿育婴室正式展开。研究人员观察新生儿、访谈负责照顾的护理人员，并在出生的第七天和第十天进行家访。这些孩子在上小学一年级之前会接受十五次仔细的评估，父母也是如此。接着孩子会接受固定访谈和测验，直到满二十八岁。这段时间研究者也持续向母亲和老师搜集资料。

索洛夫和他的同事发现，照顾品质与生理因素是紧密交织的。令人兴奋不已的是，明尼苏达研究的结果呼应了史提芬．索米在恒河猴实验中的发现，虽然前者复杂许多。没有什么是一成不变的，无论是母亲的性格、婴儿出生时的神经异常、婴儿的智商，或是婴儿的天生气质（包括活动量和对压力的反应），都不能预测这个孩子是否会在青春期发展出严重的行为问题。20关键其实在于亲子关系的本质：父母对孩子的感受以及和孩子的互动方式。正如索米的恒河猴，易受伤害的宝宝加上顽固强硬的照顾者，就会养育出黏人又紧张的孩子。父母在宝宝六个月大时表现出漠不关心、烦人或咄咄逼人，就可以预期孩子从幼稚园开始会有过动和注意力问题。21

索洛夫关注发展的许多面向，特别是孩子与照顾者、老师和同侪的关系。他和同事发现照顾者不仅能帮助孩子把唤起程度维持在可控制的范围，也会帮助孩子发展出调控唤起程度的能力。孩子如果经常被逼到极限而导致过度唤起和混乱，脑部的抑制和兴奋系统就无法发展出适当的协调，长大后若遭遇不愉快便很有可能失控。他们属于易受伤害的一群人，在青少年后期有一半会诊断出精神方面的问题。这个研究呈现一个清楚模式：得到稳定照顾的宝宝会变成能自我调控的孩子，而不稳定的照顾所养育的孩子会长期有生理唤起。父母的性情若是难以捉摸，孩子往往会以大吵大闹来要求关注，遇到小小的考验就沮丧不已。他们因为持续处于唤起状态而变得长期焦虑，也因为不断寻求慰藉而阻碍正常的玩耍和探索，长大后就会长期不安且不愿冒险。

儿童早年遭父母忽视或受到严厉对待，会造成学校中的行为问题，而且可以预期他们日后将难以和同侪相处，也会对别人的不幸缺乏同理。22这便形成一个恶性循环：他们因为长期唤起再加上缺乏父母的安抚，于是变得捣乱、反抗、好斗。捣乱和好斗的孩子不受人欢迎，于是引发更多来自照顾者、老师和同侪的拒绝与处罚。23

索洛夫也从这项研究更加认识心理韧性，也就是从逆境中振作起来的能力。他发现受试者是否能成功因应生命中必然的挫折，最重要的预测因子就是两岁以前跟主要照顾者建立的安全感程度。索洛夫曾私下告诉我，他认为成年时期的心理韧性可以由两岁时母亲评定的可爱程度来预测。24

　

　

● 乱伦的长期影响

　

法蓝克．普特南在一九八六年跟他在国家精神卫生研究院的同事潘妮洛普．崔克特开始针对性虐待如何影响女性发展进行第一份纵贯性研究。25在这个研究的结果出炉之前，我们所认识的乱伦后果，完全是根据受害孩子的自述，以及成年人在事发数年甚至数十年后重新建构的回忆。那时还没有任何研究透过追踪长大后的女性来检视性虐待对学校成绩、同侪关系、自我概念以及后来的感情生活可能产生的影响。普特南和崔克特也关注这些女性的压力荷尔蒙、性荷尔蒙、免疫功能和其他生理指标随着时间出现的变化，并且探索潜在的保护因子，例如智力以及来自家人与同侪的支持。

研究人员费尽苦心地透过哥伦比亚特区社会服务部，召募到八十四个确认曾被家人性虐待的女性，并另外找来八十二个年龄、种族、社经地位和家庭结构相同但不曾受虐的女性作为控制组。研究开始进行时，她们的平均年龄是十一岁，在之后二十年当中，两组人员都接受六次完整的评估，前三年每年评估一次，然后在十八岁、十九岁和二十五岁时各评估一次，她们的母亲也参与早期的评估，她们的儿女则参与最后一次评估。这些女孩（现在已是成熟的女人）当中有高达九六％从一开始就持续参与研究，直到结束。

结果相当明确：相较于同样年龄、种族和社会环境的女性，曾被性虐待的女性受到极深远的负面影响，包括认知功能缺陷、忧郁、解离症状、性发育问题、高肥胖比率以及自残。她们从高中辍学的比率高于控制组，也更常罹患重大疾病，更常上医院。她们的压力荷尔蒙反应呈现异常，青春期较早开始，而且累积了许多看似不相关的精神疾病诊断。

追踪研究让我们一五一十看到虐待如何影响发展，例如这两群女性每次进行评估时都被要求描述前一年所发生最糟的事，研究人员在她们描述时观察她们痛苦的程度，同时测量她们的生理状况。第一次评估时，所有女性的反应都是忧虑。三年后，她们又回答同样的问题，不曾受虐的女性再次表现出忧虑，而曾受虐待的女性则变得漠然、麻木。她们的生理现象也符合观察到的反应：在第一次评估时，所有女性都呈现压力荷尔蒙皮质醇增加；三年之后，曾经受虐的女性在讲述前一年压力最大的事件时，皮质醇下降了，身体已经随着时间适应了慢性创伤。变得麻木的其中一个结果就是老师、朋友和其他人比较不会注意到这个女孩心情不好，甚至连她自己也可能没有注意到。麻木使她对不幸缺乏该有的反应，例如采取保护行动等。

普特南的研究也发现了乱伦对友谊及伙伴关系造成的广泛、长期影响。不曾受虐的女孩在青春期前通常会有几个女性好友，另外也有一个男孩扮演类似间谍的角色，把男生这怪异生物的大小事告诉她们。等进入青春期，她们跟男生的接触便逐渐增加。相对之下，曾受虐待的女孩在青春期之前极少拥有男性或女性密友，而到了青春期则会跟男性发生混乱的接触，且往往造成创伤。

小学阶段缺乏朋友是关键的差异。现在我们都知道三年级、四年级和五年级的小女孩可以多残忍，这段时期是既复杂又不稳定的阶段，朋友可能忽然反目，同盟可能因排斥和背叛而瓦解。但这当中也有好的一面：女孩子上中学时大多已经熟练一整套社交技巧，包括能够辨识自己的感觉、能够处理跟他人的关系，或者假装自己喜欢某些人等等，而大多数人也已建立颇为稳固的女性支持网络，让她得以宣泄压力。当她们渐渐迈进性及男女交往的世界时，这些友伴关系就提供一个思考、闲聊以及讨论一切的空间。

曾受性虐待的女孩则有截然不同的发展路线，由于她们无法相信别人因而没有男性或女性好友。她们厌恶自己，生理也与她们作对，导致她们不是过度反应就是变得麻木。她们跟不上正常的、由嫉妒驱动的拉拢／排挤竞赛，因为参赛者必须在压力下保持冷静。别的孩子通常不想跟她们往来，因为她们实在是太怪了。

但这只是问题的开端。这些遭受乱伦、虐待，以及孤立的女孩，会比未曾受虐的女孩提早一年半进入性成熟。性虐待加速了生理时钟及性荷尔蒙的分泌，与控制组的女孩相比，曾受性虐待的女生在青春期早期的睾固酮和雄烯二酮会增加为三到五倍，而这两种荷尔蒙都会促进性欲。

普特南与特瑞克的研究结果仍持续发表中，但已经打造出无价的地图，协助临床医师处理受到性虐待的女孩。例如创伤中心有位医师，他在某个周一的晨会报告一名叫艾耶沙的病患在周末又被强暴了。艾耶沙在星期六的五点逃离教养院，跑到波士顿一个毒虫出没的地方，吸了某种毒品后又试了另外一些，然后跟一群男孩子一起坐车离开。星期天清晨五点，他们轮暴了她。艾耶莎跟我们见到的许多青少年一样，无法说清楚自己想要或需要什么，也无法思考怎么保护自己。但她生活在动荡的世界，如果我们试图用受害者／加害者的角度解释她的举动，其实于事无补，那些「忧郁症」、「对立反抗症」、「间歇暴怒障碍症」、「双相情绪障碍症」或诊断手册提供给医师的任何选择也没有帮助。普特南的研究帮助我们了解艾耶莎如何经验这个世界：为什么她无法说出她怎么了、为什么如此冲动又缺少自我保护的能力。还有，为什么她把我们当作可怕、麻烦的人，而不是可以帮助她的人。

　

　

● 《精神疾病诊断与统计手册》第五版：诊断的大杂烩

　

二○一三年五月，《精神疾病诊断与统计手册》第五版出版了，在九百四十五页篇幅中包含了三百多种疾病，也为早年创伤相关的问题提供了各种可能的标签大杂烩，包括一些新的诊断，像是侵扰性情绪失调症、26非自杀性的自我伤害、间歇暴怒障碍症、失抑制社会交往症、侵扰性冲动控制疾患。27

十九世纪末之前，医师是根据疾病的外显表现进行分类，例如发烧和脓疱。这并非不合理，因为当时几乎没有别的方法可用。28这件事之所以出现改变，是因为路易．巴斯德和罗伯．科霍等科学家发现，许多疾病是由肉眼看不到的细菌所引起，医学自此转变成努力找出方法除去这些微生物，而不是只治疗微生物所引起的疖疮和发烧。第五版出现后，精神医学坚定地退回十九世纪早期的医学实务。尽管我们已经知道手册列举的许多疾患的源头，手册的「诊断」所描述的却是问题的表象，完全忽略了根本的病因。

在第五版上市以前，《美国精神医学期刊》甚至发表了多种新诊断的效度检验结果，指出《精神疾病诊断与统计手册》相当缺乏科学界所谓的「信度」，无法产生一致且可被复制的结果。换言之，这本手册也缺乏科学上的效度。奇怪的是，第五版虽然欠缺信度及效度，却还是如期出版了，尽管大家几乎都认为这版并没有改良前一版的诊断系统。29美国精神医学学会已从第四版赚进一亿美元，预计第五版也将带来相当的收入（所有精神卫生执业者、许多律师和其他专业人士都必须购入最新版本），此一事实会不会就是我们拿到这套新诊断系统的原因？

诊断的信度并不是抽象问题：医师对病患的病因若无法达成共识，就没有办法提供适宜的治疗。诊断和治疗若没有关联，被贴错标签的患者势必会得到错误的治疗。得肾结石的人不会希望盲肠被割掉。同样，一个人若是为了保护自己对抗真实的危险而有某些行为，你不会希望他被贴上「对立性」的标签。

二○一一年六月，英国心理学会发表声明，抱怨美国精神医学学会在《精神疾病诊断与统计手册》第五版中认定心理疾病的源头是「在个体之中」，忽略了「许多这类问题不容否认的社会因果关系」。30美国各界的专业人士，包括美国心理学会与美国咨商学会，早已发出排山倒海的批评声浪。为什么第五版排除了人际关系和社会情境因素？31如果你认为生理和基因上的缺陷是精神问题的成因，只关注它们，却忽略遗弃、虐待和剥夺的影响，你很可能会像上个世代一样走进死胡同，把一切归咎于差劲的母亲。

对第五版最令人震惊的抗议来自国家精神卫生研究院，他们资助了美国大部分的精神医学研究，主任汤玛士．殷赛尔却在二○一三年四月第五版即将发行的前几周宣布该机构不再支持《精神疾病诊断与统计手册》的「症状本位的诊断」，32将改把资金集中投入名为「研究领域准则」33的专案，目标是创造一个超越现行诊断类别的研究框架，例如其中一个领域就是「唤起／调控系统」（生理唤起状态、昼夜节律和睡醒周期），许多患者在这方面受到各种程度的干扰。

研究领域准则的框架跟《精神疾病诊断与统计手册》第五版一样，将精神疾病的定义简化为脑部疾病，这表示研究资金将用来探索大脑回路以及精神问题底下的「其他的神经生理指标」。殷赛尔将此视为迈向「改造癌症诊断与治疗的精确医疗」的第一步，但精神疾病与癌症大不相同，人类是社会性的动物，精神问题涉及无法与其他人相处、不适应群体、没有归属感，且通常无法理解别人的想法。

我们的一切，大脑、心灵与身体，都是为了在社会系统中合作而设计，这是人类最强大的生存策略，是人类这个物种成功的关键，但也正是多数精神问题崩溃瓦解的部分。本书第二部提到，大脑和身体的神经连结是了解人类苦痛极重要的一环，但我们不能忽略人性的根本：在我们幼时塑造我们的心智和大脑、让整个生命有实质意义的人际关系和互动。

曾受虐待、忽视或严重剥夺的人将一直像是谜、难以了解，且大多数不会得到治疗，除非我们听取艾伦．索洛夫的告诫：「若要完整了解自己如何成为现在这个人，了解我们逐步形成的、复杂的偏好、能力和表现，我们需要的不只是一张成份表（不管当中任何一个成份有多重要），还需要了解这些发展的过程，知道这些因素如何互相合作、不断影响我们。」34

第一线的精神卫生人员，包括负荷极重又薪资偏低的社工师和治疗师，似乎同意我们的观点与治疗取向。美国精神医学学会拒绝将发展性创伤症纳入《精神疾病诊断与统计手册》之后不久，我们的创伤中心收到全美国各地数千个临床专业人员的小额捐款，支持我们进行一项大型的田野试验，进一步探索发展性创伤症。这些支持使我们得以在过去几年运用具科学架构的访谈工具，于五个网络定点访谈数百个儿童、父母亲、寄养父母和精神卫生工作者。目前我们已经发表了这些研究的初步结果，在本书付梓之时也将呈现更多结论。35

　

　

● 发展性创伤症的诊断能带来什么改变？

　

其中一个答案就是，让我们得以将研究和治疗（当然还有赞助）的焦点，放在核心本源：广泛的生理与情绪失调、失败或混乱的依附模式、难以持续专注或维持正轨、严重缺乏完整的个人身分认同和能力，这些都深埋在长期受创的儿童及成年人那些变化多端的症状下方。这些议题涵盖几乎所有的诊断类别，若不严正以待，就极有可能达不到治疗的目的。我们的一大挑战就是应用神经可塑性（大脑回路的弹性）来改写大脑程式和重组心智，帮助那些已被设定成认为别人是威胁、自己很无助的人。

社会支持是一种生理需求，而非可有可无的选项，这个事实应该成为所有预防和治疗取向的骨干。认识创伤及剥夺对儿童发展的深刻影响，不尽然会把错都归咎于父母。我们可以假设父母已尽其所能，但所有父母在育儿过程都需要帮助，几乎每个已开发国家（美国除外）都意识到这一点，也都提供了某些形式的家庭保障支持。二○○○年诺贝尔经济学奖得主詹姆斯．赫克曼曾表示，弱势儿童若能获得优质的早期介入（父母共同参与且能促进基本技能的课程），带来的好处会比提高父母的收入还要多。36

一九七○年代早期，心理学家大卫．欧德斯在巴尔地摩一所日间照护中心工作，那里有许多学龄前儿童是来自贫穷、家暴和药物滥用的破碎家庭，他意识到只处理这些孩子在学校的问题，并不足以改善他们的家庭状况，于是开办家访计划，让有经验的护理人员协助母亲为孩子提供安全和充满有益刺激的环境，并让孩子在这个过程中想像自己拥有更美好的未来。二十年后，与条件相似但没有受过家访的孩子相比，受过家访的孩子不仅身体较为健康、较少遭受虐待或忽视，并且比较能够完成学业、长大后入狱率较低，也较能得到收入不错的工作。经济学家计算过，每投资一美元在优质的家庭访视、日间照顾和学龄前计划上，就能节省社福给付、医疗保健支出、戒瘾治疗和监狱系统等方面的七美元支出，政府的财税收入也会因为这些人有更高的薪水而增加。37

我到欧洲教书时，经常有北欧国家、英国、德国或荷兰的卫生官员跟我联络，希望我拨出一个下午的时间向他们分享关于受创儿童、青少年及家庭治疗的最新研究。我的同事也跟我有同样的经验，而这些国家都已经致力于推行全民医疗照护、确保最低工资、为父母提供有薪的育婴假，也为职业妇女提供优质的托儿服务。

这样的公共卫生措施与下列的事实是不是有关联？那就是，挪威的判刑入狱率是十万分之七十一，荷兰是十万分之八十一，而美国则是十万分之七百八十一，这些国家的犯罪率也远低于美国，医疗保险花费则约为美国的一半。加州有七十％的囚犯在成长过程中住过寄养家庭。美国每年花费八百四十亿美元在囚犯身上，平均每年每名囚犯约花费四万四千美元，而北欧国家这些方面的支出只是这个数字的一小部分。这些国家把钱投资在另一方面：协助父母，让父母得以在安全、可预测的环境中教养孩子。从这些国家的学业测验成绩和犯罪率来看，这种投资似乎很成功。

揭开秘密：创伤记忆的问题

Uncovering Secrets: The Problem of Traumatic Memory

　

　

　

　

奇异的是，所有记忆都有这两个特质。记忆总是特别宁静，这一点最不寻常。即使现实中的事件并不如此宁静，记忆仍带着这种特质。记忆是无声的幽灵，以眼神和手势对我说话，无声又无语，然而正是这宁静，令我心神不宁。

──埃里希．玛莉亚．雷马克，《西线无战事》

　

　

二○○二年春天，我受委托评估一年轻男子，他声称在成长过程中曾遭受性虐待，加害者是当时任职麻萨诸塞州牛顿市天主教教区的神父波尔．肖利。这名年轻人二十五岁，他一直不记得这件事，直到听说这个神父因为猥亵男童而接受调查，回忆才被唤起。我面临的问题是：即使他似乎是在事件过后的十多年当中「潜抑」受虐的往事，但他的记忆是否可靠？我是否能在法官面前证明他的说词属实？

接下来我会引用我在原始个案笔记中记下的内容，揭露这个年轻人（我称他为朱利安）告诉我的事。（他的真名虽然出现在公开纪录中，但我希望他能在事过境迁后重拾一些隐私和宁静，因此在本书用的是假名。）1

朱利安的经验说明了创伤记忆的复杂性，而肖利神父案件的争议，也是自十九世纪末精神科医师首次描述创伤记忆的不寻常特质以来，一直围绕着此一议题的典型激烈讨论。

　

　

● 被感觉和影像淹没

　

朱利安在空军基地担任宪兵时，每天都和女友芮秋通电话。二○○一年二月十一日，芮秋在电话中提到当天早上《波士顿环球报》的头条新闻：一名叫肖利的神父因为猥亵儿童而接受调查。她想起朱利安不是告诉过她，肖利神父是他以前在牛顿市的教区神父？她问：「他有对你做过什么吗？」朱利安一开始只记得肖利神父非常友善，在他父母离婚后给了他非常多支持。但聊着聊着，他开始陷入恐慌，突然看见肖利神父的身影映在门框上，双手张开四十五度角，盯着朱利安小解。这股情绪击倒了朱利安，他告诉芮秋：「我得挂电话了。」接着他打电话给小队长，一会儿小队长和士官长一起过来，和他会谈之后，带着他去见基地的随军牧师。朱利安记得当时自己对牧师说：「你知道波士顿的事吗？我也发生过。」当他听到自己口中说出这几句话时，他相当肯定肖利猥亵过他，虽然他不记得细节了。朱利安对自己的情绪化感到极度难堪，他向来是坚强的孩子，总是自己处理一切。

那天晚上朱利安坐在床角，整个人缩成一团，觉得自己失去了理智，害怕自己就快要疯掉了。接下来几个星期不断有影像涌入他的脑中，他怕自己会完全崩溃。他想过用刀子捅自己的腿，好让这些脑海里的画面停下来。然后他开始恐慌发作，伴随着痉挛，他称之为「癫痫发作」。他把身体抓到流血，不停地觉得热、冒汗，且焦躁不安。在两次恐慌发作之间，他觉得自己「感觉就像是僵尸」。他从别处观察自己，仿佛他所经历的一切实际上是发生在别人身上。

他在四月收到行政退伍令，只差十天，就有资格领取全额福利。

大约一年后，朱利安来到我的办公室。我眼前是英挺健壮但是看起来忧郁消沈的小伙子，他马上告诉我，离开空军部队让他觉得很糟，因为他原本打算终身服役，而他向来也得到极佳的评价。他表示自己热爱挑战与团队合作，也很怀念军队规律的生活。

朱利安出生于波士顿郊区，在五个孩子中排行老二。朱利安的父亲因为受不了他母亲喜怒无常，在他大约六岁时离家。朱利安和父亲相处还算融洽，但他有时会责怪父亲为了赚钱只顾努力工作，把情绪不稳的母亲丢给他照顾。朱利安的父母或手足都没有精神疾病史或药物滥用史。

朱利安在高中时代是很受欢迎的运动员，但尽管他有很多朋友，却对自己很不满意。他用饮酒作乐、参加派对来掩饰清寒的家境。朱利安对于他利用人缘和帅气的外表来吸引许多女生和他上床这件事也感到羞愧，他提到很想打电话给其中几个女孩子，为自己过去的差劲行为道歉。

他一直很讨厌自己的身体，高中时曾使用类固醇让自己长得更壮，而且几乎天天吸大麻。他没有上大学，高中毕业后由于再也无法忍受跟母亲同住，大约有一年流落街头。为了让生活重回正轨，他选择从军。

朱利安六岁那年在天主教会的教义问答课认识了肖利神父。他记得肖利神父把他从班上带开，让他进行告解。肖利神父很少穿长袍，朱利安还记得他那件深蓝色的灯芯绒长裤。两人会走进一个大房间，里头的椅子面对面摆着，还有一张跪凳。椅子都是红色的，跪凳上也有红色丝绒坐垫。两人一起玩牌，从战争游戏玩到脱衣扑克。他记得后来自己站在房间的镜子前面，肖利神父叫他弯腰，把手指插入他的肛门。他认为肖利神父应该没有把阴茎插进他的肛门，但他相信神父好几次用手指插入。

除了这些回忆以外，他的记忆很不连贯，也很零碎。他会看到肖利的脸孔和一些零星事件的影像闪现：肖利站在浴室门口；肖利跪在地上，用舌头舔朱利安的「那里」。但他不记得这些事发生时自己几岁。他记得神父教他口交，但不记得自己是否真的做过。他记得在教堂发小册子，然后肖利神父挨着他坐在长木椅上，一只手抚弄他，另一只手则把朱利安的手抓过来放在自己身上。他还记得大一点的时候，肖利神父会贴近他，抚摸他的阴茎，他很不喜欢这样，但他不知道怎么阻止神父，毕竟，他告诉我：「肖利神父是我们社区最接近上帝的人。」

除了这些记忆碎片之外，他被性虐待的痕迹也明显被活化并重现。他与女友做爱时，脑中有时会忽然闯入神父的影像，他说这时候他就会「没劲了」。我跟他会谈的一个星期前，他女友把手指塞进他嘴巴，开玩笑说：「让你来口交。」朱利安跳起来大吼：「妳再说一次我就杀了妳！」然后两人都吓哭了。之后朱利安再次「癫痫发作」，整个人蜷缩成胎儿的姿势，像婴儿般边抖边啜泣。当朱利安对我描述这件事的时候，看起来既弱小又惊恐。

朱利安的心情摆荡不定，有时怜悯肖利神父的衰老，有时只想「把他带去某个房间杀死他」。他也一再说自己深感羞耻，难以承认自己无法保护自己，「没有人可以乱搞我，现在我却得告诉你这些鸟事。」他的自我意象是强壮、坚韧的朱利安。

我们该如何理解朱利安的故事？他失去记忆这么多年，后来却出现零碎且令人不安的影像、剧烈的生理症状和突然的旧事重演？身为治疗创伤受害者的治疗师，我最在意的不是去裁定他们究竟发生过什么事，而是帮助他们跟自己经验到的感觉、情绪和反应共处，不再被这些挟持。当谈到谁是罪魁祸首时，个案需要处理的核心问题通常就是自责。他们要学习接受创伤并不是他们的错，并非因为他们有某些缺陷所造成，这些事根本不应该发生在任何人身上。

然而一旦涉及司法，确认罪责以及证据能否采纳就成为首要之务。我之前曾评估过十二个人，他们小时候住在佛蒙特州伯灵顿一所天主教孤儿院，那时都受过残酷的虐待。四十多年之后，他们（还有许多原告）挺身而出，虽然在第一次提出诉讼之前彼此不曾联络，但受虐的记忆却惊人地相似：他们都指出同样的名字，以及每个修女或神父犯下的具体虐待事例，在同样的房间有同样的家具，是同样的日常作息的一部分。后来他们大部分都接受佛蒙特教区提出的庭外和解。

案件在送交司法审判之前，法官会举行道伯特听证会，以制定呈送给陪审团的专家证词的标准。在一九九六年的一个案例，我说服了波士顿巡回上诉法院的一位法庭法官，让他知道受创者经常会丧失相关事件的所有记忆，很久以后才会渐渐在各个零碎的片断中拾回记忆。同样的标准也适用于朱利安的案子，尽管我交给他的律师的报告内容依然列为保密，但那是根据数十年的临床经验和针对创伤记忆所做的研究，也包含现代精神医学几位伟大先驱努力的结晶。

　

　

● 正常记忆与创伤记忆

　

大家都知道记忆是多么扑朔迷离。我们描述的往事会改变，也会时常修正和更新。每当我和兄弟姊妹聊起小时候的事，最后总觉得我们好像在不同的家庭中长大──很多记忆根本互不相符。这些自传式的记忆并非精确地反映事实，而是在传达我们自己对过去经验的看法。

「格兰特成人发展研究」清楚阐明了人类心智会改写记忆的独特能力， 该研究系统化地追踪哈佛大学超过两百名大二学生的身心健康状况，从一九三九到一九四四年一直进行到现在。2当然，研究的设计者没有料到多数研究参与者后来会参加第二次世界大战，但我们现在却得以追溯他们战时记忆的演变。他们在一九四五年或一九四六年接受详细访谈，谈战争经验，之后在一九八九或一九九○年进行第二次访谈。在过了四十五年之后，绝大多数日后描述的内容跟战争刚结束时的访谈纪录有天壤之别──随着时间流逝，战争事件已褪去强烈的恐怖色彩。但是后来发展出创伤后压力症的受创者并没有修改描述，他们的记忆自战争结束后原封不动保存了四十五年。

我们是否记得某个特定事件，以及我们对该事件的记忆有多精确，主要取决于该事件对我们个人的意义有多重大，以及当时我们的情绪有多强烈，而关键在我们的生理激发程度。我们都对某些人、某几首歌、某些气味或地点记得特别久，我们大多数也都清楚记得二○○一年九月十一日星期二当天自己身在何处、看见了什么，但只有少数人会特别记得九月十日发生过什么事。

大部分的日常经验很快就会被淹没和遗忘。平常的日子里，我们晚上回到家并没有什么特别要讲的事。人类的心智是按照基模或地图来运作，落在既定模式之外的偶发事件最有可能吸引我们的注意。如果我们加薪了，或是朋友讲起什么令人振奋的消息，我们至少会有一段时间记得那时的细节。我们对于羞辱和伤害记得最深，为了抵御潜在威胁而分泌的肾上腺素会将这些事件铭刻在我们心中，即使我们渐渐忘记对方说了什么，还是会继续厌恶说出这些话的人。

如果我们目睹可怕的事件，例如看到一个小孩或朋友在意外中受伤，我们会长时间保留那份强烈、完整的记忆，内容也大致很准确。詹姆士．麦高和他的同事指出，我们分泌的肾上腺素愈多，记忆就会愈清晰明确。3但这句话只有在某个范围内才正确，若是遇到极为恐怖的事，尤其是「无法逃脱的惊吓」造成的恐惧，肾上腺素系统就会因负荷过重而崩溃瓦解。

当然，我们无法在创伤发生的当下监控大脑发生了什么事，但我们可以在实验室中再度活化创伤，就像第三章和第四章提到的脑部扫瞄。当原始声音、影像和感觉的创伤记忆痕迹被重新活化时，我们的大脑额叶会暂停运作，停工的区域包括负责将感觉转化成文字的脑区、4产生时间定向感的脑区，以及负责整合原始感觉讯息的视丘。这时不受意识控制也无法以言语表达的情绪脑（边缘区域和脑干）开始接手，透过情绪的激发、身体的生理机能和肌肉的动作等的改变，来表达自身的活化程度出现变化。正常情况下，理性与情绪性的记忆系统会相互协调，产生整合过的反应。但情绪脑的高度唤起不仅改变这二者的平衡，也阻断跟其他脑区的联系，包括海马回和视丘，而这些脑区的工作正是适当地储存和整合输入的讯息。 5因此创伤经验的印痕不会被组织成连贯又有逻辑的叙事，而是零碎的感受和情绪痕迹，像是影像、声音及身体感觉等。6因此朱利安会看见张开双臂的身影、教堂的长木椅、跪凳和脱衣扑克游戏，他的阴茎有被触摸的感觉，且有引起恐慌的惧怕感，但他能述说的故事情节却相当少。

　

　

● 揭开创伤的秘密

　

十九世纪晚期，医学界首次针对精神问题进行系统性的研究，创伤记忆的本质便是其中一个讨论的重点。那时法国和英国都有大量的研究在探讨一种名叫「铁路脊椎」的症候群，这是一种铁路事故发生后出现的心理现象，症状包括丧失记忆等。

但最大的进展则是针对歇斯底里症的研究，这种精神病症的特点包括情绪爆发、容易被暗示影响、无法单从解剖学解释的肌肉痉挛与瘫痪。7歇斯底里症一度被视为情绪不稳或诈病女性所受的折磨（「歇斯底里」的希腊字源就是子宫），现在则成为窥视心智与身体秘密的一扇窗。神经学与精神医学领域有几位最伟大的先驱，包括尚马丁．夏尔科、皮耶．贾内和西格蒙德．佛洛伊德，他们的大名都与一个发现有关：创伤是歇斯底里症的根源，特别是童年性虐待造成的创伤。8这些早年的研究者视创伤记忆为「致病的秘密」9或「心理寄生虫」，10受创者亟欲忘记发生过的事，但记忆却不断闯入意识层面，将他们困在不断更新的存在主义式的恐惧中。11

法国对研究歇斯底里症特别有兴趣，毫不令人意外，主要原因就与当时的政治有关。公认为神经学之父的尚马丁．夏尔科在政界也相当活跃，许多神经疾病是依据他的几个门生的姓名（像是吉勒斯．妥瑞）来命名。一八七○年法皇拿破仑三世被罢黜后，保皇派（神职人员支持的守旧势力）和羽翼未丰的法兰西共和国拥护者展开激烈斗争，后者提倡科学与非宗教的民主政治。夏尔科相信女性在这场对抗中会是关键因素，而他对歇斯底里症的研究「为魔鬼附身、巫术、驱魔和宗教入迷出神等现象提供了科学的解释」。12

夏尔科一丝不茍地研究男性、女性歇斯底里症的生理学和神经学关联，这些研究都强调记忆的体现及语言的丧失。例如他在一八八九年发表的病患勒罗格的个案研究。勒罗格因为一起马车交通事故而双脚瘫痪，虽然他当场摔倒在地且失去意识，但双脚看起来并未受伤，也没有任何神经学症状能指出他的瘫痪是生理因素所致。夏尔科发现，勒罗格在昏倒前看见车轮朝他疾驶而来，并坚信自己会被碾过。他写道：「病患……没有保存任何记忆，针对这起事故向他提出的问题都得不到回答，他什么都不记得，或几乎一无所知。」13勒罗格就像在萨尔佩特里厄尔医院的许多病患一样，用身体表达自己的经验：他不记得这起意外事故，却发展出双脚瘫痪的症状。14

但我认为这段历史真正的英雄应该是皮耶．贾内，他协助夏尔科在萨尔佩特里厄尔医院建立了一个专门研究歇斯底里症的实验室。一八八九年，也就是艾菲尔铁塔落成的那一年，贾内发表了第一本描述创伤压力的科学著作《心理自动性》。15贾内提到的病症，也就是我们现在所谓的创伤后压力症，皆源自「激烈情绪」或强烈的情绪唤起。这本专着解释人在遭遇创伤后会自动持续重复与该创伤有关的动作、情绪和感觉。夏尔科主要关注的是测量和记录病患的身体症状，贾内则花费无数小时与病患交谈，试图找出他们的心智究竟出了什么事。此外，夏尔科把研究焦点放在了解歇斯底里症的现象，贾内则是首位以治疗病患为目标的临床专家，我也因此仔细研读他撰写的个案报告，而他也是我最重要的老师之一。16

　

　

● 失忆、解离与重演

　

贾内最早指出「叙事记忆」（个体描述的创伤故事）与创伤记忆之间的差距。他的个案报告中有一篇依瑞妮的故事，这名年轻女子在母亲死于肺结核后住院治疗。17在照顾母亲的那几个月，依瑞妮同时也得外出赚钱养活酗酒的父亲，并支付母亲的医疗费用。母亲去世时，因压力和睡眠不足而筋疲力竭的她为了让母亲的遗体活过来，一连数小时呼唤母亲、把药物灌进母亲的喉咙，母亲那冰冷的遗体还一度摔落床下，掉在酒醉倒地的父亲旁边。后来姨母赶来开始准备丧礼，依瑞妮依旧否认母亲已经逝世，在旁人的劝说下才愿意参加丧礼，却在丧礼中一直大笑。几星期后，她被送到萨尔佩特里厄尔医院，由贾内负责治疗。

依瑞妮不仅不记得母亲过世，还有其他的症状：每星期有几次她会恍惚地盯着一张空床看，完全无视身边发生的事，接着她开始照顾某个不存在的人。她巨细靡遗地重演母亲过世的细节，却不记得母亲已经过世。

受创者记得太少，却又记得太多。对于母亲的死，依瑞妮一方面没有清明的记忆，无法描述发生了什么事；另一方面，她被迫用身体不断重演母亲去世的情节。贾内用「自动症」来描述她非自愿和无意识的行为本质。

贾内主要用催眠来为依瑞妮进行数个月的治疗，当最后他再次问起她母亲去世的事，她开始哭诉：「不要提醒我这些可怕的事……我母亲已经死了，我父亲是酒鬼，他一直都是……我得整晚顾着她死去的尸体。我做了很多傻事，希望让她复活……到早上我就神智不清了。」她不但能够说出整个事件，感受能力也恢复了。她说：「我觉得很难过，心灰意冷。」贾内认为她此时的记忆伴随着应该出现的情绪，才是「完整」的记忆。

贾内指出一般记忆和创伤记忆截然不同。创伤记忆出现前会有特定的刺激物，在朱利安的案例中，刺激物就是女友的挑逗话，而依瑞妮的刺激物是一张床。当创伤经验的某个元素被触发时，其他元素便有可能自动浮现。

创伤记忆并不是浓缩的。依瑞妮花了三至四个小时重演创伤故事，但当她终于能够说出发生了什么事时，只讲了一分钟。创伤的演出并没有什么功能，相反的，一般记忆则有适应功能。我们的记忆很有弹性，也会被修改成符合某个情境。一般记忆本质上是社会化的，我们为了某个目的而说出某个故事。依瑞妮说出故事，是为了获得医师的帮助与安慰，朱利安则是为了让我跟他一同寻求正义和报复。但创伤记忆中没有社会化的成分，朱利安因女友的言辞而爆发的狂怒并无实用目的。创伤重演的内容都冻结在时间，原封不动，而且始终都是些孤独、羞愧和疏离的经验。

贾内发明「解离」这个词汇，用来描述他在病患身上看到的现象：记忆痕迹的断裂和孤立。他也预知了病患为了压抑创伤记忆所付出的昂贵代价。他后来写道，当病患与创伤经验解离时，就会「依附在一道无法克服的阻碍上」18，「他们无法整合创伤记忆，似乎也失去吸收新经验的能力……仿佛他们的人格已经明显地停留在某个点上，无法再借由增加或吸收新元素扩大。」19他认为，除非病患能意识到这些断裂的元素，并将它们整合成一个发生在过去而在此刻已经结束的故事，否则他们的个人功能和专业功能就会缓慢衰退。他提出的现象已在当代研究获得丰富的佐证。20

贾内发现记忆的扭曲与改变虽然很常见，但创伤后压力症患者却无法将实际事件（创伤记忆的来源）抛诸脑后。解离导致创伤无法被整合进不断改变的、凝聚而成的自传式记忆，于是就出现双重记忆系统。正常的记忆透过复杂的联结过程，将每个经验的所有元素整合成不断改变的自我经验。我们可以想像成一个密集、有弹性的网络，每个元素对彼此都会产生微妙的影响。但是在朱利安的案例中，这些创伤的感觉、想法和情绪分别被储存成一段段冻结的、难以理解的碎片。创伤后压力症患者的问题如果是解离，治疗的目标就是形成联结：将这些切碎的创伤元素整合成持续进行的生命故事，那么，患者便能够区辨「那是当时的事，这是现在的事。」

　

　

● 「谈话治疗」的起源

　

精神分析理论诞生于萨尔佩特里厄尔医院的病房。一八八五年，佛洛伊德前往巴黎跟夏尔科共事，并将长子命名为尚马丁，以向夏尔科致敬。一八九三年，佛洛伊德跟他的维也纳籍老师约瑟夫．布雷尔在一篇探讨歇斯底里症成因的卓越论文中引用夏尔科和贾内的论点。「歇斯底里症主要的病因在于记忆」，他们如此声称，然后又提到这些记忆并不像正常记忆那样有个「消逝过程」，而是会「以惊人的鲜明度持续存在很长的时间」。受创者也无法控制这些记忆何时会浮现：「我们必须……提及另一个值得注意的事实……就是这些记忆不同于病患过往生活的其他记忆，不受病患的支配。相反的，这些经验完全不存在于病患正常精神状态时的记忆中，或只会以极概括的形式出现。」21（引文中的粗体处皆为布雷尔及佛洛伊德的标注。）

布雷尔和佛洛伊德相信创伤记忆不存在于正常意识中，是因为「情境不允许某个反应出现」，或者因为创伤记忆发生时，他们正处于「强烈、使人无法行动的情绪中，例如惊恐。」一八九六年，佛洛伊德大胆宣称：「歇斯底里症的根本原因是童年受成年人性引诱。」22然而，鉴于虐待事件在维也纳的上流家庭中极为常见，其中一椿更牵连到他的父亲，他很快就放弃这个论述，而精神分析学也转而强调潜意识的愿望和幻想，但他偶尔还是会承认性虐待的真实影响。23第一次世界大战之后，我再次因战场精神官能症而与佛洛伊德的理论相遇，佛洛伊德强调，缺乏语文性记忆是创伤经验的核心，一个人若失去记忆，就很可能会用行动重演：「患者用动作而非记忆重演创伤，他无意识地一再重复此事，而我们到最后终于了解这就是他记忆的方法。」24

布雷尔和佛洛伊德这篇一八九三年的论文为我们留下不朽的遗产，即今日所谓的「谈话治疗」：「起初我们非常惊讶地发现，当我们成功地揭露相关事件的记忆、引发伴随记忆的情绪，并且让患者尽可能地用言语详细描述该事件的细节和影响，那些个别的歇斯底里症状就会立刻、永远消失（粗体字为原文标注）。但是不带情绪的回忆几乎总是毫无效果。」

他们解释说，除非对创伤事件产生「积极有力的反应」，否则情感「依然附著于记忆」而无法宣泄。这个反应可以借由一个动作来释放，即「从泪水到报复行动」。「而语言是行动的替代品，借着语言的协助，情感也能同样有效地被『发泄出来』。」他们的结论是：「现在就能理解，我们在这些篇幅中描述的心理治疗程序为何会有疗效。这个治疗程序让一股运作的力量得以结束……这股力量没有在第一时间〔意即创伤发生时〕宣泄，我们让被阻断的情感透过语言找到出口，并且将它带到正常意识中，使它能被经验的联结修正。」

尽管精神分析理论在现代已黯然失色，「谈话治疗」却继续存在。心理师普遍认为巨细靡遗地描述创伤故事有助于将之抛诸脑后，而目前全世界心理学研究所课程中的认知行为治疗，也都以此为基本前提。

虽然诊断标签已有改变，我们依旧看到与夏尔科、贾内和佛洛伊德当年描述的类似病患。一九八六年，我和同事写了一名女性患者的案例报告，一九四二年波士顿椰林夜总会发生火灾时，她就在里面卖香烟。25一九七○至一九八○年代，她每年都在火灾地点几条街外的纽柏丽街重演当年逃生的那一幕，于是她被送医治疗，得到思觉失调症或双相情绪障碍症之类的诊断。一九八九年，我提出一名越战退伍军人的个案报告，这位军人每年固定在一个同袍的忌日演出「持械抢劫」，26把手插入裤袋宣称手上有一把枪，命令店员把收银机里的钱全部拿出来，然后让店员有充足的时间通报警方。直到法官将他转介给我治疗，他这种「借助警员之手自杀」的潜意识企图才终止。我们处理了他对战友丧命的愧疚感，之后他就不再重演这些动作。

这类事件引发一个关键问题：既然人类是重演创伤而非记得创伤，那么，医师、警察或社工如何看出一个人正在为创伤压力所苦？病患自己如何辨识这些行为的源由？他们的过往经历若没人知道，就很可能被贴上发疯的标签，或被当作罪犯来惩治，而得不到帮助去统整创伤经验。

　

　

● 受审判的创伤记忆

　

至少有二十多个男性宣称曾受波尔．肖利猥亵，其中大多数人跟波士顿大主教区达成民事和解。朱利安是唯一被要求出庭指证肖利的受害者。二○○五年二月，这个前神父因两起强暴儿童及两起攻击和殴打儿童的犯行而被判有罪，处以十二到十五年的刑期。

二○○七年，肖利的律师罗伯．萧提出上诉，要求重审。他表示肖利的定罪纯属司法失当，试图主张「被压抑的记忆」并不普遍为科学界所接受，之前的判决是根据「垃圾科学」，而且在那次审判之前并没有充分证据支持被压抑记忆的科学地位。原审法官驳回他的上诉，但两年后麻萨诸塞州最高法院采纳了。美国各地和八个国家有将近百位重量级精神科医师和心理学家共同签署一份法庭之友意见陈述，[1]声明「被压抑的记忆」从未被证实存在、不应被采纳作为证据。但是法院在二○一○年一月十日一致同意维持肖利的原判，并发表声明：「简言之，一个人可能经历解离性失忆症，此理论并不因缺少科学试验而变得不可信，上述发现可由纪录中得到支持……针对解离性失忆症，采用专家证词绝非滥用裁量权。」 

下一章我将更详细介绍记忆和遗忘，并说明被压抑的记忆如何从佛洛伊德时期开始持续辩论至今。

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  1. 法庭之友制度最早源自于古罗马法，意即由外界针对法院所不能理解的议题提供意见。现今演变为向法庭陈述特定见解或观点，使外界能在法院作决定时充分表达不同的意见。编注

记忆的不可承受之重

The Unbearable Heaviness of Remembering

　

　

　

　

我们的身体是承载记忆的文本，回忆，就等于重生。

──凯蒂．坎农

　

　

过去一百五十年间，科学界对创伤的关注忽冷忽热。夏尔科于一八九三年辞世，佛洛伊德也转而重视精神疾病深处的内在冲突、防卫机转和本能。从更多的事可以看出主流医学大致上对创伤主题已经失去兴趣。精神分析快速流行。一九一一年，曾跟威廉．詹姆斯和皮耶．贾内一起进行研究的波士顿精神病学家莫顿．普林斯埋怨道，对创伤影响有兴趣的人犹如「被波士顿港涨潮淹没的蛤蜊」。

这样的忽视只维持了几年。一九一四年第一次世界大战爆发，医学和心理学再次面对数十万人怪异的心理症状、无法解释的医学状态，以及记忆丧失。当年的新摄影技术拍下了这些士兵的情形，今日我们仍可在YouTube上看到他们怪异的身体姿势、奇特的言谈、恐惧的脸部表情和抽搐动作。这些都是创伤在身体上的具体表现，「一种以内在影像和文字的形式，同时铭刻在心智与身体的记忆。」1

英国在战争早期便创造出「砲弹惊恐症」的诊断，让战场退伍军人能获得治疗和伤残抚恤金。另一种类似的诊断是「神经衰弱症」，但这个诊断既得不到治疗，也无抚恤金可领。士兵会得到什么诊断，取决于医师的治疗理论取向。2

英国有超过一百万名士兵曾在西线战场服役，一九一六年七月一日，光是索姆河战役前几个小时就有五万七千四百七十名英军伤亡，包含一万九千两百四十人丧命，这是一次大战最血腥的一天。英国陆军元帅道格拉斯．黑格的雕像如今耸立在伦敦白厅，当时大英帝国的中心。历史学家约翰．齐根对黑格这个指挥官的描述是：「从他的公开举止与私人札记中，丝毫不见他对人类痛苦的关切。」索姆河一役，「他下令要风华正茂的英国青年走向死亡与伤残」。3

战事展开后，罹患砲弹惊恐症的士兵逐渐损耗战力，当时英国总参谋部陷入两难，既要正视士兵的痛苦，又必须努力战胜德军，于是在一九一七年六月发布第二三八四号常规命令：「无论任何情况，『砲弹惊恐症』一词皆不允许使用，亦不可记录在任何军队及其他的死伤报告上，或是任何医院及其他医疗文件中。」有精神问题的士兵一律只采用一种诊断，就是「尚未确诊，紧张」。4一九一七年十一月，负责管理四家战地医院的查尔斯．迈尔斯想向《英国医学期刊》提交一份探讨砲弹惊恐症的报告，被总参谋部驳回。德国的态度更不留情，视砲弹惊恐症为士兵的性格问题，用各式各样残酷的治疗方式来管理，包括电击。

一九二二年，英国政府发布「萨斯伯罗报告」，目的是禁止日后任何战争出现砲弹惊恐症这样的诊断，并阻止任何人再申请赔偿。该报告建议将砲弹惊恐症从所有正式用语中删除，并强调这些个案「既为疾病，便不应被归类为战场死伤」。5官方看法认为，一支训练精良的军队在妥善的指挥下并不会得砲弹惊恐症，罹患此一病症的军人，都是缺乏纪律、不甘服役的士兵。砲弹惊恐症的正统性卷起政治风暴的那几年，科学文献却完全看不到任何关于治疗这类个案的讨论。6

美国退伍军人的命运也相当坎坷。一九一八年，他们从法国和法兰德斯战场返回家乡时，被当成国家英雄受到热烈欢迎，正如今日从伊拉克和阿富汗返国的士兵。一九二四年，众议院投票通过，针对他们的海外服役每天额外发给一．二五美元抚恤金，却一直拖延到一九四五年才支付。

一九三二年，美国经济大萧条，那年五月有将近一万五千名失业、身无分文的退伍军人在华盛顿国家广场扎营，要求政府立刻支付这笔补偿金。当时参议院以六十二票对十八票否决了这项额外支付的提案，一个月后，胡佛总统命令军队清空这些退伍军人的营地，陆军参谋长麦克阿瑟将军指挥部队并派出六辆坦克车，艾森豪少校负责与华盛顿警方联系，巴顿少校则负责装甲部队，配备刺刀的士兵向前冲锋、朝退伍军人群众丢掷催泪瓦斯，隔天上午整个国家广场空无一人，营帐一片火海。7这些退伍军人始终没有拿到抚恤金。

当政治和医学都背弃了返乡士兵，战争的恐惧就只能在文学和艺术中追忆。德国作家雷马克在小说《西线无战事》8中描述了前线士兵的战争经验，主角博伊默尔为整个世代发声：「我意识到，不知不觉中，我已经丧失了感觉──我不再属于这里，而是住在另一个世界。我宁愿独自一人，不受任何人打扰。他们说得太多了，我无法理解他们说的这些，他们只是忙着做肤浅的事。」9这本小说在一九二九年出版，很快就译成二十五种语言在各国热卖，一九三○年改编的好莱坞电影版本更赢得奥斯卡最佳影片奖。

几年后德国由希特勒掌权，《西线无战事》沦为纳粹在柏林洪堡大学前广场上公开焚毁的第一批「道德沦丧」书籍。10显然，人民一旦了解战争对士兵心智造成的毁灭性影响，就会危及纳粹即将投入的另一轮疯狂军事行动。

否认创伤造成的后果，会严重破坏整个社会结构。一九三○年代，拒绝面对战争带来的伤害，以及无法容忍「懦弱」，助长了全球法西斯主义与军国主义的兴起。《凡尔赛条约》要求德国支付巨额的战败赔款，更进一步羞辱了原已重挫的德国，造成德国社会无情地对待受创的战场退伍军人，视他们为次等生物。对弱势者无止境的羞辱，渐渐发展出纳粹政权对人权的终极贬抑，即强者击败弱者的道德正当性，这也是后来二次大战开打的原因。

　

　

● 创伤的新面貌

　

第二次世界大战的爆发，促使查尔斯．迈尔斯和美国的精神科医师艾伯蓝．卡迪纳发表他们针对一战士兵与退伍军人所做的研究，《法国一九一四－一九一八年的砲弹惊恐症》（一九四○）11和《战争的创伤性精神官能症》（一九四一）12这两部著作成为最重要的指引，协助精神科医师治疗在新的战争冲突中罹患「战争精神官能症」的士兵。美国灌注庞大的心力于这场战争，前线精神疾病的进展正反映了美国的投入。YouTube再次为我们提供观察往事的一扇窗：好莱坞导演约翰．休斯顿的纪录片《上帝说要有光》（一九四六）呈现出当时治疗战争精神官能症的主要方法：催眠。13

这部纪录片是他在美国陆军通讯部队服役期间所拍摄，影片中的医师看起来仍有父权威严，病患仍是惊吓的年轻人，但以不同的方式表现出创伤：一次大战的士兵双手乱挥、脸部抽搐、身体瘫软无力；二次大战的士兵则畏畏缩缩地开口说话，身体依然存留着创伤记忆，包括胃痛、心跳剧烈以及被恐慌淹没。但创伤不仅影响他们的身体，催眠诱发的恍惚状态让他们得以用言语来描述自己因过于害怕而无法记得的东西：恐惧、幸存者的愧疚感，以及充满冲突的忠诚。我也惊讶地发现，影片中的士兵跟我工作时所见的年轻退伍军人相比，更不容易表达怒气和敌意，这显示文化塑造了创伤压力的表达方式。

女性主义理论家洁玫．葛瑞尔写下她父亲在二次大战后因创伤后压力症而接受的治疗：「［医官］检查那些表现出极度不安的人，却几乎千篇一律地认为原因出在战前经验：患者不是一流的作战人材……军方的论点是，并非战争使他们患病，而是这些患者没有上战场的能力。」14从这段描述看来，医师似乎不太可能为葛瑞尔的父亲提供任何帮助，但是葛瑞尔努力处理父亲遭受的折磨，那无疑成了她的动力，使她开始探索性别支配中所有丑恶的表现，例如强暴、乱伦和家暴。

我在退伍军人管理局工作时经常对一个情形感到困惑：精神科的病患大多是相当年轻、刚从越战退役的士兵，但是通往内科的走道和电梯则充满老年人。基于对这种悬殊差异的好奇，我在一九八三年针对内科的二战退伍老兵进行一次调查。从我使用的量表来看，这些老兵的分数大多显示出他们有创伤后压力症，但所受的治疗却是针对内科问题而非心理困扰。这些老兵透过胃痉挛和胸痛来表达他们的痛苦，而非透过噩梦和暴怒，但我的研究显示他们也会出现这些问题。医生会影响病患表达病痛的方式，如果病患抱怨做了可怕的噩梦，而他的医师要求他做胸部X光检查，那么病患便知道他得把重点放在生理问题，才能得到较妥善的医疗照顾。他们大多跟我那些在二战中参战或被掳的亲戚一样，极不情愿分享自己的经验。我的感觉是，不论医师或病患，都不愿再回想跟战争有关的事。

不过二次大战后，军方与公民领袖都学到上个世代没能理解的重要教训。纳粹德国和大日本帝国战败后，美国透过马歇尔计划协助欧州重建，奠定之后五十年相对和平时期的经济基础。在美国境内，退伍军人权利法案为数百万退伍军人提供教育和住宅贷款，促进了整体经济福祉，并创造出教育程度高、分布广泛的中产阶级。军方的力量带领美国迈向种族融合与更多的机会。退伍军人管理局在全国各地广设机构，协助照顾退伍军人的健康。然而，即使国家对返乡退伍军人设想如此周到，战争造成的心理伤痕却依然得不到承认，创伤精神官能症完全消失在正式的精神疾病名称中，最后一篇提到二次大战后战场创伤的科学文献出现在一九四七年。15

　

　

● 创伤重现

　

如同先前所提，我开始进行越战退伍军人研究时，退伍军人管理局的图书馆里面没有一本专门讨论战争创伤的书。然而，越战启迪了许多研究、促进学术组织的形成，也使创伤后压力症这个创伤诊断被纳入专业文献中。同时，一般大众对创伤的关注也迅速扩增。

一九七四年，弗里曼和卡普兰合著的《精神医学综合教科书》提到：「乱伦极少发生，每一百一十万人当中不超过一例。」16如同我们在第二章提过的，这本权威教科书接下来竟赞扬乱伦可能的好处，里面写道：「此番乱伦活动降低当事人得精神病的风险，使之更能适应外在世界。……她们绝大多数并不因这类经验而受到损害。」

当女性主义运动兴起，加上退伍军人的创伤受到重视，数万个童年遭受性虐待、家庭虐待和强暴的幸存者受到鼓舞，挺身而出，上述对乱伦的主张有多么误导人心就变得昭然若揭。许多意识唤起团体和幸存者团体纷纷成立，无数热门书籍也巨细靡遗地讨论治疗和复原的各个阶段，包括为乱伦幸存者而写的畅销自助书《治疗的勇气》，以及朱蒂斯．赫曼所着的《创伤与复原》。

有鉴于历史的教训，我开始怀疑我们会不会又步向另一波强烈的后座力，就像一八九五年、一九一七年或一九四七年那些否认创伤实际存有的声音。结果的确如此，到了一九九○年代早期，美国和欧洲许多重要报章杂志开始出现一些关于「错误记忆症候群」的文章，这些文章认为精神病患捏造出详细却不实的性虐待记忆，并且声称这些是沈睡多年之后重新找回的记忆。

这些文章认为世上没有证据支持人们的创伤记忆跟日常生活事件的记忆有任何不同，斩钉截铁的程度令人惊讶。我清楚记得曾接到伦敦一家知名杂志打来的电话，说他们打算在下一期刊登一篇关于创伤记忆的文章，询问我对这个主题是否有任何意见。我热烈地回答他们的问题，告诉他们，英国最早在一个多世纪前就已经开始研究创伤事件的失忆现象。我还提到约翰．埃里克森与弗雷德里克．迈尔斯针对一八六○年代与一八七○年代铁路事故的研究，以及查尔斯．迈尔斯和瑞福斯针对一次大战士兵的记忆问题所做的大规模研究。最后我建议他们去看一九四四年刊登在《刺针》期刊上的一篇文章，里面描述一九四○年英国陆军在敦克尔克海滩获救之后的余波，接受研究的士兵有超过一成在撤退后出现严重失忆。17一星期后，这份杂志却告诉读者，完全没有任何证据显示人们偶尔会失去部分或所有创伤事件的记忆。

在过去，创伤事件的延宕回忆并未特别引起争议，不论是迈尔斯和卡迪纳在那本探讨一战战场精神官能症的书中首次描述此一现象，或是敦克尔克大撤退后士兵被观察到发生严重的失忆，以及我所撰写关于越战退伍军人和椰林夜总会火灾幸存者的文章，无不如此。但是到了一九八○和九○年代，开始有人注意到遭受家庭虐待的女性与儿童也有类似的记忆问题，这些受害者努力寻求公平正义去对抗加害者，创伤的延宕回忆因此从科学议题变成政治和法律议题。然后，天主教教会就在这样的时代背景下爆发了恋童癖丑闻，记忆专家们在美国、欧洲与澳洲各大法庭上针锋相对。

代表天主教教会作证的专家宣称：童年性虐待的记忆并不可靠，这群自称受害的人所作的指控，可能是被那些过度同情、容易受骗或另有所图的治疗师植入的错误记忆。在这段期间我调查了超过五十个成年人，他们跟朱利安一样记得曾被神父性虐待，但他们的指控大约有一半被否定。

　

　

● 科学与被压抑的记忆

　

事实上，一个世纪多以来，已有数百篇科学文献记载着创伤记忆可能如何被压抑，又在多年甚至几十年后重新浮现。18记忆丧失的研究报告见于经历过天灾、意外、战争创伤、绑架、严刑拷打、集中营、身体虐待和性虐待的人，完全的记忆丧失则最常见于童年性虐待的个案，发生率大约十九至三十八％。19此一问题并没有特别引起争议，早在一九八○年，《精神疾病诊断与统计手册》第三版针对解离性失忆症的诊断准则，便提到患者会失去对创伤事件的记忆。手册写着：「无法回忆重要个人讯息，通常与创伤或压力事件有关，且失去的记忆因过于广泛而不能以正常遗忘来解释。」另外，创伤后压力症的诊断一开始建立时，记忆丧失就是诊断准则之一。

针对被压抑的记忆有项非常引人入胜的研究，那是琳达．威廉斯博士在一九七○年代早期就读宾州大学社会学研究所时进行的研究，她访谈了两百零六名十到十二岁曾因被性虐待而送到急诊的女孩。她们的检验报告、本人与家长的访谈纪录，都妥善保存在医院的病历资料中。十七年后，威廉斯追踪到其中一百三十六个已成年的当事人，对她们进行大规模的追踪访谈。20超过三分之一的人（三十八％）不记得病历上记载的虐待事件，只有十五人（十二％）表示小时候从未被虐待过，此外，超过三分之二的人（六十八％）提到其他的童年性虐待事件。她们事发当时若是年纪较小，或者是被认识的人侵犯，就更有可能遗忘被虐待的事。

这篇研究也检视了重新恢复的记忆可不可信。有十分之一的女性（在那些记得自己曾受虐的女性中占十六％）提到自己一度忘记被虐待的事，后来才又想起来。相较于那些一直都记得曾被侵犯的人，一度遗忘此事的女性在受虐时年纪较小，并且较少得到母亲的支持。威廉斯也主张这些重新恢复的记忆大致上跟那些从未消失过的记忆一样准确：所有女性对于核心事实的记忆都很正确，但所说的故事都并未完全精准地吻合病历上的细节。21

最近的神经科学研究也支持威廉斯的发现，这些研究显示恢复的记忆都会经过修改才进入记忆库。22记忆只要被隔绝，我们的心智就不能改变它。但只要某段记忆开始被述说，尤其是重复述说，记忆就会被更改──叙述本身会改变故事。我们的心智会从已知的事物中发现意义，这些生活中的意义进而改变我们记忆的方式和内容。

既然有众多证据指出创伤会被遗忘并在多年后重新浮现，为何仍有近百位来自各国、富有声望的记忆专家赌上名誉，不但呼吁驳回肖利神父的定罪，还宣称「被压抑的记忆」这种说法是基于「垃圾科学」？原因是，创伤经验的记忆丧失和延宕回忆从未见诸实验室文件，有些认知科学家便强硬地否定这些现象的存在23，也否定这些被找回的创伤记忆是正确的。24然而医师在急诊室、精神科病房和战场上遇到的状况，必然相当不同于科学家在安全、井然有序的实验室中的观察。

以「商场走失」实验为例。学院派的研究者指出，要将一件从未发生过的事（例如小时候在商场走失）植入记忆中并不难。25在这些研究中，有将近二十五％的受试者后来都「回想起」自己当时很恐惧，甚至还补上缺少的细节，不过这些实验室创造出来的回忆，却完全没有走失儿童实际上会感受到的令内脏紧缩的恐惧。另一系列的研究则证实了目击证人证词的不可信。受试者应要求看一段影片，影片上有一辆车开在街上，然后他们要回答是否有看到停止标志或红绿灯；如果是儿童，可能会应要求回想刚才走进教室的男访客身穿什么样的衣服。其他的目击证人实验显示提问的方式可能会改变他们宣称的记忆内容，这些研究的价值在于指出警方和法庭的许多做法有问题，但是跟创伤记忆的相关性微乎其微。

最根本的问题是：发生在实验室中的事件，并不等同于产生创伤记忆的情境。与创伤后压力症有关的恐惧和无助，根本不可能在实验情境下无中生有地被引发出来。我们可以在实验室研究既有的创伤影响，正如前面几章曾提到创伤情境再现的脚本触发影像研究，但是创伤的原始印痕不可能在实验室制造出来。罗杰．皮特曼博士曾在哈佛大学进行一项研究，他让大学生观看《死亡真面目》这部影片，片中包含一些惨死和处决的新闻画面，这部影片到处被禁播，内容堪称任何研究伦理审查委员会所能允许的极限，但观看这部影片并没有导致该研究的正常志愿受试者发展出创伤后压力症。如果你要研究创伤记忆，就应该研究真正受创者的记忆。

有趣的是，等法庭证词的刺激感和利益性烟消云散之后，这个「科学」争议也随之消失了，只剩临床工作者继续和创伤记忆的残骸奋战。

　

　

● 正常记忆与创伤记忆

　

一九九四年，我与麻省总医院的同事决定以系统化的研究来比较人类如何回忆良性与恐怖经验。我们在当地报纸、自助洗衣店和学生社团公布栏刊登以下广告：「你曾经历过至今仍挥之不去的恐怖事件吗？请拨电话七二七－五五○○，我们将提供研究参与者每人十元美金。」我们的第一波广告召募到七十六名志愿者。26

研究一开始，我们先自我介绍，然后要求每个参与者「描述一件你会永远记得但并不令你痛苦的事」。有个参与者愉快地说：「我女儿出生的那一天。」其他人则提到婚礼、在某个运动比赛获胜，或是高中毕业典礼代表致词。之后则让他们专注在这些事件的具体感觉细节上，我们会这样问：「妳会在某个时刻突然看到先生在结婚那天的鲜明影像吗？」答案都是否定的。「新婚之夜，先生的身体给妳什么样的感觉？」（这个问题引来一些怪异的眼神。）我们又继续问：「你是否曾经鲜明又准确地记起当毕业生代表时的致词？」「你回想起第一个孩子出生的经过时，会有强烈的感受吗？」所有的回答都是否定的。

然后我们问到使他们参加这项研究的创伤经验，许多是被强暴。我们的问题就如以下这样：「你是否曾经突然记起强暴者的气味？」还有「你是否曾体验过跟被强暴时一样的身体感受？」这些问题引起参与者激烈的情绪反应，包括「就是这样，我无法再参加任何派对，因为某个人呼吸时的酒精气味让我感觉好像又被强暴了一次」，或是「我无法再与先生做爱，因为当他用某个方式碰我时，我会感觉好像又被强暴了一次」。

人们在描述正面记忆与创伤记忆时有两个主要差异，一个是组织这些记忆的方式，另一个是出现的身体反应。当他们想起婚礼、孩子出生和毕业典礼时，想到的都是过往的事件，是有开头、过程和结尾的故事，没有人提及他们曾完全遗忘这些事件。

创伤记忆则完全不同，是混乱的。受创者异常清楚地记得某些细节（例如强暴犯的气味、孩子死去时额头上的伤口），却记不得事件的顺序或其他重要细节（例如：最早到达现场帮忙的人是谁，是被救护车还是警车载到医院）。

我们也询问参与者在三个时间点对创伤的回忆：事件刚发生后、症状困扰最严重时，以及参与研究的前一个星期。他们都表示，事发后完全无法告诉任何人究竟发生了什么事。（待过急诊室或做过救护工作的人对此都不会意外，因孩子或朋友在车祸中丧生而被带到急诊室的人，会震惊地不发一语、惊吓得哑然失声。）几乎所有参与者都不断经历情境再现，那些影像、声音、感受和情绪令他们无法承受。随着时间过去，愈来愈多感觉的细节和情绪被活化，但大多数参与者也开始能够从中理出头绪，开始「知道」发生了什么事，也能够向别人说自己的故事，一个我们称之为「创伤记忆」的故事。

这些影像和情境再现出现的频率会逐渐下降，但最大的进步是参与者能够拼凑出事件的细节和顺序。在我们的研究期间时，已经有八十五％的人可以讲述连贯的故事，只有几个人的故事缺少重要的细节。我们注意到其中五个表示小时候曾受虐待的人，故事最为支离破碎──这些人的记忆依然以影像、身体感受和强烈的情绪出现。

我们的研究证实了一百多年前，贾内与其同事在萨尔佩特里厄尔医院所描述的双重记忆系统：创伤记忆与一般的往事回忆完全不同。创伤记忆是解离的，创伤事件发生的当下，进入脑部的各种感受并不会理所当然地组合成一个故事、一段自传式回忆。

或许我们的研究最重要的发现是：带着与创伤有关的一切情绪去回忆创伤，并非像布雷尔和佛洛伊德于一九八三年所宣称的，就能够解决创伤。我们的研究并不支持「语言可以代替行动」这种观点。参加我们这项研究的大多数受创者可以述说连贯的故事，也经历相关的痛苦，但还是被无法忍受的影像和身体感受纠缠。当代对暴露疗法（认知行为治疗的一种）的研究结果也同样令人失望：治疗结束三个月后，多数病患仍持续出现严重的创伤后压力症症状。27接下来我会提到，找出字句来描述发生在自己身上的事，可以带来改变，但未必能让情境再现消失，也未必能提升专注力、引发积极参与生活的动力，或对失望和受伤不再过度敏感。

　

　

● 倾听幸存者的声音

　

没有人想要记得创伤，就这方面而言，社会与受害者的态度一致。我们都希望生活在安全、可控制也可预测的世界，而幸存者提醒我们，事实往往不是如此。我们天生就不情愿面对残酷现实，但为了认识创伤，我们必须克服这种不情愿，鼓起勇气倾听幸存者的自白。

一九九一年出版的《大屠杀证词：记忆的废墟》，是作者罗伦斯．蓝格写下他在耶鲁大学佛图诺夫影像资料中心的工作：「聆听见证者描述大屠杀经验，就像在挖掘证据的马赛克拼图，它不断消失在无穷无尽、一层又一层的残缺不全中。28我们跟一个永远未完成、充满零碎段落的故事的众多起点搏斗，眼前声音颤抖的见证者，时常被强大的力量拉回记忆深渊，陷入痛苦的沉默。」其中一位见证者说：「如果你不曾在那里，你很难描述或说出那是什么情形。人类要在那种压力下生活已经很难，要向从来都不知道有这等残暴之事的人传达这些，更是天方夜谭。」

另一个幸存者夏洛特．德尔博如此描述自己离开奥斯威辛集中营后的双重存在：「在集中营的『自己』并不是我，不是在这里跟你面对面的人。不，这太不可置信了。这个来自奥斯威辛的『自己』发生的每件事，现在都不会触及到我，它们与我无关。这些深沈记忆跟一般记忆的差别太大……如果我不这样分裂，就无法回到我的人生。」29她认为连文字都有双重意义：「否则［在集中营］被口渴折磨了好几个星期的人将永远无法再说『我好渴，我们泡茶来喝吧』，［战争过后］渴又再次变成目前使用的词汇了。但是，如果我梦到在比克瑙［奥斯威辛的灭绝营］感受到的口渴，我会看到当时的我，枯槁、发狂、濒临崩溃。」30

蓝格的结论发人深思：「谁能为这般破损的心灵拼图找到适当的坟墓，让它们一片片安息？生活继续往前，却同时奔往两个时间向度，那载满哀伤的记忆紧紧扼住未来不放。」31

创伤的本质便是创伤难以置信又无法承受，会压倒一切。每个病患都需要我们暂且放下对「正常」的理解，需要我们接受目前处理的是一个双重真实：一个相对安全且可预期的当下，以及与之共存、残破且历历在目的过往。

　

　

● 南希的故事

　

很少有病患能像南希那样生动地将这种双重性转化为文字。她是中西部一所医院的护理部主任，来波士顿找我咨询了数次。她在第三个孩子诞生后不久决定要进行腹腔镜输卵管结扎手术。这是一种门诊常见的简单手术，用烧灼输卵管的方式来避孕。但当时由于麻醉剂量不足，她在手术开始进行时苏醒过来，一直到手术结束都几乎保持清醒。这段期间她时而进入她口中的「浅眠」或「做梦」状态，时而完全感受到当时的恐惧。她无法以动作或哭喊向开刀房的团队示警，因为她依照标准程序被注射了肌肉松弛剂，预防在手术过程中发生肌肉收缩。

据估计，美国每年大约有三万个病患在手术中发生某种程度的「麻醉清醒」，32我过去曾经为几个因这种经验而受到创伤的人作证，但南希不想控告她的外科医师或麻醉师，她只想把创伤的事实带到意识中，让创伤不要再侵扰自己的日常生活。她在一连串精采的电子邮件中描述自己筋疲力竭的复原历程，本章的最后将引用其中几段。

一开始，南希并不知道自己发生了什么事。「我们回到家时，我依然头昏眼花。我做着例行的家务事，但没有真正感觉到自己活着或自己是真实的。那天晚上我无法入睡，后来几天我依然待在自己小小的、与现实脱节的世界，我无法使用吹风机、烤面包机、火炉或任何会加热的东西。我无法专注在别人做的事或对我说的话上面，我就是不想在乎。我愈来愈焦虑，睡眠愈来愈少，我知道自己的表现很奇怪，也一直想了解是什么让我如此恐惧。

「手术后第四个夜晚，大约凌晨三点，我开始明白这段时间我的梦境跟我在开刀房中听到的对话有关。我忽然被送回开刀房，甚至可以感觉到麻痹的身体正在被灼烧。我被一个满是恐惧和颤栗的世界给吞噬了。」南希说从那时起，回忆与情境再现就在她的生活中爆发。

「仿佛这扇门微微推开了，让外物得以闯入。那是好奇和逃避的混合物。我不断失去理智地害怕着。我对睡觉怕得要死，看到蓝色就恐惧。我的先生很不幸地被我的病情波及，我会向他发火，虽然我真的不是故意的。我每天顶多只睡二到三小时，白天则有好几个小时都在经历情境再现。我一直处于过度警觉，觉得被自己的想法威胁，很想逃离。我在三个星期里就瘦了十公斤，大家不断称赞我变漂亮了。

「我开始想要结束自己的生命，对我的人生也发展出非常扭曲的看法，贬低自己所有的成就，放大自己过去的失败。我伤害先生，也发现自己无法不迁怒孩子。

「手术后三个星期我回到医院上班，在电梯看到一个穿手术衣的人，立刻想要逃出去，但当然无法这样做。然后我冒出一股莫名的冲动，想要揍他一顿。我花了很大的力气才克制住自己。这个事件触发我愈来愈多的情境再现、恐惧和解离，我从医院一路哭回家。后来我变得很会逃避，不再搭电梯，不去餐厅，甚至不去开刀房的楼层了。」

南希渐渐能够将这些突然出现的创伤记忆拼凑起来，成为一段虽然骇人却可以理解的手术记忆。她想起开刀房护理人员叫她安心，接下来是麻醉发挥作用后一小段入睡的时间，后来她记得自己是怎么逐渐清醒的。

「整个团队因为某个护理师的感情事件在笑闹，那时刚好这就是第一刀落下的时候，我感觉到手术刀刺下，然后是切割，然后温热的血液流到我皮肤上。我拚命想移动、讲话，但身体动不了。我不懂我是怎么了。层层肌肉因自身的张力而被拉扯开来，使我感觉到一种深沈的痛楚，我知道我不应该感觉到这一切。」

南希接着想起有人在她的肚子里「翻来找去」，她认出这是在放置腹腔镜设备，然后她感觉到左侧输卵管被钳紧。「然后忽然有一阵激烈的烧灼、炽热的疼痛。我试着逃开，但电烧刀紧紧追着不放，就这样残酷地烧着。根本没有字句可以描述这段经验有多么恐怖。这种痛，和我经历和克服过的骨折、生孩子等痛苦是不同的类型，一开始是极度的痛，然后残酷地持续、缓慢地烧透整个输卵管。跟这种巨痛相比，被手术刀割裂的痛苦完全不算什么。」

「然后，突然之间，我的右侧输卵管感觉到烧灼头开始挤压，我听到他们的笑声，顿时搞不清楚自己身在何处。我觉得自己好像身在酷刑室中，不知为何他们什么都不问就这样折磨我……我的世界缩小到只剩手术枱周边的一小块范围，没有时间、过去、未来的感觉，有的只是痛苦、恐惧和震惊。我觉得自己和所有的人类都隔离开来，尽管身旁有人却仍极度孤单，而这一小块范围还继续朝我逼近。

「在剧痛之下，我一定是动了一下，然后听到麻醉护理师告诉麻醉科医师，说我『睡得太浅』。他增加了麻药剂量，然后小声说：『这不需要记在病历上。』这是我最后的记忆了。」

南希在后来寄给我的几封电子邮件中，极尽所能地描述出创伤存有的真象。

「我想告诉你创伤情境再现是什么样子。那就好像时间被折叠或弯曲，过去与现在混在一起，我的身体仿佛被传送到过去，许多跟原始创伤有关的象征符号无论在现实中有多无害，都彻底被污染成令我厌恶、害怕的事物，我不是摧毁它们，不然就是逃离。任何形状的铁器，玩具、熨斗、卷发棒，都被我视为酷刑的刑具。一遇到穿手术衣的人，我都会出现解离、困惑和身体不适，有时候会意识到自己在生气。

「我的婚姻逐渐瓦解，丈夫化身成那些伤害、冷血嘲笑我的人［手术团队］。我存在于双重状态中，弥漫全身的麻木像毛毯般盖住我，但只要一个小孩子的触摸又能将我拉回世界。在那一刻，我是在场的、是生命的一部分，不只是旁观者。

「有意思的是，我的工作表现非常好，持续得到正面回馈。人生就在虚伪感的陪伴下继续向前。

「这种双重存在有种陌生和怪异的感觉，我对那些感觉感到厌烦，却无法放弃生命，但又不能骗自己相信只要忽略这头怪兽，牠就会走开。好几次我以为自己已经回想起手术所有的事了，但后来又想起新的。

「我人生中的那四十五分钟有太多片断还是未知的，我的记忆依然不完整又支离破碎，但我不再认为需要知道一切才能了解当时发生的事。

「恐惧消退后，我知道自己可以处理它，但一部分的我却又怀疑自己是否真能做到。有股很强的力量把我拉回过去，那是我生命中的黑暗面，而我必须不时活在其中。这种缠斗，再次演出逃生的搏斗，可能也是知道自己还活着的一种方法，我虽然赢得胜利，却无法拥有。」

南希后来需要进行另一次比较大范围的手术，那也是她复原的早期征兆。她选择波士顿一家医院，要求跟外科医师和麻醉医师专门特地针对上次经验先开一次术前会议，并要求让我也能进入开刀房加入他们。多年以来我穿上手术衣，在开刀房陪着她打麻药。这一次她醒来的时候有了安全的感觉。

两年后我写信给南希，问她能不能让我在本章中使用她对于麻醉清醒的描述，她回信时提供了复原的最新进度：「我很想对你说，当初你体贴陪我做的手术终结了我的痛苦，可惜事实不然。六个多月后我做了两个选择，现在回想起来真是太正确了。我离开原本的认知行为治疗师，去找一位精神动力取向的精神科医师，我还参加了彼拉提斯课程。」

「治疗到最后一个月时，我问这位精神科医师，他为何不像其他治疗师那样试图把我医治好，尽管他们都失败了。这位治疗师说，他认为既然我和孩子的关系及工作都能达到这样的成果，那么只要打造出支持的环境，我就有足够的复原力可以疗愈自己。每周一小时的会谈成为我的庇护所，让我可以弄清楚自己为何变得如此破损，然后再重建一种完整而非零碎、平静而非折磨的自我感。借由彼拉提斯，我找到更强壮的身体核心，也获得一群女性朋友的接纳和支持，这些在创伤之后一直离我的生命很遥远。心理、社会和身体结合起来的核心强化，使我拥有个人安全感和掌握感，把我的记忆放逐到遥远的过去，容许现在和未来浮现。」

创伤的痊愈：拥有自己

Healing From Trauma: Owning Your Self

　

　

　

　

我去治疗，并非为了发现自己是怪胎

我每周去，每次都只找到这唯一答案

当我谈起治疗时，我知道人们想些什么

不就只是使你变得自私，使你爱上自己的治疗师

喔，但我是多么地爱别人

就在我终于能大肆畅谈自己时

──达．威廉斯，《从这些声音你听见什么》

　

　

没有人能「治疗」战争、虐待、强暴、猥亵或任何一种恐怖事件。已经发生的事，无法倒带取消，但你可以处理创伤在身心灵留下的印痕：胸口那股被你标记为焦虑或沮丧、把你整个人给压垮的感觉；害怕失去控制；时刻提防危险或被拒绝；自我厌恶；各种噩梦和情境再现；让你无法专心工作、无法投入当下的幽暗迷雾；无法向别人完全敞开心门。

创伤使你不再觉得能掌管自己，夺走我在接下来几章提到的自我领导。1复原的挑战在于重建你对自己的所有权（包括身体与心智），这表示能自由地知道自己所知道的、感受自己所感受的，而不会不知所措、狂怒、羞耻或崩溃。对大部分人而言，这包含：一．找到让自己镇静和专注的方法；二．在面对让你想起往事的影像、想法、声音或身体感觉时，学习维持那份镇静；三．找出方法让自己全然地活在当下，跟身边的人建立关系；四．不需要对自己保守秘密，包括你如何设法幸存下来的秘密。

这几个目标没有一定的顺序和步骤，且彼此重叠，达成的困难度会随着个人情况而有所不同。接下来的每一章将讨论达成这些目标的具体方式或途径，我尽力使这些章节的内容对创伤幸存者和治疗师都很实用，也让暂时处在压力下的人能从中获得帮助。每一种方法我都大量运用在治疗病患上，也亲身体验过这些方法。有些人只用了其中一个就渐有起色，但大部分人在复原过程的不同阶段要用不同的方法。

我曾针对本书描述的许多治疗方法做过科学研究，研究结果发表在同行审查的科学期刊上。2这一章的主题是提供基本原则的概述，预告后面几章的内容，并简述本书没有深入讨论的几种方法。

　

　

● 复原的新焦点

　

当我们谈到创伤时，经常会用一个故事或一个问题来开场：「战争期间发生了什么事？」「你曾被猥亵吗？」「让我告诉你那起意外或那场强暴」「你家中哪个人有酒瘾吗？」然而，创伤远远不只是很久以前发生了某件事的故事。创伤的过程所铭刻下来的情绪和身体感觉，并不是以记忆的形式被感受，而是变成当前破坏性的身体反应。

为了恢复自我掌控，你需要重访创伤。你迟早都需要面对从前发生过的事，但前提是你已经觉得很安全，不会再度受创。第一件事，就是找到方法来因应被往日感觉和情绪淹没的感受。

前面几个篇章曾提过，创伤后的反应引擎位于情绪脑，而相对于理性脑用思考来表达自己，情绪脑则是以生理反应来呈现，像是肠绞痛、心跳加速、呼吸急浅、心碎、声音紧张尖锐，以及崩溃、僵硬、狂怒和防御的典型身体动作。

我们为何就是无法理性？理解可以帮助我们吗？理性的、负责指挥的脑能帮助我们理解感觉来自何处（例如：「我一靠近男性就很害怕，因为我曾被父亲猥亵」或是「我无法向儿子表达爱意，因为我对于自己曾经在伊拉克杀死一个小孩深感罪恶」）。不过，理性脑无法抹除情绪、感觉和想法（就好比即使你理性上知道被强暴不是自己的错，但在生活中还是有隐隐的威胁或感受，觉得自己骨子里是个糟糕的人）。理解自己为何有某种感觉，并不会改变你如何感觉，但可以使你不会任由这些强烈情绪摆布，不会因而去攻击让你想起加害者的上司，或是跟情人一争吵就分手，或是投入陌生人的怀抱。不过，我们愈是疲惫，理性脑的作用就愈是敌不过情绪脑。3

　

　

● 边缘系统治疗

　

解决创伤压力的基本要点在于重新恢复理性脑和情绪脑的适度平衡，让你觉得你回应外界与处理生活的方式，是由自己掌控。当我们受到触发，进入过度或不足的唤起状态时，就是被推挤出自己的「忍受区间」，也就是能行使最佳功能的唤起程度4，我们会变得很容易起反应，且乱无章法。我们的过滤器停止运作，声音和光线都会令我们焦虑，厌恶的往事影像闯进脑海中，使我们恐慌或勃然大怒。如果我们关闭自己，就会觉得身心麻木、思考迟钝，连从椅子上站起身来都有困难。

一个人若处在过度唤起或关闭的状态，就无法从经验中学习，即使设法控制自己，还是会焦躁不安，所以会变得顽强、沮丧、缺乏弹性。要从创伤复原，就需要恢复执行功能，才能随之恢复自信、创造力与获得快乐的能力。如果想改变创伤后的反应，我们必须进入情绪脑来进行「边缘系统治疗」，包括修补错误的警报系统，以及让情绪脑恢复正常工作，也就是，让情绪脑成为安静的背景，妥善管理身体的基本维生功能，并确保你能吃能睡、能维系和亲密伴侣的关系、能保护子女和防御危险。

神经科学家约瑟夫．雷杜克斯和其同事指出，要有意识地进入情绪脑，唯一途径就是透过自我觉察，也就是活化内侧前额叶皮质，这个脑区会注意到我们内在发生的事，让我们能够感受到自己的感觉。5（这个过程的专门术语就是「内感受」﹝interoception﹞，拉丁文的意思为「向内望」。）我们大部分的意识脑是专注于外在世界，例如与他人相处、计划未来等，但这些行为都不是在帮助我们管理自己。神经科学研究显示，唯一能改变自己感觉的方式，就是去觉察我们的内在经验，并学习与内在经验交好。

　

　

● 与情绪脑交好

　

1. 处理过度唤起

过去几十年来，精神医学的主流是把焦点放在使用药物改变我们的感觉，药物也成为处理过度唤起和唤起不足的公认方法。稍后我会讨论这个部分，但我必须先强调一个事实：身体原本就内建许多让我们维持平稳的能力。第五章曾提到情绪如何储存在身体内，将近八成的迷走神经纤维（连接大脑与许多体内器官）是传入神经，意思是把讯号由身体传入大脑。6这表示我们能透过呼吸、吟唱或运动的方式，直接训练自己的唤起系统。自古以来，这个原理都被运用在中国、印度等地以及我所知的每个宗教中，但主流文化却猜疑地视之为「另类」疗法。

在国家卫生研究院的赞助下，我和同事共同进行研究，结果显示练习瑜伽十个星期会明显减少创伤后压力症的症状，而这些病患先前接受的任何药物或治疗方式皆无明显疗效（我将在第十六章讨论瑜伽）。 7第十九章的主题「神经回馈」对于因过度唤起或关闭自己，而无法专注或区别优先次序的儿童与成年人也特别有效。8

复原的基本做法是学会平静地呼吸，并维持相对的身体放松状态，即使在接近痛苦可怕的回忆时也是如此。9当你刻意做几次缓慢的深呼吸，就会感觉到副交感神经帮你的警觉系统踩刹车（如同第五章的解释）。愈专注在自己的呼吸上就愈有帮助，如果你一直专注到吐气的最后，稍候片刻再吸气，就更有助于缓和情绪。一旦你持续深度呼吸，并留意进出你肺部的空气，便会想起氧气在滋养身体上扮演的角色，并让你的器官组织沈浸在感受生命力与投入生活所必需的能量中。第十六章将会说明这种简单的练习对全身的影响。

要处理创伤和忽视所造成的影响，情绪调控相当关键，可见若是充分训练学校老师、军中士官长、寄养家庭父母和精神健康专家，让他们学会情绪调控的技巧，将会产生极大的助益。这方面目前主要仍是托儿所和幼稚园老师的工作范畴，他们不但整天面对，也擅长管理尚未发展成熟的大脑和本能驱动的行为。10

传统的西方精神医学和心理治疗主流并不关注自我调控。相较于西方人对药物和会谈治疗的依赖，世界各地的其他传统则仰赖正念、运动、节律和身体动作来进行疗愈，包括印度的瑜伽、中国的太极拳和气功，还有非洲各地的节律鼓。另外，日本和朝鲜半岛文化孕育的武术主要在训练目的导向的动作和专注于当下，而遭遇创伤的个体，这些能力都会受损。其他还包括合气道、柔道、跆拳道、剑道、柔术，以及巴西的卡波耶拉战舞，这些技能都涉及身体动作、呼吸和静坐。但除了瑜伽之外，这些非西方国家盛行的传统治疗，极少被拿来针对创伤后压力症的治疗进行系统化的研究。

2. 正念帮助觉察

自我觉察是复原的核心。创伤治疗最重要的用语就是「注意那个」以及「接下来发生什么？」受创者处在几乎无法忍受的感觉中，感到心碎、胃部极为难受，或是胸闷。但如果避开了，不去体验这些身体感觉，反而更容易受到这些感觉的影响而崩溃。

身体觉察驱使我们接触自己的内在世界、我们身体的全貌。光是注意到自己的恼怒、紧张或焦虑，都能立刻帮助我们转换观点、开启自动化习惯反应之外的新选项。感受和知觉在本质上是转瞬即变的，但正念使我们得以触及这两者，当我们关注身体感受时，就可辨识出自己的情绪起伏，借此增加对情绪的掌控。

受创的人通常会很害怕去感受，此时他们的敌人主要不是加害者（但愿加害者已不在身边伤害他们），而是自己的身体感觉。他们担心自己被不舒服的感受挟持，结果是身体变得僵硬，心智也停摆了。即使创伤早已成为往事，情绪脑还是继续产生让受害者害怕又无助的感受，难怪许多创伤幸存者都有暴食症或酒瘾，或者害怕做爱、逃避社交活动──他们的感觉世界绝大多部分都是禁区。

若要有所改变，就需要敞开心门面对内在经验。第一步就是允许心智专注在自己的感受上，留意这些身体感受有多么短暂，又会如何回应身体姿势的轻微变化、呼吸的改变和想法的转换，这些都跟不受时间影响、始终存在的创伤经验有天壤之别。一旦你把注意力放在身体的感受上，第二步就是去描述它们，例如「当我感到焦虑时，胸口会有一股压迫感」，接着我会对病患说：「专注在这个感觉上，留意当在你深深吐气、轻拍锁骨下方，或允许自己哭泣时，这些感觉有什么变化。」正念练习可使交感神经系统平静，让你比较不会被逼进战或逃的模式。11学习观察与忍受自己的身体反应，是安全重访过去的先决条件。如果在无法忍受当下的感觉时敞开自己、面对过去，只会加重悲伤，再度受创。12

只要我们持续意识到身体是喧闹的、不断在改变的，我们就能忍受极大的不舒服。这一刻你的胸口很闷，但深吸深吐之后胸闷的感觉就会减缓。接着或许你又注意到肩膀僵硬，现在你可以开始探索深呼吸时发生了什么事，并留意胸腔如何扩张。13一旦你感觉比较平静且对这些身体现象感到好奇，就可以回去注意肩膀的感觉，这时如果某个跟肩膀有关的记忆自然出现，你应该不会觉得意外。

第三步是观察你的思考和身体感受如何相互影响。某些特定的想法如何停留在你的身体内？（「爸爸很爱我」或「女友抛弃我」这些想法是否产生不同的感受？）只要能意识到自己的身体如何整理特定的情绪或记忆，就有机会释放你为了存活而阻断的感觉和冲动。14第二十章探讨剧场的益处时，我会更详细描述这几个步骤的运作方式。

乔．卡巴金博士是心身医学的先驱，一九七九年他在麻省大学医学中心创立「正念减压」课程，接下来的三十多年间，世人彻底研究他的治疗方法。他对正念的描述如下：「体悟这个转变过程的一种方式，就是将正念想像成一个透镜，这透镜把你心中零碎又容易起反应的能量收集起来，将之凝聚成一股连贯的能量来源，让你能够生活、解决问题和获得疗愈。」15

正念已经被证实对许多精神疾病、心身症及压力相关症状（包括忧郁情绪与慢性疼痛）有正面影响。16正念也对身体健康有广泛影响，包含改善免疫反应、血压和皮质醇浓度，17也被证实能活化跟情绪调控有关的脑区，18并促使跟身体意识和害怕有关的脑区产生改变。19我在哈佛的同事布丽塔．霍泽尔和莎拉．拉扎尔证明了正念练习甚至会减少大脑烟雾侦测器（杏仁核）的活动，因而减少对於潜在刺激物的反应。20

3. 人际关系

许多研究指出良好的支持网络是避免受创最重要的保护因子。安全和恐惧无法共存，当我们恐惧时，没有什么比我们信任的对象那令人安心的声音或坚定的拥抱更能使我们平静下来。惊吓的成年人跟恐惧的儿童都能以同样的方式来安抚，包括温柔的拥抱与摇晃，以及保证有强大的人会处理好一切，让你安心睡觉。心智、身体和大脑都需要被说服目前是安全的，可以放心了，才能复原。因此你必须感受到内在的安全，并允许自己把这样的安全感连结到过去无助的记忆上。

在遭受攻击、意外或天灾等急性创伤之后，幸存者身旁必须出现熟悉的人物、脸孔和声音，也需要身体接触、食物、庇护所或安全地点，以及睡觉的时间。至关重要的是，不管距离远近，联络所爱之人，并尽快在安全地点跟家人亲友团聚。我们的依附连结是对抗威胁的最大靠山，儿童若在创伤事件后跟父母分开，很可能会造成严重的长期负面影响。二次大战期间在英国进行的研究显示，伦敦大轰炸期间被送到乡间躲避德军砲火袭击的儿童，后来的发展远不如那些留在父母身边、在防空洞熬过许多夜晚，又亲眼目睹倒塌建筑和尸体等骇人画面的儿童。21

受创的人会在人际脉络中渐渐复原，这包括跟家人、情人、匿名戒酒团体、退伍军人组织、宗教社团或专业治疗师的关系。这些关系的角色是提供身体和情绪安全感，免于感到被羞辱、被责备和被审判的安全感，并且增强勇气来承受、面对和处理既定事实。

如先前所提，大脑回路的配置大多用在和别人形成共感。自创伤复原也需要跟其他人建立连结（或重新连结），因此在关系中受创通常比在交通事故或天灾中受创更难治疗。女性和儿童最常见的创伤通常是由父母或亲密伴侣一手造成。在儿童虐待、猥亵和家暴中，伤害你的人都是原本应该爱你的人，这击溃了使我们免于受创的最重要防线──被所爱之人保护。

如果那个你自然而然会向他寻求照顾与保护的人吓到了你或拒绝了你，你便学会封闭自己、忽视自己的感觉。22我们曾在第三部看到，若攻击你的人就是照顾者，你就必须另寻方法来处理恐惧、愤怒或挫折的感觉。独自处理恐惧会引发其他问题，包括：解离、绝望、成瘾、长期的恐慌感受，以及带有疏离、隔阂与冲突的人际关系，这类病患极少有人能把很久以前发生的事与自己此刻的感觉、行为连结起来，每件事似乎都失控了。

当事人唯有接受曾经发生过的事，认清自己正在与看不见的恶魔搏斗，才能获得解脱。想想我在第十一章提到遭恋童癖神父性虐待的男士吧，这些人固定上健身房运动、服用同化类固醇，把身材锻炼得像牛一样壮，但是在我们的晤谈中，往往表现得像吓坏的小孩。他们内心深处那个受伤的小男孩依然觉得无助。

与人接触并形成共感是身体自我调控的泉源，但是对亲密关系未来的想像又往往会引发遭到伤害、背叛和遗弃的恐惧。羞耻在这样的情形中扮演重要的角色──「你会发现我有多卑劣、多令人作呕。你一旦真的认识我，就会立刻抛弃我。」尚未解决的创伤会严重损害关系，如果你曾被所爱之人攻击而仍然心痛，你很可能一心只想着不要再被伤害，也很害怕向新的对象敞开心怀。事实上，在他们有机会伤害你之前，你可能无意间就会试图伤害他们。

这为复原的过程带来真正的挑战。一旦你认清这些创伤后的反应源自你为了保命所做的努力，你就会鼓起勇气面对自己内心的声音（或杂音）。但这需要帮助才做得到，你必须找个足够信任的人来陪伴你，这人可以安全地承接你的感受，帮助你倾听情绪脑发出的痛苦讯息。你需要一个不害怕你的恐惧的向导，他可以拥抱你最黑暗的怒火，在你探索对自己隐藏许久的破碎经验时，能守护你的完整。大部分的受创者在做这件事情的时候，都需要精神支柱以及大量的指导。

选择一位专业治疗师

专业创伤治疗师受过训练，内容包括创伤、虐待和忽视的影响，以及各种治疗技巧，以：一．帮助病患稳定、平静下来；二．让创伤的记忆和重演不再肆虐；三．帮助病患和身边的人重建连结。理想状况下，治疗师也曾接受他所执行的治疗方法。

但治疗师若把个人挣扎的细节告诉你，既不适切也不合伦理。因此，比较合理的做法是询问治疗师曾接受过的治疗训练类型、在何处接受训练、自己是否曾从向你建议的治疗方式中获益。

创伤并没有一个「最好的治疗」，任何治疗师若相信他采取的特定方法是你问题的唯一解答，那么他比较可能是理论倡议家，而不是把确保你能康复放在心上的人。治疗师不可能非常熟悉每一种有效的疗法。除了他所提供的方法之外，他也必须开放地面对你所探索的选项。此外，只要不至于妨碍治疗师协助病患感觉自己是安全的、被了解的，性别、种族和个人背景这些就一点也不重要。

面对这位治疗师，你是否基本上感到放松、自在？治疗师接纳自己吗？跟你相处时自在吗？要面对自己的恐惧和焦虑，先决条件是你觉得自己是安全的。对方若是很苛刻、爱批评、急躁或很严厉，你可能就会觉得害怕、被遗弃或被羞辱，这无助于解决你的创伤压力。有时候过去的感觉会被挑起，你会怀疑治疗师很像某个曾伤害或虐待你的人，但愿你和治疗师能一起好好处理这种情形，因为以我的经验，病患要能有所改善，就必须对治疗师发展出深刻的正面感受。我也认为除非你感觉到自己对于治疗你的人也产生一些影响，否则你不可能成长和改变。

最关键的问题是：你是否能感受到你的治疗师很想知道你是谁、你需要什么，而不是把你当成众多创伤后压力症病患之一？你只是某个诊断量表上的一堆症状，还是你的治疗师会花时间了解你为什么做这些事、为什么有这些想法？治疗是一种协力合作的过程，也就是共同探索你的自我。

童年遭受照顾者摧残的人，往往不会对任何人产生安全感。我常询问病患能否想到成长过程中跟谁在一起会让他们感到安全，许多人紧紧珍藏着某个老师、邻居、商店老板、教练或牧师的记忆，某个曾关心他们的人，这段回忆往往就是他们学习重新跟人建立关系的种子。人类是希望的动物，处理创伤需要记起自己当时如何活下来，也得记起什么崩坏了。

我也会邀请病患想像他们刚出生的样子，是否很可爱又充满勇气？病患都相信自己确实如此，也能想像自己受伤前是什么模样。有些人想不起来哪个人曾让他觉得安全，而对这些人而言，跟马或狗互动会比跟人类相处还要安全得多。这个原则目前运用在许多治疗机构，包括在监狱、安置处遇方案以及退伍军人复健中心等，而且有很好的效果。珍妮佛是范德寇中心23第一届毕业班学生，刚来参加课程时是个不受控制、沉默的十四岁少女。她在毕业典礼上说，她最关键的第一步，就是负责照顾一匹马。她跟这匹马的连结与日俱增，帮助她感受到足够的安全，她因此开始跟中心的职员互动，然后专注在学业上，接着是参加学术评估测试，进入大学。24

4. 共同的节奏和默契

从出生那一刻起，我们的人际关系就体现在易感的表情、姿势和触摸上。如第七章所提，这些都是依附的基础。创伤让一个人不再那么敏锐地调和生理同步性，当你走进创伤后压力症门诊的候诊区，立刻就能分辨哪些是病患、哪些是职员，因为病患的脸部僵硬、身体瘫软（但同时又焦躁不安）。不幸的是，许多治疗师忽略病患的肢体语言，只注意他们的用字谴词。

一九九七年春天，我见识到音乐和节律带来的群体疗愈力。当时我在南非的真相与和解委员会工作，我们到访的一些地方还继续发生可怕的暴行。有一天我到某间诊所的中庭加入强暴幸存者团体，那是约翰尼斯堡外围的一个城镇，远处还传来发射子弹的枪声，同时有大片烟尘从那栋宅子的围墙上窜起，空气中飘散着催泪瓦斯的气味。后来，我们听说有四十人遇害。

整个环境虽然陌生又可怕，但我对这个团体却熟到不能再熟：这些女士消沈地坐着，看起来既悲伤又麻木，就像我在波士顿见到的许多强暴治疗团体一样。我感觉到一种熟悉的无助感。周遭围绕着这些崩溃的人们，我的心智似乎也随之崩溃。然后有位女士开始哼起歌来，并且轻轻地摇晃身体，一种节奏逐渐浮现，其他女性也陆续加入。不久之后，整个团体一起歌唱、晃动，然后大家起身跳舞。当时的转变相当惊人：她们恢复了生气，脸部表情显示她们彼此感通，身体也再度注入活力。我下定决心要应用眼前所见到的，并且研究节奏、吟唱和动作能如何协助创伤治疗。

这部分在第二十章讨论剧场时会有更多介绍。我将阐述一些年轻人的团体，包含少年犯和高风险的寄养儿童，他们如何借由共同演出莎士比亚舞台剧或是自己编排一出音乐剧，逐渐学习彼此合作与互相依赖。不少病患对我说他们从合唱、合气道、探戈舞或跆拳道中得到很大的帮助，我也很乐意将他们的推荐分享给我治疗的其他人。

我在其他案例中也看到节奏的强大疗愈力，那是创伤中心的医师曾治疗过的五岁沉默女孩迎美，她从中国的孤儿院被领养来美国。我们用几个月的时间试着跟她互动，都失败了。我的同事戴博拉．罗泽尔和丽兹．华纳后来才知道原来她的节奏参与系统无法运作，也就是她无法对旁人的声音和表情产生共鸣，于是医师开始对她进行感觉动作治疗。25

麻州水城的感觉统合中心是一座绝佳的室内游戏场，里面到处是秋千、平衡木、可以在里面爬行的塑胶管，球池铺满彩色塑胶球，深到你可以把自己埋进去，还有一些平台，你可以从梯子爬上去然后跳到泡棉垫上。诊所的工作人员把迎美的身体埋入球池中，帮助她感受到皮肤的感觉。他们也推她荡秋千、在厚重的毯子下面爬行。六个星期后状况改变了：她开始说话。26

迎美戏剧性的进步启发我们在创伤中心开办感觉统合门诊的想法，我们现在也把感觉统合治疗应用在安置处遇计划中。我们尚未探讨感觉统合对受创的成人有多大的疗效，但我经常在专题研讨中提到感觉统合的经验和舞蹈。

学习跟他人感通可让父母（和孩子）获得相互依存的深刻经验，而亲子互动治疗以及创伤中心的同事发展的感觉动作唤起调控治疗，能培养这种经验。27

当我们一起玩游戏时，可以感到彼此在身体上有默契，体验到连结感和开心感。即兴创作练习（例如http://learnimprov.com/网站介绍的内容）也是帮助人在乐趣和探索中建立连结的妙方。在看到一群表情哀戚的人咯咯笑出来的那一刻，你就知道不幸的咒语已经破除。

5. 触碰身体

主流的创伤治疗没有花足够的心思去帮助恐惧的人安全地体验自己的感觉和情绪，血清素再回收抑制剂、理思必妥和思乐康等药物逐渐用来帮助人们处理感觉世界，28但是我们平息伤痛最自然的方法就是触碰、拥抱和摇晃，这有助于缓和过度唤起，使我们觉得完好、安全、受到保护和拥有掌控权。

触碰是使人平静下来最简单的工具，但大多数的治疗实务都不准这么做。然而人们若不借由肌肤感觉到安全，就无法完全复原，所以我都鼓励我的病患接受某种身体工作法，无论是按摩治疗、费登奎斯[1]或颅荐椎治疗[2]。

我曾向我最信赖的身体治疗师莉希亚．史盖请教她如何处理受创者，以下是她给我的一些回答：「除非跟对方建立了连结，否则我不会进行身体课程。我不谈论过去，不挖掘这个人受创有多深或发生过什么事，而是要确认他当下的身体状态。我会问他是否有任何希望我注意的事，整个进行过程我也会评估他的姿势、他是否注视我的双眼、他看起来有多紧张或多放松，以及他跟我是不是建立了连结。

「我要做的第一个决定，是判断他们会觉得仰卧还是俯卧比较安全。如果我不认识他，我通常会让他先仰卧。我对于用什么东西遮盖他们的身体非常谨慎，让他们自己决定衣物，会让他们有安全感。这些是一开始就必须设定的重要界限。

「接下来，我的第一次触摸会很坚定且安全，不会强迫或力道猛烈，也不会太急促。我的触摸很缓慢，个案很容易跟上这种柔和的节奏，力道就像握手一样。我触摸的第一个部位是手和前臂，不管碰触谁，这都是最安全的部位，也是他们能碰触到治疗师的部位。我必须找到他们抗拒的点，也就是最紧张的部位，并且以同样大的能量触摸这些部位，这会释放出冻结的紧绷。治疗师不能犹豫，犹豫会传达出治疗师缺乏自信。缓慢的移动、仔细地跟个案协调感通，这些都跟犹豫不一样。我跟他们互动时必须相当有自信和同理，用触摸的力量处理他们留在身体上的压力。」

身体治疗对人有何作用？莉希亚的回答是：「正如你口渴时会想喝水，你也会渴望被触碰，这是一种要以很有把握、很深刻、很坚定、很温柔、很有回应的方式来满足的抚慰。用心的触摸和移动把人拉了回来，让个案发现自己持续很久、甚至不再去注意的压力。你被碰触时，会对身体的该部位有所觉察。

「当情绪被束缚在体内，身体也会受到压迫，所以人们会感到肩膀僵硬、脸部肌肉紧绷，并且耗费庞大的能量才能忍住泪水，或可能泄露内在状态的任何声音和动作。当身体的紧张、压力解除后，情绪就能获得释放。移动帮助呼吸变得更深，随着身体的紧张缓解，人们就能允许自己宣泄压抑许久的内在声音，身体将变得更自由，呼吸更自在，进入心流状态[3]。触摸使人们感受到当自己被移动时，身体也能以动作来回应。恐惧的人需要感觉到自己的身体位于何处，也需要感觉到自己的界限。坚定又使人放心的触摸让他们知道这些界限在哪里：外界有什么、身体的边界在哪里。他们会发现自己不需要持续怀疑自己是谁、身在何方。他们也会发现自己的身体很坚实，不必随时处于警戒状态。触摸让他们知道自己很安全。」

6. 采取行动

身体面对极端经验时会分泌压力荷尔蒙，这些荷尔蒙往往被指为后续疾病与身体不适的罪魁祸首，但它们原本的作用是让我们有体力和耐力来因应意外情况。一个人面对灾难时若主动做某些事，例如：拯救所爱之人或陌生人、护送其他人到医院、参与医疗团队、协助扎营或煮饭，就能把压力荷尔蒙用在适当用途上，受创的风险会因此下降许多。（不过，每个人都有自己的极限，即使是准备最充分的人，也可能被某个挑战的威力击败。）

无助与动弹不得会让人无法运用压力荷尔蒙来抵御威胁，在这种情形下，他们的荷尔蒙依然持续分泌，但应该采取的行动却受阻挠。最后，原本应该要提升处理能力的唤起状态却反过来对付自己的身体，并开始引发不恰当的战或逃反应及僵呆反应。为了恢复适当的运作，这种持续的紧急反应必须结束，身体需要恢复到安全、放松的基础状态，在面对真正的危险时才能动员起来采取行动。

于我亦师亦友的佩特．奥古登和彼得．列文为了处理上述问题，各自发展出感觉动作心理治疗29和身体经验创伤疗法30这两种以身体为基础的有效治疗方式。在这些治疗取向中，了解过去发生什么事的重要性次于探索身体感觉、发现创伤在身体留下印痕的位置与样貌。在完全投入对创伤的充分探索之前，病患会先在协助下建立内在资源，学习以安全的方式进入创伤发生时击垮他们的感觉与情绪。彼得．列文称这个过程为「摆荡」，温柔地来回体验内在感觉和创伤记忆，借由这个方式帮助病患逐渐扩大容忍度。

一旦病患能忍受自己去觉察跟创伤有关的身体经验，就可能会发现他们的身体有一些强大的冲动，例如打、推或跑，这些冲动在受创时出现，但为了求生存却被压抑下来，而以细微的身体动作呈现，例如扭动、转身或后退。若放大这些细微动作，并尝试修改它们，就能让这些不完整、跟创伤有关的「行动倾向」变得完整，最终也能化解创伤。身体治疗借由让病患经验到移动是安全的，帮助他们将自己重新安置在当下。病患一感受到采取有效行动的快乐，就会恢复能动感，以及又可以主动防御和保护自己的感觉。

早在一八九三年，第一位探讨创伤的伟大学者皮耶．贾内在著作中就曾提到「行动完成之乐」，我也经常在进行感觉动作心理治疗和身体经验创伤疗法时观察到这种快乐：当病患用身体体会到反击或逃走会是什么感觉时，他们便能放松、微笑，并表现出成就感。

当人们被迫屈服于压倒性的力量时，通常得认命地服从才能保命，大部分受虐儿童、被家暴的女性和狱中的囚犯都是如此。要克服根深蒂固的服从模式，最好的办法就是恢复身体参与行动和防卫的能力。波士顿自我防御赋能中心的模拟防身课程，是我最喜爱的身体取向治疗方法之一，能建立有效的战或逃反应。这个课程用模拟被袭击的方式教导女性（男性也愈来愈多）主动抵御攻击。31课程从一九七一年开始发展，当时在加州奥克兰有位空手道黑带五段的女性被强暴，她的朋友百思不得其解，她应该有能力徒手杀死歹徒，为何却发生这样的事，只能假设她因为害怕而失去原本的能力。以本书的术语来说，她的执行功能（额叶）完全处于离线状态，她呆住了。模拟防身课程让女性重复处于「关键时刻」（一种军事术语，指发动攻击的精确时间），使她们学习将害怕转化为积极的抵御能量，借此改变呆住的反应。

我有一个病患是大学生，她曾在童年遭受无情的虐待，后来参加了这个课程。我第一次跟她见面时，她看起来相当虚弱、忧郁且过度顺从。三个月后，她在毕业典礼上成功击败一个高大的男性攻击者，令他躺在地上、缩着身体（攻击者以厚厚的防护衣挡住她的殴打），而她则面对他，手臂举起摆出空手道架势，镇定又明确地大喊：「不。」

过没多久，有一次她半夜从图书馆走路回家，突然从树丛中跳出三个男人对她大吼：「贱人，把钱交出来。」她后来告诉我，当时她摆出同样的空手道架势然后吼回去：「好啊！你们这几个家伙，我等这一刻已经很久了，谁想第一个上？」他们都吓跑了。如果你缩成一团，吓得不敢四处察看，就很容易成为别人施虐的目标，但如果你边走边释放出「别惹我」的讯息，就比较不容易被招惹。

　

　

● 整合创伤记忆

　

要将创伤事件抛诸脑后，必须能够明白发生了什么事，并开始觉察自己正在跟哪些无形的恶魔搏斗。传统心理治疗重点是建构一个能说明此人为何有某种感觉的完整叙事，或是如佛洛伊德在一九一四年于《记忆、重复与修通》一书中所言：32「病患正经历着仿佛仍真实存在的［创伤］，而我们必须进行的治疗工作，主要是将这些再转译成已逝的事件。」讲述故事是很重要的，没有了故事，记忆就会冻结起来，而没有了记忆，你就无法想像事情可以如何不同。不过，如同第四部所提，讲述创伤事件的故事并不保证创伤记忆就可从此安息。

这其来有自。普通事件的记忆并不会令人再次经历跟该事件有关的身体感觉、情绪、影像、气味或声音，但是一个人在完全回想起创伤时，却会「有」被过去的感觉或情绪吞噬的体验。第四章提到车祸事故幸存者史登和乌妲，两人的脑部扫瞄便呈现这个现象，当史登回想这场骇人的意外时，他脑部有两处重要的区域没有活动，其中一个区域负责提供时间感和形成对事物的观点，让人们能够知道「那是当时的事，但现在的我很安全」，另一个区域则是将创伤的影像、声音和感觉整合成连贯的故事。当这些脑区受重击时，人们经验到的就不会是一个包含开头、过程和结尾的事件，而是一堆感觉、影像和情绪的碎片。

若要成功处理创伤，唯有让这些脑部构造全都连线作业。史登后来透过眼动减敏与历程更新疗法触及那场意外的记忆，但又不至于被那些记忆压垮。这些脑区的停工造成情境再现，若能在回忆往事时让这些脑区恢复正常运作，就可将创伤记忆整合成已经结束的过去事件。

乌妲的解离（让自己完全关机）是另一种状况，但同样让复原变得很复杂。负责让她投入当下的脑部结构，没有任何一处被活化，因此不可能处理创伤。缺乏一个警戒和在场的大脑，整合和化解就不可能发生，她需要有人协助她增加自己的容忍度，后续才有可能处理创伤后压力症的症状。

自皮耶．贾内与佛洛伊德活跃的一八○○年代晚期，一直到第二次世界大战之后，催眠都是最广泛用来治疗创伤的方法，如今在YouTube上还可以看到好莱坞知名导演约翰．休斯顿拍摄的纪录片《上帝说要有光》，片中记录一些人接受催眠以治疗「战争精神官能症」。催眠治疗在一九九○年代早期逐渐失宠，近来也没有研究探讨催眠在治疗创伤后压力症上的效果，然而催眠可以引发相对平静的状态，让病患能在不被回忆击溃的状况下观察自己的创伤经验。这种安静地自我观察的能力，正是整合创伤记忆的关键要素，所以某种形式的催眠很可能会再次流行起来。

　

　

● 认知行为治疗

　

多数心理师在养成过程都会接受认知行为治疗的训练。认知行为治疗起初是为了治疗畏惧症而发展出来，像是害怕蜘蛛、飞机或站在高处等，帮助病患去比较非理性的畏惧与无害的真实。认知行为治疗运用一些方式让病患想起最害怕的事物，进而使他们逐渐对非理性的畏惧减敏，例如：使用他们的叙述和想像（想像暴露法）、让病患处在会引发焦虑（但其实很安全）的真实情境中（现场暴露法），或是让病患暴露在虚拟实境或电脑模拟的场景中，例如在治疗与战场经验有关的创伤后压力症患者时，就让他们回到虚拟的伊拉克费卢杰街头作战。

认知行为治疗背后的概念是，当病患重复暴露于引发恐惧的刺激中，却没有真的发生什么坏事，他们会逐渐变得较不痛苦，可怕的记忆将与「修正过」的安全讯息相连。33认知行为疗法也试图帮助病患处理他们的逃避倾向，好比他们可能会说「我不想谈这件事」。34这看似简单，但正如我们已经讨论过的，重新经历创伤会再度活化大脑的警报系统，使负责整合往事的关键脑区停工，导致病患不但没有解决创伤，反而很可能重新经历创伤。

在所有创伤后压力症的治疗中，研究最为透彻的是延长暴露法（或「洪水法」），这个方法要求病患「将注意力集中在创伤素材并且……不要分神于其他想法或活动」。35研究显示，必须进行高达一百分钟的洪水法治疗（触发焦虑的刺激物要持续以强烈的程度存在），才会有降低焦虑的效果。36暴露治疗法有时候能帮助处理恐惧和焦虑，但尚未有人证明该法有助于处理罪恶感或其他复杂的情绪。37

认知行为治疗对于处理害怕蜘蛛这种非理性恐惧颇有疗效，但对受创者，尤其是有童年受虐史的患者，疗效却不大。研究显示只有大约三分之一的创伤后压力症患者在治疗结束后获得改善38，接受完整疗程的患者，症状通常会减轻，但极少完全复原，多数仍有身心健康与工作方面的实质问题。39

针对用认知行为治疗来处理创伤后压力症，一项规模最大、已发表的研究指出，有超过三分之一的病患中途退出，其余的人也大多出现反效果。女性参与者大部分在研究进行三个月后依然为完全的创伤后压力症所苦，只有十五％不再出现主要的创伤后压力症症状。40另一个针对所有认知行为治疗研究的分析显示，认知行为治疗的疗效相当于一段支持性的治疗关系。41暴露治疗最不佳的结果发生在受「心理挫败」所苦的人，那意味着完全放弃治疗。42

遭遇创伤不仅是被禁锢在过去，更是无法充分活在当下的问题。暴露治疗其中一种形式是虚拟实境治疗，比如让退伍军人戴上高科技护目镜，再度投入栩栩如生的模拟费卢杰战役。据我所知，美国海军陆战队在这场战役中表现极佳，而问题在于他们无法忍受返回家园。最近一些针对澳洲战场退伍军人的研究显示，他们的大脑回路已经变得对紧急状态高度警戒，代价是无法专注于日常生活的小细节（第十九章探讨神经回馈时会有更多介绍）。43受创的病患不仅需要虚拟实境治疗，更需要「真实世界」的治疗，帮助他们在逛超市或陪孩子玩时，就跟走在巴格达街道上一样，都能感觉到自己是活生生的人。

病患唯有不被创伤击倒，才能透过重新经历创伤而获益。我的同事罗杰．皮特曼在一九九○年代早期针对越战退伍军人所做的研究提供了很好的实例。44那时我每个星期都去拜访罗杰的实验室，因为我们正在研究第二章提到的脑内啡在创伤后压力症中的角色。罗杰给我看他进行治疗时的影片，然后我们讨论观察到的内容。他和同事鼓励退伍军人重复描述越战经验的所有细节，但这些研究人员不得不暂时中止，因为许多人在创伤情境再现时出现恐慌，恐惧感甚至持续到治疗时间结束后仍存在。有些人不再回来接受治疗，也有许多人一直参加到最后而变得更忧郁、更暴力且更害怕。有些人以喝更多的酒来应付更严重的症状，但是当有些病患的家属打电话叫警察把他们送去医院时，又导致他们的暴力和羞愧。

　

　

● 减敏感法

　

过去二十几年来，心理系学生学到的普遍治疗方式就是某种形式的系统性减敏感法：让病患对某些情绪或感觉较无反应。但这是正确目标吗？或许问题不在减敏感，而在整合：将创伤事件放在整个生命曲线中的适当位置。

减敏感法让我想起不久前我在家门口看到的一个小男孩，他大约五岁，那时骑着三轮车经过我家这条街，他那身驱庞大的父亲则用最大的音量朝着小男孩大吼，小男孩不为所动，但是我却心跳加速，有股冲动想去痛殴他父亲。要经历过多少残暴的酷刑，才能使如此年幼的孩子对父亲的粗暴完全麻木？他对父亲的吼叫漠不关心，这必然是延长暴露造成的结果，但这种行为的代价是什么？是的，我们可以服用药物来让情绪麻木，或是学习让自己变得较不敏感，身为医学院的学生，我们学到在治疗三度烧烫伤的儿童时要保持分析能力，但是正如芝加哥大学的神经科学家金．笛瑟堤所言，减少对自己或别人痛苦的敏感度，会使我们的情绪敏感度完全钝化。45

二○一○年有一份针对四万九千四百二十五名退伍军人所做的报告，他们从伊拉克和阿富汗战场返乡后不久被诊断患有创伤后压力症，因此向退伍军人管理局求助，但这份报告显示他们之中不到一成有确实完成建议的治疗。46皮特曼针对越战退伍军人所做的研究结果也是如此。现行的暴露治疗很少对他们有效，我们只有在不被恐怖经验压垮的前提下才能「处理」恐怖经验，而这表示必须采取有别于暴露治疗的治疗取向。

　

　

● 药物能帮助安全地触及创伤？

　

当我还是医学院的学生时，曾在一九六六年的暑假为荷兰莱登大学的詹．巴斯蒂安教授工作，他用迷幻药来治疗大屠杀幸存者，并因此而闻名。他宣称这项治疗已有显著成效，然而当同事检查他的档案时，却发现只有极少的资料支持他的说法。这种以改变精神状态的药物治疗创伤的可能性后来就被忽略，直到二○○○年南卡罗莱纳州的麦可．米索费尔及同事得到食品药物管理局的核准，进行一项亚甲二氧甲基苯丙胺（MDMA，又名摇头丸）的实验。该药品多年以来都被当作娱乐用药，在一九八五年才被归类为管制药品。但就像百忧解与其他的精神科药物一样，我们并不知道这种药物确切的作用，只知道它会增加一些重要荷尔蒙的浓度，包括催产素、血管加压素、皮质醇和泌乳激素。47这个药物与创伤治疗最大的关联，是它会增加人们对自己的觉知。使用者经常提及他们感受到一股更强烈的慈悲能量，伴随着好奇、清明、自信、创意和连结的感觉。米索费尔和他的同事当时正在寻找某种能增进心理治疗效果的药物，他们对亚甲二氧甲基苯丙胺很有兴趣，因为它可以降低害怕、防备与麻木，又有助于处理内在经验。48他们认为该药物或许能让病患停留在忍受区间，在没有难以忍受的生理和情绪唤起下，重新体验创伤记忆。

一开始的试验性研究的确支持这个期望。49第一项研究的对象是罹患创伤后压力症的战场退伍军人、消防队员和警官，这个研究得到正面的结果。第二项研究是针对二十名曾遭受攻击、但对先前接受过的治疗没有反应的受害者，该研究让其中十二人接受亚甲二氧甲基苯丙胺治疗，另外八个人则接受不起作用的安慰剂，然后他们全部都在一个安静的房间里坐下或躺下，接受两次各连续八小时的心理治疗，主要是采取内在家庭系统治疗（第十七章的主题）。两个月后，接受亚甲二氧甲基苯丙胺以及心理治疗的病患中，有八十三％被认为已完全复原，安慰剂组只有二十五％。这些病患都没有出现有害的副作用，最有趣的是，当研究结束一年后，这些参与者接受访问时都仍然维持着疗效。

因为能够从内在家庭系统所谓的「自我」（第十七章将进一步讨论这个用语）──这个平静、留心关照的状态来观察创伤，心灵与大脑就能将创伤整合、纳入由各种事件交织而成的整体生活中，这与传统的减敏治疗技巧相当不同，减敏的作用是使人对过去的恐惧反应变得迟钝，而使用药物促进心理治疗疗效的过程则包含联想和整合──使往日击垮你的可怕事件转变为很久以前发生的事件记忆。

不过，迷幻药这种强大的药剂牵涉麻烦的过往历史，很容易因为疏于管理和未能妥善维持治疗界限而被误用。但愿亚甲二氧甲基苯丙胺不会成为另一种从潘朵拉的盒子被释放出来的仙丹。

　

　

● 精神药物的情形如何？

　

人类向来都用药物来处理创伤压力，每个文化与世代都有自己的偏好：琴酒、伏特加、啤酒或威士忌；哈希什[4]、大麻、大麻烟和大麻叶；古柯碱；鸦片类药物如奥施康定；镇静剂如烦宁、赞安诺和可那氮平。人在绝望的时候，会用尽一切办法让自己感觉更平静、更能掌控。50

主流精神医学也追随这个传统，过去十年当中，美国国防部和退伍军人事务部共花费超过四十五亿美元于抗忧郁剂、抗精神病药物和抗焦虑药物。二○一○年六月，国防部位于圣安东尼市山姆．休斯顿堡的药物经济学中心有一份内部报告指出，针对目前在役的一百一十万个军人所做的普查显示，有二十一万三千九百七十二人（也就是两成）正在服用某种精神科药物，例如抗忧郁剂、抗精神病药、镇静性安眠剂或其他的管制药品。51

然而，药物只能抑制生理失常的表现，无法「治愈」创伤，也不会教导个案自我调控这门长久的功课。药物有助于控制感觉和行为，但一定伴随着代价，因为它的作用是阻断身体负责调节参与、积极性、痛苦和快乐的化学系统。我有些同事对药物依然保持乐观，在一些会议上，我经常看到认真的科学家们在讨论如何找到那颗能神奇地重设大脑恐惧回路的神秘灵药（仿佛创伤压力只涉及一种单纯的大脑回路）。而我自己也经常开立药物。

几乎每一类的精神科药物都曾被用来治疗创伤后压力症的某些症状，52 其中被研究得最为彻底是选择性血清素再回收抑制剂（SSRIs）这类药物，例如百忧解、乐复得、速悦和克忧果。这些药物的确可使情绪较不强烈，生活也较易于管理。服用SSRIs的病患常觉得较平静也较能掌控，也因为患者觉得较不会被创伤经验击垮而更容易投入于治疗之中。但有些病患则觉得SSRIs让他们变得迟钝，觉得自己「失去敏锐度」。我把这当作一种实证性问题：试试看效果如何，但只有病患能做判断。另一方面，若是SSRIs没有功效，可再试试别的药物，因为这些药物的效果都有些微差异。SSRIs被广泛用来治疗忧郁症是件很有趣的事，我们在一项研究中比较创伤后压力症患者（有许多也有忧郁情绪）对百忧解以及眼动减敏与历程更新疗法的反应，结果证实眼动减敏与历程更新疗法是比百忧解更有效的抗忧郁剂。53第十五章会再探讨这个主题。54

作用在自主神经系统的药物（例如心律锭或可乐锭）有助于降低过度唤起和对压力的反应性。55这类药物的作用就是阻断肾上腺素（生理唤起的燃料）对身体的影响，借此减少噩梦、失眠以及对于创伤刺激物的反应性。56阻断肾上腺素有助于维持理性脑的运作，才能够决定「这真的是我想做的事吗？」我从开始将正念和瑜伽纳入治疗后，就较少使用这些药物，只有偶尔要帮助病患得到更充分的睡眠时才使用。

受创的病患常喜欢使用镇静剂，即苯二氮平类药物，例如可那氮平、烦宁、赞安诺和安定文锭。这些药在许多方面就像酒精一样让人觉得平静、不会担忧。（赌场老板很喜欢客人服用苯二氮平类药物，这样客人就算输钱也不会烦恼，就会继续赌下去。）不过苯二氮平类药物也像酒精一样，会使抑制功能下降，而可能讲出伤害所爱之人的话，且因为成瘾性高，又可能干扰创伤的处理，一般的医师大部分都不愿意开立这些药物。病患若长期服用这些药物，再停药时往往会有戒断反应，使他们焦躁不安并增加创伤后的症状。

我偶尔会在必要时开立低剂量的苯二氮平类药物给病患，但剂量没有大到可以每日服用。他们必须选择在何时使用这些珍贵的药剂，我也会要求他们把决定服药时发生的事记录下来，这样可以让我们有机会讨论刺激他们的特定事件。

一些研究证实，像锂盐或丙戊酸这些抗癫痫症药物以及情绪安定剂会带来轻微的正面效果，减少过度唤起和恐慌。57最具争议性的则是第二代抗精神病药物，例如理思必妥和思乐康，这是全美国最热卖的精神疾病用药（二○○八年销量高达一百四十六亿美元）。低剂量地使用这些药物，可以协助战场退伍军人、童年受虐的创伤后压力症女性患者平静下来。58这些药物的使用有时很合理，例如当病患感觉完全失控、无法入睡，或其他方法全部无效时，59但使用时一定要谨记，这些药物的作用是阻断大脑酬赏系统中的多巴胺系统，而多巴胺的功能也包含担任愉悦和动机的发电机。

抗精神病药物，例如理思必妥、安立复和思乐康对于抑制情绪脑有明显效果，能让病患比较不会受到惊吓或被激怒，但也可能干扰他们觉察生活中细微乐趣、危险或满足的能力，还会造成体重上升、增加得糖尿病的风险，而且使病患的身体变得迟缓呆滞，因而可能又增加他们的疏离感。这些药物广泛地用来治疗被不当诊断为双相情绪障碍症或情绪失调症的受虐儿童。美国有超过五十万儿童与青少年目前正在服用抗精神病药物，这些药物可以让他们平静下来，但也妨碍他们学习与年龄相称的技能或和其他儿童建立友谊。60哥伦比亚大学最近有项研究发现，二○○○至二○○七年，将抗精神病药物开给有私人保险的二到五岁儿童的情形增加了一倍，61但其中只有四十％接受过适当的精神健康评估。

娇生制药公司在失去专利权之前，长期在儿童精神科候诊室发送印有「理思必妥」字样的乐高积木。低收入家庭的儿童接受抗精神病药物的机率是有私人保险的儿童的四倍。光一年之内，德州的医疗补助计划就花费九千六百万美元于青少年和儿童的抗精神病药物，包括三个身份不明、未满一岁就接受药物处方的婴儿。62目前尚无研究探讨精神科药物对发展中的大脑有何影响。这些精神科药物在治疗解离、自残、零碎记忆和失眠症状时，疗效通常不彰。

第二章曾提到的百忧解研究，是最早发现一般受创民众对药物的反应显著优于战场退伍军人的研究，63后来其他的研究也有发现类似的差异，因此国防部和退伍军人管理局开立大量药物给战场退伍军人和返乡退伍军人，却通常没有提供其他形式的治疗，这是让人相当担忧的做法。二○○一至二○一一年，退伍军人管理局花费十五亿美元于思乐康和理思必妥，国防部则花费九千万美元，尽管二○○一年一份研究指出理思必妥对创伤后压力症的治疗并不比安慰剂更有效。64同样的，二○○一至二○一二年，退伍军人管理局花费七千两百一十万美元于苯二氮平类药物（镇静剂）、国防部则是花费四千四百一十万美元65。不过医师通常会避免开立这些药物给一般的创伤后压力症病患，因为这些药物不但可能导致上瘾，而且对于创伤后压力症症状并无显著效果。

　

　

● 复原之路即为人生之路

　

我在第一章提过比尔，他是我三十多年前在退伍军人管理局遇见的病患，后来成为我长年的病患兼良师。他和我的关系，也就是我创伤疗法的演化故事。

比尔于一九六七至一九七一年在越南担任战地医护兵，返乡后，试图以在军中学到的技能在当地一家医院的烧烫伤中心工作。护理工作令他身心俱疲、暴躁易怒又紧张不安，但他丝毫不知道这些问题与他在越南的经历有何关系，毕竟创伤后压力症的诊断当时尚未出现，而当时波士顿的爱尔兰裔劳工并不会找心理师咨商。后来他离开护理工作，进入神学院就读，并打算当神职人员，此时他的噩梦和失眠稍微平息了下来，所以他并未寻求协助，直到一九七八年长子出生。

婴儿的哭声触发了持续的创伤情境再现，他看见、听到、嗅出在越南被焚烧和残害的孩子们。他极度失控，以至于当时我在退伍军人管理局的一些同事认为他是精神疾患，想把他送进医院接受治疗。但是当比尔开始与我会面、对我产生安全感之后，就逐渐吐露自己在越南目睹的一切，也慢慢开始忍受自己的感觉，而不被排山倒海的感受压垮。这帮助他重新把注意力放在照顾家庭和完成神职人员的训练上，两年后他成为牧师，并且有自己的教区，我们都觉得治疗工作已经完成了。

后来我没有再与比尔联络，直到我与他初次见面后的第十八年，他又打了电话给我。他再度经历与长子刚出生时一模一样的症状：情境再现、恐怖的噩梦、感觉自己快要疯掉。那时比尔陪刚满十八岁的大儿子去登记入伍，地点正好就是当年他被载到越南的同一个国民兵训练中心。当时我对于治疗创伤压力的知识已经增长许多，便与比尔一起处理他当年在越南所见到、听到、闻到的具体记忆，那些我们最初相遇时，他因为太过害怕而无法回忆的细节。我们借着眼动减敏与历程更新疗法来整合这些记忆，让它们变成很久以前发生过的故事，而不是把他瞬间带回越南地狱的传送器。他觉得整个人的状况比较安稳之后，也想处理童年的往事：他成长过程遭受的严酷对待、教养过程，以及他到越南从军时的罪恶感──他留下毫无自我保护能力、罹患思觉失调症的弟弟在家面对父亲的火爆脾气。我们共同探讨的另一个重要主题，就是比尔身为牧师每日面对的痛苦：为青少年施洗后不到几年，却必须为车祸丧生的他们主持丧礼；或是亲手证婚的夫妻却因家暴危机而来求助。比尔后来为面对类似创伤的神职人员组成支持小组，他也成为社区中的重要力量。

五年之后，比尔开始进行第三次治疗。他在五十三岁那年得了严重的神经系统疾病，身体的几个部位忽然出现偶发性的麻痹。他开始接受自己将来或许要在轮椅上度过余生。我认为他的问题可能要归因于多发性硬化症，但他的神经科医师找不到确切的受损部位，也认为比尔的情形无法治愈。比尔告诉我，他非常感激妻子的支持，她已经安排要在家里的厨房入口装设无障碍轮椅通道。

比尔的预后并不乐观，我鼓励他去找一种能完全感受身体的痛苦，并与身体交好的方法，如同他过去学习忍受战争的痛苦记忆并与那些记忆交好的过程。我建议他去请教一位引导我认识费登奎斯方法的老师，费登奎斯是一种温和、徒手操作的方法，能帮助人重新整理身体感觉与肌肉活动。比尔回来报告进度时，因为掌控感增加而一脸欣喜。我向他提及我自己也刚开始练习瑜伽，并且已经在创伤中心开办瑜伽课程，邀请他下一步可以进行这样的探索。

比尔找到当地的热瑜伽课程，这种在高温情境下的激烈瑜伽练习通常是保留给年轻又活力充沛的人，但比尔相当喜爱这个运动，尽管他身体的一些部位有时在上课时会支持不住。虽然有身体上的障碍，比尔却获得身体的愉悦感和掌控感，这是他过去不曾感受到的。

比尔的心理治疗帮助他将越南的恐怖经验送回过往。他现在与身体交好，生活的主轴不再是无法掌控身体。他决定取得瑜伽教师的资格，并开始在当地的国民兵训练中心为从伊拉克和阿富汗返乡的退伍军人上瑜伽课。

十年后的今天，比尔依旧全心全意地投入生活──他享有子女和孙儿女的陪伴、协助退伍军人，也在教会工作。身体上的局限对他来说只是种不便。他的瑜伽课至今共有一千三百名以上的返乡退伍军人参加。他的四肢仍然会突然虚弱无力，导致他必须坐下或躺下。但这些小插曲并不会支配他的人生。这些事就像童年及越南的记忆一样，只不过是他持续展开的生命故事中的一小部分。

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  1. 一种身心整合的教育方法，以创始人摩谢．费登奎斯（Moshe Feldenkrais）的名字命名。编注

  2. 神经外科医师约翰．优普哲（John E. Upledger）博士发明，以温和、徒手的全身性检查与治疗，促进身体自我调节与修复的自愈能力。编注

  3. 心流（flow）为著名心理学家米哈里．契克森米哈伊（Mihaly Csikszentmihalyi）提出的概念。他指出当人们全神贯注地投入某个活动时，会引发快乐、幸福和满足感。编注

  4. 由印度大麻榨出的树脂，强度比一般大麻高。编注

语言：奇迹和暴虐

Language: Miracle and Tyranny

　

　

　

　

吐出忧伤的字句吧，哀痛若不说出口，就会向不堪重荷的心窃窃低语，令其裂成碎片。

──威廉．莎士比亚，《马克白》

　

我们几乎不忍目睹，但阴影或许承载着那些我们尚未经历过、生命中最美好的部分。走进你心中的地下室、阁楼、垃圾桶，在那些地方找寻黄金吧，找一只不曾被喂食喂水的动物，牠就是你！这只被忽视、被放逐的动物，渴望获得关注，牠就是你自我的一部分。

──玛莉恩．伍德曼（史帝芬．寇培在其著作《你生命中最美好的事》的引用）

　

　

二○○一年九月，国家卫生研究院、辉瑞制药公司及纽约时报公司基金会等机构召开了几次专家会议，希望为九一一世贸中心攻击事件中受到创伤的人推荐最好的治疗方法。由于有许多种广泛使用的创伤介入方式尚未在随机选出的民众（相对于主动寻求精神医疗协助的患者）中进行仔细评估，因此我认为这是大好的机会，可借机比较各种疗法的疗效。但我的同事比较保守，而这些委员会经过长时间的审议之后，只推荐两种治疗方式：精神分析取向的治疗与认知行为治疗。为什么会推荐分析式的谈话治疗呢？因为曼哈顿是佛洛伊德派精神分析最后的重镇之一，若将当地精神卫生执业人员中的一大部分排除在外，将会是很糟的政治活动。又为何采用认知行为治疗呢？因为行为治疗可以拆解成具体的步骤以及「手册型」的一致规约，这是另一群不容轻忽的团体──学术研究者最喜爱的治疗方式。这些推荐通过后，我们便静候纽约人来到治疗师的办公室，但几乎没有半个人出现。

斯潘塞．艾斯医师曾在格林威治村的圣文森医院（现已停业）担任精神科主任，他想知道这些幸存者会去何处寻求协助，于是在二○○二年初偕同一些医学生针对从世贸双塔逃离的二百二十五人进行调查，询问这些人，最能帮助他们克服这段经历的方法是什么？幸存者依序提到针灸、按摩、瑜伽和眼动减敏与历程更新疗法。1在救援人员中，按摩更是最常出现的答案。艾斯的调查显示，最有帮助的介入方式着眼于减轻创伤造成的身体负荷，这种幸存者经验跟专家推荐之间的落差颇耐人寻味。当然我们并不知道究竟有多少幸存者确实寻求较传统的治疗方法，但他们显然对谈话治疗兴趣缺缺，这点出了一个基本问题：讲述自己的创伤有何好处？

　

　

● 说不出口的真相

　

治疗师深信谈话能化解创伤，此信念堪称不朽。这样的自信最早可追溯到一八九三年佛洛伊德（和他的老师布雷尔）所写的一段话：「当我们成功地恢复创伤事件的记忆，并激发伴随的情绪，且患者也尽可能地描述事件细节，并将感受诉诸于文字时，创伤便立刻且永远消失。」2

不幸的是，事情并非如此简单。创伤事件几乎不可能以文字呈现，这不只是针对创伤后压力症患者，对我们所有人而言也都是如此。我们对九一一事件一开始的印象都不是故事，而是影像，是满脸灰烬的群众在街道上狂奔，一架飞机撞上世贸中心一号大楼，远处的黑点是手牵手从大楼跃下的人们。这些影像在我们的心中和电视萤幕上一再重播，直到纽约市长朱利安尼和媒体出手协助，我们才创造出一部可以彼此分享的叙事。

劳伦斯在《智慧七柱》中写下自己的战争经验：「我们知道有些痛楚太过强烈，有些哀伤太过深刻，而有些狂喜太过激昂，我们有限的自我承载不了。当情绪处在这样的高峰，我们的脑袋停止运作，记忆一片空白，直到周遭环境再度恢复平静。」3当创伤令我们惊愕失声，要想走出去，便必须以文字铺设通道，细心收集散落的片断，直到故事的面貌完整浮现。

　

　

● 打破沉默

　

早期爱滋宣导运动的倡议者创造出一句很有力的口号：「沉默等于死亡。」对创伤三缄其口也会导致死亡，灵魂的死亡。沉默加深了创伤的哀戚、孤立，当受创者能够对另一人大声说出：「我曾被强暴」、「我被丈夫殴打」、「我的父母说这是管教，但其实是虐待」或「我从伊拉克回来后就一直没有好转」，正是疗愈可以开始展开的征兆。

我们或许以为保持沉默能控制自己的伤恸、恐惧或羞愧，但说出这些情绪提供了控制的另一种可能。《创世记》中，亚当受命管理动物王国时，做的第一件事就是为每一种生物命名。

如果你受过伤，就需要承认和说出自己发生的事。我从个人的亲身经历体验到这一点：如果我一直不去碰触三岁时因各种过失而被父亲关在地下室的往事，那种被放逐、被遗弃的感觉将永远在我脑中挥之不去。直到我能说出当年那个小男孩的感受，原谅他那时竟然如此害怕与顺从，我才开始享受跟自己相处的乐趣。感觉有人倾听我们、了解我们，我们的生理机能就会改变。能够明确表达自己的复杂感受、让自己的感受得到认可，会活化我们的边缘系统，并产生一种「顿悟时刻」。相反的，沉默和不理解则会扼杀灵魂。正如约翰．鲍比令人记忆深刻的话：「对他人［母亲］说不出口的，对自己也说不出口。」

如果你向自己隐瞒儿时曾被叔叔性骚扰的事实，你对刺激物的反应就会像雷雨中的动物那样，全身动员起来因应荷尔蒙发出的「危险」信号。没有适当的语言和脉络，你的意识可能只到「我吓死了」。但为了保持控制，你可能会回避所有让你依稀想起创伤的人、事、物，也可能反复经历压抑、焦躁、敏感与暴怒，但完全不知道原因。

当你不断隐藏秘密，压抑相关讯息，基本上就是在跟自己作战。埋藏你的核心感受会耗费庞大的能量，让你难以振作起来追求有价值的目标，让你感觉厌倦并且想封闭自己，但压力荷尔蒙却持续流窜全身，导致头痛、肌肉疼痛，或影响内脏和性功能，以及让你难堪又伤害别人的不理性行为。你必须辨识这些反应的起因，才能开始看出这些感受背后所反映的问题，而这些问题正急需你的关注。

忽视内在真实也会侵蚀你的自我、认同和目标。临床心理学家埃德娜．福艾和她的同事发展出一份创伤后认知量表，用来评估病患如何看待自己。4创伤后压力症的症状通常包括这类描述：「我觉得我的内心已经死了」、「我再也无法感受到正常的情绪」、「我的人生从此一败涂地」、「我觉得自己像无生命的物体，而不是人」、「我没有未来可言」、「我好像再也不认识自己了」。

关键在于你是否允许自己觉察你其实已经知道的事，而这需要极大的勇气。在《参战的感觉》这本书中，越战退伍军人卡尔．马蓝提斯描述他身为战果辉煌的海军陆战队的一员，如何跟过去的记忆搏斗，以及他发现自己内在严重分裂时的冲突：

　

多年来，我一直没有意识到这个分裂需要治疗。我从战场归来后，也没有人指出这一点……我怎么能假定自己内在只有一个人呢？……一部分的我确实喜欢残害、杀戮和折磨，但这并不代表全部的我。我拥有其他正好相反的部分，那是我引以为傲的部分。那么，我是屠夫吗？不是，但我有一部分是。我是虐待狂吗？不是，但我有一部分是。我读到报纸上受虐儿童的新闻会感到震惊、难过吗？会，但我着迷吗？5

　

马蓝提斯告诉我们，要走上复原之路，必须学着说出真相，就算真相疼痛难忍。

我们承受的苦难若是缺少某种涵盖一切的意义，就需要不停把死亡、毁灭和哀伤合理化。缺少这种意义，就是鼓励编造谎言，以填补意义的缺口。6

　

我始终无法告诉任何人，我内在发生了什么事，因此多年来都强制屏退、驱离这些影像。当我开始把那个孩子当成真实的孩子，或许是我自己的孩子来想像时，我才开始重新整合这些经验中分裂的部分，然后就出现这股压倒一切的哀伤──以及疗愈。将哀伤、愤怒以及上述所有感觉与动作整合起来，应该是所有亲身经历杀戮的士兵必须有的标准程序。这不需要深奥的心理学训练，只需要建立一些由小队成员带领的团体，带领者只需接受几天的团体带领训练，并鼓励成员开口倾诉。7

　

了解你的恐惧并跟别人分享，就能重新建立自己属于人类一分子的感觉。我治疗过的越战退伍军人在加入团体，并分享自己目睹与做过的残暴行为后，都表示他们开始能够向女朋友敞开心房。

　

　

● 自我探索的奇迹

　

要寻找能描述自己内在真实的文字，过程相当痛苦，然而在语言中发现自我向来是一种顿悟，因此我认为海伦．凯勒对于她如何「 在语言中出生」的叙述，8相当具有启发性。

海伦在十九个月大刚开始学说话时，因为病毒感染而失去了视觉和听觉，原本活泼可爱的小婴儿变得又瞎又聋，成为野蛮且孤立的生物。经过五年的绝望岁月后，她的家人邀请波士顿一位半盲教师苏利文来到阿拉巴马乡间的家园，担任海伦的家庭教师。苏利文立刻开始帮助海伦学习手语字母。她在海伦手上写下一个个字母，教她拼字，但她花了十个星期努力跟这个野孩子建立连结后才开始有所突破，这个突破出现在苏利文把海伦的一只手放在抽水机下方，接着在海伦另一只手的掌心上拼写出「水」这个字。

海伦后来在《我的人生故事》中写下那一刻的回忆：「水！这个字震撼了我的灵魂，它使我的灵魂苏醒，充满朝气……在那天之前，我的心灵是个阴暗的房间，等待文字进入，点亮我思想的灯盏。那一天我学到非常多的字。」

学习事物的名称，不仅让这个孩子为身边看不见也听不到的有形实体创造出内在的表征，也让她找到自我：六个月后，她开始会使用第一人称的「我」。

海伦的故事使我想起在安置辅导计划看到的那些顽劣且无法沟通的受虐儿。海伦在获得语言之前既困惑又自我中心，她回顾那段岁月时，把那个生物称为「鬼魅」。实际上，我们安置辅导计划的那群孩子也像鬼魅，直到他们发现自己是谁，有足够的安全感来表达自己发生的事。

海伦．凯勒后来又写了《我生活的世界》这本书，再次描述她的自我如何诞生：「我的老师到来之前，我不知道自己是谁。我生活在不存在的世界……我既无意志又无智力……我能够记得这些，不是因为我知道事实如此，而是因为我拥有触觉记忆，它使我记得自己在思考时从不皱眉头。」9

海伦的「触觉」记忆──只根据触摸形成的记忆──是无法分享的，但语言开启了加入社群的可能性。海伦八岁那年跟苏利文一起前往波士顿的柏金斯启明学校（苏利文自己的受训地），第一次能够跟其他儿童交流。她写道：「喔，太开心了！跟其他的儿童自由交谈！在广阔的世界感觉如此自在！」

海伦在苏利文的协助下发现了语言，这反映了治疗关系的本质：在原本没有文字的地方找到文字，进而能跟另一个人分享内心最深处的痛苦与感受。这是我们所能拥有最深刻的体验之一，在这样的共鸣中，那些原本说不出口的字句才能够被发现、被说出、被承接，这是让创伤的孤立获得疗愈的基础，尤其是我们生命中的其他人都忽视我们的声音，或要我们噤声时。与受创对立的，正是充分交流。

　

　

● 认识自己或是讲述自己的故事？双重觉知系统

　

任何刚开始进入谈话治疗的人，几乎都立刻面临语言的局限，我自己在进行精神分析时也是如此。虽然我说话流利，也能说出有趣的故事，却很快便了解，要在深刻体会自身感受的同时说给别人听，何其困难。在探索自己生命中最私密、最痛苦或最迷惑的时刻时，我常发现自己面对一个选择：我可以把注意力放在重新经历内心之眼的往日景象，让自己体会当时的感受，或以条理分明的逻辑向我的分析师揭露过去。若是后者，我会很快地丧失跟自己的连结，反而专注于聆听他对我诉说的故事有何意见。他一显露出丝毫怀疑或评断的迹象，我就会封闭自己，并把注意力转移到重新获得他的认可。

此后，神经科学研究显示我们拥有两种不同形式的自我意识：一种会随着时间记录自我的动态，另一种则记录着当下的自我。前者就是自传式的自我，能串连各种经验，并将之组合成连贯的故事。这个系统以语言为根基，而由于我们会改变观点，也会纳入新的讯息，因此我们的故事会随着每一次描述而变。

另一个系统是此时此刻的自我意识，这主要根基于身体感觉，但如果我们感到安全、从容，也能找到语言来传达这个经验。这两种认知的方式位于大脑的不同部位，彼此之间大致上并无联系，10只有位于内侧前额叶皮质、主掌自我意识的系统能够改变情绪脑。

我所带领的退伍军人团体中，有时可以见到这两个系统并肩合作。这些士兵讲述的是死亡与毁灭的骇人故事，但我注意到他们的身体同时散发出荣耀和归属感。同样的，许多病患述说着他们在幸福的家庭中成长，身体却瘫软无力，声音听起来焦虑又烦躁。其中一个系统创造出可公诸于世的故事，我们若足够频繁地讲述，很可能会开始相信这故事就是全部的真相。而另一个系统则记录了不同的事实：我们大脑深处如何经历这个处境。我们需要去接触、交好与和解的，正是第二个系统。

不久前我在任教的医院跟一群精神科住院医师一起访谈了一名年轻女性，她患有颞叶癫痫，因自杀未遂而接受评估。住院医师询问了一些标准问题，包括症状、服用的药物、被诊断为癫痫时的年龄，以及试图自杀的原因等。她以单调、平板的声音回应：五岁时确诊；失业；知道自己在伪装；觉得自己毫无价值。不知为何，其中一个住院医师问她是否曾遭受性虐待，这个问题令我吃了一惊，她丝毫没有暗示自己有任何亲密关系或性方面的问题，因此我怀疑该医师是否在进行自己的私人计划。

但这个病患所讲的故事无法解释她为何在失业后崩溃，于是我问她，当年那个五岁的小女孩在被告知自己脑部有问题时有何感觉。由于她对这个问题没有现成的说辞，因此这个问题迫使她检视自己。她以压抑的语调告诉我们，那次诊断最惨的部分，是她的父亲从此不想跟她有任何牵连：「他只当我是有缺陷的孩子。」她说，没有人支持她，因此她基本上一切都要靠自己。

接着我又问，她现在对那个刚诊断出癫痫、被丢下不管的小女孩有何感觉。她没有为自己的孤单而哭泣，也没有为缺乏家庭支持而发怒，却残酷地说：「她又蠢又爱抱怨，也太依赖了。她本来就该做好心理准备，面对现实。」那股激愤显然来自她勇敢、努力克服困境的部分，我认为这可能是当时帮助她生存的力量。我请她允许那个被遗弃、受惊吓的小女孩告诉她那种孤单的滋味，那种因生病而被家人厌弃的感受。她开始啜泣，然后沉默了好长一段时间，最后才说：「不，她不该受到这样的对待。当时应该要有人支持她、照顾她。」然后她再次转换态度，骄傲地对我述说她的成就──尽管缺少支持，她依旧达成了许多事。公开的故事和内在的经验终于相遇。

　

　

● 以身体为桥梁

　

创伤故事能减轻创伤带来的孤立无援，也替人们为何遭受这些痛苦提供了解释。创伤故事让医师做出诊断，使他们得以处理失眠、暴怒、噩梦或麻木等问题。故事也让人有责备的对象，而责备是人类共同的特性，帮助人们在痛苦时能好受一些，或者如我的老师埃尔文．赛姆拉德所说的：「憎恨使世界继续运转。」但是故事也模糊了一个更重要的问题，那就是创伤会彻底改变一个人，事实上，他们再也不是「他们自己」。

要把这种「再也不是自己」的感觉用文字表达出来是极度困难的。语言的演化主要是为了分享「存在的事」，而非为了传达内在的感觉或状态。（再说一次，大脑的语言中枢与自我意识的中枢相距极远。）大部分的人比较擅长描述自我以外的事，正如哈佛心理学家杰罗姆．凯根所说：「要描述最私密的经验，就好比我们戴着厚重的皮手套，向下潜入深井，拣拾细小又易碎的水晶雕像。」11

我们可以透过自我观察来越过语言的滑溜性，以身体为基础的自我系统是用感觉、音调和肌肉张力来沟通。感知内在感觉是情绪觉察的基础。12若病患说他父亲在他八岁时抛弃家庭，我可能会先暂停，请他检视自己，在他述说这个从此再也没见过父亲的小男孩时，内在发生了什么？那记录在他身体的何处？当你活化内在感受，倾听自己的心碎──当你追随内感受的途径，通往内心最深的隐蔽角落时，事情便开始改变。

　

　

● 写信给自己

　

还有其他方法可以靠近内心的感觉世界，其中一个最有效的就是书写。当有人背叛或遗弃我们时，我们大部分都曾用愤怒、指责、哀伤或悲痛的信件倾吐心事。即使根本没把信寄出，这样做也几乎都能让我们好过一些。当你写信给自己时，不必担心别人的评价，只需倾听自己的想法，让想法尽量涌现即可。之后当你重读自己所写的内容，往往会发现惊人的真相。

身为社会的一员，我们被期待在日常生活的互动中应该要「冷静」，要把自己的感觉放得比手边的工作还低。当我们跟某个不能使我们感到完全安全的人交谈，我们的「社交编辑」就会警戒地跳出来，防卫系统也随之开启。书写则不同，如果你要求社交编辑让你独处一段时间，有些你根本不知道竟然存在的事情就会浮现。你可以自由进入某种神游状态，你的笔（或键盘）似乎会成为内在各种想法的媒介。你可以把脑中这些自我观察和文字叙述连结起来，不必担心会得到什么回应。

在一种名为自由书写的练习中，你可以运用任何事物作为你个人的罗夏克墨渍测验，并进入联想之河。你只需要看着眼前的东西，然后写下你想到的第一件事，接着持续不断地把联想到的事情写下来，反复阅读或修改。枱子上的木汤匙可能让你想起跟祖母一起做番茄酱，或是小时候被打。家传几代的茶壶可能会带你回到内心最遥远的记忆，使你想起失去的挚爱，或是那个有爱有争吵的家庭假期。某个影像很快地浮现，接着是一段记忆，然后成为一段文字纪录。白纸上无论出现什么内容，都会呈现出你独特的联想。

我的病患常带来片断的书写和图画，内容是他们尚未准备好要讨论的记忆。把这些内容大声念出来，也许会让他们难以承受，但他们希望我了解他们正在跟什么搏斗。我告诉他们，我非常赞赏这样的勇气，他们允许自己探索隐藏许久的自我，并且将这样的秘密托付给我。这些尝试性的沟通指引了我的治疗计划，例如帮助我决定是否要在现有疗程之外再加上身体治疗、神经回馈或眼动减敏与历程更新疗法。

就我所知，最早以系统化的测试去确认语言能如何减缓创伤的实验是在一九八六年举行，当时德州大学奥斯汀分校的詹姆士．潘尼贝克将他的心理学概论课程转变成实验研究室。他起初很肯定抑制（把事情藏在自己心里）的重要性，视之为文明的黏着剂，13但他也认为人类会为压抑一些故意避而不谈的问题而付出代价。

一开始他要求每个学生指出让自己极为紧张或受创的个人深刻经验，然后将全班分为三组，第一组写下自己目前生活的情形，第二组写下创伤或压力事件的细节，第三组则记录那些经验里的事实，包括自己对该事件的感觉和情绪，以及他们认为这事件对生活造成了什么冲击。这些学生连续四天、每次十五分钟独自坐在心理系大楼的小隔间里进行书写。

学生非常认真地进行这项研究，许多人揭露了从未告诉任何人的秘密。他们时常边哭边写，也有不少人跟助教说，他们满脑子都是那些经验。在两百名参与者中，有六十五人写下童年的创伤经验，最常出现的是家人过世，但是有二十二％的女性和十％的男性提到在十七岁以前曾遭受性方面的创伤。

研究人员询问这些学生的健康状况，意外发现他们往往主动提到各种严重或轻微的健康问题，包括癌症、高血压、胃溃疡、流行性感冒、头痛或耳朵痛。14那些提到童年性创伤的人，前一年平均住院天数是一．七天，几乎是其他人的两倍。

接下来，研究人员比较这些参与者在研究进行前后一个月到学生健康中心的次数，结果发现书写创伤的事实与感受的那一组学生显然获益最多，跟另外两组相比，第三组就医的次数少了五成。写下自己对创伤有哪些深刻的想法和感觉，不但改善他们的心情，也带来更乐观的态度和更健康的身体。

当教授要求这些学生评估这项研究时，他们主要提到对自我了解的提升，例如：「帮助我思考在那些时候感觉到什么，我以前从没想过这对我有什么影响。」「我必须思考和解决过去的经验，这项实验带来的结果就是心灵的平静，写下情绪和感觉帮助我了解自己的感受，以及为何会有这些感受。」15

潘尼贝克在一个后续的研究中以七十二名学生为研究对象，他要求其中半数对著录音机讲述一生中最重大的创伤经验，另一半学生则讨论当天接下来的计划。在他们叙述的同时，研究人员会监测他们的生理反应：血压、心率、肌肉紧绷程度和手掌温度。16这项研究也得到类似的结果：允许自己感受内在情绪的人，会出现显著的生理变化，不管是当下或长期看来都是如此。在他们自白时，血压、心率和其他的自主神经功能都有增加，但事后他们的生理唤起程度则低于研究开始的时候，甚至研究结束六周之后依然可以测量到血压降低了。

现在大家都普遍知道压力（从离婚、期末考到孤单）会对免疫功能产生负面影响，但当年潘尼贝克进行研究时，这个观念还具有高度争议性。俄亥俄州立大学医学院有个研究团队根据潘尼贝克的实验程序进行两组学生的比对，其中一组书写个人创伤，另一组则书写某个浅薄的主题。17同样的，书写个人创伤的学生比较少到学生健康中心求助，而且，测量他们的T淋巴细胞（自然杀手细胞）和血液中其他免疫系统标志物的活动后得知，他们的健康状况随着免疫功能增强而有所改善。这个效果在实验刚结束时最明显，但六周之后仍可测得。世界各地书写实验的对象包括小学生、疗养院住民、医学生、高度安全管理监狱的囚犯、关节炎患者、新手妈妈或强暴受害者，这些研究都同样显示写下不愉快的事件可改善身心健康。

潘尼贝克的研究有另一个面向吸引我的注意：当受试者谈及私密或难言的主题时，往往会改变语调或讲话方式。这个差异实在太明显，使得潘尼贝克怀疑自己是否把不同的录音带混在一起。例如有个女性描述当天的计划时，音调像小孩子一样高，但几分钟后她描述自己曾从收银机偷走一百美元时，音量和音调都降低许多，简直判若两人。情绪状态的变化也反映在当事人的书写上，这些参与者变换书写主题时可能会从草写变为印刷体，然后又变回草写，字母的倾斜角度和笔触的力道也可能不同。

这些变化在临床实务上称为「转换」，经常在有创伤史的病患身上看到──这些病患从某个主题进入另一个主题时，会激发完全不同的情绪和生理状态。转换不但呈现在迥异的说话模式上，还呈现在截然不同的脸部表情和身体动作上。有些病患甚至似乎改变了个人身分，从羞怯变得强硬好斗，或是从焦虑顺从变得主动诱惑。在书写内心最深处的恐惧时，字迹往往变得更孩子气、更原始。

如果病患出现如此剧烈不同的状态时被认为是在伪装，或被要求不可再表现出无法预测、恼人的一面，他们会变得沉默不语。他们可能会继续求助，但是因外力而被迫噤声后，就不会以说话而是转而借由行动来求助，例如企图自杀、忧郁和暴怒。第十七章会提到，若要改善这些病患的状况，病患和治疗师都必须肯定这些不同状态在他们幸存的过程中所发挥的作用。

　

　

● 艺术、音乐与舞蹈

　

数以千计的艺术、音乐和舞蹈治疗师为受虐儿童、创伤后压力症士兵、乱伦受害者、难民、酷刑幸存者做了成果耀眼的治疗，也有许多纪录证实这些表达性治疗的效果。18不过目前我们对这些方法如何产生疗效所知极少，也不知道它们是作用在创伤压力的哪些具体层面，这个状况导致表达性治疗在进行研究以确立其科学价值时，面临到逻辑和财务上的极大挑战。

艺术、音乐和舞蹈能够绕过恐惧造成的失语，这或许是世界各个文化都以这些方式治疗创伤的原因之一。潘尼贝克和旧金山的一位舞蹈及动作治疗师安．克兰兹曾做过一个很罕见的系统性研究，比较非语言的艺术表达与书写。19两人把六十四名学生分成三组，第一组用表达性的身体动作吐露个人的创伤经验，连续三天，每天至少十分钟，每次结束后再用十分钟书写这个创伤。第二组学生只进行舞蹈而不加上书写，第三组学生则是上例行的运动课程。三个月之后，三组学生都表示觉得自己比较快乐也更加健康，但只有进行表达性身体动作加上书写的那一组学生呈现出客观证据：身体更健康、学业成绩平均积点提高。（这项研究并未评估具体的创伤后压力症症状。）潘尼贝克和克兰兹的结论是：「只表达出创伤还不够，若要恢复健康，显然确实需要将经验转化为语言。」

但我们还不知道这个结论──语言是疗愈的必要条件──究竟是否真确。以创伤后压力症症状（相对于整体上的健康）为主的书写研究一直没有具体成果。我跟潘尼贝克讨论此事时，他警告说，针对创伤后压力症病患进行的书写研究多半是在团体中进行，参与者被期望能向团体成员分享自己的故事，而他重申了我前面提到的重点：书写的目的是写给自己，让你的自我知道你一直试图回避什么。

　

　

● 语言的限制

　

创伤不只会压垮讲述者，也会压垮聆听者。保罗．福塞尔所着的《大战与现代记忆》记载他对第一次世界大战精辟的研究，也针对创伤造成的沉默提供了相当出色的评述：

　

战争的关键之一……是事件和可用来描述事件的语言──或者适当的想法──相撞……。从逻辑来说，英语没有理由不能完美地描绘战争的实情：英语充满血液、恐惧、煎熬、疯狂、欺骗、残酷、谋杀、出卖、痛苦和骗局之类的词汇，也有双腿被炸掉、肠子喷到他手上、整夜尖叫与直肠流血至死等句子……问题不在于「语言」不够文雅和乐观，……［士兵沉默不语］真正的原因是，他们发现没有人对于他们必须报告的恶耗有兴趣，有哪个倾听者在非必要的情况下愿意被撕裂、受惊吓？我们以说不出口来表示无法用言语形容，但其实它的意思是令人作呕。20

　

讲述痛苦事件未必能建立社会支持，而且往往适得其反。家庭和机构可能会拒绝揭发家丑的成员，朋友和家人会对那些陷在哀伤痛苦中无法自拔的人失去耐心。因此，创伤受害者常常变得退缩，故事也常沦为机械式的叙述，并改编成最不会被排斥的形式。

找到安全的场所来表达创伤的痛苦，这对受创者而言是极大的挑战，因此幸存者团体如匿名戒酒会、酗酒者成年子女协会和匿名戒毒协会等支持团体就非常重要。找到反应热烈的群体，并能在当中讲述自己的实情，就有可能复原。所以幸存者需要找一个受过训练、能够倾听生命中痛苦细节的专业治疗师。我记得第一次听到一个退伍军人叙述他在越南杀死一个小孩时，我自己就出现清晰的创伤情境再现。我想起在我大概七岁时，父母告诉我隔壁有个小孩因为对纳粹士兵表现得不够尊敬，就在我家门前被打死了。听了这个退伍军人的自白后，我出现无法承受的反应，不得不结束那次治疗。正因如此，治疗师需要先完成自己的密集治疗，如此才能照顾自己，并顾及病患的情绪，即使病患的故事激起了治疗师的愤怒或嫌恶感。

创伤受害者变得不发一语，即关闭了大脑的语言区，会产生不同的问题。21我曾在许多移民官司的法庭上看到这种关机，在审讯卢安达大屠杀一名行凶人的案件上也见过。受害者被要求举证自己的经验时，往往被压力压垮而手足无措，几乎不能言语，或是陷入恐慌而无法清楚陈述发生在自己身上的事。他们的证词常常被视为过于杂乱、混淆和零碎，因而无法采用。

有一些人在讲述过往历史时会试图让自己不被触动，但这会给人闪烁其词又不可靠的印象。我曾见过几十个司法案件被驳回，驳回的理由是寻求庇护的人无法针对逃离的理由提供条理清楚的描述。我认识的退伍军人中，有许多人也由于无法准确描述自己发生了什么事，被退伍军人管理局驳回请求。

混乱和沉默在治疗室很常见，我们完全可以预见如果不断催促病患讲出故事细节，他们会承受不了。因此，我们学会在探索创伤时采取「摆荡」的方式，这个词是我朋友彼得．列文创造出来的。我们不会逃避面对细节，但我们教病患如何安全地试试水温，再把自己收回来，用这个方法逐渐趋近真相。

一开始我们先协助病患在身体建立内在的「安全岛屿」，22意思是带领病患辨认一些特定身体部位、姿势和动作，让他们在卡住、害怕或狂怒时可以有所依恃。这些部位，迷走神经通常无法触及。迷走神经会将恐慌的讯息带到胸部、腹部和喉部，而我们找出的部位则是在整合创伤时担任盟友。我可能会问病患双手感觉如何，若不错，我就会请她移动双手，探索双手的敏捷、温暖和灵活度。如果我看到她胸口紧绷，几乎要无法呼吸，会叫她暂停，请她把注意力放在双手并移动它们，让她可以感觉自己跟创伤是分开的。或者我会要求她把注意力放在自己的吐气上，注意自己可以如何改变吐气，或请她随着每次呼吸擡起手臂再放下，这是气功的动作。

对一些病患而言，按压穴道就是很好的支持。23我也曾要求病患感觉自己的身体在椅子上的重量，或是把双脚牢牢踩在地上。我可能会要求崩溃不语的病患试试把身体坐挺起来的感觉。有些病患会找到自己的安全岛屿，开始「掌握到」自己能够制造身体感觉来对抗失控感受。这为化解创伤立下基础：在探索和安全的状态之间、在语言和身体之间、在回忆过去和感觉活在当下之间来回摆荡。

　

　

● 处理事实

　

不过，处理创伤记忆只是治疗的起步，许多研究发现，创伤后压力症患者在集中注意力和学习新资讯时有更广泛的问题。24亚力山大．麦克法兰做过一个简单的测试，要求一群人在一分钟内尽量说出所有以字母B开头的英文字，结果一般人平均可说出十五个，而创伤后压力症患者平均只说得出三或四个。一般人看见「血」、「受伤」或「强暴」等具威胁性的字词会有所迟疑，但创伤后压力症受试者对「羊毛」、「冰淇淋」和「脚踏车」等中性字词也同样迟疑。25

创伤事件发生一段时间以后，大多数创伤后压力症病患不会花费太多时间或心力来处理往事，他们的问题在于要熬过每一天。即使是在教学、事业、医疗或艺术方面很有贡献，或是教养儿女有成的患者，也比一般人花费更多心力在日常事务上。

语言还有另一个陷阱，就是误以为自己的想法若是「没道理」便可轻易更正。认知行为治疗的「认知」部分，正是聚焦于改变这些「失功能的想法」，这是一种由上而下的改变方式，治疗师会挑战或「重新建构」负面认知，例如「你觉得被强暴是你的错，我们要把你的感觉跟真正的事实做比对」，或者「让我们把你对开车的恐惧跟今天的道路安全统计数字拿来比对」。

这使我想起某位非常烦恼的女士，她带着两个月大的婴儿到我们诊所求助，原因是这个婴儿「太自私了」。婴儿发展的卫教单张或是「利他概念」的解说能给她什么帮助吗？这些资讯都不太可能帮助她，除非她能进入自己内在那个惊恐、被遗弃的部分──她对依赖的恐惧所表现出的部分。

受创者无疑会有不理性的想法：「我这么性感都是我的错。」「别的男人都不会害怕，他们才是真正的男人。」「我应该要知道不能走到那条街上。」最好的方法是将这些想法当作认知的情境再现，不继续跟它们争论，如同你不会跟一个不断在情境再现中看到恐怖意外事故的人争论。这些都是创伤事件的残余物，是在创伤发生时或发生不久后出现的想法，是在压力之下出现的反应。处理这些想法比较好的方式是眼动减敏与历程更新疗法，也就是下一章的主题。

　

　

● 成为某个身体

　

人们之所以难以讲述自己的创伤故事，之所以有认知的情境再现，是因为他们的大脑已经改变。如同佛洛伊德和布雷尔的观察，创伤不只是症状的起因，「精神上的创伤，更精准的说法是创伤记忆，其作用就像是一个进入身体多年的异物，必须被视为持续在作用的原动力。」26这就像一个造成感染的小碎片，形成问题的，是身体对这个异物的反应，而不是异物本身。

现代神经科学坚定地支持佛洛伊德的观念，认为我们许多有意识的思想都是将源自潜意识的大量本能、反射、动机和深层记忆进行复杂的合理化。前面提过，创伤会干扰负责管理和诠释经验的脑区的功能，而强韧的自我感──能够让人有自信地表示「这是我的想法和感觉」、「这是我现在的状况」──则取决于这些脑区能彼此正常地互动、联系。

几乎所有针对创伤病患的脑部造影研究都发现了脑岛异常活化。脑岛整合并诠释从体内器官，包括肌肉、关节和平衡（本体感觉）系统传来的信息，并产生具体的感觉。脑岛可传送讯号到杏仁核，引发战或逃的反应，这并不需要任何认知输入或是在意识上觉察到某事不妙，你就是会感觉紧张不安、无法集中注意力，最坏的情况下甚至会感觉即将毁灭。这些强大的感觉都是在脑部深处所产生，无法用理性或理解来消解。

经常被身体感觉的源头攻击，却又有意识地切断这源头，便会造成述情障碍：无法感受或传达自己内在发生了什么事。唯有借着探索自己的身体，从最深处与自我连结，才可能重新感觉到你是谁、你看重什么，还有你的价值是什么。述情障碍、解离和当机所涉及的脑部构造，就是使我们能够专注、知道自己的感觉、采取行动保护自己的脑区，这些主要的脑部构造若受制于无法逃离的惊吓，结果就可能导致混乱和不安，或是情绪的抽离，且经常伴随着魂魄出窍的经验，感觉自己是从远处看着自己。换句话说，创伤使人觉得自己的身体像是别人的身体，也可能感觉没有身体。为了克服创伤，你需要接受帮助来重新探索你的身体、你的自我。

语言无庸置疑是处理创伤的基本要素，我们的自我感取决于能够将记忆组织成连贯的整体，27这需要意识脑和身体的自我系统有运作良好的连结，而这些连结往往被创伤毁坏。要能描述完整的故事，就必须修补好这些构造，而且必须先奠定基础，让「没有身体」变为「某个身体」。

放下往事：眼动减敏与历程更新疗法

Letting Go of the Past: EMDR

　

　

　

　

刚才是幻境，或半寤半寐？

那乐音已然消散──我是醒是睡？

──约翰．济慈

　

　

大卫是位中年承包商，之所以来找我，是因为他猛烈的暴怒让整个家变成了炼狱。第一次治疗时，他描述了二十三岁那年夏天发生的事。当时他担任救生员，有天下午一群年轻人在游泳池边嬉闹边喝啤酒，大卫告诉他们，泳池禁止喝酒。那群男孩的回应是攻击他，其中一人还用破酒瓶挖出大卫的左眼。过了三十年，大卫依然会做眼睛被戳瞎的噩梦，并经历情境再现。

大卫总是毫不留情地批评他那正值青少年的儿子，经常为了小事就对儿子大吼大叫。他对妻子也从不流露任何爱意。某种程度上，大卫觉得自己失去左眼的悲剧给了他权利去虐待别人，但他憎恨自己变成这种愤怒、报复心重的人。他注意到自己因为努力控制怒气而长期处于紧绷状态，他怀疑自己是否因为害怕失控而无法享有爱和友谊。

第二次治疗时，我向大卫介绍眼动减敏与历程更新疗法。我请他回到当时被攻击的细节，回想当时的影像、听到的声音和脑海中出现过的想法。我告诉他：「试着让那时的回忆回来。」

然后我用食指在离大卫右眼大约三十公分的地方慢慢左右移动，请他的视线跟着我的食指。不到几秒钟，他心中涌现大量的愤怒与恐惧，伴随着一连串鲜明的感觉：疼痛、血液从他的脸颊流下、明白自己失去了视觉。他在述说这些感觉时，我偶尔会发出声音鼓励他，同时持续来回移动食指。每隔几分钟我会停下来，请他深呼吸一次，然后再请他注意自己心里浮现什么。他说想起学生时期的一次打斗。我请他注意这件事，停在这段记忆。接着，其他的记忆也渐渐浮现，看似并无规则：他四处找寻攻击他的人、想伤害他们、卷入酒吧的争吵。每当他描述某个新的记忆或感觉，我就鼓励他注意心中出现了什么，然后我再重新来回移动食指。

那次会谈结束时，他看起来比较平静，也显然变轻松了。他说左眼被戳瞎的记忆已不再如此强烈，那就只是很久以前发生过的不愉快。他若有所思地说：「那实在糟透了，害我这么多年都这么不对劲。但我很惊讶，自己终究还是能够开创出这么美好的人生。」

一周后我们进行第三次治疗，协助他处理创伤的余波：他多年来一直用药物和酒精来处理暴怒。我们重复进行眼动减敏与历程更新疗法的程序时，又有更多记忆浮现。大卫想起他曾向熟识的监狱守卫表示要让攻击他的凶手没命，后来他却改变了主意。他想起这个决定带给他深刻的解脱感，他过去认为自己是无法控制的怪兽，但当他了解自己已经放下报复时，他重新接触到自己戒慎、慷慨的一面。

接下来他自发性地意识到，他把自己对那群暴力青少年的感受发泄在儿子身上。那次治疗结束前，他问我是否能够跟他们全家人见面，这样他就能告诉儿子那些往事，并请求他原谅。我们第五次也是最后一次治疗时，他说自己的睡眠已有改善，而且这辈子他第一次感受到内在的平静。一年后他打电话告诉我，他跟妻子的关系更加亲密了，而且两人开始一起练瑜伽，另外他也比较常开怀大笑，并且从园艺和木工享受到真正的乐趣。

　

　

● 认识眼动减敏与历程更新疗法

　

过去二十多年来，我以眼动减敏与历程更新疗法帮助许多患者将痛苦的创伤再现转化为过往事件，我跟大卫接触的经验就是其中一例。带领我认识这种疗法的是梅姬，一位剽悍的年轻心理学家，为遭受性虐待的女孩经营中途之家。梅姬总是不断跟人起冲突，除了她照顾的那些十三、四岁少女，她跟谁都处不来。梅姬使用毒品，交过的男朋友都既危险又暴力。她也时常跟上司争吵，又因为无法忍受室友而不停搬家（室友也受不了她）。我始终无法理解她是如何动员足够的恒心和专注力，才能在某个知名研究所取得心理学博士学位。

梅姬被转介来参加我开办的治疗团体，团员也都有跟她类似的问题。她第二次参加时就告诉我们，她曾被父亲强暴过两次，一次是五岁，另一次是七岁，而她深信这都是自己的问题。她说她很爱父亲，一定是自己去诱惑父亲，才会让他无法控制自己。听她描述时我心里想：「她或许不会责怪父亲，但一定会怪罪其他人。」包括先前那些没有帮助她好转的治疗师。她和许多创伤幸存者一样，用言语描述一个故事，用行为呈现另一个故事。她用这些行为不断重演创伤的许多层面。

接下来的某一天，梅姬来参加团体时热切地想讨论前一周她在眼动减敏与历程更新疗法专业训练中得到的神奇体验。当时我只听说这个疗法是一种新潮流，治疗师会用手指在病患眼前摆动。我和学术圈的同事都认为这不过是另一股阻碍精神医学进展的短暂热潮，我也认定这会成为梅姬另一次不幸的遭遇。

梅姬说她在接受这种治疗时，清楚记起她七岁那年如何被父亲强暴──记忆从她儿时的身体内浮现。她可以在身体上感觉到当时的自己有多渺小、感觉到父亲庞大的身体压在她身上，以及闻到父亲呼吸中的酒味。而她也告诉我们，虽然她再次经历这个事件，却能以二十九岁的角度来看待这件事。她涌出泪水说：「我还那么小，一个高大的男人怎么能够对小女孩做出这种事？」她哭了一阵子，然后说：「现在都结束了，现在我知道发生了什么事，那不是我的错，当时我只是小女孩，完全没有办法阻止他侵犯我。」

我大为震惊，长久以来我一直在寻找方法，希望能帮助人们重新经历创伤往事，但又不至于再度受创，而梅姬的体验看起来就跟情境再现一样栩栩如生，但她没有被这个经验挟持。眼动减敏与历程更新疗法真能让人安全地碰触创伤印痕吗？它真能将创伤印痕转化为发生在很久以前的事件记忆吗？

之后梅姬又进行了几次眼动减敏与历程更新疗法。她在我们的团体待了一段很长的时间，我们因此得以看见她的转变。她比较少发脾气，但还是保有我非常欣赏的那种自嘲嘲人的幽默感。几个月后她交了男朋友，跟过去吸引她的男人完全不同类型。后来她表示自己的创伤已经化解，便离开了我们的团体。我决定去接受眼动减敏与历程更新疗法的训练。

　

　

● 眼动减敏与历程更新疗法：初次接触

　

眼动减敏与历程更新疗法跟许多科学进展一样来自偶然的观察。一九八七年的某一天，心理学家弗兰欣．夏皮洛走过公园，心里正想着一些痛苦的回忆时，忽然发现快速转动眼球大大减轻了痛苦。一个重要的治疗方式怎么可能从如此简短的经验中产生？这么简单的过程怎么可能从未被人注意到？夏皮洛一开始对自己的观察满腹疑问，于是用好几年的时间进行实验和研究，逐渐让这个疗法成为标准化程序的一部分，可以在受控制的研究中传授和测试。1

我初次接受眼动减敏与历程更新疗法训练时，正好需要处理自己的创伤。在那之前几个星期，麻省总医院的精神科主任（一位耶稣会神父）忽然关掉创伤门诊，我们只好拚命寻觅新的地点和资金来治疗病患、训练学生和进行研究。大约同时，我的一个朋友，第十章曾提到的心理学家法蓝克．普特南被国家卫生研究院解雇了，而全美顶尖的解离研究专家瑞克．克拉夫特也失去原本在宾州医院的工作。这可能都是巧合，但我觉得我的整个世界仿佛岌岌可危。

创伤门诊关闭令我痛苦不堪，而这似乎是试验眼动减敏与历程更新疗法的绝佳机会。当我的双眼跟着搭档的手指移动时，一连串模糊的童年画面快速浮现：家人在餐桌上激烈地交谈、下课时与同学起冲突、和哥哥一起把小石头丢进某间小屋的窗户，这些都化为飘浮的鲜明影像，像是星期天早上赖床时半梦半醒的体验，然后在完全清醒的那一刻便全部遗忘。

大约半小时之后，我和受训搭档重新经历上司告知要关掉门诊的情景。在这一刻，我觉得自己坦然接受了：「好，既然发生了，就继续往前走吧。」我从此不再往后看。这个门诊后来也进行重组，然后一直很成功。这种疗法是我放下怒气和痛苦的唯一方法吗？当然我永远不可能确知，但我的心灵旅程──从不相关的童年场景，到这个事件在我心中画下句点──却完全不像我在谈话治疗所经历过的任何事。

轮到我执行这种疗法时，发生的事情更是神奇。我们轮换到另一组，而我和新搭挡素不相识，他说他想处理跟父亲有关的童年痛苦事件，但他不想谈这些事。我当时从来不曾在不知道「故事」的状况下处理任何人的创伤，他拒绝分享任何细节也惹恼了我，令我慌乱不安。我的手指在他眼前移动时，他看起来非常伤心，然后开始啜泣，呼吸变得又快又浅。但每当我按照程序向他提问时，他一律拒绝说他想到什么事。

四十五分钟的疗程一结束，我的伙伴说的第一件事就是，他觉得应付我实在太不愉快，他绝对不会把病患转介给我。尽管如此，他还是提到这个疗程解决了他被父亲虐待的问题。我虽然怀疑他之所以这么无礼，是因为他还没解决对父亲的情绪，而那情绪就转移到我身上，但毫无疑问，他看起来放松多了。

我去找我的培训员哲瑞．普克，把我的困惑告诉他：那个人显然并不喜欢我，疗程进行时他看起来还极为痛苦，之后他却说他长期的痛苦都结束了。如果他不愿让我知道他在治疗期间发生了什么事，我如何知道他解决了什么，哪些事情又还没解决呢？

哲瑞笑着问我，我成为精神卫生专家该不会是为了解决某些个人问题吧？我承认大部分认识我的人都这么认为。然后他又问，当别人把他们的创伤故事告诉我的时候，我是否觉得有意义？我不得不再次同意他的说法。最后他说：「你知道的，你可能需要学习控制你的偷窥倾向。如果你一定要听到创伤故事，何不找家酒吧，拿出一些钱，对邻座的人说：『我请你喝一杯，请你把自己的创伤故事告诉我。』但你真的必须区分自己想听故事的欲望和病患内在的疗愈过程。」我把哲瑞的告诫牢记在心，后来也常转述给学生听。

当我结束培训课程后，眼动减敏与历程更新疗法有三个特性深深吸引我，至今仍然如此：

• 这种疗法会放松心智／大脑的某些东西，让人们能快速回忆一些跟创伤不太相关的过往记忆和影像，这似乎可帮助人们将创伤经验安放在更大的脉络或观点中。
• 病患不讲述创伤也有可能获得疗愈。这种疗法使他们能用全新的方式观察自己的经验，不需要跟另一个人有言语互动。
• 即使病患与治疗师之间没有信任关系，这种疗法还是可能奏效。这一点特别吸引人，因为我们都知道经历过创伤的人很少保有开放又信任的心。

这几年以来，我的病患中有人说史瓦希利语、中文和不列塔尼语，这些语言我都只能讲出「注意这里」这句眼动减敏与历程更新疗法的关键指令。（我一直都有翻译员，但主要是为了解说这个疗程的步骤。）因为眼动减敏与历程重建疗法不要求病患说出他无法忍受的事，或是向治疗师解释他为何如此烦乱，这让病患能够完全聚焦于内在经验，有时便会出现惊人的结果。

　

　

● 研究眼动减敏与历程更新疗法

　

麻州精神卫生署有个经理伸出援手，把创伤门诊留了下来。他原本就关注我们的儿童临床工作，现在则要求我们承担一项任务：为波士顿地区组织一个社区创伤应变小组。我们原先的基本工作因此得以继续运行，其余部分则由一个积极的职员来支援，他相当热爱我们正在进行的工作，包括用新近发现的眼动减敏与历程更新疗法来治愈我们从前无法帮助的一些病患。

我和同事开始用这种疗法治疗创伤后压力症，我们也交换病患的录影资料，并从影片中观察到患者每周都有大幅进步，于是我们开始用标准的创伤后压力症量表正式测量患者的进展，也安排新英格兰女执事医院的一个年轻神经影像学专家伊丽莎白．马修在治疗前后帮十二个病患做脑部扫瞄。治疗才进行三次，其中八个病患的创伤后压力症分数就显著降低，在治疗后的脑部扫瞄中可以看到前额叶活化剧增，前扣带回和基底核的活动量也增加许多。这些脑部的转变可以解释病患为何在治疗后能以不同的方式体验创伤。

有个男士表示：「我记得这仿佛是一段真实记忆，但变得比较遥远。我向来都淹没在里面，但现在我是漂浮在上面，感觉自己可以掌控。」一个女士说：「以前我会感觉到事件的各别步骤，现在这件事更像是一个整体而不是一堆碎片，所以我也比较能够处理这些记忆。」治疗后，创伤不再那么紧迫逼人，而是变成很久以前发生过的某个故事。

后来我们从国家精神卫生研究院获得资金，将眼动减敏与历程更新疗法的效果跟标准剂量的百忧解或安慰剂进行比较。2在八十八名受试者中，有三十人接受眼动减敏与历程更新疗法，二十八人服用百忧解，其余则服用糖衣锭。结果正如经常发生的状况，服用安慰剂的人获得很好的效果，在八个星期后进步了四十二％，高于许多标榜「有实证基础」的治疗方法。

服用百忧解的那一组则比安慰剂组的效果稍微好一些，但差距不大。大多数针对创伤后压力症的用药研究都显示，仅仅参加研究就能带来三十％至四十二％的进步，药物若能生效，则大约增加五％至十五％的效果。而眼动减敏与历程更新疗法这一组的效果则大幅优于百忧解和安慰剂这两组：接受八次治疗之后，有四分之一的病患完全痊愈（创伤后压力症分数降低到可以忽略的程度），而百忧解组只有十分之一。然而，真正的差异在一段时间之后才出现：八个月后我们再次访谈这些受试者，他们的创伤后压力症分数显示，接受眼动减敏与历程更新疗法的患者有六十％已完全痊愈。正如精神医学大师米尔顿．艾瑞克森所言，你踢一下木头，河水便开始流动。人们开始整合创伤记忆后，会自发性地继续进步。相较之下，服用百忧解的那组病患在停药后症状全都复发了。

这个研究意义重大，证明了眼动减敏与历程更新疗法这类特别针对创伤的治疗可能远比药物更有效。其他的研究也已证实，如果病患服用百忧解或其他相关药物，例如喜普妙、克忧果和乐复得等，创伤后压力症症状通常会有改善，但改善只发生在服药期间，因而长期下来药物治疗的花费会高出许多。（很有意思的是，百忧解虽然是主要的抗忧郁剂，我们的研究却发现眼动减敏与历程重建疗法也会使忧郁症得分下降，改善程度甚至超过服用抗忧郁药物的人。）

我们的研究还有一大发现：有童年创伤史的成年人对这种疗法的反应，跟成年后受创的人非常不同。八个星期后，接受治疗的成年受创者有将近半数的得分显示已完全治愈，而童年受虐组只有九％呈现出这种显著的改善。再经过八个月后，成年受创者的治愈率为七十三％，而童年受虐者的治愈率则为二十五％，且后者对百忧解有少量却持续的正面反应。

这些结果支持了我在第九章提到的发现：童年长期受虐造成的心理与生理改变，与成年期单一的创伤事件截然不同。眼动减敏与历程更新疗法对于把人困住的创伤记忆具有强大疗效，至于随着童年身体虐待及性虐待而来的背叛和遗弃所造成的影响，这种疗法就不尽然有效了。不管是何种方式，只有八个星期的治疗都不足以解决长年创伤的遗害。

自二○一四年开始，我们的眼动减敏与历程更新疗法研究所得到的正面成果超越其他针对成年创伤事件导致的创伤后压力症的治疗研究，但尽管有这些成果，再加上数十个研究佐证，我有许多同事依然对这种疗法存疑，原因或许是这个方法太美好而显得不真实、太简单而不可能如此有效。我当然能理解这种怀疑，毕竟眼动减敏与历程更新疗法是一种很不寻常的程序。有趣的是，在第一个以这种疗法治疗退伍军人创伤后压力症的严谨科学研究中，研究人员原本预期这种疗法的效果不佳，所以将之归为控制情境，用来比较在生理回馈辅助下的放松治疗，结果却意外发现，十二次眼动减敏与历程更新疗程反而是比较有效的治疗，3从此这种疗法便成为退伍军人事务部认可的创伤后压力症治疗方式。

　

　

● 眼动减敏与历程更新疗法是一种暴露治疗吗？

　

一些心理学家假设这种新疗法实际上是使人对创伤素材去敏感化，因此属于暴露疗法，但更精确的描述应该是它使人能够整合创伤素材。我们的研究显示，在进行这种疗法后，病患会把创伤视为过去的一个连贯事件，而非再次经历不具有任何脉络的感觉和影像。

记忆会演化和改变，一个记忆刚储存在大脑时，会经过一段漫长的整合和再诠释，这个过程自动发生在心智／大脑，无需意识输入任何讯息。过程一完成，这段经验的记忆就跟其他的生活事件整合在一起，不再拥有自己的生命。4前面曾提过，这个过程会在创伤后压力症中失灵，记忆维持原始、未消化的状态，继续困住人。

不幸的是，心理师在训练过程中很少学到大脑记忆处理系统是如何运作的，结果可能导致日后使用错误的治疗取向。有别于畏惧症（例如蜘蛛畏惧症是基于具体的非理性害怕），创伤后的压力源自于个体曾经历过毁灭的真实威胁（或见到别人被毁灭），导致中枢神经系统产生根本上的重组，于是改变了幸存者的自我经验（如无助）和对事实的诠释（如全世界都很危险）。

在暴露期间，病患一开始会变得极度烦乱。当他们再次经历创伤经验时，会表现出心跳、血压和压力荷尔蒙剧增。但如果他们能设法继续接受治疗、持续重新经历创伤，在回想起创伤事件时就会慢慢地缓和反应，变得较不容易崩溃，因此在创伤后压力症量表上的得分便可降低。但是就我们所知，只是让患者暴露在往日创伤中，患者并不会把这段记忆整合到整个人生脉络中，也不太能恢复创伤之前参与人际互动或追求目标时的愉悦程度。

相较之下，眼动减敏与历程更新疗法以及后面几章要探讨的治疗方式，包括内在家庭系统、瑜伽、神经回馈、精神运动疗法、剧场，不仅将焦点放在调节被创伤激发的强烈记忆，也着重在透过掌握身体和心智来恢复能动感、参与感和承诺感。

　

　

● 以眼动减敏与历程更新疗法处理创伤

　

二十一岁的凯蒂就读波士顿一所大学，我们第一次见面时她看起来很恐惧。她已接受三年心理治疗，非常信任治疗师，也觉得治疗师很了解她，但状况一直没有进步。凯蒂第三次自杀未遂后，大学的医疗保健中心将她转介给我，希望我用告诉过他们的最新治疗技术来帮助她。

凯蒂跟我的几个创伤病患一样，能够彻底投入学业，读书或写报告时可以忘掉生活中的一切。这使她成为优秀的学生，却完全不知道怎么爱自己，更不用说找到亲密伴侣。凯蒂告诉我，她在父亲逼迫下当了几年童妓，以这种状况，我通常只会把眼动减敏与历程更新疗法当成附属治疗，然而她后来却成为这种治疗的爱好者，完成八次疗程就完全痊愈了。这是我接触过最快复原的童年严重受虐病患。凯蒂接受这种治疗已经是十五年前的事，最近我刚跟她见面，讨论她领养第三个孩子的优缺点。她聪明又风趣，总是为身边的人带来欢乐，跟家人相处也非常融洽，目前是儿童发展领域的助理教授。

我将分享我在凯蒂接受第四次治疗时所做的笔记，这不仅是为了呈现疗程常出现的情形，也是为了揭露人类心智在整合创伤经验时的运作，而这是脑部扫瞄、抽血检查或评量表都无法测量的，即使录影纪录也只能隐约传达出这种疗法如何释放内心的想像能量。

凯蒂坐在椅子上，以四十五度角斜对着我，我们之间相隔大约一公尺，我请她回想某个特别痛苦的记忆，并鼓励她回想事件发生时她的身体听到、看到、想到和感觉到什么。（我的纪录上没有提到她是否告诉我这段记忆。既然我没有写到，我猜她可能没有说明。）

我问她是否「进到这段记忆中」，当她回答「是」时，我请她为感觉到的真实感评分，从一到十，她说大约是九分。然后我请她的目光随着我的手指移动，每当完成一组大约二十五次的眼球移动后，我会对她说：「请深呼吸。」接着问她：「妳现在想到什么？」或是「现在心中出现什么？」凯蒂会说出她正在想的事情。每当她的语调、脸部表情、身体动作或呼吸型态指出那件事在情绪上有重大意义时，我会说：「注意妳现在想到的事。」然后再开始另一组眼球移动。这段期间她没有开口说话，而我除了刚才讲的那几个字，接下来的四十五分钟也完全保持沉默。

凯蒂做完第一组眼球移动后，跟我说她那时的联想：「我想起自己的疤痕，那是他把我的手捆绑在背后留下的。另一个疤痕是他做的记号，代表我是他的东西，还有这些咬痕（她指出位置）。」她在回忆时看起来很吃惊，却又出奇平静：「我记得曾被浸在汽油中──他用拍立得帮我照相──然后我被浸在水中。我被父亲和他的两个朋友轮暴，被绑在桌子上。我记得他们用百威啤酒瓶强暴我。」

我的胃一阵紧缩，但没多说什么，只请凯蒂继续保留这些记忆。之后又进行大约三十次的眼球来回移动，我看到她露出微笑，便停了下来，问她想到什么。她说：「我在上空手道，太棒了！我把他们狠狠教训了一顿，我看见他们完全认输了，然后我大吼：『你看不出来你在伤害我吗？我不是你的女朋友。』」我对她说：「停留在这里。」然后进行下一组眼球移动。结束时凯蒂说：「我看到一个影像里面有两个我，一个是聪明、漂亮的小女孩……另一个是小妓女。所有女人都无法照顾自己，无法照顾我，也无法照顾她们的男人，只剩下我去服侍这些男人。」进行下一组眼球移动时，她开始啜泣。结束时她说：「我看到自己当时还那么小，一个小女孩竟然受到这么残忍的对待。这不是我的错。」我点点头说：「是的，留在这个感觉里。」下一段治疗结束时，凯蒂这样说：「现在我正在描绘自己的人生，高大的我抱住那个渺小的我，说：『妳现在很安全。』」我点头表示鼓励，然后继续进行治疗程序。

许多影像继续浮现，凯蒂说：「我看到一架推土机把我从小住到大的房子铲平，什么都没了！」然后她开始另一个不同的回忆：「我想到我有多么喜欢杰弗瑞（她班上的男同学）。想到他可能不想跟我在一起。想到我没办法处理这件事。我从没当过谁的女朋友，也不知道要怎么做。」我问她认为自己需要知道什么，然后进入下一组眼球移动。「现在有个人想跟我在一起，就这么简单。我不知道在男人身边要怎么做自己，我呆掉了。」

凯蒂的目光跟着我的手指移动，接着开始啜泣。我停下来时，她告诉我：「我看见杰弗瑞跟我坐在咖啡厅，我父亲走进来，拚命大叫，一边挥舞着斧头说：『我说过了，妳是我的。』他把我推倒在桌上，然后强暴我，又强暴杰弗瑞。」她哭得很厉害。「如果你看到自己和另一个人都被父亲强暴，你要怎么向某个人敞开心门？」我想安慰她，但我知道更重要的是让她的联想继续流动。我请她注意身体的感觉：「我的双手前臂、肩膀和右胸都感觉到那件事。我很想被拥抱。」我们继续进行治疗，结束时凯蒂看起来比较放松了。「我听到杰弗瑞说这没关系，他被派来照顾我，那件事不是我造成的，他是为了我而想跟我在一起。」我再次问她身体有何感觉。「我觉得相当平静，有一点点摇晃，就像在使用新的肌肉那样。我觉得比较轻松了，杰弗瑞也已经知道这一切。我感觉自己活着，事情都过去了。但我担心父亲还在折磨另一个小女孩，这令我非常、非常难过，我想救她。」

我们继续进行时，创伤又回来了，还加上其他想法和影像：「我要吐了……我感觉有很多气味闯入，劣质古龙水、酒精、呕吐物。」几分钟后凯蒂泪如雨下：「我真的感觉妈妈就在这里，感觉她希望我原谅她。我感觉同样的事也发生在她身上，她一次又一次向我道歉，告诉我，她也发生过这样的事，是外公。她也告诉我，外婆非常抱歉没有在我身边保护我。」我继续请她深呼吸，停留在心中浮现的任何内容中。

下一段治疗结束时，凯蒂说：「我感觉事情结束了，我感觉到外婆抱着现在的我，她说她非常难过嫁给我外公，而且她和我妈妈会确保这件事到此为止。」最后一组治疗结束后，凯蒂露出微笑：「我看到的影像是我把父亲推出咖啡厅，杰弗瑞把门锁起来。父亲就站在外面，你可以从玻璃窗看到他，每个人都在嘲笑他。」

在眼动减敏与历程更新疗法的帮助下，凯蒂得以整合她的创伤记忆，并调动自己的想像力来平息这些记忆，达到完整和掌控的感觉。她做到了，而且是在我给她最少指示，也没有详细讨论她的经验的情形下做到了。（我从不觉得有理由去质问这些经验的准确性，她的经验对她而言是真实的，而我的工作是帮助她在当下处理这些经验。）这个疗程释放出她心智／大脑的某些东西，因而活化了新的影像、感觉和想法，仿佛她的生命力已经浮现，为她的将来开创出新的可能性。5

如同我们在前面章节所见，创伤记忆以碎裂且未经修改的影像、感受和情绪的型态持续存在。在我看来，眼动减敏与历程更新疗法最卓越的特点，是显然能够活化一连串意外出现且看似不相关的感觉、情绪、影像和想法，并将之与原始记忆形成联结。这些都是与原始记忆一起发生的。这种将旧讯息重新整理打包的方法，可能正是我们整合普通、与创伤无关的日常经验的方法。

　

　

● 探索眼动减敏与历程更新疗法与睡眠的关联

　

学习眼动减敏与历程更新疗法之后不久，我受邀到麻州精神卫生中心的睡眠实验室讲述我的临床工作。实验室由艾伦．霍布森主持，他与他的老师米歇尔．朱维特6以发现梦境在大脑的何处产生而闻名，而当时他的研究助理罗伯．史帝葛德正开始探索梦的作用。我给这个团队看一段影片，影片主角在十三年前发生一场大车祸后就一直有严重的创伤后压力症，后来只做过两次眼动减敏与历程更新疗法，就从无助又恐慌的受害者转变为自信又坚定的女士。罗伯听得津津有味。

几星期后，史帝葛德有个家族朋友因爱猫丧生而严重忧郁，甚至必须住院治疗。精神科的主治医师认为这只猫的死亡触动了这位女士一直没有解决的丧母记忆（发生在十二岁那年），他介绍她去找罗杰．所罗门这位知名的眼动减敏与历程更新疗法训练师。结果这位女士的忧郁情绪成功治愈了，事后她打电话给史帝葛德说：「罗伯，你一定要研究这个，它真的很特别，它的作用是跟大脑有关，不是心智。」

不久，期刊《梦》登出一篇文章，指出眼动减敏与历程更新疗法跟快速动眼期睡眠，即出现梦的睡眠阶段有关。7过去已有研究显示睡眠（尤其是做梦时的睡眠）在情绪调节上扮演重要角色，而《梦》上的这篇文章指出眼球在快速动眼期会来回快速移动，就跟进行眼动减敏与历程更新疗法时一样。增加快速动眼期睡眠的时间能够减少忧郁，而快速动眼期睡眠愈短，就愈可能变得忧郁。8

创伤后压力症跟睡眠障碍的关系已是众所皆知，而病患自行以酒精或药物应付问题，会进一步妨碍快速动眼期睡眠。我在退伍军人管理局工作时，和同事都发现患有创伤后压力症的退伍军人经常在进入快速动眼期睡眠不久后醒过来9，那或许是他们在梦境中活化了某个创伤碎片。10其他研究人员也注意到这个现象，但认为这跟了解创伤后压力症无关。11

如今我们知道，记忆会随着时间改变，而深层睡眠和快速动眼期睡眠会强烈影响这件事。睡眠中的大脑会重塑记忆，进行的方式是强化跟情绪有关的讯息，并让不相关的内容消失。12史帝葛德和他的同事用一系列巧妙的研究指出，我们在清醒时看不出相关性的讯息，睡眠时的大脑甚至可以从中整理出意义，并将之整合到更大的记忆系统中。13

梦境会不断重播、重组和重新整合旧时记忆的片断，过程会长达数月甚至数年之久。14梦境持续更新一些埋藏的真相，而这些真相决定了我们清醒时心智会注意哪些事。比起非快速动眼期睡眠或正常的清醒状态，快速动眼期睡眠跟眼动减敏与历程更新疗法关系最密切的，或许就是它也会活化关联性比较远的联想。例如，受试者从非快速动眼期睡眠被叫醒，并应要求进行字词联想测验时，会作出标准的反应，例如：冷／热、软／硬等。但若是从快速动眼期睡眠被叫醒，给的则是比较少见的联想，例如：窃贼／错误，15在快速动眼期睡眠后，受试者也能更快地回答简单的重组字测验。这种遥远联想的活化，可以说明梦境为何如此异乎寻常。16

史帝葛德、霍布森和其同事发现，梦境有助于为看似无关的记忆创造新关系。17看出新颖的联结，正是创造力的主要特点。前文也提过，这也是疗愈所不可或缺。无法重新整合经验，是创伤后压力症最显著的特征之一。第四章提到的诺姆能够想像用弹簧垫拯救日后恐怖攻击的受害者，而受创者却陷在僵化的联想中：任何缠着头巾的人都想要杀我，任何觉得我有吸引力的男性都想强暴我。

最后，史帝葛德假设这种疗法和梦境中的记忆处理有一个清楚的关联：「眼动减敏与历程更新疗法中的双侧刺激[1]若能以类似快速动眼期睡眠的方式改变脑部状态，就有充分的证据显示这个疗法跟睡眠依赖历程（通常在创伤后压力症患者身上会受阻或失效）一样能有效处理记忆和化解创伤。」18眼动减敏与历程更新疗法的基本指令──「将这个影像保留在心中，看着我的手指来回移动」，正是复制了大脑在做梦时发生的事。在这本书即将付印之前，我和露丝．拉尼厄斯正在研究躺在功能性磁振造影扫瞄仪内的受试者，他们在回忆创伤事件和普通经验时，大脑是如何回应快速的眼球移动。敬请持续关注。

　

　

● 联想与整合

　

眼动减敏与历程更新疗法不同于传统的暴露疗法，很少花费时间在重新经验原本的创伤。创伤本身当然是起点，但重点是放在刺激和开启联结的过程。我们针对百忧解和眼动减敏与历程更新疗法进行的研究显示，药物可以减弱恐惧的影像和感觉，但这些东西依然深植于脑海和身体中，服用百忧解而改善症状的病患只是记忆变迟钝了，记忆并没有被整合为过去所发生的事件，并且仍然会引起相当的焦虑。但是接受眼动减敏与历程更新疗法的病患不会再经历清楚的创伤印痕：创伤已经变成很久以前发生过的一个可怕故事。如同我一位病患摆出无所谓的手势说：「都过去了。」

虽然我们还不知道眼动减敏与历程更新疗法究竟是如何作用，但对百忧解的认识也没有更多。我们知道百忧解会影响血清素，但其浓度是上升或下降、作用在哪些脑细胞、为何会降低恐惧感，这些都还是未知。我们也不确定为何向信任的朋友倾诉心事能带来那么深刻的慰藉，而我很讶异竟然只有那么少人热切地探索这个问题。19

临床医师只有一个义务：尽一切所能帮助病患改善病情。因此，临床工作始终是实验的温床。有些实验失败，有些成功，还有一些改变了治疗的方式，例如眼动减敏与历程更新疗法、辩证行为治疗、内在家庭系统治疗等。要证实这些疗法有效得花费好几十年，而且会被一个事实阻碍：研究支持一般只提供给已经证实有效的疗法。我用盘尼西林的发现史来安慰自己：一九二八年亚历山大．弗莱明发现盘尼西林的抗菌性，但直到将近四十年后的一九六五年，其机制才终于揭开。

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  1. 以左—右来回的节奏出现的刺激，例如眼球左右移动、左右来回出现的声响或身体感觉。编注

学习安住在自己的身体里：瑜伽

Learning to Inhabit Your Body: Yoga

　

　

　

　

当我们开始重新体验自己与身体需求再度深切相连，就会产生全新的、热爱自我的能力。我们在自己的关爱中经验到一种全然不同的真实性，将我们的注意力重新导向我们的健康、饮食、能量和时间管理。这种自我关爱的提升是自发且自然地出现，而不是在回应「应该」。我们能够在自我关爱中体会到一种立即、内在的快乐。

──史帝芬．寇培，《瑜伽与真我的追寻》

　

　

我第一次见到安妮时，她瘫坐在候诊室的椅子上，身穿褪色牛仔裤和印着雷鬼歌手肖像的紫色圆领衫，双腿明显在发抖。即使进入了诊疗室，她还是盯着地板看。我对她几乎一无所知，只晓得她四十七岁，工作是教导特殊儿。她的身体清楚地传达出她因为过于害怕而无法与人交谈，甚至无法提供住址或保险计划等一般日常资料。这么害怕的人，通常无法清楚地思考，任何要求只会让他们的脑袋变得一片空白，而你若是继续坚持，他们就会逃走，然后你就再也看不到他们。

安妮步履蹒跚地走进我的办公室，然后就一直站着，几乎不敢呼吸，仿佛吓呆的小鸟。我知道除非我帮她平静下来，否则什么都没办法做。我走到距离她不到两公尺远的地方，确定没有任何东西挡在她跟门之间，然后鼓励她轻轻地深呼吸，我也跟她一起深呼吸，并请她跟我一样在吸气时慢慢擡起双臂，吐气时放下双臂，这是我的中国学生教我的气功技巧。她悄悄跟着我做，但两眼还是盯着地板。我们就这样进行了大概半小时，我偶尔轻声请她注意双脚抵着地板的感觉，以及每次呼吸时胸腔如何扩张和收缩。她的呼吸渐渐变慢、变深，脸部表情也变得比较柔和，背脊稍微挺了一点，目光大约擡高到我的喉结处。我开始感觉到躲在巨大恐惧背后的那个人。最后她看起来比较放松，对我露出一抹微笑，那表示她意识到我们两人都在这个房间里。我建议我们先暂停──我已经对她做了太多的要求──并问她是否愿意下周再来。她点点头，低声说：「你真奇怪。」

我逐渐了解安妮之后，从她写的笔记和给我的图画推测她在幼年遭到父母严重虐待。之后，她慢慢学会在回忆某些往事时不让身体被失控的焦虑挟持，整个故事才渐渐明朗。

我得知安妮在照顾特殊儿时极有能力又很有爱心。（我在诊区的孩子身上试用一些她告诉我的技巧，结果发现极为有用。）她可以畅谈她所教导的孩子，但只要我们稍微提到她跟成年人的关系，她立刻三缄其口。我知道她已经结婚，但她很少提起丈夫。她处理意见不合和冲突的方法是把心智放空。当她感到不知所措时，会用刀片割自己的手臂和胸部。她花了好几年进行各种治疗，也试过许多药物，但这些方法都不太能帮助她处理恐怖往事的印痕。为了控制自残行为，她曾住进几所精神病院治疗，但帮助同样不大。

由于安妮只能隐约暗示她的感受和想法，再多她就会当机、僵呆，因此在最初的几次疗程中，我们就把治疗焦点放在平息身体内部的混乱。我们试了我这些年来学过的每一种技术，例如呼吸时把注意力放在吐气，借此活化副交感神经系统，帮助放松。我也教她用手指按压身体不同部位的一连串穴道，这个方法通常称为「情绪释放技巧」（EFT），已被证实能协助病患停留在忍受区间，且对创伤后压力症症状有正面效果。1

　

　

● 无法逃避的打击所遗留的伤害

　

我们现在已经能辨识大脑的警报系统涉及哪些回路，或多或少能知道当安妮第一天坐在我的候诊室时，她的脑中发生了什么事：她的烟雾侦测器杏仁核已重新配线，会把某些情形解读为致命危险的前兆，也会将紧急讯号送到负责生存的脑区，以准备作战、僵呆或逃跑。安妮同时出现了这些反应，看起来焦虑又紧张，但大脑却一片空白。

如同我们所知，故障的警报系统可能以各种方式表现出来。如果你的烟雾侦测器功能异常，你就无法相信自己的知觉。例如，安妮在喜欢我之后，开始期待下一次治疗，但她到达我的办公室时却极为恐慌。有一天，她经历了情境再现：她兴奋地期待父亲回家，但那天晚上父亲猥亵了她。那是她第一次了解自己的内心会自动把看见所爱之人的兴奋跟被猥亵的恐惧联结起来。

幼童特别善于将经验分割成数块，因此安妮把对父亲的天然孺慕、被他猥亵的畏惧存放在不同的意识状态中。成年后安妮将受虐归罪于自己，她相信是当年那个可爱又兴奋的小女孩勾引了父亲，受到侵犯是她咎由自取。虽然她的理性脑告诉她这是胡扯，但那个信念是从她的情绪脑和生存脑的最深处涌出，是来自她边缘系统的基本设定。这个信念无从改变，除非她感觉自己的身体内部很安全，足以让她小心翼翼地返回那个经验，并且真正知道那个小女孩在受虐时有何感受，又做了什么。

　

　

● 内在的麻木

　

那些无助的记忆可能会储存在肌肉的紧张感中，或是受侵袭部位的解体感中。意外事故受害者储存在头部、背部和四肢，性侵受害者则是阴道和直肠。许多创伤幸存者终其一生都在抵抗和消除那些不愉快的感觉经验，我在临床实务上看到的患者也大多成为这种自我麻木的专家，可能会连续经历肥胖或厌食，沈溺于运动或工作。有一半以上的受创者试图用药物或酒精来麻痹自己无法忍受的内心世界。麻木的反面是寻求感受，许多人为了驱逐麻木感而割伤自己、尝试高空弹跳，或高危险活动，像是卖淫和赌博，这些都会带来虚假又矛盾的掌控感。

人若长期处于愤怒或恐惧中，肌肉会持续紧张，并于最后引起痉挛、背痛、偏头痛、纤维肌痛和其他类型的慢性疼痛，于是他们会去找各式各样的专科医师，进行详尽的诊断检查，然后得到许多处方药物，其中有一些可能带来暂时的缓解，不过这些都没有处理根本问题。他们得到的诊断会说明他们的真实状态，但不会被当作他们试图处理创伤的一种征候。

前两年我给安妮的治疗主要在帮助她学习忍受身体感觉的真实面目──这些是当下的感觉，有开头、过程和结束。我们努力帮助她保持平静，不带评断地去注意自己的感觉，让她能观察这些不请自来的影像和感觉，将之视为可怕往事的残留物，而不会没完没了地对现在的生活造成威胁。

像安妮这样的病患持续带来挑战，我们必须找出新方法来帮助她们调节自己的唤起程度、控制自己的生理状态。我和创伤中心的同事就是这样碰巧发现了瑜伽。

　

　

● 找到通往瑜伽之路：由下而上的调节

　

我们从一九九八年开始接触瑜伽，当时我和吉姆．贺伯第一次听到「心率变异度」这种新的生理指标，而在那不久前，有人发现这能有效测量自主神经系统的运作情形。你可以回想一下第五章，自主神经系统是大脑最主要的生存系统，以两大分支来调节全身的唤起状态。简单地说，交感神经系统用肾上腺素等化学物质促使身体和大脑采取行动，而副交感神经系统则用乙醯胆碱协助调节身体的基本功能，包括消化、伤口愈合，以及睡眠和做梦的周期等。当我们处在最佳状态，这两个系统会透过紧密合作，让我们最自在地跟环境以及自己相处。

心率变异度测量的是交感和副交感神经系统的相对平衡。我们吸气时会刺激交感神经系统，造成心跳加速；吐气时则刺激副交感神经系统，让心跳减慢。健康的人在吸气和吐气时会使心率出现稳定的节奏性波动，因此良好的心率变异度就是基本健康的指标。

为何心率变异度如此重要？当自主神经系统维持平衡时，我们可以适度控制自己对小挫折、小失望的反应，当我们感到被侮辱或被忽略时，就能够冷静地评估状况。有效地调节唤起程度，让我们得以控制自己的冲动和情绪──只要我们能设法维持冷静，就可以选择自己想要的回应方式。自主神经系统调控不佳的人，身心状态都很容易失衡。自主神经系统同时负责身体和大脑的唤起状态，心率变异度不良，意谓着心率回应呼吸时缺乏波动，这不仅对思考和感觉很不利，也会对身体回应压力的方式造成负面影响。呼吸和心率不一致，会导致各种身体疾病，例如心脏疾病和癌症，也会造成心理问题，例如忧郁症和创伤后压力症。2

为了进一步研究心率变异度对身心健康的影响，我们找来一部测量心率变异度的机器，并把环带围在有创伤后压力症和没有创伤后压力症的研究受试者胸部上，记录他们呼吸的深度和节奏，并在他们的耳垂接上小型监测器，用来测量脉搏。我们测量了大约六十个受试者，明显看到有创伤后压力症的人心率变异度特别低，换言之，创伤后压力症患者的交感和副交感神经系统没有同步。3这个现象为原本就够复杂的创伤添加了新变数：我们确定还有另一个脑部调节系统并未发挥应有的功能。4由于这个系统无法维持平衡，像安妮这样的受创者便非常容易对细微的压力产生过度反应，那些原本能帮助她们因应生活变化的生理系统，现在却无法面对挑战了。

接下来的科学问题是，人类有办法改善自己的心率变异度吗？我基于个人因素，格外想探讨这个问题：我发现自己的心率变异度不够强韧，不足以确保长期的身体健康。我上网搜寻，发现一些研究显示马拉松长跑可显著增加心率变异度，可惜这对我用处不大，我和我的病患都不适合参加波士顿马拉松。

Google列出一万七千个声称瑜伽可以改善心率变异度的瑜伽网址，但我们无法找到任何支持的研究。瑜伽信奉者可能发展出很棒的方法，帮助人找到内在的平衡与健康，但在一九九八年并没有什么人用西方医学传统的工具来评估这些说法。

不过，后来已有科学方法证实改变呼吸方式能改善愤怒、沮丧和焦虑等问题，5也证实瑜伽能为许多医学问题，包括高血压、压力荷尔蒙分泌过多、6气喘和下背疼痛等，带来正面影响。7可惜一直没有精神医学期刊刊登科学研究去解释瑜伽会不会影响创伤后压力症，直到二○一四年我们的研究发表。8

我们上网搜寻后几天，有个高高瘦瘦的瑜伽老师推开创伤中心的大门走了进来，告诉我们，他发展出一种改良版的哈达瑜伽，可以用来处理创伤后压力症的问题，而且他已经在当地的退伍军人中心为退伍军人开课，在波士顿地区强暴危机中心也有针对女性的类似课程。他问我们是否有兴趣与他合作。这人是大卫．艾默森，后来我们一起发展出非常活跃的瑜伽课程。一段时间后，我们从国家卫生研究院得到第一笔补助，开始研究瑜伽对创伤后压力症的作用。大卫的工作帮助我建立自己固定的瑜伽练习，后来我也成为麻州西部伯克西尔山区克里帕鲁瑜伽中心的瑜伽老师。（同时我自己的心率变异度也获得改善。）

我们选择用探索瑜伽来改善心率变异度，这意味着我们用更开阔的方式来解决问题。我们可以用一些价钱合理的手持设备来训练病患放慢呼吸，让呼吸与心率同步，借此达到上面第一张图那种「心率和谐」的状态。9现在智慧型手机上就有各式各样的应用程式可以帮助改善心率变异度。10我们的门诊则是设置工作站，让病患训练自己的心率变异度，而我也力劝所有基于各种原因而无法上瑜伽、武术或气功课程的病患在家自行练习。

　

　

● 探索瑜伽

　

我们的瑜伽研究带领我们更深入地了解创伤对身体的影响。第一个实验性瑜伽教室是附近一个工作室慷慨捐赠的，而大卫和他同事达娜．穆尔及周蒂．卡利则自愿担任瑜伽老师，我的研究团队研究用什么方式最能测量瑜伽对心理功能的影响。我们在附近的超市和洗衣店放置传单，宣传我们的课程，然后对来电洽询的人进行面谈，最后选出三十七个有严重创伤史、接受过多年治疗但帮助不大的女性。我们随机挑选其中半数参加瑜伽课程，另外一半则接受辩证行为疗法，一种已获得认可、运用正念来保持平静与控制的心理治疗方式。最后我们委托麻省理工学院的工程师为我们设计一部复杂的电脑，可同时测量八个人的心率变异度。（我们把每个研究组别又分成几班，每班不超过八人。）结果，瑜伽大幅改善创伤后压力症患者的唤起问题，也显著改善受试者跟自己身体的关系（「我现在会照顾自己的身体」、「我会倾听身体的需求」），然而辩证行为疗法进行八周后，并没有影响患者的唤起程度或创伤后压力症的症状。因此我们对瑜伽的兴趣逐渐从关注瑜伽是否能改变心率变异度（确实可以）11，演变为帮助受创者学习自在地栖息在受苦的躯体中。

一段时间后，我们也开始为勒琼营[1]的海军开办瑜伽课，并跟许多计划合作，让罹患创伤后压力症的退伍军人上瑜伽课。虽然我们没有针对退伍军人的正式研究数据，但看起来瑜伽对他们的效果至少跟上述研究中的女性一样。

所有瑜伽课程都包含呼吸练习（调息呼吸法）、伸展或姿势（瑜伽体位法）和静坐冥想。不同瑜伽派系会强调不同的核心元素，或着重不同强度的练习，例如呼吸速度和深度的变化，以及是否运用口、鼻和喉咙，这些都会产生不同效果。有些技巧对能量有强大的影响。12我们的瑜伽课则尽量采用简单的步骤，许多病患之前几乎没有意识到自己的呼吸，因此光是让他们学习把注意力放在吸气和吐气、注意呼吸的快慢，和计算进入某些姿势时的呼吸次数，其实就可以有很大的进展。13

我们慢慢导入几种典型的瑜伽姿势，重点不在于做得「正确」，而是帮助他们留意在不同时刻有哪些肌肉在活化，而动作顺序的设计是为了制造出松紧交替的节奏，并期望他们在日常生活中也能察觉这个节奏。

我们并没有教他们静坐冥想，而是鼓励他们在变换姿势时观察身体各个部位出现什么情形，以此培养正念觉知。在我们的研究中，我们不断看到受创者很难在身体上感觉到完全放松安全。大部分课程结束时我们会让参与者以摊尸式休息：仰卧、手掌张开、双臂与双腿都尽量放松，这时我们就在他们的手臂上放置小型监测器来测量心率变异度，结果却发现他们并没有放松──我们测量到太多肌肉活动，无法得到清楚的心率变异讯号。他们的肌肉一直都准备着要跟看不见的敌人作战，没有办法进入安静休息的状态。在创伤复原上，主要的挑战始终是如何达到完全放松的状态，并安全地交出自己。

　

　

● 学习自我调节

　

我们的前驱研究成功了，接着我们在创伤中心开办治疗性的瑜伽课程。我认为这对安妮而言可能是个机会，或许能让她更关爱自己的身体，于是鼓励她尝试。但第一堂课就遇到困难，指导老师只是请安妮做一些调整，就让她惊恐地跑回家，还用刀子割自己──她故障的警报系统甚至把背部受到轻拍解释成被侵犯。但安妮也了解瑜伽或许能让她解脱，使她的身体不再一直感受到危险。在我的鼓励下，她第二周又回来参加。

安妮向来觉得书写自己的经历比说出口容易。她在第二次瑜伽课之后写了这段话给我：「我不知道瑜伽为何让我如此害怕，但我确实知道这对我会是绝佳疗愈的开始，因为这样，所以我设法说服自己一试。瑜伽是向内看而非向外看，是要聆听我的身体，而我大部份的生存系统从来没有做过这些事。我今天去上课时心跳急促，一部分的我真的很想转头离开，但我不断踏出一步，然后又一步，直到我走到门口，然后走进教室。上完课我回到家就连续睡了四小时，这个星期我试着在家做瑜伽，然后心里浮现这几个字：『妳的身体有话要说。』我回答自己：『我会努力聆听。』」

几天后安妮写道：「今天我在瑜伽课过程中和结束后都出现一些想法，我想到当我割自己的身体时，我和我的身体是多么分离。在做这些瑜伽动作时，我注意到自己的下巴以及从鼠蹊部到肚脐眼都很紧绷、紧张，这些部位承受着我的痛苦和记忆。你有时会问我，在哪些部位感觉到这些，当时我甚至无法指出位置，但今天我清楚感觉到这些部位，这使我想要啜泣。」

一个月后，我跟安妮分别去度假，我请她跟我保持联络。她再次写信告诉我：「我在一个能俯瞰湖泊的房间不断练习瑜伽，也继续读你借我的书［史帝芬．寇培的佳作《瑜伽与真我的追寻》］。我始终拒绝聆听自己的身体，而身体对于『我是谁』却是如此重要，这件事想起来很有意思。昨天做瑜伽时，我想到何不让身体向我诉说它想讲的故事，然后在伸展髋部时就出现很多痛苦和悲伤。我没想到离开家里后，内心还会浮现清晰的影像，但这样很好。我想到我向来是如何失衡、如何费力地想否定过去，但过去是真实自我的一部分，如果我坦然面对过去，就能学到很多，不会无时无刻不跟自己作战。」

安妮觉得最难忍受的瑜伽姿势是「快乐婴儿式」，这个姿势要仰卧，曲起两膝，双脚脚底对着天花板，双手抓住脚趾。这让骨盆伸展成敞开的姿势，不难理解为何会让强暴受害者觉得极为危险。但是如果做「快乐婴儿式」（或与此类似的任何姿势）会引发剧烈惊恐，就表示很难跟人建立亲密关系。学习如何安心地做出快乐婴儿式，是许多病患在瑜伽课中的一项挑战。

　

　

● 开始认识自己：训练内感受

　

当代神经科学给我们最清楚的启示之一是：我们的自我感觉跟身体息息相关。14除非我们能深刻地体会及诠释身体的感觉，否则我们无法真正认识自己。我们唯有记住并根据这些感觉来行动，才能安全地在生活中找到方向。15让自己麻木（或是补偿性地寻求感官刺激）或许可以使你较能忍受生活，然而代价是失去对身体内在的觉知，也无法充分、有感觉地活着。

我在第六章提到述情障碍，这个专有名词是指无法辨识自己内在发生了什么事。16有述情障碍的人常觉得身体不舒服，但又无法具体描述问题。结果是他们经常跟医生说身体的多重模糊不适，但医师无法诊断。他们也说不出自己对某个特定情况的真实感受，或是什么会让他们觉得比较舒服或不舒服。这就是麻木的结果，这导致他们无法安静、用心地预期或回应身体的一般需求。此外，这也抑制了日常经验中的感官享受，例如无法从音乐、触摸和光线等让生活变得美好多采的事物中得到乐趣。瑜伽是极佳的方法，可使人（重新）跟内在世界建立连结，并跟自我建立一种温暖、深情和感官式的关系。

如果你没有意识到身体需要什么，就无法照顾身体。如果不觉得饿，就无法补充营养。如果误将焦虑当作饥饿，就会饮食过量。如果感觉不到满足，就会吃个不停。因此训练感官复苏是创伤复原过程中非常重要的关键。大部分传统的精神医学治疗都低估或忽视我们内在感觉世界每一刻的转变，但这些转变带有生理反应的本质：铭刻在身体的化学档案上、在内脏上，以及脸部、喉咙、躯干和四肢的横纹肌收缩上。17受创的人需要了解他们能够承受自己的感觉、能跟内在经验交好，并练习新的行动模式。

做瑜伽时，你会专注在每一刻的呼吸和感受上，会开始注意情绪跟身体的连结──或许是留意到自己有多焦虑做某个姿势会导致心烦意乱。你开始尝试改变你的感受方式：深呼吸是否会减缓肩膀的紧绷？专注于吐气是否会产生平静的感觉？18

注意自己的感觉，就有助于调节情绪，让你不会继续忽视自己内在发生了什么事。我经常告诉学生，治疗中最重要的两句话就是「请注意这个」和「接下来怎么了？」做瑜伽也是这样。一旦你开始用好奇心而非恐惧来接近自己的身体，每件事都会开始转变。

增加对身体的觉察也会改变你的时间感。创伤使你觉得仿佛永远卡在恐惧无助的状态中。做瑜伽时，你知道感觉会爬到最高点，然后渐渐消散。例如，瑜珈老师如果邀请你进行某个特别难的姿势，你一开始可能会有挫败感或抗拒感，你预期自己无法忍受这个姿势引发的感觉，而好的瑜伽老师会鼓励你只需要注意一切紧张，并掌握好时间，让你边呼吸边感受。瑜伽老师会说：「我们维持这个姿势，做十次呼吸。」这会帮助你预测不适感何时会结束，强化你处理身体之痛和情绪之痛的能力。意识到所有经验都是短暂的，会改变你对自我的观点。

这并不是说重拾内感受不会带来痛苦。当你感受到胸口那个新的感觉是愤怒、害怕或焦虑时，会发生什么事？我们的第一个瑜伽研究中，半途退出的受试者高达五十％，这是我们做过的研究中最高的比率。访谈这些退出者之后，我们得知他们觉得这个课程太强烈，任何一种涉及骨盆的姿势都可能突然引发激烈的恐慌，甚至引起性侵的情境再现。强烈的身体感觉会把原本用麻木和忽视压抑的恶魔从过去释放出来。这个结果告诉我们要慢慢来，而且要非常非常慢，但这样做是值得的：在我们最近的研究中，三十四名参与者只有一人没有全部完成瑜伽课程。

　

　

● 瑜伽与自我意识的神经科学

　

过去几年当中，我在哈佛的同事莎拉．拉扎尔和布丽塔．霍泽尔等脑部研究人员纷纷指出，密集的静坐冥想对于负责生理自我调节的脑区有正面影响。19我们最新的瑜伽研究以六位有严重早年创伤史的女性为对象，也发现二十周的瑜伽课程能增加基本自我系统的活化程度，也就是脑岛和内侧前额叶皮质（见本书第六章的活化程度）。这项研究还需要进行更多的探讨，但已开启了新视野，指出一些涉及关照身体感受并与之交好的动作可以深切改变心智和脑部，进而疗愈创伤。

每次瑜伽研究结束后，我们都问参与者这些课程对他们有什么影响。我们从来没有提到脑岛和内感受，事实上我们会把讨论和说明减到最少，让他们可以把焦点放在自己的内在。

以下是他们回答的几个实例：

• 「我的情绪感受更强大了，或许这是因为我现在能够认得它们。」
• 「我更能表达自己的感觉，因为我更认识它们。我在身体里感觉到它们、认得它们、处理它们。」
• 「我现在能看到多种选择、多重路径。我可以决定并选择自己的人生，我不需要再重复儿时的经验。」
• 「我能够在安全的地点移动我的身体，跟我的身体同在，不会伤害自己或让自己受伤。」

　

　

● 学习沟通

　

能在身体上感受到安全，就能开始将先前压垮自己的记忆转译为语言。安妮每周上三次瑜伽课，一年后她注意到自己可以比较自在地告诉我发生过什么事，她觉得这简直难以置信。有一天她打翻了一杯水，我从座位站起来，走过去递一盒面纸给她，一边说：「我来清理。」这忽然引发她一阵短暂却强烈的恐慌反应，但她很快便控制住自己，还解释这几个字为何让她如此慌乱──她父亲强暴她之后会说这句话。那次疗程之后，安妮写信告诉我：「你有没有注意到我已经能够大声说出这几个字？我不必用写的也能告诉你发生了什么事，也没有因为你说出触发我反应的话而丧失对你的信任。我了解这些字句是一种刺激物，而不是任何人都不该说出口的可怕字眼。」

安妮继续练瑜伽，也继续写信向我描述她的体验：「今天我到新的瑜伽工作室参加晨间瑜伽课，老师要我们尽可能呼吸到最极限，然后注意那个极限。她说，注意自己的呼吸，就是活在当下，因为我们无法在未来或过去呼吸。这实在很惊人，我们才刚讨论过这件事，然后我就练习了这种呼吸法，就好像我得到了礼物似的。不过有些姿势可能会刺激我，今天就有两种姿势，一个是让双腿像青蛙一样擡高，另一个是尽量深呼吸到骨盆位置。我感到恐慌要发作了，特别是做呼吸的姿势时。噢！不！我觉得那不是我想感受的身体部位，但后来我能够把自己稳住，对自己说：『注意妳身体的这个部位正囚禁着一些经验，现在是把它们放出来的时候了。妳不必停留在那里，也不需要离开，只要把它当成一种讯息就可以。』我以前从来没办法有意识地那样做。这使我想到，如果我不带着害怕去注意身体感觉，我就比较容易相信自己。」

安妮在另一个讯息中思索自己人生的变化：「我慢慢学会拥有自己的感觉，不被它们挟持。我更能掌控自己的人生，让自己更能适应生活，也比较活在当下。我也更能忍受自己的身体被碰触，我们夫妻很享受一起窝在床上看电影……这是一大进步。在这些帮助下，我终于能感受到和丈夫之间的亲密。」

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  1. 勒琼营（Camp Lejeune）为位于北卡罗来纳州的海军基地。编注

拼凑碎片：自我领导

Putting the Pieces Together: Self-Leadership

　

　

　

　

人生在世有如一间旅社，每天早上都有新客人入住。喜悦、沮丧、卑鄙、片刻觉醒，它们的来临就如同意外的访客……一律欢迎、款待。敬重每位客人。对于黑暗的想法、羞辱、怨恨，一律在门口笑脸相迎，邀请入内。对任何来客心存感念，因为每一位都是上天派来指引你的向导。

──鲁米

　

一个人认识多少人，就拥有多少个社会性自我。

──威廉．詹姆斯，《心理学原理》

　

　

我在执业生涯的早期认识了玛丽，这位年轻女士看起来羞怯、孤单且身形枯槁。我们在三个月间每周进行一次心理治疗，处理她那骇人的早年受虐经验造成的伤害。某天我打开候诊室的门，看到她挑衅地站在那里。那天她穿迷你裙，头发染成火红色，手上拿着一杯咖啡，脸上带着一丝狰狞。她说：「你一定就是范德寇医师吧，我是珍妮，我来警告你不要相信玛丽说的那些谎言。我可以进去跟你谈谈她吗？」我大吃一惊，但还好没有跟这位「珍妮」对质，而是听完她要说的话。在治疗进行期间，我不仅跟珍妮交手，还跟一个受伤的小女孩和一名愤怒的青少年谈话，而这开启了一段漫长但成果丰硕的治疗。

玛丽是我遇过的第一个解离性身份障碍症患者，当时称为多重人格疾患，其症状相当戏剧性，这类患者所经历的内在分裂及不同身份的浮现，反映了内在生活世界光谱的极端。每个人都会感到自己内在有一些冲突或彼此对抗的部分，如果是必须采取极端方法以求生存的受创者，状况会更激烈。探索这些部分，甚至与之交好，是获得痊愈的重要一环。

　

　

● 绝望的时刻需要采取绝望的手段

　

我们都知道自己觉得受到羞辱时会发生什么事：用尽心力保护自己，尽可能发展出任何生存策略。我们可能会压抑自己的感受，或是变得愤怒、策谋报复；我们可能立志要变得强大且成功，不再让任何人伤害自己。许多归类为精神疾病的表现，例如强迫思考、强迫行为和恐慌症等，以及大部分的自毁行为，一开始都是自我保护的策略，是面对创伤的适应性行为，但有可能严重干扰正常运作的能力，因此医疗人员和病患本人往往认为完全康复遥遥无期。若将这些症状视为永久失能，会使治疗的焦点窄化为找出适当的给药方案，继而导致终身依赖药物，创伤幸存者因此有如无法摆脱洗肾的肾脏病患。1

不管是攻击或沮丧、傲慢或被动，将这些视为习得的行为，会更有帮助。在某个时刻，病患开始相信自己若要活命，就得变强悍，或者藏起来，或是消失不见，甚至放弃一切都还比较安全。正如创伤记忆会不断闯入生活，直到长眠，创伤调适也持续发生，直到整个人都感到安全，并且能整合所有在攻击或逃避创伤的过程中被卡住的部分。

我遇过的每位创伤幸存者都有独特的调适力，每一位的故事都令人敬畏人类的因应能力。在知道他们为了生存需耗去多少能量之后，我毫不意外他们常得付出什么代价：他们跟自己的身体、心智和灵魂，都失去了深情的联系。

他们的因应之道也造成惨重伤害。对许多儿童而言，表达愤怒或逃跑会危害跟照顾者的关系，而厌恶自己是比较安全的作法，于是受虐儿长大后可能会相信自己基本上是不被爱的，他们幼小的心灵只能用这个方法解释自己为何受到如此残酷的对待。他们透过否认、忽视和分裂大量事实来求生存：遗忘被虐待的事、压抑愤怒或绝望、麻痹自己的身体感觉。如果你在童年受到虐待，你的内心可能会有一块稚气的部分，而那部分就冻结在岁月里，依旧紧紧抓住这种自我憎恨和否定。许多从可怕经验中逃生的成年人也会陷在这个困境中。短期而言，将强烈的感觉推开可能是比较好的适应行为，帮助你维护尊严和独立性，让你继续把心力放在关键任务上，例如拯救战友、照顾孩子或重建家园。

问题会在日后出现。亲眼见到朋友被炸死的士兵，后来或许可以回到平民生活，并且努力想把这个经验从心中除去。他负责自我保护的那个部分知道如何做好工作、好好跟同事相处，但可能会习惯性对女友发火，或是当他沈浸在女友的爱抚时，失控的感觉会让他突然麻木、呆住。他可能不会意识到自己的内心自发地把被动服从跟朋友丧命时的麻痹感连结在一起，因此另一个自我保护的部分便插手干预，以制造转移。他会发怒，但不知道是什么引爆了怒火，就以为是女友做的某件事让他发火。当然，如果他继续这样对女友（和之后每个女友）大发雷霆，就会愈来愈孤立。然而他可能永远不明白这种被动状态触动了自己某个受创的部分，并且有另一个部分──怒气管理员──插手干预来保护那个脆弱的部分。若要靠治疗来挽救人生，就得帮助这些部分放弃自身的极端信念。

第十三章提到，从创伤复原的核心任务是学习跟过往记忆同在，而又不至于在当下被那些记忆吞噬。但大多数的幸存者，包括功能正常甚至表现优异的人，在生活的某些层面却面临另一种更大的挑战：重新改装他们原先为了因应最糟的状况而建构的大脑／心智系统。正如我们需要重访创伤记忆以便进行整合，我们也需要重访内在发展出防御习惯而让我们活下来的那部分。

　

　

● 心智是一种马赛克拼贴

　

我们都有好几个部分。此时一部分的我想要小睡片刻，一部分的我想继续写作，另一部分的我因为一封无礼的电子邮件而感到受伤，还有一部分的我想点选「回复」把刻薄的反击送出去，也有一部分的我想干脆置之不理。认识我的人多半看过我激烈、真诚和急躁的一面，也有些人见识过我心中的那只小恶犬。我的几个孩子最怀念的，是跟他们一起出游度假的那个爱玩又爱冒险的我。

当你一大早走进办公室，看到上司一副乌云笼罩的样子，你就清楚知道将要发生什么事。那个生气的部分有独特的语调、用词和姿态，迥异于前一天拿出孩子的照片来展示的同一个人。这些不同的部分不仅是感觉，也是不同的存在状态，在我们生活的环境中各有自己的信念、任务和角色。

我们跟自己相处得如何，大致取决于我们的内在领导技能──是否能倾听自己各个不同部分的声音，使每个部分都觉得受到照顾，并且避免各部分互相妨碍？这些部分通常以绝对的姿态出现，事实上却只是想法、情绪和感觉的浩瀚星图的组成之一。如果玛格丽特在争执时大吼：「我恨你！」乔可能认为她鄙视他，在那一刻玛格丽特有可能真是这么想，但其实她只有一部分在生气，而那个部分暂时遮蔽了她的宽容和深情。她只要看到乔脸上的绝望，这些情感就可能就会回来。

心理学的每个主要学派都承认人类有几种「次人格」，并且给这些次人格不同的名称。2 一八九○年，威廉．詹姆斯提到：「必须要承认的是……整个意识可能分裂开来，既共存又彼此轻忽，也共享讯息。」3卡尔．荣格写道：「心智是一种自我调节系统，像身体一样会维持自己的平衡。」4「人类心智的自然状态，在于其成分的互相挨挤，以及彼此矛盾的表现。」5而且「这些对立面的和解是一个重大问题，因此，敌对者无非就是『我里面的他者』。」6

现代神经科学已经确认「心智即为一种社会」这样的概念，迈克．葛詹尼加主持过开创性的裂脑研究，认为心智是由一些半自动的功能模组构成，每个模组都有特定的角色。7他在《社交大脑》（一九八五）这本书中说：「如果，自我不是一个单一的存在，我们内在可能有好几种意识范畴呢？……我们的［裂脑］研究让我们有了新的想法，人们确实存在着数个自我，这些自我未必会在内部『交谈』。」8 马文．明斯基是麻省理工学院的科学家，同时也是人工智慧的先驱，他说：「单一自我的传说只会令我们偏离探寻自我的目的。9……我们有理由认为，大脑里有一个由不同心智组成的社会。这些不同的心智就像家庭成员一样互助合作，但各个成员还是有其他成员永远不知道的心理经验。」10

治疗师受的训练若能将人视为拥有多重特质和潜在性的复杂人种，便可帮助个案探索内在各部分的系统，并照顾自己受伤的那些面向。目前有几种疗法采取这样的方式，例如欧洲广泛使用的结构性解离模式，这是由我的荷兰同事欧诺．凡德赫特、艾勒．奈恩黑斯以及亚特兰大的凯西．斯帝尔发展出来的，美国则有理查．克鲁夫特的治疗模式。11

治疗玛丽后的二十年，我认识了内在家庭系统治疗的发展者理查．薛瓦兹。看了他的成果，明斯基的「家庭成员」隐喻才真正变得鲜明。内在家庭系统治疗也提供系统化的方法来处理创伤造成的分裂。这种治疗方式的核心观念是：每个人的心智就像一个家庭，其中的成员各有不同程度的成熟、应激性、智慧与痛苦，这些部分构成一种网络或系统，任一部分改变就会影响到全部。

内在家庭系统模式帮助我了解，解离是连续发生的。在创伤中，自我系统瓦解，自我的所有部分变得两极化且彼此对抗。自我厌恶与自大自夸并存（且彼此斗争），还有深切关怀与仇恨、麻木被动与愤怒攻击，这些也都如此。这些极端的部分都承受着创伤的重担。

在内在家庭系统治疗中，自我的各个部分不只是短暂的情绪状态或习惯性思考模式，更是有自己的历史、能力、需求和世界观的独立心智系统。12创伤将一些信念与情绪注入某些部分，挟持它们，让它们失去原本珍贵的状态。例如我们都拥有天真与欢乐的部分，而我们受到虐待时，这些正是受伤最重的部分。它们会被吓呆、承载着受虐的痛苦、恐惧和背叛。这个重担使它们变得有害，是我们内在需要不惜一切代价去否认的部分。因为它们被禁锢于内心，所以内在家庭系统称之为被放逐者。

其他部分会组织起来，保护内在家庭不受被放逐者伤害。这些保护者防范有害的部分，但也在这样做的时候承接了施虐者的一些能量。挑剔又完美主义的管理者会确保我们绝对不跟任何人亲近，或驱使我们奋力不懈地工作。内在家庭系统中还有另一群名为救火队的保护者，专门回应紧急事故，每当某个经验触动某种被放逐的情绪时，救火队便立刻出现冲动的行为。

每个分裂的部分都拥有不同的记忆、信念和身体感受。有些背负着羞辱，有些是愤怒，也有些是愉悦和兴奋，还有一些是强烈的孤单或卑贱的服从。这些就是受虐经验的各个层面。最重要的是，这些部分都有一个功能：保护自我免于毁灭的深切恐惧。

那些将痛苦表现出来而非紧紧锁在内心的儿童，常会被诊断为「对立反抗症」、「依附障碍症」或「行为规范障碍症」。但这些标签都忽略一个事实：这些愤怒和退缩都只是最后一搏的所有努力中的一些面向，在试图控制儿童的行为时，若没有处理潜在的问题，即虐待，治疗势必无效，甚至可能有害。等到他们长大，这些部分并不会自发地整合成连贯的人格，而是会继续保持相对自治。

那些「流离在外」的部分可能完全不会意识到系统中的其他部分。13我评估过的那些童年受天主教神父性猥亵的男士，多半都有服用合成类固醇，而且花费特别多时间在健身房锻练身材。这些强迫性的健身者生活在汗水、足球和啤酒的阳刚文化中，小心翼翼地隐藏软弱和恐惧，一直要等到我令他们感到安全之后，我才会见到他们内在那些惊恐的小孩。

病患可能也不喜欢自己流离在外的部分，那些发怒、破坏与苛刻的部分。而内在家庭系统提供一个框架去了解它们，更重要的是，不以疾病的观点来讨论它们。理解每个部分都是肩负过去的重担而被困住，并且尊重每个部分在整体系统中的功能，可使各部分不再那么可怕或难以承受。

薛瓦兹说：「人类有内在的动力去照料自己的健康，如果我们接受了这样的基本概念，就意味着当人有慢性问题时，就是碰到了阻碍，无法取得内在资源。了解这一点之后，治疗师的角色就是跟你合作，而非教导、面质或填补你心中的破洞。」14治疗合作的第一步，就是向内在系统保证每个部分都是可以欣然接受的，保证它们全部（甚至是自杀或破坏的部分）都是为了努力保护自我系统而形成，无论它们现在看似造成多大的威胁。

　

　

● 自我领导

　

内在家庭系统认为，培养正念的自我领导是从创伤复原的根本。正念不仅让人能以慈悲心和好奇心去探索内在样貌，且能主动引导我们走上自我照顾的正确方向。所有的系统，包括家庭、机构或国家，若要能有效运作，就必须拥有职责明确且称职的领导，内在家庭系统亦然，自我的每个面向都需要得到照料。内在的领导者必须明智分配可用的资源，为整体提供一个兼顾所有部分的视野。

理查．薛瓦兹的说明如下：

　

受虐者的内在系统跟非受虐者的不同之处，在于缺乏持续有效的领导，各个部分都是在极端规则下运作，也缺乏任何持续的平衡或和谐。典型的状况是，各个部分的运作都围绕着过时的假设和信念，而那都源自童年受虐。例如：认为一旦透露了秘密，让外界知道自己忍受的童年经验，仍然会陷入危险。15

　

当自我不再掌控全局，会发生什么事？内在家庭系统称之为「混淆」（blending）。在这种情况中，自我会跟某个部分发生联系，例如「我要杀了自己」或「我恨你」。请注意这两句话跟以下两句话的差别：「一部分的我希望自己死掉」、「当你那样做的时候，有部分的我会被激怒，让我想杀了你。」

薛瓦兹提出两个假设，将正念的概念扩展到主动领导的范畴。第一个假设是，自我并不需要被培养或发展，在创伤幸存者防护起来的那一部分的底下，还有一个完整无伤的本质。虽然幸存者为了确保生存而出动了各种保护者，但这个自信、好奇又冷静的自我却在掩护下躲过保护者的攻击。一旦这些保护者相信周围是安全的，就会慢慢分开，自我便会自动浮现，并参与痊愈的过程。

第二个假设是，正念的自我并非被动的观察者，它可以协助重整内在系统，并与各个部分沟通，帮助各部分相信内在有个人可以把事情处理好。神经科学的研究也显示这不仅是隐喻，正念确实可以增加内侧前额叶皮质的活化程度，并让杏仁核等会激发情绪反应的结构不那么活化，增强我们对情绪脑的控制。

内在家庭系统将焦点放在培养自我跟各个保护部分间的内在关系，甚至更胜于鼓励治疗师跟无助的病患建立关系。在这种治疗模式中，自我并不像某些传统的静坐冥想那样只是目睹或被动观察，而是拥有主动领导的角色，如同乐团指挥帮助各个部分协调运作，演奏出和谐的交响曲，而非刺耳的噪音。

　

　

● 开始认识内在的风景

　

治疗师的任务，是帮助病患将令人困惑的混合物区分为各别的存在，让病患能够说：「这个部分的我像小孩，那个部分的我比较成熟，却感觉像受害者。」他们可能不喜欢其中许多部分，但是把这些部分指出来，它们就不会那么吓人或难以忍受。下一步则是鼓励病患在每个保护部分浮现时，要求它们暂时「退后」，让我们能看出它们在保护什么。按照这步骤进行一次又一次之后，这些部分会开始跟自我分离，如此便有空间做正念的自我观察。病患学习放下恐惧、愤怒或厌恶，并向好奇和自我反思的状态敞开心门。有了稳定的自我观点，他们就能开始跟各个部分进行有建设性的内在对话。

病患会被要求指认出跟目前问题有关的部分，例如觉得没有价值、被遗弃，或挥之不去的报复念头。当他们自问：「我内在的什么部分有那样的感觉？」可能会有一个影像冒出来。16忧郁的部分或许看起来像是被遗弃的孩子，或是老人，或因照顾伤者而被压得喘不过气来的护理师。报复心很重的部分可能像海军战士或街头流氓。

接着治疗师会问：「你对自己的那个部分（哀伤、报复或惧怕）感觉如何？」这是借由区分「你」和正在讨论的部分来进入正念的自我观察。如果病患说出「我恨死它了」这类极端的回答，治疗师便知道还有另一个保护部分跟自我混在一起，因此可能会再问：「试着让那个恨它的部分退后看看。」结果常会是病人开始感谢这个保护部分所做的警戒，并保证它可以在任何有需要的时候回来。这个保护部分若是愿意，接下来的问题则是：「现在你对这个（刚才被拒绝的）部分有什么感觉？」病患可能会回答：「我不明白它为什么这么（哀伤、想报复等）。」这样就可以开始进一步认识这个部分，例如询问它存在多久了、它这样的感觉是如何得来的。

病患一旦表露出自我的关键部分，这样的对话就会开始自发产生。这时很重要的是，治疗师必须退到一旁，只需要注意病患内在可能出面干涉的其他部分，适当讲一些同理的话，或是提出这类问题：「关于那件事，你会对这个部分说什么？」「你现在想探索哪个部分？」或「你觉得正确的下一步是什么？」以及一个普遍性的自我觉察问题：「你现在对这个部分的感觉是什么？」

　

　

● 多种角色的人生

　

琼安请我协助她管好自己那无法控制的暴怒，以及处理她多次婚外情带来的歉疚感。她最近的外遇对象是网球教练。她在我们第一次治疗时说：「我在十分钟内从干练的专业女性变成哭哭啼啼的小孩，然后变成乱发脾气的贱货，又变成毫无感情的进食机器。我不知道哪个才是真正的我。」

琼安在讲这句话之前，刚批评过我墙上的图画、摇摇晃晃的家具和凌乱的书桌。攻击就是她最好的防卫。她已有心理准备将再次受伤，认为我就像之前许多人一样，会让她失望。她知道治疗若要有效，她就得透露自己的弱点，因此她必须先试探我是否能忍受她的愤怒、恐惧和哀伤。我明白要软化她的防卫心，唯一的方式是真诚地关心她的生活细节，对于她愿意承受风险跟我交谈一事，表达出绝对的支持，并接纳她自己感到最羞耻的部分。

我问琼安是否注意到自己内在那个爱挑剔的部分，她承认有。我接着问她，对那个挑剔专家有什么感觉。这个关键问题让她能开始跟那一部分切割，并靠近她的自我。琼安回答说，她讨厌那个挑剔专家，因为那让她想起自己的母亲。我问她，那个爱挑剔的部分可能是在保护什么。这时她的怒气消退，也变得比较好奇且认真思考：「我想知道，她为什么认为有必要用母亲以前骂我的难听话来骂我，甚至更不堪入耳。」她谈到在成长过程中有多么害怕母亲，觉得自己一定什么事都做不好。挑剔专家显然是管理者，不仅保护琼安不被我伤害，也努力抢在母亲开口批评前先发制人。

接下来的几个星期，琼安提到她曾被母亲的男友性侵害，大概在她一年级或二年级的时候。她认为她的亲密关系已经被「毁了」。她对丈夫既颐指气使又苛刻挑剔，而且对他毫无性欲，但在婚外情中却热情又放纵。然而她的每段外遇都以类似的情形收场：她在做爱时会突然惊恐地蜷缩成一团，像小女孩一样啜泣。这些情形令她困惑又厌恶，事后就无法再忍受跟情人有任何瓜葛。

琼安和第八章提到的玛莉琳一样，小时候就学会在被性侵时让自己消失、飘在半空中，仿佛那件事是发生在别的女孩身上。琼安把被性侵的事逐出脑海，因此能有正常的学校生活，像是到朋友家过夜、结交女性好友，还有参与球队运动等。但她从青春期开始出现问题，她对那些讨好她的男生总是不屑一顾，却又随便跟人发生性关系，事后又感到可耻、羞愧。她告诉我，暴食对她而言就像其他人的性高潮，而跟丈夫发生性关系的感觉，就像是其他人的呕吐。虽然她童年被性虐待的记忆是断裂的（解离），然而她却在不知不觉中持续重演这段往事。我没有试图向她说明她为何如此愤怒、愧疚或麻木──她已经把自己视为残破的物品。治疗就跟处理创伤记忆一样，「摆荡」──第十三章讨论过的逐步进行法──非常重要，若要协助琼安处理自己的悲痛与伤害，我们必须重新召回她自己的力量与对自己的关爱，让她能够疗愈自己。

这表示要把治疗焦点放在她的许多内在资源上，而我也要提醒自己，我不可能提供她小时候失去的关爱与照顾。作为治疗师、老师或心灵导师，若你试图去填补个案内心因早年剥夺而形成的空洞，那么终究会面临一个现实：你不是对的人，也不在对的时空。治疗焦点应该要放在琼安跟她各个部分的关系，而非她跟我的关系。

　

　

● 遇见内在的管理者

　

琼安的治疗逐步展开，我们也渐渐辨认出许多在各别时刻负责掌权的部分：好斗且脾气暴躁的儿童部分、放荡的青春期部分、有自杀倾向的部分、强迫性的管理者部分，还有神经质的道德家，等等。按照往例，我们会先跟管理者交手。管理者的工作是避开屈辱及遗弃，使她能维持条理和安全感。有些管理者可能有攻击性，就像琼安的挑剔专家。也有其他管理者相当完美主义或保守谨慎，小心翼翼地不让自己受到太多注意，这些部分可能会要我们对身边的事视而不见，以被动的态度躲避风险。我们有多少机会可以接近情绪，这一点也由内在的管理者掌控，以免自我系统被情绪淹没。

让这个系统保持控制需要极大的能量。光是一句挑逗的话，就可能同时触动内在好几个部分：一个部分感到强烈的性唤起，另一个部分充满自我厌恶，还有一个部分试图以自残来平息一切，而别的管理者则制造执念和分心，或全然否定事实。不过，每个部分都应该被当作内在的保护者，坚守重要的防卫职务。管理者都承担了巨大的责任，而且经常不堪负荷。

有些管理者极为强大。我有许多病患从事高阶工作，专业表现杰出，也非常关心子女。琼安的挑剔型管理者无疑帮助她成为成功的眼科医师。我还有许多病患是非常干练的老师或护理师，同事平常只会觉得他们有点冷淡或拘谨，一旦发现这些模范员工竟然会自残、饮食失调或性生活异于寻常，可能会相当惊讶。

慢慢地，琼安开始明白同时有相互冲突的感觉或想法是正常的，这使她比较有信心面对眼前的任务。她不再认为恨意会啃噬整个生命，而是知道自己只有一部分会因为憎恨而无法正常运作。然而，琼安有一次在工作上得到负面评价，她因此陷入混乱，严厉斥责自己没有把自己保护好，然后觉得自己变得依赖、脆弱、无力。我请她看看那个软弱无力的部分位于身体何处、对它的感觉是什么，她开始抗拒。她告诉我，她无法忍受那个爱抱怨、能力差、令她难堪又瞧不起自己的小女孩。我怀疑这个部分承载了她大量的受虐记忆，因此决定在那个时刻不要给她压力。那天她沉默、烦躁地离开我的办公室。

隔天她吃光冰箱的东西，然后花几个小时催吐。当她再度来到我的办公室时，她说她想自杀，却很惊讶我似乎真的关心她，也不评断她，没有责怪她的暴食和自杀倾向。我问她当时有哪些部分涉入时，挑剔专家再次出现，脱口说道：「她真让人恶心。」她叫那个部分退后时，另一个部分跑出来说：「从来没有人爱我。」接下来又换挑剔专家告诉我，帮助她的最佳方法就是忽略所有噪音，增加她的药量。

很显然，这些管理者都渴望保护她受伤的部分，却又在无意间伤害了她，因此我不断问，如果它们退后会发生什么事，琼安回答说：「大家都会讨厌我。」「我会孤单流落街头。」讲完后她想起一件事：她母亲告诉她，如果她不听话，就要让别人领养她，让她永远见不到她的姊妹和小狗。当我问她对心里那个恐惧的小女孩有什么感觉，她哭着说为她感到伤心。这时候她的自我回来了，我相信我们已经让这个系统平静下来，但后来证明这次治疗进行得太多，也太快了。

　

　

● 扑灭火焰

　

一星期后琼安没有回诊。我们触动了她的被放逐者，她的救火队也横冲直撞地登场。她后来告诉我，那次提到她有多怕被送去寄养家庭之后，当晚她就觉得自己几乎要爆炸了，于是她走进酒吧，搭上一个男人。她很晚才醉醺醺地回家，衣衫不整，什么都不跟丈夫说，隔天一副什么事都没发生过的模样。

救火队会竭尽全力让痛苦的情绪消失，跟管理者一样确保被放逐者不会随便跑出来。除了这个一致的任务之外，救火队是跟管理者对立的。管理者的目的是保持控制，救火队则为了扑灭火势不惜摧毁整间房子。保守的管理者和失控的救火队不停拉扯，直到承载着创伤重担的被放逐者获准回到家中，并受到照料。

任何治疗过幸存者的人都会跟这些救火队相遇。我交手过的救火队有酗酒、购物、对电脑游戏上瘾、冲动上床，以及强迫性运动。败德的一夜情可以麻痹那个受虐儿的恐惧和羞愧感，就算只能维持几小时也好。

必须谨记的关键是，救火队在本质上也会不顾一切地保护这个系统。管理者通常会在表面上配合治疗，救火队则不然，救火队不会克制自己，而是猛烈辱骂或气冲冲地离开治疗室。救火队是疯狂的，如果你问它们，假如停止自己的任务会发生什么事，你会发现它们相信被放逐的感觉将粉碎整个自我系统。它们也浑然不知还有更好的方式能确保身体和情绪安全，即使暴食或自残这类行为停止了，救火队也往往会再找别的方法来伤害自己。只有等自我拿到了掌控权，系统觉得安全了，这些循环才能结束。

　

　

● 毒性的重担

　

被放逐者是内在系统的有毒废弃物，带着跟创伤有关的记忆、感觉、信念和情绪，一旦释放出来会造成危害。被放逐者保有「天啊！我完了！」这样的经验，无处可逃的惊吓都有这样的本质，也伴随着恐惧、崩溃和妥协。被放逐者可能以毁灭性的身体感觉或极端麻木的形式出现，不但冒犯理性的管理者，也触怒蛮干逞强的救火队。

琼安跟大多数乱伦幸存者一样讨厌自己的被放逐者，尤其是当初回应施虐者性侵要求的那个小女孩，以及独自在床上啜泣的那个吓坏的孩子。被放逐者一旦压倒管理者，就会接管我们，于是我们就只是被拒绝、软弱无力、没人爱、被遗弃的小孩。我们的自我会跟被放逐者「混淆」在一起，人生的每个可能都消失无踪。接着，就如薛瓦兹所指的：「我们透过它们的双眼看待自己和世界，而且相信世界就是『这个』。在这种状态下，我们不会意识到自己已经被挟持。」17

然而，把被放逐者锁着不放，不仅会抹灭记忆和情绪，也遏抑了承受这些记忆和情绪的部分，也就是在创伤中伤得最深的部分。薛瓦兹表示：「这些通常就是你最敏感、最有创造力、最喜爱亲密关系、最有活力、最有趣且天真的部分。受伤再加上被放逐，对它们形成双重打击，在原本的伤害之外又因你的拒绝而受辱。」18正如琼安所发现的，隐藏且鄙视被放逐者，就是把她的人生打入毫无亲密关系或真实快乐的地狱。

　

　

● 解开往事的锁

　

琼安的治疗进行几个月后，我们又再次接近那名因承载了琼安被性侵的屈辱、困惑和羞愧而被放逐的小女孩。那时琼安已经够信任我，也培养了足够的自我感，因此能够忍受观察身为小女孩的自己，以及她埋藏已久的所有恐惧、激动、屈服和共犯感。她在这个过程中几乎一言不发，我的主要工作则是让她维持在平静的自我观察状态。她经常在厌恶和恐惧之中升起一股想挣脱的冲动，把这个不被接受的小孩独自留在她的悲惨痛苦中，这时我会请她的保护者退开，让她继续聆听她的小女孩想告诉她什么。

最后，在我的鼓励下，琼安进入这个场景，带着小女孩一起到安全的地方。她坚定地告诉施虐者，她绝不再让他靠近小女孩一步。她没有继续否认这个小女孩，而是扮演主动的角色来释放她。如同在眼动减敏与历程更新疗法中一样，创伤之所以能解决，是因为她有能力运用自己的想像力，并重写长久困住她的场景，于是果断的自我领导行动取代了无助的被动。

琼安一旦能够管控自己的冲动和行为，就认清了她与丈夫布莱恩的关系有多空虚，并开始坚定地着手改变这样的状态。我请她询问布莱恩是否愿意一起参与会谈。在夫妻一起会谈了八次之后，布莱恩开始单独见我。

薛瓦兹的观察是，内在家庭系统可以帮助家庭成员成为彼此的「导师」，学习观察一个人内在的各部分如何跟另一个人的各部分互动，而我就在琼安和布莱恩的身上亲眼目睹这个过程。布莱恩起初很为自己能长期忍受琼安的行为而自豪。他觉得琼安真的很需要他，他根本没有想过离婚。但现在琼安想要跟他更亲密，他就感到有压力、做不到──他显露出内在那个茫然并抗拒情绪的恐慌部分。

布莱恩渐渐谈起自己出身酗酒家庭，琼安的举动在他家很常见，而且多半无人在意。此外，他的父亲多次住进戒瘾中心，母亲也因忧郁症和企图自杀而长期住院。我问他的恐慌部分，如果允许布莱恩有感觉，会发生什么事。他说，他唯恐自己会因痛苦──童年的痛苦加上夫妻关系的痛苦──而崩溃。

接下来的几个星期，其他部分陆续浮现。最先出现的保护者很害怕女性，决心不让布莱恩受女性操控。然后我们发现有一个强势的照顾者，这个部分曾经照顾他的母亲和弟弟妹妹，让布莱恩感觉到自我价值和目标，也让他有办法处理自己的恐惧。最后布莱恩准备好跟自己的被放逐者见面，那个被吓坏、基本上没有母亲也没人照顾的小孩。

以上是对一段漫长探索的简要描述，过程中还有许多插曲，例如琼安的挑剔专家会不时浮现。但是内在家庭系统从一开始就帮助琼安和布莱恩以客观、好奇、慈悲的自我的观点，倾听自己和对方的声音。两人不再被锁在过去，各种新的可能性已在两人面前展开。

　

　

● 自我悲悯的力量：内在家庭系统治疗应用于类风湿性关节炎

　

南西．夏狄克是波士顿布莱根妇女医院的风湿病学家，她把自己对患者罹病经验的浓厚兴趣融入医学研究中，而薛瓦兹的一场工作坊让她认识了内在家庭系统治疗，她决定把这种疗法纳入类风湿性关节炎病患的心理社会介入研究中。

类风湿性关节炎是一种自体免疫疾病，会引起全身的发炎性疾病，造成长期的痛苦与失能。医药可以延缓病程，减轻一些痛苦，却无法治愈。而罹患这种病又可能导致忧郁、焦虑、孤立，损害整体生活品质。我以前就观察到创伤跟自体免疫疾病的关联，因此对这个研究特别有兴趣，也一直关注它的进展。

夏狄克博士和内在家庭系统治疗的资深治疗师南西．索维尔合作，设计出一项为期九个月的随机研究，让一组类风湿性关节炎病患接受内在家庭治疗的团体指导和个别指导。控制组则是定期收到邮件和电话，内容是关于疾病症状和管理。两组受试者都持续服用常规药物，并定期接受风湿病学家的评估。这些专家都不知道受试者属于哪一组。

内在家庭系统治疗这一组的目标是教导病患接受和了解自己照例会有的恐惧、绝望与愤怒，把这些感觉当作自己的内在家庭成员来对待。他们会学习内在对话技巧，以认出自己的痛苦、辨识伴随的想法与情绪，然后以关心和怜悯去处理这些内在状态。

有个基本问题很早便浮现：类风湿性关节炎患者就像许多创伤幸存者一样有述情障碍。南西后来告诉我，这些病患除非完全被压垮，否则从不抱怨痛苦或失能。若被问及有什么感觉，他们几乎都回答：「我还好。」他们的坚忍部分很明显是在帮助他们因应问题，但这些管理者也让他们处于否认的状态。一些患者将自己的身体感觉和情绪阻挡在外，甚至无法跟医师好好合作。

为了能有所进展，团体带领者用戏剧方式介绍内在家庭系统治疗，重新安排设备和道具来代表管理者、被放逐者和救火队。在几个星期中，团体成员开始提及管理者叫他们要「默默忍受」，反正没有人想聆听他们的痛苦。然后当他们叫这些坚忍的部分退开时，他们开始承认自己有愤怒的部分，这部分想要用大吼和大肆破坏来宣泄。有一个部分想整天赖在床上。还有被放逐者，由于不被允许发言，因此觉得自己一文不值。这显示了几乎所有部分都被认为应该像小孩子一样听话，不要多嘴──安全意味着把需求隐藏起来。

个别的内在家庭系统治疗帮助病患把这些部分的语言应用到日常生活的问题上，例如有位女士觉得被工作上的冲突困住，管理者坚持唯一的出路就是做到过劳。直到类风湿性关节炎复发，她才在治疗师的协助下了解她能够照顾自己的需求，不让自己生病。这两组都在九个月的研究期间进行三次评估，一年之后再做一次评估。九个月结束时，内在家庭系统治疗组跟卫教组相比，在自评的关节痛、身体功能、自我悲悯和整体的疼痛程度上都呈现出显著的改善。他们的忧郁情绪和自我效能感也有显著的改善。尽管客观的医学检查没有测量到疼痛或免疫功能上的显著改善，但内在家庭系统治疗组在疼痛知觉和忧郁症状上的进步维持到一年以后。换言之，改变最大的是病患跟疾病共存的能力。夏狄克和索维尔在结论中强调，内在家庭系统治疗有助于改善问题的一大关键要素，就是将焦点放在善待自己上。

这并不是第一篇显示出心理介入可以帮助类风湿性关节炎病患的研究，认知行为疗法和以正念为基础的方法都已证实可以对疼痛、关节炎、身体失能和忧郁带来正面影响。19但这些研究都没有涉及一个关键问题：心理安全感与安慰的提升是否会反映在功能更佳的免疫系统上？

　

　

● 让被放逐的小孩得到自由

　

彼得在一所声望极佳的医学中心肿瘤部门担任主管，这家医学中心一直被评比为全美国顶尖的医疗机构。他固定打壁球，身材完美，坐在我办公室时不但自信，还很自大。这个男人看起来完全不像创伤后压力症患者。他对我说，他只是想知道如何让他太太不要那么「难取悦」──她已经威胁要离开他，除非他能改掉她口中所谓的冷酷行为。彼得向我保证他太太的看法很扭曲，因为他显然能毫无问题地同理患者。

他爱聊工作，而由于住院医师和研究员都抢着要在他手下做事，部门内也谣传同事都非常怕他，因此他很以自己为荣。他描述自己有说实话的勇气，是真正的科学家，只看事实，而且不喜欢跟笨蛋相处（这时他意味深长地看了我一眼）。他的标准很高，但对自己的标准更高，还向我保证他不需要任何人的爱，只需要他们的尊重。彼得也告诉我，他就读医学院期间轮到去精神科实习时，确信了精神科医师还在使用巫术，而他在夫妻治疗中分配到的任务更加深了这个看法。他轻视那些把自己的问题归咎于父母或社会的人。虽然他小时候也过得相当悲惨，但他决心永远不把自己当成受害者。

彼得的强悍以及对于精确的热爱吸引了我，但我不禁怀疑，我们可能会发现我常看到的问题：对权力很执着的内在管理者，这通常是为了抵抗无助感而制造出来的堡垒。当我询问他的家庭背景时，他告诉我，他父亲经营制造业，是大屠杀的幸存者，性情可能有点冷酷严厉，但也有温柔感性的一面，这一面让彼得能跟他相连，并启发彼得日后成为外科医师。当他提到母亲时，他才首次看清她是以严谨的持家替代真诚的关爱，但彼得否认这件事令他不安。他的学业成绩一直很优异。他誓言打造没有拒绝也没有屈辱的人生，但讽刺的是，他每天都与死亡和拒绝为伍──死亡始终在肿瘤病房徘徊，他也经常为了研究资金和发表论文而苦苦奋斗。彼得的太太在我们第二次会谈时加入，她描述彼得如何不断挑剔她，从她的穿着品味、育儿方式、阅读习惯、智商，到她的朋友。彼得很少在家，也从不付出感情。由于他有太多重要的责任，也由于他的脾气非常暴躁，家人在他身旁总是提心吊胆。她下定决心要离开他，展开新生活，除非他彻底改变。在那一刻，我第一次看到彼得一副很痛苦的模样，他向我和他太太保证他想解决问题。

下一次的会谈中，我请彼得放松身体、闭上双眼，把注意力集中在身体内部，然后问他最关键的部分（他太太指出的部分），他的内在恐惧如果停止那些无情的批评，会发生什么事。大概过了半分钟，他说，他觉得对自己讲话实在很蠢，他不想尝试什么新时代的花招，他来找我是为了接受「以实证方法验证过的治疗」。我向他保证我和他一样，都是站在实证基础治疗的最前线，这个方法就是其中之一。他沉默了大概一分钟，然后轻声说：「我就会被伤害。」我鼓励他去问这个挑剔专家，那句话的意思是什么，他依然闭着双眼，回答说：「如果你批评别人，他们就不敢伤害你。」又说：「如果你很完美，就没有人会批评你。」我请他感谢他的挑剔专家这样保护他，让他免于伤害和屈辱。他再次沉默。我看到他的肩膀放松了，呼吸也变得比较慢，比较深。

他接着告诉我，他知道自己的傲慢影响了跟同事和学生的关系。在开团队会议时，他觉得很孤单，而且被鄙视，在医院的同乐会上也很不自在。我问他，是否想改变那个愤怒的部分威胁别人的方式，他回答说他很想。然后我问他，那个部分位在他身体的何处，他指出是在胸腔中间。我请他继续专注于内在，并问他有什么感觉，他说他觉得很害怕。

我请他继续专注在那一点上，看看现在有什么感觉。他说他很好奇，想多了解一点。我问他那个部分几岁，他说大概七岁。我要求他，请他的挑剔专家让他知道他在保护什么。他继续闭着双眼，在沉默许久后，他对我说，他亲眼目睹童年的一个场景：他父亲在鞭打一个小男孩，就是他，而他就站在一旁，心想这个小孩怎么会笨到去触怒他父亲。我问他，他对这个受伤的小孩有什么感觉，他告诉我，他很鄙视他，因为他是懦夫，只会哭哭啼啼，稍稍反抗父亲的专横后就屈服了，啜泣着说他愿意当好孩子。他没有胆识，没有勇气。我问他的挑剔专家是否愿意退到一旁，让我们看看这个小男孩怎么了。挑剔专家的回应是火力全开，骂他是「懦夫」、「娘炮」。我再一次问彼得，他的挑剔专家是否愿意退到一旁，让小男孩有机会开口讲话，他却完全关闭自己，然后结束这次治疗，说他不可能再踏进我的办公室。

但一星期后他回来了。他太太按照当初的威胁，找了律师诉请离婚。他崩溃了，一点都不像我认识的那位样样完美的医师。他面对失去家庭的危机，整个人失控，后来想到，万一情况太糟他还可以用双手结束生命，这才稍微安心一点。

我们再次往内探索，指认出那个害怕被遗弃的部分。他一处在正念的自我状态，我就鼓励他请那个吓坏的小男孩让他看到他承受的重担。他的第一个反应同样是鄙视小男孩的软弱，但后来我请他叫那个部分退后，他就看见小时候在父母家中的影像：那个小男孩独自在房间惊恐大叫。彼得观看这一幕好几分钟，大半时间都轻声啜泣。我问他，小男孩有没有讲出想让他知道的每件事，他说还没有，还有其他场景，例如他跑到门口拥抱父亲，却因为没听母亲的话而被掴耳光。

他几次停了下来，解释他父母为何无法表现得更好，他提到父母是大屠杀的幸存者，以及这意味着什么，等等。我再次建议他找到那些保护者，要求这些部分暂时走到另一个房间，不要再打断他目睹小男孩的痛苦。如此一来，他才能回到自己的哀伤中。

我请彼得告诉这个小男孩，他现在了解这段经验有多么悲惨了。他安静坐了很久，难过得不发一语，然后我请他让小男孩知道他很关心他。经过一番劝诱之后，彼得用双臂环抱着小男孩，我很惊讶这个看似严厉又冷酷的男士竟然清楚知道如何照顾他。

又经过一段时间，我请彼得回到当时的场景，带走小男孩。彼得想像自己以长大成人的身分对抗父亲，告诉他：「如果你再欺负这个小孩，我会杀了你。」然后他在想像中把这个小男孩带到他知道的一个美丽营地，让小男孩在那里跟一群小马玩耍嬉笑，他在旁边保护着他。

我们的工作还没结束。彼得的太太撤回离婚威胁后，他有些旧习惯还是会冒出来，我们必须不时重访这个孤立的小男孩，确保彼得受伤的部分能得到照料，尤其是在他觉得被家里或工作上的事情伤害时。内在家庭系统治疗称这个阶段为「卸下重担」，意思是悉心照料被放逐的部分，使之恢复健康。随着每一次卸下重担，那个曾经严厉苛刻的内在挑剔专家慢慢放松，逐渐变得比较像导师而不是法官。彼得也开始修补跟家人和同事的关系，也不再因为紧张而头痛了。

有一天他告诉我，他要用整个成年期来努力放下过往。他也说，只有更接近过去，才能真正放下过去，这多么令人啼笑皆非啊。

填补空洞：创造结构

Filling In the Holes: Creating Structures

　

　

　

　

在我这个世代最伟大的发现，就是人类可以借由改变心态来改变生活。

──威廉．詹姆斯

　

并不是看见不同的东西，而是以不同的方式去看，仿佛是用一个新的维度来改变「看」的空间动作。

──卡尔．荣格

　

　

处理创伤记忆是一回事，面对内在的空洞──不被渴望、不被看见以及不被允许说出真相所形成的灵魂空洞──又是另一回事。如果你的父母望着你时，脸上不曾散发爱意，你便难以体会被爱与被珍视的感觉。如果你出身难以理解的世界，那个世界充满了秘密和畏惧，你就几乎不可能找到言语来描述自己的煎熬。如果你的成长过程不被需要、不受重视，要发展内在的能动感和自我价值感将会是一大挑战。

茱蒂斯．赫曼、克里斯．佩里与我一起做的研究（请见本书第九章）显示，小时候觉得自己不被喜爱，以及成长过程不记得谁能给他安全感的人，都无法从传统的心理治疗充分获益。我们推论，这是因为他们没有被照顾的回忆，也就无法活化这样的回忆。

即使是我那些最坚定、最善于表达的病患，其中某些人也有这样的情形。他们努力参与治疗，也拥有个人和专业方面的成就，却无法抹除那些毁灭性的印痕。这些印痕来自过于忧郁而无法留意他们的母亲，以及用恨不得他们没出生的方式对待他们的父亲。显然他们的人生若要从根本改变，就必须重新建构这些内隐的心理地图。但要如何做？我们要如何帮助人们从内心深处熟悉早年不曾经历过的感受？

一九九四年六月，我参加美国身体心理治疗协会的创会研讨会，在那所麻州岩岸贝弗利的小型学院瞥见了一丝可能的答案。讽刺的是，我原本是应邀代表主流精神医学前往参加，并发表演讲，解释如何运用脑部扫瞄透视心智状态。但我一踏进大厅，看见那些聚在一起享受晨间咖啡的与会者，马上意识到这群人跟我经常参加的心理药物学或心理治疗会议的与会者截然不同。他们交谈的方式，他们的姿势和手势，都散发出活力和热切投入──那种身体上的你来我往，就是同调的本质。

我很快就跟艾伯特．佩索交谈。他身形健壮，曾经是玛莎．葛兰姆舞团的舞者，高龄七十出头，浓密的眉毛底下散发着和譪及自信。他告诉我，他发现一种方法，可以从根本改变一个人跟核心、身体自我的关系。他的热情很有感染力，但我有所怀疑，于是问他是否确定能改变杏仁核的状态。即使他的方法还未受过科学检验，他也不为所动，而是自信地向我保证可以做到。

当时佩索正要举办一场「佩索博伊登系统精神运动治疗」工作坊，1并邀请我出席参加。这不同于我见过的任何团体。他在一名叫南西（他称她为主角）的女士对面坐下，其他参加者则坐在靠垫上围着两人。然后他邀请南西谈谈自己的困扰，也偶尔在南西停下的空挡「见证」他的观察，例如「见证者看到妳描述父亲抛弃家庭的往事时，妳有多么垂头丧气」。我印象最深刻的是，他非常仔细地捕捉到一些微妙的变化，包括身体姿势、脸部表情、音调和眼神等，这些都是非语言的情绪表达（精神运动疗法称之为「微追踪」）。

佩索每做出一次「见证者的陈述」，南西的脸和身体就更放松一点，仿佛她因为被看见与被认可而受到抚慰。佩索温和的评语似乎使她鼓起勇气继续探索。当她哭泣时，他评述说没有人应该独自承担这么多痛苦，他问她是否想选一个人坐在她身边（他称之为「联络人」）。南西点点头，仔细扫视整个房间，指着一个面容和善的中年女士。佩索问南西希望「联络人」坐在哪里，南西手指着右边的靠垫，肯定地说：「这里。」

我被迷住了。人类用右脑处理空间关系，我们的神经影像学研究也显示创伤的印痕主要在右脑（见本书第三章）。关注、反对和冷漠，这些主要都由脸部表情、音调和身体动作来传递。根据最新研究，人类的沟通有九成发生在非语言的右脑，2而佩索的工作看起来就是把人导引到那里。工作坊进行的同时，我也讶异于「联络人」的存在似乎真能帮助南西忍受她正在挖掘的痛苦经验。3

但最特别的，是佩索重现主角过去生活场景的方式，他称之为「架构」。随着主角的故事展开，团体参加者会应要求扮演主角生活中的重要人物，例如父母亲或其他家人，让这些人物的内心世界在三度空间里具体成形。团体成员也应征召扮演主角梦寐以求的理想父母，在关键时刻提供当年欠缺的支持、关爱和保护。主角则担任自己这出戏的导演，创造自己从未拥有的过去。这些想像中的情节演出后，他们会清楚体验到深刻的身体与心灵解脱。在心智和大脑完成原初塑形的几十年后，这项治疗技术真能在恐惧和被遗弃的感受之外注入安全和安慰的印痕吗？

我对佩索的工作带来的希望很有兴趣，便热切地应邀参观他在新罕布夏州南部山顶的农舍。我们在一棵老橡树下吃过中餐后，佩索邀我和他一起到他的工作室去做一次「架构」。我在精神分析上已花了多年时间，并不期待会有任何重大发现。我当时是四十几岁的专业人士，已经成家立业，年迈的父母亲也正努力为自己打造舒适的老年生活，因此理所当然以为父母不会再对我造成什么重大影响。

因为没有其他人可参与演出，佩索一开始请我选一个物品或家具来代表我父亲。我选了一张很大的黑皮沙发，请佩索帮我把沙发立起来，放在我前面稍微偏左的地方，离我大约二公尺半。然后他问我要不要把我母亲也加进来，于是我选了一座沈重的立灯，跟立起来的沙发差不多高。随着疗程展开，这个空间里充满了我人生中的重要人物：我最要好的朋友，用我右手边的面纸盒代表；我太太，位在我挚友旁的小枕头；我的两个孩子，另外两个小枕头。

一段时间后，我环视自己内在景象的投射：两个巨大、阴暗且有威胁感的物体代表我父母，一些小东西代表我的妻儿和朋友。我非常惊讶，我重现了我还是小男孩时作风严厉的父母刻画在我内心的影像。我觉得胸口很紧，我的声音听起来一定更紧。我无法否认自己的空间脑所揭示的内容：这个结构让我得以将自己内在的世界地图化为视觉。

我告诉佩索刚才发现的事，他点点头，并问我是否允许他改变我的观点。我觉得自己的疑心又回来了，但我很喜欢佩索，也对他的方法感到好奇，所以迟疑一下就答应了。他用自己的身体遮住沙发及立灯，让它们从我的视野中消失，我立刻感觉身体获得深层放松，胸口的压迫感减轻，呼吸也变得缓和。在那一刻，我决定要成为佩索的学生。4

　

　

● 重新建构内在地图

　

把你的内在世界投射到三度空间的架构中，能使你看见你的内在剧场正在上演什么，也让你更清楚地看清往日你对人们与事件的反应。当你为自己生命中的重要人物安排位置时，你可能会很讶异心中竟浮现意料之外的记忆、想法和情绪。你可以做个实验，在你打造出来的外部棋盘上移动这些象征角色的位置，看看对你有什么影响。

这些架构虽然会牵涉到对话，但是精神运动疗法并不会解释或诠释往事，而是让你感觉到你当时的感受，具体呈现你见到的东西，说出事发当时你无法说的话，仿佛你可以回到人生电影的前半场去改写一些关键场景。你可以指挥各个角色扮演者去做当年没有做的事，例如阻止父亲殴打母亲。这些戏剧性的场面会引发强大的情绪，例如当你将「真的母亲」放在角落，而她恐惧地蜷缩起来时，你可能会有一股想保护她的深切渴望，并明白小时候感到多无力。但如果你接下来创造出理想的母亲，她起身对抗了你父亲，也知道如何脱离施虐与受虐的关系，你可能会深切体验到一股解脱，并卸下旧时的歉疚与无助感。或者你会对抗在你小时候残酷对待你的哥哥，然后创造出一个能保护你、成为你的榜样的理想哥哥。

导演／治疗师和团体其他成员的工作，就是提供主角所需的支持，让主角能探索原本因过于害怕而无法独自探索的一切。团体的安全感让你能注意到你隐瞒自己的事，那通常是你最引以为耻的事。当你不需要再隐瞒时，这个架构允许你将羞耻感放回它原属的位置，也就是你眼前那些象征你童年时伤害过你、让你感到无助的人物身上。

有安全感表示你可以向父亲（实际上是象征父亲的角色）说出五岁时想要对他说的话，可以向象征母亲的角色诉说你有多痛恨自己无法照顾忧郁又恐惧的她。你可以尝试各种距离和接近程度，探索自己在移动这些象征角色的位置时发生了什么事。身为主动的参与者，你可以让自己沈浸在某一幕的场景中，这是单纯描述故事所无法做到的。而当你一手呈现你所经历过的事实，见证者会陪着你，反映出你姿势、表情和音调的改变。

根据我的经验，在当下以身体重新经历，并在安全且给予支持的「容器」里重新处理过去，能让人产生足够的力量去创造新的、补充性的记忆，一种模拟在同调的、温暖的、保护你不受伤害的环境中成长的经验。架构不会抹除负面记忆，也不像眼动减敏与历程更新疗法那样让负面经验变得中性。架构提供的是新的选项，一个替代的记忆，满足你基本的人性需求，实现你被爱和被保护的渴望。

　

　

● 重访过去

　

我再举一个不久前的实例，发生在我的工作坊，地点是加州大苏尔的依莎兰学院。

玛丽亚是苗条又爱好运动的四十多岁菲律宾裔女性。工作坊的前两天，我们都在探索创伤的长期影响，并教导自我调节的技巧，那时她显得亲切又愉快。但现在玛丽亚坐在离我大约二公尺远的靠垫上，看起来惊惧又崩溃，我暗自怀疑她自愿担任主角，可能是为了取悦陪她一起参加工作坊的女友。

一开始我鼓励她注意自己内在发生的事，并分享脑中浮现的任何东西。在漫长的沉默之后，她说：「我的身体真的感觉不到任何东西，脑袋也一片空白。」为了反映她内心的紧张，我回答：「妳脑袋一片空白，在自愿做一次架构后也没有什么感觉，而见证者可以看出妳对这一点有多担心，是吗？」「对！」她回答，听起来有点松了一口气。

「见证者」一开始就要进入这个架构中，并扮演接纳、不评断的观察者，反映主角的情绪状态，并留意那个状态出现的脉络（就像我反映玛丽亚是「自愿做一次架构」）。觉得自己被听见、被看见、被认同，这是形成安全感的先决条件，而在我们探索创伤与被遗弃的危险领域时，安全感极为重要。神经影像学的研究显示，当人们听见反映出自己内在状态的描述时，右侧杏仁核会立刻亮起，仿佛是在画线强调这样的反映正确无误。

我鼓励玛丽亚继续专注在呼吸上（这是我们一起练习过的作业之一），也请她留意身体有什么感觉。又一段漫长的沉默，然后她迟疑地开口说：「不管做什么事，我都会有一种恐惧感。虽然我没有露出害怕的样子，但我总是在逼自己。踏入这里对我而言真的很困难。」我反映说：「见证者看到妳觉得逼自己来这里真的很不舒服。」她点点头，稍微挺起背来，这显示她感到被了解。她继续说：「成长过程中，我都认为我的家庭很正常，但我一直很怕我爸爸。我从来不觉得他照顾过我。他虽然没有像打我的兄弟姊妹那样严厉地打过我，但总是有股恐惧的感觉笼罩着我。」我指出见证者看到她讲到父亲时显得相当害怕，然后我请她选一个团体成员来代表她父亲。

玛丽亚扫视房间后选了史考特。史考特是温和有礼的影片制作人，在团体中一直是活泼又能提供支持的成员。我告诉史考特，他的脚本是：「我加入成为妳真实的父亲，那个在妳小时候让妳感到恐惧的人。」他复述了一次。（注意，这个角色的任务并不在于即席发挥，而是把见证者和主角提供的对话与指引精准地演出来。）然后我问玛丽亚，她希望真实父亲站在哪里。她引导史考特站在稍微偏右的地方，距离她三公尺半，脸不要朝向她。我们开始建构这个场景。每一次在进行架构时，右脑对外投射的准确度都让我印象深刻──这些主角总是能确切知道各个角色应该位在架构中的什么位置。

还有一件事也让我再三惊讶：象征主角过去身边重要人士的角色几乎都立刻呈现出虚拟的真实，加入架构的人似乎就真的成为主角过去必须面对的人，不只是对主角如此，对其他参与者也是如此。我鼓励玛丽亚好好地、花长一点的时间端详她真实的父亲。当她凝视站在眼前的父亲，我们能看到她的情绪如何从恐惧转变为对他的深刻怜悯。她哭着回想父亲的生活曾经多么艰难──他童年时正逢二次大战，还是孩子的他如何目睹斩首，如何被迫吃下腐臭生蛆的鱼肉。架构能创造一种情境，而这种情境对于深度的治疗性改变相当重要，那就是允许多重现实并存的出神状态：过去与现在并存，妳知道自己是成年人，同时妳也像孩子一样去感受，妳对一个像是施虐者的人表达妳的愤怒或恐惧，同时妳也完全意识到妳是在对史考特讲话，而他一点也不像妳真正的父亲，妳也同时体验到孩子对父母的忠诚、体贴、愤怒和渴望等复杂情绪。

玛丽亚开始描述她还是小女孩时的家人关系，我继续反映她的表达。她父亲对母亲很残暴，总是无情地批评母亲的饮食、身体，还有家务。父亲痛斥母亲时，玛丽亚总是很替母亲担心。玛丽亚形容母亲慈爱又温暖，没有母亲，她就无法活下去。父亲痛骂过玛丽亚之后，母亲都会安慰玛丽亚，但她没有做任何事来保护孩子不被父亲的怒火伤害。「我想妈妈自己也非常害怕。我觉得她之所以不保护我们，是因为她感到无能为力。」

此时我提出建议，该请玛丽亚真实的母亲进来了。玛丽亚扫视团体成员，露出灿烂的微笑，邀请看起来像北欧人的金发艺术家克莉丝汀扮演母亲的角色。克莉丝汀以架构的正式用语接受她的邀请：「我加入成为妳真实的母亲。她既温暖又慈爱，没有她，妳就活不下去。但她没有保护妳不被暴虐的父亲伤害。」玛丽亚请她坐在右边的靠垫上，比她的真实父亲更靠近她。

我鼓励玛丽亚看着克莉丝汀，然后我问她：「妳看着她的时候，发生什么事？」玛丽亚生气地说：「没事。」我说：「见证者看到当妳看着真实的母亲时，变得很僵硬，而且很生气地说没事。」经过一段漫长的沉默之后，我又问：「现在发生什么事？」玛丽亚看起来有点虚脱，又说了一次：「没事。」我问她：「妳有什么话想对母亲说吗？」最后玛丽亚说：「我知道妳尽了最大的努力。」过了片刻，又说：「我希望妳保护我。」她开始轻声哭泣时，我问她：「妳的内在发生什么事？」她说：「我得托住胸口，我的心脏感觉跳得很费力。我为母亲感到难过，她实在没有能力站出来面对我的父亲，并且保护我们。她只是麻痹自己，假装一切都没事。她心里可能真的没事，这让今天的我相当愤怒。我想告诉她：『妈妈，当我看见父亲暴怒时妳对他的反应……当我看到妳的脸时，妳看起来厌恶这一切，我不知道妳为什么不说「滚开」。妳不知道怎么战斗，妳实在太软弱了。有一部分的妳很不好，像行尸走肉。我甚至不知道我想要妳说什么，我只希望妳不是这样。妳做的事没有一件是对的，明明很糟糕的事，妳也统统接受。」我说：「见证者看到妳强烈希望母亲挺身而出对抗父亲。」玛丽亚接着描述她如何希望母亲带着孩子离家出走，远离可怕的父亲。

接着我建议再加入一个团体成员来代表她理想的母亲。玛丽亚再次扫视整个房间，选出了爱伦，她是治疗师兼武术家。玛丽亚让爱伦坐在自己右手边的靠垫上，位于真实的母亲跟她之间，然后请爱伦用双臂环抱她。我问她：「妳希望理想的母亲对妳父亲说什么话？」她回答：「我希望她说：『如果你再继续这样说，我会带着孩子离开你。我们不会乖乖在这里听你讲屁话。』」爱伦复述了玛丽亚所说的话，然后我问玛丽亚：「现在发生什么事？」她回答：「我喜欢这样，我的头有一点压迫，但现在可以顺畅地呼吸了。我感觉身体里面在轻快地跳舞，很美好。」我告诉她：「见证者看到，当妳听见母亲说她不会再对父亲逆来顺受，要带妳们离开他时，妳看起来非常开心。」玛丽亚开始哽咽地说：「我原本可以是平安、快乐的小女孩。」我从眼角余光看到几个团体成员也默默落泪──平安、快乐长大的希望，显然正是他们内心的渴望。

过了一会儿，我建议是时候召唤玛丽亚的理想父亲了。我可以清楚看到玛丽亚双眼绽放出欣喜，她扫视整个团体，想像着理想父亲的样子，最后选出丹尼。我把脚本传给丹尼，他温柔地对玛丽亚说：「我加入成为妳的理想父亲，一个爱妳、关心妳，并且不会让妳害怕的人。」玛丽亚指示他坐在左手边靠近她的位置上，脸上堆满笑容，喊道：「这是我健康的爸爸妈妈！」我回应说：「允许自己感受一下，当妳看到会照顾妳的理想父亲时，自己有多快乐。」玛丽亚哭着说：「很美好。」她用双臂拥抱丹尼，流着眼泪对他微笑。「我记起某个跟父亲相处的温柔时刻，真的很温柔，感觉就像现在这样。我真希望妈妈也在我身旁。」她的理想父母都温柔地回应她、拥抱她。我暂停了一段时间，让三人留在这个状态，充分内化这个经验。

我们结束时，由丹尼开口说：「如果我当时是妳的理想父亲，我就会像这样爱护妳，不会对妳那么残酷。」爱伦则说：「如果我当时是妳的理想母亲，我会为了妳和我挺身而出，保护妳，不让妳受到任何伤害。」接着所有角色都说出最后的陈述，解除刚才扮演的角色，正式宣布回到自己实际的身分。

　

　

● 重写你的人生

　

没有人是在理想的环境中长大──仿佛我们竟然知道何谓理想的环境。如同我的故友大卫．赛文薛瑞柏所说，每个生命都有自己的难处。但我们确实知道，成长过程中有什么能大大地帮助我们成为有自信、有能力的成年人，那就是稳定和可以预料的父母，喜爱你以及你的发现和探索的父母，协助你适应环境、独立生活的父母，以及以身作则照顾好自己、好好与人相处的父母。

这一切若有任何缺陷，可能会在日后的生活中显现出来。被忽视或长期被羞辱的儿童，可能会缺乏自尊。不被允许有自己主张的儿童，成年后也很难为自己挺身而出。曾被残暴对待的儿童，长大后多半要用很大的能量来控制积压已久的怒火。

我们的人际关系也会受影响，愈早经历痛苦与剥夺，就愈可能把别人的举动诠释为针对我们个人，也比较难理解别人的挣扎、不安全感和忧虑。如果我们无法理解别人生命的复杂度，那么，别人做的每件事，在我们眼中可能都是在证实我们将会受伤、失望。

在介绍创伤生理层面的篇章曾提到，创伤和遗弃会导致人跟自己的身体分离，而身体是愉悦和安适的来源，也是需要照顾和抚育的部分。当我们无法仰赖身体来提供安全或警告的讯号，反而长期被身体的风暴给淹没，我们便失去在身体中感到安心自在的能力，甚至也无法在外在世界中感到安全舒适。一个人的世界地图若是以创伤、虐待和忽视为基础，他很可能会去寻求忘却一切的捷径。因为预期会遭受拒绝、嘲弄与剥夺，他便不愿意尝试新的选项，坚信这些选择终将导致失败。因为不去尝试，他被困在害怕、孤立与匮乏交织而成的矩阵中，几乎无法迎向那些真正能够改变他们基本世界观的经验。

精神运动疗法的高度结构化经验之所以可贵，原因之一就在此。参加者可以安全地将内在真相投射到充满真实人物的空间里，在这样的空间中探索过往的杂音与困惑，进而获得具体的顿悟：「对，就像这样，这就是我过去必须面对的状况，而当时如果有人爱护我、安抚我，我就会有这种感受。」这个架构形成一种类似催眠状态的容器，让人们回到三岁，并获得受人珍爱、保护的感受体验，于是重新改写了自己的内在经验，像是：「我可以自发地跟别人互动，而不害怕被拒绝或被伤害。」

架构能运用想像的非凡力量，去转换那些驱使和限制我们行动的内在叙述。在适当的支持下，过去因为太危险而不能透露的秘密，此时不仅可向治疗师这种现代版本的告解神父揭露，在我们的想像中，甚至也能向真正伤害和背叛我们的人倾诉。

架构的三度空间特质将那些隐藏、禁止和恐惧的经历转换为看得见的具体事实，这跟前一章讨论过的内在家庭系统治疗类似。内在家庭系统治疗唤起你为了求生而制造的分裂部分，使你能够认出并跟这些部分交谈，如此你未受伤害的自我就可以浮现。架构则是建造出三度空间的影像，呈现你必须处理的人和事，让你有机会去创造不同的结果。

多数人会犹豫是否该走进从前的痛苦与失望中，担心那只会带回无法容忍的感受。但是当这些痛苦、失望被反映且被看到，一个新的事实便开始成形。准确的反映带来的感受完全不同于被忽视、被挑剔和被贬低。它允许你如实地感受、如实地觉知，而这是复原的重大基础。

创伤把人困住，让人一直用不变的过去来诠释现在。你在一个架构中重新创造出的场景或许是真实发生过的事，也或许不是，但它是你内在世界的表征：你的内在地图，以及你一直依循的隐形规则。

　

　

● 勇于说出真相

　

我近来也带领另一个团体架构，对象是二十六岁的男士马克。他在十三岁那年偶然听到父亲跟姨母进行电话性爱，感到困惑又难堪，也觉得受到伤害和背叛。他被这件事吓得不知所措，但是当他试图跟父亲谈这件事时，却面对父亲的愤怒和否认。父亲说那只是他下流的想像，并指控他企图毁掉这个家。马克一直不敢告诉母亲，但从此之后，家中的这些秘密和伪善便污染了他家庭生活的每个面向，也让他感觉任何人都不能信任。放学后，他孤单的青少年时光都耗在附近的篮球场上，或躲在房间看电视。他母亲在他二十一岁那年过世，马克说，她是死于心碎。之后他父亲娶了那个姨母，不管是丧礼或婚礼，他都没有受到邀请。

这样的秘密会成为内心的毒素。这些事实你既不能向自己也不能向别人承认，却依旧变成你人生的模板。马克来参加团体时，我对他的过去一无所知，但他的情绪疏离使他很引人注目。报到时他就坦承自己觉得好像有一股浓雾把他跟所有人隔开，我担心一旦我们揭开他冻结、呆板的外表，望向下方的世界时，会揭露什么事。

我邀请马克谈谈他的家庭，他只说了几句话，然后似乎变得更冷漠，于是我鼓励他找一个「联络人」来支持他。他选出一位白发的团体成员理查，并且请理查坐在他旁边的靠垫上，跟他肩并肩。马克开始叙述自己的故事时，他请扮演他真实父亲的小周坐在他前面三公尺远的地方，又请扮演他母亲的卡洛琳掩面蜷缩在一个角落，然后请亚曼达扮演姨母，要她嚣张地站在一旁，双臂交叉放在胸前，代表所有工于心计、残忍狡诈的狐狸精。

马克边环视他创造出的场面，边把身体坐挺，睁大双眼。浓雾显然已经散去。我说：「见证者看到，当你看见自己必须处理的事情时相当震惊。」马克感激地点点头，依然沉默阴郁。过了一阵子，他看着「父亲」，忽然大喊：「你这个混蛋、伪君子，你毁了我的人生。」我邀请马克对他「父亲」说出他一直想讲却不能讲的话，然后就听到一大串咒骂。我指示这位「父亲」做出被揍一顿的身体反应，如此一来，马克会看见他的拳头已落在「父亲」身上。然后马克发自内心地说他一直很担心自己的愤怒会失控，也因为这个恐惧而不敢在学校、职场和其他的人际关系中挺身维护自己。他这样说，我并不意外。

马克直接冲撞「父亲」之后，我问他是否想让理查扮演新的角色：他的理想父亲。我指示理查直视马克的双眼对他说：「如果我是你当时的理想父亲，我会聆听你说话，不会指控你思想下流。」理查复述这段话时，马克开始颤抖。「天啊，我那时如果可以信任我父亲，跟他讨论发生了什么事，我的人生会多么不同。我就可以真的拥有一个父亲。」然后我请理查说：「如果我当时是你的理想父亲，我会接受你的怒气，你就会拥有一个可以信任的父亲。」马克看得出来已经放松，他说那会带来翻天覆地的改变。

然后马克对扮演姨母的角色说话，团体成员显然都被他一连串不堪入耳的辱骂给吓到。他说：「妳这个阴险奸诈的妓女，妳只会在背后陷害别人，妳背叛自己的姊姊，毁掉她的一生，妳毁掉我们的家庭。」他骂完之后开始啜泣，然后说他从不信任向他示好的女性。这个架构又进行了半小时，我们慢慢帮他建立场景，让他再增加两位女性：一位是理想的姨母，不但没有背叛姊姊，还帮忙维护这个孤立的移民家庭。另一位则是理想的母亲，一直能抓住丈夫的心，也没有死于心碎。这个架构结束时，马克静静地看着他创造出的景象，脸上带着满足的微笑。

接下来的工作坊中，马克都能敞开心门，而且是重要的团体成员。三个月后他寄了一封电子邮件给我，提到这次经验改变了他的人生。他刚搬去跟这辈子第一个女友同住，虽然两人对这个新安排有一些激烈讨论，但他能够理解她的观点，而不会防备地一言不发，退回自己的恐惧或暴怒中，或觉得女友是在耍他。他很惊讶地发现意见不同也没关系，而且他现在也能够为自己辩护。然后他请我介绍他社区的治疗师，希望能帮助他度过这个人生的重大改变。很幸运的，我刚好也能推荐一位同事给他。

　

　

● 痛苦记忆的解药

　

就像我在第十三章提到的模拟防身课程，精神运动疗法所用的架构提供了一个可能性，让虚拟的记忆跟过去的痛苦事实并存，并提供被看见、被安抚和被支持的感受，进而为受伤及背叛的记忆带来解药。为了有所改变，人们需要在内心深处熟悉跟创伤经验相反的感受，并以这些根植于安全、掌握、欣喜和连结的感受，去取代一成不变的麻痹或恐慌的自我。本书在探讨眼动减敏与历程更新疗法时提过，梦的功用之一就是创造一些连结，让当天的挫败事件跟人生其他的内容交织在一起。精神运动疗法依然遵守物理原则，却也能够重新编织过去，这一点不同于我们的梦境。

我们的确无法消除已经发生的事，但我们可以创造足够强烈、足够真实的情绪剧本，以此缓和并反转一些旧的情绪剧本。架构的疗愈场景带来参加者从没想过能够成真的许多经验：被一个世界接受，那里的人喜欢他们、保护他们、满足他们的需求，并且让他们有回到家的感觉。

重设大脑回路：神经回馈

Rewiring the Brain: Neurofeedback

　

　

　

　

电流能把物质世界变为一个巨大的神经网络，在屏息间传震成千上万公里──这是事实，还是我的梦？

──纳撒尼尔．霍桑

　

这个自发地把游荡的注意力一次又一次拉回来的能力，正是判断力、品格与意志力的根基。

──威廉．詹姆斯

　

　

我读医学院的第一个暑假在波士顿州立医院的睡眠实验室担任兼职研究助理。实验室由恩尼斯特．哈特曼主持，我负责准备、监控受试者的状态，并分析脑电图（或称脑波）轨迹。受试者在傍晚抵达实验室后，我会用黏胶把一大堆电极线固定在他们的头皮上，再把另一组电极贴在他们双眼周围，这是为了记录他们做梦期间的快速眼球运动。然后我把他们送到寝室，跟他们道晚安。接下来我会启动一部庞大的多频道生理记录仪，这部机器有三十二个书写头，能把受试者的脑部活动传送到连续输出的纸卷上。

尽管我们的受试者睡得很熟，记录仪却整夜持续接收到他们脑内神经元跟彼此的激烈沟通。这时我会仔细检查他们前一晚的脑电图，偶尔停下来听听收音机传来的棒球比赛得分。记录仪一显示有快速动眼期睡眠出现，我就用对讲机唤醒受试者，问他们梦到什么，然后记下内容。隔天早上，我协助他们填写一份睡眠品质问卷，然后送他们离开。

哈特曼实验室的那些安静夜晚记录了大量快速动眼期睡眠的资料，也有助于建立对睡眠过程的基本理解，更为第十五章探讨的那些重大发现铺路。然而，我们长久以来一直期盼脑电图能帮助我们更了解大脑电路活动如何影响心理问题，这个希望却迟迟没有完全实现，直到最近。

　

　

● 绘制大脑的电路图

　

在药理学革命之前，人们普遍知道大脑活动有赖化学与电讯号。接下来，药理学席卷世界，大家对脑电生理的兴趣也消失了好几十年。

一九二四，德国精神病学家汉斯．伯格首次成功记录到大脑的电流活动。这项新技术一开始受到医界的质疑和奚落，但脑电图却逐渐成为诊断癫痫病患发作状况不可或缺的工具。伯格发现不同的脑波型态反映了不同的心智活动（例如努力解决数学问题时，会涌现一组中高频率的β波），他希望科学最终能找到不同精神疾病跟特定异常脑电图的关联，而一九三八年首度出现的「行为问题儿童」脑电图模式报告1大大鼓舞了这个期望。该研究指出，这些过动又容易冲动的儿童，额叶脑波大多比正常儿童还要慢。后来有无数的实验也都有相同的发现。到了二○一三年，美国食品药物管理局已核定前额叶的慢波活动是注意力不足过动症的生理指标。较慢的额叶电流活动说明了这些孩子的执行功能为何较差：他们的理性脑无法适当控制情绪脑，而当虐待和创伤导致情绪中心对危险过度警觉，并动员身体进入战或逃模式时，也会发生同样的事。

我在执业的早年也希望脑电图能帮助我们更有效地做出诊断。从一九八○年到一九九○年，我让许多病患去做脑波检查，以确定他们的情绪不稳是否源于神经系统异常，而检查报告上通常会回复这句话：「非特定性的颞叶异常」。2这给我的资讯实在太少了，再加上当时能改变这些不明脑波型态的唯一方法，就是使用副作用比好处还要多的药物，于是我放弃让病患接受例行性的脑波检查。

到了二○○○年，我的好友亚力山大．麦克法兰和他伙伴（澳洲阿德雷德的研究人员）的研究重新燃起我对脑波的兴趣。该研究显示受创者的讯息处理跟「正常」澳洲人有天壤之别。这群研究人员使用一种名为「特异刺激派典」的标准化测验程序，要求受试者在一系列相关图像中找出不符合的项目（例如在一堆桌椅中找出一只小喇叭），这些刺激图像都跟创伤无关。

在「正常」组中，跟过滤、专注和分析有关的关键脑区会携手合作，产生一致的脑波型态（见下方左图）。相对之下，创伤受试者的脑波协调比较松散，未能形成一致的型态。具体而言，他们没有产生能帮助自己滤除无关讯息并将注意力集中在手边任务的脑波型态（即名为N200的向上曲线）。此外，他们处理讯息的大脑核心配置（名为P300的向下波峰）也不够清晰，这类脑波的深度会决定我们接受、分析新讯息的能力。在受创者如何处理非创伤讯息上，这个研究提供了重要的新资讯，对于理解他们日常的讯息处理历程意义深远。这些脑波型态可以说明为何有那么多受创者无法从经验中学习或全心投入日常生活：他们的大脑没有组织好，无法好好留意当下发生的事。

麦克法兰的研究使我想起皮耶．贾内在一八八九年说过的话：「创伤压力是一种无法完全活在当下的疾病。」几年后我看到《危机倒数》这部电影，剧情是美军在伊拉克前线的经验，我立刻想起麦克法兰的研究：他们在面对极端压力时，能够相当专注地执行任务，但一回到正常生活，就连在超市做简单选择都不知所措。就我们所见，在美国退伍军人权利法案的资助下就读大学却未能毕业的人数极为惊人（有些估计是超过八成），有大量证据证明，他们的专注力及注意力都有问题，当然会造成这样不幸的结果。

麦克法兰的研究解释了创伤后压力症病患缺乏专注力和注意力的可能机制，却也带来全新的挑战：是否有任何方法能够改变这些功能不良的脑波型态？七年以后，我得知了可能的改善办法。

二○○七年，我在一场儿童依附疾患的研讨会上遇见瑟本．费雪，她曾担任一家安置处遇中心的临床主任，该中心专门收容有严重精神障碍的青少年。她告诉我，她在自己的私人诊所使用神经回馈治疗已有十年之久。她也让我看一个十岁儿童在治疗前后所画的图。这个小男孩一直有严重的哭闹问题和学习障碍，整体自我管理也有困难，学校根本无法处理他的状况。3

他的第一张家庭成员图是在治疗开始前画的，大约属于三岁的发展程度。不到五个星期，他接受了二十次神经回馈之后，不仅哭闹的次数减少，画的图也明显较为复杂。在第十个星期，又继续进行二十次治疗之后，他的图画复杂度更是大幅跃升，行为也变得正常了。

我从来没有见过哪一种治疗能够在如此短的时间带来这么戏剧性的改变，所以当瑟本表示可以为我示范一次神经回馈时，我立刻欣然接受。

　

　

● 看见大脑的交响曲

　

瑟本在她麻州诺斯罕普顿的办公室里向我展示她的神经回馈设备：两部桌上型电脑和一部小型扩大器。此外还有她收集的一些数据。然后她在我的颅骨两侧及右耳各贴上一个电极，我眼前的电脑很快便显示几道脑波，就像三十几年前我在睡眠实验室的多频道生理记录仪上看到的。瑟本的小型笔电可以侦测、记录和显示我脑部的电流交响曲，速度和准确度还胜过哈特曼实验室中价值近百万美元的设备。

瑟本解释说，回馈为大脑提供了一面镜子，映照出组成复杂心智运作的震荡与节律。神经回馈提醒大脑增加某种频率的脑波、减少另一些频率的脑波，以产生新脑波型态，强化大脑天生既有的复杂性与自我调节倾向。4 她告诉我：「实际上，我们也许是在释放大脑与生俱来却被卡住的脑波特性，并允许新的脑波发展。」

瑟本调整一些设置，解释道：「这是在设定强化与抑制的频率。」如此能使神经回馈强化几种特定的脑波，并抑制另一些脑波。这时我看到一个很像电脑游戏的画面：三艘不同颜色的太空船出现在萤幕上，电脑发出不规则的音调，三艘太空船也随机移动。接着我发现当我一眨眼，太空船就会停住，而当我平静地注视萤幕时，太空船会排成一队纵列移动，且伴随着规律的哔哔声。瑟本鼓励我设法让绿色太空船排在最前面，我向前倾身，试图全神贯注，但我愈是努力，绿色太空船就愈落后。瑟本笑着告诉我，只要放松，然后让大脑接收电脑产生的回馈，就会做得比较好。于是我坐回原本的姿势，一阵子之后，电脑的声音变得比较稳定，绿色太空船开始领先，我感到平静又专注，而我的太空船也赢了。

神经回馈某种程度上很像交谈时注视对方的脸孔，一看见对方微笑或轻轻点头，就得到正向强化，然后你会继续讲述故事或提出论点。但交谈的对象若看起来很厌烦或转移视线，你就会开始收尾，或是转换话题。在神经回馈中，强化物由萤幕上的提示音或移动取代微笑，抑制物则比皱眉头中性多了，只会出现一个不理想的型态。

瑟本接下来向我介绍神经回馈的另一个特点：能够追踪特定脑区的电流回路。她把电极从我的太阳穴移到额头左侧，我开始感到头脑变得敏锐又专注。她说她正在强化我额叶皮质的β波，所以我变得灵活机敏。接着她把电极移到我的头顶，我觉得电脑影像似乎跟我比较没有关系了，同时也更能意识到身体的感觉。最后她给我看一份摘要图表，上面记录了我在体验心智状态和身体感觉的微妙变化时，我的脑波如何变化。

神经回馈如何应用在创伤的治疗上？瑟本解释说：「我们希望用神经回馈干扰那些会促发和维持恐惧状态，以及害怕、羞辱与暴怒特质的回路。创伤就是这些回路不断在开火。」病患的大脑需要得到帮助来改变创伤和后遗症造成的习惯模式，当恐惧模式放松时，脑部比较不容易产生自动化的压力反应，也比较能够专注在日常事件上。毕竟，压力并非事件本身固有的属性，而是我们对该事件的认定与反应的结果。神经回馈能让大脑稳定并增加弹性，我们因此得以发展出更多因应压力的选项。

　

　

● 神经回馈的诞生

　

神经回馈在二○○七年并非新的技术。早在一九五○年代晚期，当时正在研究内在知觉现象的芝加哥大学心理学教授乔．卡米亚就已发现，人类能够借由回馈来学习辨识自己何时会产生与放松有关的α波（有些受试者只花四天就能达到百分之百的准确度）。他接下来又证实，人类也能借由回应简单的提示音而自发地进入α波状态。

一九六八年，《现代心理学》这本大众杂志上刊载了一篇文章介绍卡米亚的研究，于是α波训练能减轻压力与相关问题的概念开始广为流传。5第一个显示神经回馈确实能影响疾病状态的科学研究，是由加州大学洛杉矶分校的巴瑞．史德曼主持。美国国家航空太空总署曾要求史德曼研究甲基联氨的毒性，当时已知这种火箭燃料会引起幻觉、恶心和癫痫发作。史德曼过去曾训练一些猫产生一种特殊的脑波频率，称为感觉动作频率（SMR）。（在猫身上，这种机灵、专注的状态跟等待喂食有关。）他发现实验室的一般家猫暴露在甲基联氨后会癫痫发作，而接受过神经回馈的猫则不会，不知何故，神经回馈训练已使牠们的大脑稳定下来。

一九七一年，史德曼首度让人类接上神经回馈仪器，第一位受试者是二十三岁的梅莉．费尔班。梅莉从八岁开始饱受癫痫之苦，每个月会有二到数次大发作。她每周接受两次为时一小时的神经回馈，三个月后竟然完全不再有癫痫发作。后来史德曼在国家卫生研究院的补助下进行一次更系统化的研究，亮眼的研究成果也在一九七八年发表于《癫痫》期刊。6

一九七○年代中叶，随着新精神科药物纷纷问世，这时期的人类心智潜能实验也画下了句点，人们不再对此抱着极度乐观的期待。精神医学和脑科学从此以化学模式处理心智与大脑，其他治疗方式都被搁置一旁。

自此之后，神经回馈的领域偶尔才有进展，且大部分的科学基础研究都在欧洲、俄罗斯和澳洲进行。美国虽然大约有一万个执业医师使用神经回馈，但这个疗法却因为没有足够的研究经费而不被普遍接受。原因之一可能是神经回馈系统有好几种，且彼此竞争。另一个原因是商业潜力不大，保险只支付少数的申请案件，因此对患者而言显得相当昂贵，也让执业医师无法累积足够的资料进行大规模研究。

　

　

● 从游民收容所到护理站

　

瑟本安排让我跟她的三个病患谈话，他们的故事都相当不可思议。但当我听到二十七岁、在附近大学念护理的莉莎说出的内容时，才真正领悟神经回馈的惊人潜力。莉莎具备人类所能拥有最强大的复原因子：迷人，令人如沐春风，富好奇心，而且明显很聪慧。她能跟人愉快地四目相接，也乐意分享她对自己的反思。最棒的是，她和我认识的许多幸存者一样有种自嘲讥讽的幽默感，能把人性的愚蠢描述得很有趣。

根据我对她过去的了解，她能如此冷静沈着真是奇迹。她在教养院和精神病院待过好几年，也是麻州西部多家急诊室的熟客──一个常被救护车送来的女孩，或吞药过量差点没命，或把自己割到浑身是血。

她的故事是这样开始：「我曾经很羡慕别的小孩可以知道父母喝醉时会发生什么事，至少他们可以知道浩劫快来了。我家毫无模式，任何事都有可能让母亲发作。用晚餐、看电视、放学或是穿衣服，我永远不知道她会做出什么事，或是会怎么伤害我。这些完全是随机发生。」

莉莎的父亲在她三岁时抛弃家庭，把她丢给罹患精神病的母亲。用「折磨」来描述她承受的虐待一点也不夸张。她告诉我：「我住在阁楼上的房间，旁边还有另一个房间，我会去那里的地毯上小便，因为我不敢下楼上厕所。我把洋娃娃的衣服全部扒光，用铅笔刺进它们的身体，然后挂在窗子上。」

莉莎曾在十二岁那年逃家，但警察找到她之后把她送回家里。当她再度逃家时，儿童保护机构开始介入，之后的六年她住过精神病院、收容所、教养院、寄养家庭和路边。由于她的解离和自毁都太过严重，吓坏了看管人，因此在每一个安置机构都待不久。她会攻击自己或破坏家具，事后却不记得做过什么，于是被当成爱耍人的骗子。莉莎告诉我，她那时候只是找不到语言去传达自己的内心状态。

十八岁一到，莉莎就必须从儿童保护机构「毕业」，开始独立生活，而她没有家、没受过教育、没有钱，也没有一技之长。幸好她在离开机构不久后遇见瑟本。当时瑟本刚获得第一部神经回馈仪器，也还记得曾在过去任职的安置处遇中心见过莉莎。她一直很关心这个迷失的女孩，于是就邀莉莎来试用这个新玩意。

瑟本回忆道：「莉莎第一次来这里时是秋天。她眼神茫然，四处游荡，不论到哪都带着一颗南瓜。她整个人一片空洞，我甚至不确定眼前的人到底完不完整。」不论何种谈话治疗都行不通，瑟本提出来的问题，莉莎只要感到紧张，就会完全关机或恐慌发作。莉莎的说法是：「每当我们试着讨论我成长过程发生的事，我就会崩溃，等我清醒时身上又出现割痕和烧烫伤。我也没办法进食、入睡。」

她的恐惧感无所不在：「我一直很害怕。我不喜欢被人触摸，总是提心吊胆，紧张兮兮。只要有人在我身边，我就无法合眼。我坚信只要一闭上双眼，就会被别人攻击。那种情形会让你疯掉，你知道你跟你信任的人待在同一个房间，你理性上知道不会发生什么事，但你身体的其他部位和你自己却无法放松。假如有人用手臂抱着我，我会立刻跑掉。」她被困在无法逃离的惊吓中。

莉莎记得她在还是小女孩时就出现了解离，但青春期之后更严重：「我开始在醒来后看到身上有割伤，学校的人也给我取各种绰号。我没办法跟人稳定交往，因为我解离的时候会跟别的男生约会，但事后却不记得。我经常失去意识，醒来时看到的是陌生的环境。」莉莎也和许多重度受创的病患一样，无法认得镜中的自己。7这是我第一次听到有人如此清晰地描述缺乏持续的自我感是什么情形。

没有人认同她感受到的真实。「十七岁时我住进收容机构，里面都是严重精神失常的青少年。我用罐头盖子把自己割得遍体鳞伤。他们把我送到急诊室，但我没办法告诉医师我是怎么割伤自己的，我根本就不记得。急诊室的医师坚持认为解离性身份障碍症并不存在……很多在精神卫生领域工作的人告诉你这个东西不存在，这并不是说你没有这个问题，而是说它根本不存在。」

莉莎一成年就脱离安置处遇计划，那时她做的第一件事就是停药。她承认，「这并不适用于每一个人，但停药对我来说是正确的选择。我知道有些人需要服药，但我不需要。当我把药物停掉并且开始接受神经回馈训练之后，我变得比以前清醒多了。」

由于莉莎是瑟本第一个尝试以神经回馈治疗的解离型病患，因此她在开口邀请莉莎时，并没有设想能够获得什么成果。她们每周见面两次，一开始的治疗方向是强化右颞叶（大脑的恐惧中枢）更一致的脑波型态。几周后，莉莎注意到自己面对身边的人时比较不紧张，也不再怕她住处地下室的洗衣间。治疗后来甚至有了更大的突破：她不再出现解离。她回忆道：「原本我脑中一直会有小声交谈的嗡嗡声，我很怕自己是思觉失调症。接受神经回馈半年后，我不再听见这些声音，我想我已经获得整合，每一个零碎的片段如今都已拼凑在一起了。」

当莉莎发展出更连续的自我感时，她开始能够讲述自己的经验：「现在我可以好好地描述一些事情，例如我的童年。我生平第一次能够进行治疗，在这之前我都没有跟我的过去保持足够的距离，也不够平静。如果你还陷在里面，就很难谈论这些事情。之前我也没办法依附谁或是敞开心房，但如果要跟治疗师建立任何类型的关系，这些都是必要的。」这带来惊人的意外发现：有许多病患在治疗中来来去去，无法建立有意义的连结，正是因为他们依然「陷在里面」。当然，一个人如果不知道自己是谁，就不可能看见身边其他人的真实存在。

莉莎又说：「以前的我对于建立依附关系有很多焦虑。我会走进一个房间，然后努力记住离开的所有方法、某个人的所有细节，我拚命留意每件可能伤害我的事。现在的我则用不同的方法来跟人接触，不再基于害怕而记住每个人。当你不怕受到伤害时，你就能用不同的方式去认识一个人。」

这位口齿伶俐的年轻女性已经从绝望和困惑的深渊中脱身，她的思绪如今变得清晰且专注，这是我从未在病患身上见过的转变。显然我们必须在创伤中心探索神经回馈的潜力。

　

　

● 开始进行神经回馈

　

我们一开始先从五种既有的神经回馈系统中决定要采用哪一种模式，然后找一个连续假期来学习原理，并在别人身上练习。8创伤中心有八位职员和三位治疗师志愿拨出时间来了解这些复杂的脑电图、电极和电脑产生的回馈。进行神经回馈训练的第二天早上，我在同组同事迈可的额头右侧放一个电极，位置就在大脑的感觉运动区上方，然后增强他频率为十一至十四赫兹的脑波。练习一结束，迈可向大家分享他的体验，说他刚才经历了一段很特别的历程：以前他总会因为有旁人在场而感到紧张不安，即使是跟我们这些同事在一起，虽然似乎没有人注意到，毕竟他是颇受敬重的治疗师，但他长期都生活在痛苦之中，随时觉得有危险。但是，现在那种感觉消失了，他感受到安全、放松，还有开放。接下来的三年，迈可褪去原本习惯性的低调，变得能以自己的见解和论点挑战团体，他也成为我们神经回馈计划中最宝贵的贡献者之一。

在应用与自然科学基金会的协助下，我们开始针对十七位病患进行第一项研究，这些人先前都对治疗没有反应。我们以大脑右颞叶为目标，这正是我们在早期的脑部扫瞄研究中（见第三章）9发现创伤压力会过度活化的区域。我们让这些病患接受为期十周、共二十次的神经回馈。

这些病患多半有述情障碍，不太容易回报治疗后的反应，但他们的举动已道尽一切：他们每次都准时赴约，即使必须在暴风雪中驾车前来也不例外。研究过程没有人半途退出，而在二十次完整的治疗结束时，我们的纪录显示他们不仅在创伤后压力症的分数上有明显改善，10在人际互动的自在程度、保持情绪平衡的能力以及自我觉察等方面也都大幅提升。11他们变得较不狂乱，睡眠得到改善，而且觉得较平静也较能专注。

在任何情形下，自我报告都可能缺乏可信度，客观的行为改变才是较好的疗效指标。我以神经回馈治疗的第一个病患就是很好的例子。他是年约五十岁的专业人士，自认为是异性恋，但是每当他觉得被遗弃和被误解时，就会强迫性地跟同性陌生人发生关系。他的婚姻因此破裂，而他也成为爱滋病毒带原者，于是他急切想控制自己的行为。他在先前的治疗中提到八岁时遭叔叔性侵的许多事，我们假设他的强迫行为跟这个受虐经验有关。但了解这样的关联也无法改变他的行为。他规律地接受专业治疗师提供的心理治疗，但一年多后，状况毫无改变。

我开始训练他的右颞叶产生慢波，一星期后，他跟新女友大吵一架，但这次没有前往他习惯留连的地方找人上床，而是决定去钓鱼。我认为这只是一次偶然发生的反应，但是接下来的十周，他每跟女友争吵，就会在钓鱼中寻找慰藉，而且开始整修一座湖滨小屋。后来我们两人都有度假行程，只好中断三周神经回馈治疗，他的强迫行为就突然复发，这表示他大脑中的新脑波型态还未稳固下来。后来我们又进行六个月训练，四年后的现在，我每半年都会跟他碰面并确认他的状况，他已不再出现过去那种渴望危险性行为的冲动。

他的大脑是如何从强迫性行为转变成在钓鱼中得到慰藉？当下我们其实并不明白。神经回馈改变大脑的连结模式，心智也随之创造出新的行为模式。

　

　

● 由慢波至快波的脑波基本原理

　

脑电图上的每一条线都标示出大脑各个部位的活动，那是由各种有慢有快的节律组合而成。12脑电图包含各种高度（振幅）和波长（频率）的测量值。频率是指一个波形在一秒钟内起伏几次，测量的单位是赫兹或每秒振荡周数。在了解及治疗创伤时，脑电图上的每种频率都很重要，基本原理相对上也易于掌握。

频率最慢的δ波（二至五赫兹）常见于睡眠阶段，此时大脑处于闲置状态，而我们的心思会转向内在。如果一个人在清醒时有太多慢波活动，思考就会不清晰，因而表现出判断力和冲动控制不足。八成的注意力不足过动症儿童和许多创伤后压力症患者的额叶都有过量的慢波。

　

　

● 脑波频率跟我们的唤起状态有关

　

睡眠时一做梦，脑波的频率会比无梦阶段还要快。睡眠的临界点主要都是θ波（四至八赫兹），例如第十五章介绍眼动减敏与历程更新疗法时所描述飘浮的「半梦半醒」状态，而这也是催眠时恍惚状态的特点。θ波创造出不受逻辑或常规限制的思维，开创新的连结与联想的可能性。针对创伤后压力症，α／θ脑波的训练是最有疗效的神经回馈治疗之一，可以运用这些脑波的特质来松开僵化的关联性，并促进新的学习。但这也有缺点：θ波也会出现在我们闷闷不乐或心情沮丧时。

α波（八至十二赫兹）伴随着安宁平静的感觉，13学习过正念冥想的人对此都不陌生。（有个病患曾告诉我，神经回馈对他的作用「就像用类固醇加强冥想」。）我最常用α波训练来帮助过于麻木或躁动的病患达到专注的放松状态。沃尔特里德国家军事医疗中心最近引进α波训练仪器来治疗罹患创伤后压力症的士兵，但我在写这本书时还未获知结果。

β波是频率最快的脑波（十三至二十赫兹），当它们主导时，大脑会朝向外界环境，使我们在执行任务时能集中注意力，但是太高的β波（超过二十赫兹）则跟激躁、焦虑和身体紧绷有关──我们实际上是持续地扫视周围环境，以预防危险。

　

　

● 帮助大脑专注

　

神经回馈训练可以改善创造力、运动控制和内在觉知，甚至也适用于成就很高的人。14我们刚开始研究神经回馈时，发现波士顿大学只有运动医学系熟悉这个主题。最早教导我大脑生理学的其中一个老师就是运动心理学家蓝恩．翟考斯基，他不久后便离开波士顿，运用神经回馈训练温哥华加人队这支冰上曲棍球队。15

针对神经回馈，最为透彻的研究或许是它如何提升表现，而非治疗精神疾病。义大利米兰足球俱乐部的训练员就用神经回馈帮助选手在观看自己失误的录影带时维持放松和专注，这些增加心理与生理控制的训练也获得成效：几位选手加入义大利国家代表队，在二○○六年世界杯夺冠，隔年又赢得欧洲锦标赛。16神经回馈也被纳入「争夺奖牌」计划的科技项目，这是花费一亿一千七百万美元的五年计划，目的是协助加拿大在二○一○年温哥华冬季奥运中夺取佳绩。结果加拿大代表队在那年获得最多面金牌，总排名为全世界第三。

神经回馈也能提升音乐方面的表现。英国皇家音乐学院的评审小组发现，曾经接受伦敦大学的约翰．顾塞利尔教授进行十次神经回馈训练的学生，跟没有接受训练的学生相比，在演奏同一首乐曲时进步了十％。在竞争如此激烈的领域，这是极大的差异。17

既然可以提升专注力、注意力和集中力，神经回馈引起注意力不足过动症专家的兴趣也就不足为奇了。至少有三十六篇研究已经证明，对于注意力不足过动症，神经回馈是可以在一段时间之内看到效果的疗法──几乎跟传统药物治疗同样有效。18大脑一旦在训练下产生不同的电流传递模式，就不需要再做更多治疗。相较之下，药物并不会改变脑部的基本活动，只能在病患服药期间产生作用。

　

　

● 问题出在大脑何处？

　

经由电脑精密分析处理的脑电图称为定量脑电图，可以追踪每一毫秒的脑波活动。这个软体还能将脑波活动转换成彩色地图，让我们看出大脑各个关键区域中，最高和最低频率的脑波分别是什么。19定量脑电图也可以显示各脑区如何彼此沟通、合作。目前已有几个正常与异常脑波型态的大型资料库，让我们能够将某个病患的定量脑电图拿来跟几千个有类似问题的脑电图比对。最后，有一点很重要：相对于功能性磁振造影或其他类似的脑部扫描，定量脑电图便宜又轻便多了。

定量脑电图提供有力的证据，指出现行《精神疾病诊断与统计手册》的诊断类别界限过于武断，对精神疾病的标记并不符合大脑活动的具体模式。许多诊断中常见的精神状态诸如混乱、躁动，或感觉与身体分离等，都跟定量脑电图上的特定模式有关。整体而言，病患的问题愈多，定量脑电图上显示的异常情形也愈多。20

我们的病患认为能看到自己大脑的局部电流活动型态，对他们很有帮助。我们可以呈现一些似乎能解释他们为何难以专注或缺乏情绪调控的脑波型态，让他们清楚明白为何不同的脑区需要接受训练来产生不同的频率和沟通模式，这样的说明帮助病患不再自责地试图控制自己的行为，而能开始学习以不同的方式处理讯息。

曾训练我们解读定量脑电图的艾得．汉姆林最近写信告诉我：「许多人能对这个训练产生反应，但是能看出这个回馈跟他们正在进行的任务有何关联的人，会有最好最快的反应。举个例，假如我试图帮助某个人提高他活在当下的能力，我们可以看到他是如何做到的。这项训练的优势，就是这样累积出来的。能亲身体验到自己可以用心智来改变大脑的活动，这会使人产生强大的力量。」

　

　

● 创伤如何改变脑波？

　

在我们的神经回馈实验室中，我们看到现行的疗法对一些有长期创伤压力史的人只有部分疗效。这些患者的定量脑电图显示出各种不同的型态。右颞叶，也就是大脑的恐惧中枢通常会有过量活动。额叶则有过多的慢波活动，这表示他们的心智世界被过度唤起的情绪脑掌控。我们的研究显示，让恐惧中枢平静下来，可以减少创伤带来的问题，并改善执行功能，这不仅反映在病患的创伤后压力症分数大幅降低，也呈现在他们的思考更清晰、面对较轻微的刺激时更能调适烦乱的情绪。21

有些类型的创伤病患一闭上双眼就显示出过度活化的脑波型态──看不见身边的情形让他们恐慌，脑波也变得狂乱。我们会训练这些病患产生更放松的大脑模式。另一群病患对于声音和光线反应过度，这表示他们的视丘难以过滤无关讯息。对这样的病患，我们就把焦点放在改变大脑后侧的沟通模式。

我们创伤中心的目标是找到长期创伤压力的最佳治疗方法，而亚力山大．麦克法兰则是研究战场经验如何改变患者原本正常的大脑。澳洲国防部请他的研究团队进行测量，找出士兵调派到伊拉克和阿富汗战场后，心理、生理功能受到何等影响，包括他们的脑波型态。麦克法兰和他的同事在初期先取得一百七十九个战斗部队队员的定量脑电图，测量日期是他们被调派到中东的前、后四个月。

他们发现，三年内身处战场的总月数跟大脑后侧α波能量逐渐减低有关。这个脑区负责监控身体状态，并调节睡眠和饥饿等基本历程，通常是整个大脑中α波最多的地方，尤其是在闭上双眼的时候。前面曾提过，α波跟放松有关，这些士兵的α波能量降低，反映出持续焦躁不安的状态。另外，大脑前侧的脑波通常是β波最多的地方，却随着每次的军事活动而缓慢递减，这些士兵于是逐渐发展出类似注意力不足过动症儿童的额叶活动，干扰他们的执行功能和专注能力。

最终结果就是：生理唤起的目的，原本是为了提供我们参与日常活动所需的能量，现在却不再帮助这些士兵专注于一般事务，反而害他们焦躁不安。现阶段麦克法兰的研究尚无法确知这些士兵是否会发展出创伤后压力症，只有时间才能告诉我们，这些人的大脑能在多大的程度上重新适应一般生活。

　

　

● 神经回馈与学习障碍

　

童年长期受虐和被忽视会干扰感觉－统合系统的正常回路，在一些案例中会导致学习障碍，包括听觉系统跟文字处理系统之间的连结受损，以及手眼协调能力不足等。我们安置处遇计划中的青少年一旦封闭自己或爆发，就很难看出他们在处理日常讯息时会遭遇多大的问题。等到他们的行为问题获得有效处理，学习障碍就会变得很明显：这些受创的孩子即使能安静坐好且集中注意力，许多人还是会因为学习技巧较差而有智力障碍。22

莉莎曾描述创伤如何干扰她基本处理功能的正常回路。她告诉我，她「总是会迷路」，她也记得自己曾有过严重的听觉延宕问题，因此无法跟上老师的指令。她说：「想像你在教室里，老师走进来，说：『大家早，请翻开第二百七十二页，写完第一题到第五题。』就算你只延宕了几分之一秒，也会一团乱，根本不可能专注。」

神经回馈帮助她反转这些学习障碍。「我学会掌握很多事，例如看地图。我们刚开始治疗就发生一件难忘的事，当时我正要从安默斯特到诺斯罕普顿［不到十六公里远］去找瑟本。我那时原本应该要转几趟巴士，但我却沿着公路步行了好多公里，脑袋根本一片混乱。我看不懂时间表，无法掌握时间。我太激动，也太紧张了，导致我总是很疲惫，无法专心或冷静。我的大脑没有办法好好组织、计划一件事。」

莉莎的这段话清楚定义了脑科学与心智科学的挑战：组织时间和空间、距离和关系，这些都是大脑在我们生命早年所累积的能力。如果早年的创伤干扰了这些发展，我们该如何帮助患者学习这些能力？药物或传统的治疗都已被证明无法活化神经可塑性，因此就无法在关键期过后让这些能力恢复运作。既然其他的介入方式都失败，现在该是来研究神经回馈能否在这个问题上有所斩获的时候了。

　

　

● α－θ波训练

　

α－θ波训练是一种格外吸引人的神经回馈程序，可以诱发第十五章所提到的半梦半醒状态，即催眠恍惚状态的本质。23当θ波在大脑中获得主导权时，心智的焦点会转向内在世界，而这个世界是自由飘浮的意象。α波则是作为外在世界与内在世界沟通的桥梁，而在α－θ波训练中，这些脑波频率会轮流被强化。

创伤后压力症的挑战就是敞开内心，迎接新的可能性，让病患不再把现在诠释为一段持续重新经历的过去。在恍惚状态中，脑部活动主要为θ波，这有助于松开特定刺激跟反应之间的制约连结，例如响亮的爆裂声就表示枪砲发射，是死亡的前兆。这时便可创造出新的联想，把同样的爆裂声连结到国庆日晚上跟心爱的人在海边看烟火。

在α－θ波训练所产生的朦胧状态中，病患可以安全地重新经历创伤事件，培养新的联想。有些病患描述看到很特别的影像和／或对于自己一生的深刻领悟，也有人只是变得较放松、较不执着。只要能让人安全地经历一些跟恐惧及无助有关的影像、感觉和情绪，任何状态都有可能创造出崭新的希望和更宽广的视野。

α－θ波是否能反转过度唤起的模式？目前累积的证据显示相当有机会。尤金．佩尼斯顿和保罗．考科斯基是科罗拉多州莱昂堡退伍军人医疗中心的研究员，他们用神经回馈治疗二十九位越战退伍军人，这些人都有十二到十五年跟战场有关的创伤后压力症长期病史。他们从这些人当中随机分派十五人接受α－θ波训练，其他十四人则是接受标准医疗照顾的控制组，接受精神疾病药物以及个人和团体治疗。平均而言，这两组病患都因为创伤后压力症而曾住院治疗五次以上。神经回馈治疗借着增强α波和θ波而促进学习的朦胧状态，当这些人闭上双眼、靠在躺椅上时，治疗师教导他们让神经回馈的声音引导他们进入深层的放松，也请他们运用正面的心像（例如冷静地过着自信又快乐的生活）来进入类似恍惚的α－θ波状态。

这项研究发表在一九九一年，是现有纪录中治疗创伤后压力症最好的成果之一。病患接受神经回馈训练后，创伤后压力症症状大幅减少，身体抱怨、忧郁、焦虑和被害妄想的情形也明显减缓。治疗结束后，研究员在三十个月中每个月会跟这些退伍军人和他们的家人联系一次，十五名接受神经回馈的退伍军人中，只有三人回报自己还有令人不安的情境再现和噩梦。这三人都选择进行十次额外的后续治疗，其中只有一人需要回到医院接受进一步治疗。这十五人当中，有十四人的用药量也大幅减少。

相较之下，每个控制组退伍军人的创伤后压力症症状在后续追踪时期都增加了，而且每个人都进一步住院治疗至少两次，有十人甚至增加了用药量。24 后来有其他研究人员复制了这项研究，可惜在神经回馈领域之外几乎没有什么人关注。25

　

　

● 神经回馈、创伤后压力症与成瘾

　

大约有三分之一到二分之一的严重受创者会发展出物质滥用的问题。26自荷马时期开始，士兵就用酒精来麻痹自己的痛苦、烦躁和忧郁。最近还有一篇研究指出，交通意外事故的受害者当中，有一半会发展出药物或酒精相关的问题。酒精滥用会使人变得粗心草率，增加再次受创的风险（虽然在酒醉状态中被袭击，实际上是减低创伤后压力症发展的可能性）。

创伤后压力症与物质滥用之间有一种恶性循环：药物和酒精可暂时减轻创伤症状，但戒断时却会使过度唤起的状态恶化，进而增加噩梦、情境再现和烦躁。要终止这个恶性循环，只有两种办法：以眼动减敏与历程更新疗法之类的方式解决创伤后压力症症状，或是治疗由创伤后压力症与停用药物或酒精所共同导致的过度唤起。医师有时会用拿淬松等抗瘾剂来降低过度唤起，但这种治疗只对一些个案有效。

我最初以神经回馈治疗的女性患者当中，有一位女士除了童年有被性虐待和被遗弃的可怕经验之外，还有长期的古柯碱上瘾问题。但我相当意外地发现，她吸食古柯碱的习惯在两次神经回馈训练之后消失了，后续五年的追踪期间也没有复发。我从未见过有人能如此快速地从严重药物滥用中复原，因此我去查阅现有的科学文献来寻找答案。27这方面的研究大多是二十几年以前做的，近年来极少有人发表针对治疗成瘾问题的神经回馈研究，至少在美国是如此。

为了戒瘾、治疗酒精及药物滥用而住院的病患中，七十五％到八十％的人会故态复萌。佩尼斯顿和考科斯基的另一项研究就是针对这个问题，该研究主要探讨神经回馈对于有酗酒和创伤后压力症双重诊断的退伍军人有何影响。28有十五位退伍军人接受α－θ波训练，控制组则是接受不包含神经回馈的标准治疗。所有受试者都在三年内接受规律的后续追踪。接受神经回馈训练的病患在这段期间有八位完全戒酒，另外有一位曾因喝醉而生病，于是不再喝酒。大部分病患的忧郁情绪都明显下降。佩尼斯顿指出，他们所报告的改变相当于变得「更亲切温暖、聪明、情绪稳定、社交活跃、放松以及满意」。29相较之下，接受标准治疗的病患在十八个月内都再次住院治疗。30自此之后，许多研究者发表以神经回馈治疗成瘾问题的相关研究，31但这项重要的应用需要有更多的研究，以确认其潜力与限制。

　

　

● 神经回馈的未来

　

在我的临床实务中，我主要是将神经回馈应用在帮助发展性创伤的病患处理过度唤起、慌乱和专注方面的问题。但是在我的经验中，神经回馈正面影响的范围超出本书涵盖的许多问题与状况，包括减缓紧张性头痛、增进头部创伤后的认知功能、减少焦虑与恐慌发作、学习加深冥想状态、治疗自闭症、改善癫痫控制以及情感性疾患的自我调控……等等。二○一三年，有十七个军事和退伍军人机构运用神经回馈来治疗创伤后压力症，32而探讨这种疗法对于近日战场退伍军人有何成效的科学文献正要开始接受评估。波士顿儿童医院临床神经生理学和发展神经生理学实验室的主任弗兰克．达非评论道：「鉴于现有文献并无任何负面研究结果，表示神经回馈在许多领域都扮演重要的治疗角色。就我的看法，如果有哪一种药物也被证实有同样大范围的疗效，就会被普遍接受并广泛使用。」33

关于神经回馈的标准治疗程序，仍有许多问题尚待解答，但科学派典正逐渐朝向深入探索这些问题。二○一○年，国家精神卫生研究院主任汤玛士．殷赛尔在《美国科学人》杂志发表一篇标题为〈错误回路〉的文章，呼吁大家重新以电流传递的节律和型态来理解心智与大脑：「那些合力运作以执行正常（及异常）心智功能的脑区，可以被类比为一些电流回路──最新的研究显示，许多心理疾患可能是肇因于整个大脑回路的失功能。」34三年后，殷赛尔宣布国家精神卫生研究院「已将研究焦点由《精神疾病诊断与统计手册》的类别转移」35，并把焦点放在「人类神经连结体的失调症」。36

国家卫生研究院（国家精神卫生研究院为其中一个部门）院长法兰西斯．柯林斯提出说明：「神经连结体是指大脑中的神经元（神经细胞）彼此精细相连而成的网络，如同基因体、微生物体和其他有相同字尾且同样令人兴奋的领域。借着发展强大的新工具和新科技，人类已经有可能绘制出神经连结体，并将飞驰过神经连结体而产生思想、感觉和行为的电流讯号解码。」37神经连结体目前正在国家精神卫生研究院赞助下进行详细的分析研究计划。

在我们等候这项研究结果出炉之际，我希望引用莉莎的叙述作为本章的结语，她就是引领我认识神经回馈有何庞大潜力的幸存者。我请她概述这种疗法对她的影响，她说：「它让我平静下来，终止我的解离状态。我能接触并使用我的感觉，而不再逃离它们，也不会被它们挟持。我没有办法随意打开、关上我的情绪，但我可以收起来。过去的虐待可能让我难受，但我可以把那些经历收起来。我打电话给朋友时，如果不想提起这件事情，我就可以不提，或者我也可以做作业或打扫公寓。情绪现在代表某种意义，我不会一直很焦虑，而当我焦虑时，我也能够反思这焦虑。如果焦虑来自往事，我可以找到它在过去的位置，或是看到它跟我现在的生活有何关系。我不只能反思愤怒和焦虑这样的负面情绪，我还能够反思我的爱情、亲密关系或性吸引力。我不会一直处在战或逃的状态，我的血压下降，身体不会随时准备好要逃跑或抵挡攻击。神经回馈使我能够跟人建立关系，也让我得到解放，过着自己想要的生活，因为我不会一直被过去承受的伤痛与经历的事件所支配。」

在我与她相遇，并记下这些谈话的四年后，莉莎以名列前矛的成绩从护理学校毕业，她现在是当地一家医院的全职护理师。

找到自己的声音：共同的节律和剧场

finding Your Voice: Communal Rhythms and Theater

　

　

　

　

表演并非套上某个角色，而是发现你内在的这个角色：你就是那个人，你只需要在你的自我中找到他，虽然他是你自我的扩大延伸。

──缇娜．佩克

　

　

我知道许多科学家是受到自己孩子的健康问题所启发，设法找到了解心智、大脑与治疗的新方法。我的儿子也曾罹患一种神秘的怪病，这个疾病尚未有更好的称呼，所以我们都称之为慢性疲劳症候群，而我儿子的复原令我深信剧场在治疗上的可能性。

尼克从七年级到八年级大半时间都卧病在床，过敏加上吃药导致他身体浮肿又虚弱，无法上学。他母亲和我眼看着他无法自拔地变得憎恨自己、孤僻，非常急切地想帮他。我太太发现尼克在下午五点左右会恢复一点力气，于是我们帮他报名傍晚的即兴剧场课程，让他至少有机会和同年龄的男孩与女孩互动。他很喜欢这个团体和表演练习，也很快获得第一个角色，就是在《西城故事》中扮演动作派的猛男，这个火爆小子随时准备要跟人打架，还带头唱着〈去你的！克拉普基警官〉。有天我看到他在家里神气活现地踏步走，练习摆出一方之霸的模样。他是在发展身体的愉悦感，想像自己是人人尊敬的硬汉吗？

后来他又扮演《欢乐时光》的方兹，这个角色是万人迷，而且吸引许多观众，也成为尼克踏上复原之路的转捩点。尼克以前遇见的许多治疗师总是跟他讨论他有多不舒服，而剧场跟他的过去经验不一样，剧场让他有机会用身体深刻体验到成为另一个截然不同的人，而不是那个他逐渐变成的有学习障碍、过度敏感的男孩，会是什么感觉。尼克在团体中做出贡献，这使他深深地体验到自己的力量与能力，我认为正是这个对自我的新体现让他走上不同的人生道路，使他逐渐成为现在这个有创意又有爱心的成年人。

我们的能动感──感觉自己能掌控的程度，是由我们与身体和身体节律之间的关系来定义：我们的清醒与睡眠，以及我们如何进食、坐下和走路，这些都画出我们每日生活的轮廓。为了找到自己的声音，我们必须活在自己的身体内，也就是能够充分呼吸、能够接近内在感受。解离则相反，这种情形是「离开身体」，让自我消失。忧郁也与能动感相反，是消沈地躺在提供被动娱乐的萤幕前。表演就是一种用身体在生活中就定位的经验。

　

　

● 战争的剧场

　

尼克的转变并非我首次见识到剧场的长处。一九八八年，我还在治疗三个我在退伍军人管理局认识的创伤后压力症退伍军人，当我发现他们的活力、乐观和家庭关系都突飞猛进时，我以为是我的治疗技术日益精湛，后来才发现，原来这三人都参与了一出戏。

他们希望用戏剧的形式呈现无家可归的退伍军人处境，因此说服附近的剧作家大卫．马密每周固定跟他们的小组会面，写出一部描述他们经历的剧本。马密后来又找艾尔．帕契诺、唐纳．苏德兰和米高．福克斯一起到波士顿参加一场名为「战争速写」的募款活动，希望将退伍军人管理局的门诊（我原本和病患碰面的地方）改造成流浪退伍军人的收容所。1对我那三个病患而言，跟专业演员一起站在舞台上讲述自己的战争记忆、朗读自己写的诗，这种经验的转化力量显然胜过任何疗法。

自古以来，人类都用集体仪式来处理最强烈和最可怕的感受。古希腊剧场是文字纪录中最古老的剧场，可能是从舞蹈、歌唱和重演神话故事的宗教仪式中发展出来。到了公元前五世纪，剧场在人民生活中已相当重要，观众会坐在马蹄形剧场中，围绕着舞台，如此就能看见彼此的情绪与反应。

希腊戏剧的作用，可能是用仪式让退役战士重新融入社会。艾斯奇勒斯撰写《奥瑞斯提亚》三部曲时，雅典正受六支兵马夹攻。战士之王亚格曼侬出航远征特洛依之前，将女儿杀死献给诸神，后来返家时却遭妻子克莱特曼丝特拉谋杀，悲剧的循环就此启动。由于所有雅典成年男子都必须服兵役，所以剧场观众当然就是退役战士和休假的现役军人，而演员也一定是公民和士兵。

索福克里斯是雅典跟波斯作战时的将官，他创作的剧本《埃阿斯》描述特洛伊战争的伟大英雄最终自杀身亡，读起来就像创伤压力教科书的内容。二○○八年，作家兼导演布莱恩．多瑞斯在圣地牙哥为五百名海军安排一场《埃阿斯》的朗读会，听众的反应令他相当震撼。（多瑞斯和许多研究创伤的人一样从个人经历得到启发。他大学时原本修习古典文学，后来女友因囊肿纤化症过世，他开始从希腊文本找寻慰藉。）这个事件后来衍生出「战争剧场」的计划，在美国国防部的赞助下，这出两千五百年前的作品在国内外演出两百场以上，为退伍军人的痛苦发声，并促成他们跟家人、亲友之间的对话和理解。2

「战争剧场」在表演之后会有一段类似市民大会的讨论。我在麻州的剑桥参加过一场《埃阿斯》朗读会，在那不久前新闻媒体刚发布消息，指出过去三年中退伍军人的自杀人数增加了二十七％。那次约有四十人在麦克风后排队等待发言，包括越战老兵、士兵的妻子、刚从伊拉克和阿富汗退役的男女。许多人引用剧本中的台词来描述自己辗转难眠的夜晚、药物成瘾以及跟家人的疏离，现场气氛热烈，会后许多观众都挤在大厅，有人相互拥抱哭泣，有人进行深入的对谈。

正如多瑞斯后来所说：「任何曾接触过极端痛苦、折磨或死亡的人，都不难理解希腊戏剧。这全部都见证着退伍军人的故事。」3

　

　

● 在时间上同步

　

集体动作与音乐为我们的人生创造出更大的脉络，带来超越个人命运的意义。全世界的宗教仪式都有节律性的动作，包括耶路撒冷哭墙旁的敬拜与祈祷、天主教弥撒中的吟唱礼拜及动作、佛教仪式中的动禅，以及虔诚的穆斯林每天五次节奏规律的拜功。

音乐是美国民权运动的骨干，任何经历过这段历史的人都忘不了一个画面：游行群众手拉手，坚定地走向试图阻挡他们前进的大批员警，并齐声高唱着〈我们终将克服难关〉。单打独斗让人恐惧，但音乐将人们紧紧连结在一起，汇聚成一股能够支持彼此的强大力量。舞蹈、齐步行进和歌唱就像语言一样，都是人类独有、能灌注希望与勇气的方式。

一九九六年，我在南非参加杜图大主教为「真相与和解委员会」举办的公听会时，也观察到共同节律的力量。这些活动都以集体歌唱和舞蹈为框架，那些曾见证暴行的人在公听会上叙述他们跟家人遭受的残酷对待，当他们情绪激动到濒临崩溃时，杜图会打断他们的证词，接着带领所有观众一起祷告、歌唱和跳舞，直到见证人能控制、稳住呜咽并撑住身体。这样能使参加者以来回摆荡的方式重新经历恐惧，并在最后找到字句来描述自己的经历。鉴于受害者终获自由后常会有的报复，我相当认同杜图和其他委员会成员的作法，他们避免了原本可能发生的复仇暴动。

几年前，我发现伟大的历史学家威廉．麦克尼尔在职业生涯晚年所写的《舞蹈、军事操练与人类历史》4，这本小书检视了舞蹈和军事训练的历史角色，它们创造出麦克尼尔所谓的「强健连结」。此外，这本书也阐明剧场、共同舞蹈和动作的重要性，更化解我心中长久以来的困惑。我从小在荷兰长大，当时一直纳闷这群单纯的荷兰农夫和渔民如何从强大的西班牙帝国手中赢得自由。八十年战争从十六世纪晚期打到十七世纪中期，一开始是一连串的游击战，似乎也注定了只能打游击战──士兵训练不足且薪饷过低，一碰上枪林弹雨就四散逃命了。

直到奥兰治王子莫里斯成为荷兰反抗军领袖，一切才开始改观。他在二十多岁时完成拉丁文课程，这使他能阅读一千五百年前罗马人的军事战略手册，从中学习到罗马将领莱克格斯把齐步走引进罗马军团，而历史学家普鲁塔克也将他们的战无不胜归因于这种军事演练：「看到他们按着笛音踏步走，队伍毫无混乱，心思毫无不安，神情也毫无改变，冷静又愉快地随着音乐迈向致命的战斗，这景象既雄壮又骇人。」5

莫里斯王子以伴随着鼓声、笛声与号角的密集队形步操来训练他那支由乌合之众组成的军队，这个集体仪式不仅让他的军队产生使命必达感和向心力，也使他们能执行复杂的军事勤务。密集队形后来传遍欧洲，至今美国主要军种在编列军乐队预算时依然大方，即使横笛与鼓已不再随军出战。

神经科学家雅克．潘克沙普出生于波罗的海小国爱沙尼亚，他告诉我爱沙尼亚有个伟大的「歌唱革命」故事。一九八七年六月，在亚北极区的漫长夏日夜晚，一万多名音乐会的参加者来到塔林歌谣祭广场，手牵着手，唱起苏联占领的半世纪期间禁唱的爱国歌曲。这些歌唱和抗议一直进行，到了一九八八年九月十一日，聚集的人数共有三十万人，大约是爱沙尼亚总人口数的四分之一，他们歌唱并公开要求独立。一九九一年八月，爱沙尼亚国会宣布恢复国家主权，当苏联坦克试图干涉时，人们自愿集结成人体盾牌，保护塔林的广播电台和电视台不受攻击。一位专栏作家在《纽约时报》写道：「回想《北非谍影》中法国支持者高唱〈马赛曲〉对抗德军的那一幕，再把气势放大几千倍，如此你才得以想像歌唱革命的力量。」6

　

　

● 以剧场处理创伤

　

现有的研究很少探讨集体仪式如何影响心智与大脑，以及如何预防或减轻创伤，这实在令人惊讶。然而过去十年之中，我刚好有机会观察并研究三个以剧场来治疗创伤的计划：波士顿「都会即兴剧场」7及其在波士顿各公立学校和我们的安置辅导中心主持的创伤戏剧计划、8保罗．葛利分在纽约市带领的「希望计划」 ，9以及麻州雷诺克斯的莎士比亚艺术表演剧团为少年犯设计的「法庭上的莎士比亚」计划。10本章主要把焦点放在这三个团体，但美国及世界各地还有许多优秀的治疗性戏剧计划，让剧场成为普遍可运用的疗愈资源。

这些计划各有特色，但都有一个共同的基础：面对人生中的痛苦现实，并以共同行动进行象征性的转化。爱与恨、攻击与屈从、忠诚与背叛，这些都是剧场的要素，也是创伤的元素。文化对我们的训练是跟自己真实的感受切割，而莎士比亚艺术表演剧团创办人，深具领袖魅力的缇娜．佩克这样说：「训练演员也包括训练他们对抗这种否认情绪的倾向，不只要深切去感受，更要随时将那份感受传达给观众，让观众都接收到，并且不关上心扉拒绝。」

受创者会畏惧深刻的感觉，害怕体验自己的情绪，因为情绪会导致失控。相较之下，剧场则是把情绪表现出来，给情绪声音，有节律地让人投入、接受、体验不同的角色。

如同我们已知，创伤的本质就是感觉被全世界遗弃、跟所有人的联系都被阻断。剧场包含集体面对人类真实的境况，就像葛利分在谈到他为寄养儿童开办的剧场计划时所说：「舞台上的悲剧总是围绕在背叛、攻击和毁灭这几个主轴，而这些孩子一下子就能理解李尔王、奥赛罗、马克白和哈姆雷特的困境。」佩克则说：「戏剧就是用上你全身各个部位，并让其他人的身体跟你的感受、情绪和想法产生共振。」剧场让创伤幸存者借由深刻地体验共同的人性，而有机会跟他人形成连结。

受创者害怕冲突，害怕失去控制而再度失败。而冲突，内在冲突、人际冲突、家庭冲突、社会冲突，以及这些冲突的后果，都是剧场的核心元素。创伤让人试图遗忘，并隐藏自己有多恐惧、愤怒或无助。剧场就是寻找叙述真相的方法，并向观众传达深埋的真相。你需要突破阻碍才能发现自己的真相，你也必须探索和检视自己的内在经验，真实的情绪才能从你在舞台上的声音与身体中浮现。

　

　

● 促成安全的参与

　

这些剧场计划并不是用来实现演员的表演之梦，而是提供给一群愤怒、恐惧、桀骜不驯的青少年，或是孤僻、酗酒、身心俱疲的退伍军人。他们来排演时，会颓然地瘫坐在椅子上，害怕别人一眼便看出他们的失败。受创的青少年则是一团混乱：羞怯尴尬、格格不入、辞不达意、无法协调且茫茫然然，他们也因为过度唤起而无法注意身边的事。另外，他们很容易受到刺激，而且是以行动而非言语来释放情绪。

我合作过的每位导演都同意，诀窍是慢慢来，让他们一点一点参与。一开始的挑战是让参加者更常出现在排练室，多参与教室的活动。我访谈「法庭上的莎士比亚」的导演凯文．柯尔曼时，他如此描述跟青少年一起工作的情形：「我们首先要让他们起身，绕着房间走。然后我们开始在这个空间制造一种平衡，让他们不只是漫无目的地走着，而是能意识到其他人。我们会给一些小提示，逐渐增加动作的复杂度，例如踮起脚尖走路、用脚跟着地走路，或是倒退走，然后告诉他们，如果不小心撞到别人，就放声大叫然后倒下来。大约做完三十个提示后，他们就会高举双臂挥舞，如此便达到暖身的效果。但这是一个渐进的过程，如果你一下子进行得太快，就会看到他们忽然陷入瓶颈，毫无反应。

「你必须让他们安全地注意彼此。一旦他们的身体比较自在一点，我就会这样提示：『不要和任何人有眼神接触，只要看地上就好。』大部分参加者会这么想：『太好了，我本来就是这样。』但我接下来就会说：『现在开始注意你所经过的人，但别让他们看到你在看他们。』然后则是：『和对方四目相交一秒钟。』再来就是：『现在不要有眼神接触……现在请看着对方的眼睛……现在不要有眼神接触。现在，请看着对方的眼睛并且维持住……时间太久了。你自己会知道时间太久，因为你会想跟那个人交往或打架，时间太久就会这样。』

「他们在日常生活中不会跟人四目相交这么久，连跟人交谈时也不会。他们不知道对方是不是安全，所以你要做的，就是让他们跟人四目相交，或是在被人注视时感到安全，不会闪躲。一点点、一点点地进步……」

受创的青少年会很明显不同步。在创伤中心的创伤戏剧计划中，我们利用镜像练习帮助青少年彼此了解、互相协调。当他们举起右臂时，搭档也跟着做；他们快速旋转时，搭档也同样快速旋转。他们开始观察身体动作和脸部表情的变化、自己的自然动作如何跟别人不同，以及这些不习惯的动作和表情让他们有什么感觉。镜像练习松开他们原本的成见，让他们不再执着地认为别人对自己有何想法，并且帮助他们发自内心地（而不是在认知上）感受到跟别人的经验同调。镜像练习如果是在笑声中结束，就可以确定参加者感到安全。

为了成为真正的搭档，他们也需要学习彼此信任。有一个练习是把一个人的双眼蒙住，让搭档牵着他的手来带领他，这对我们这里的孩子特别困难。对他们而言，要担任带领者、被某个脆弱的人信任，往往跟蒙住眼睛被带着走一样可怕。一开始他们可能只能撑十秒或二十秒，但我们逐渐训练他们维持到五分钟，之后有些人必须独处一下，因为感受这些连结会让他们承受难以负荷的情绪。

我们接触过的受创儿童和退伍军人在别人面前都会感到窘迫，也很害怕接触自己的感觉。他们会跟别人保持一只手臂以上的距离。导演的工作就跟治疗师一样，会把一切步调都放慢，让演员可以跟自己建立关系，也跟自己的身体建立关系。剧场提供一种独特的管道，让他们接触所有的情绪与身体感觉，这不仅使他们接触到自己身体的习惯「设定」，也让他们探索参与生活的其他方式。

　

　

● 都会即兴剧场

　

我儿子尼克非常热爱他的剧场团体，这是由都会即兴剧场这个历史悠久的波士顿艺术机构所规划。他一直参加到高中时期，甚至大学一年级后的暑假还去担任志工。那时他得知都会即兴剧场有一个暴力防范计划，从一九九二年开始已在当地的学校举办过数百场工作坊，并获得研究补助来评估成效。当时剧场正想找人来指导这项研究，尼克向两位导演琪碧．杜依和希莎．肯比欧推荐自己的父亲，我也有幸获得两人接受。

我开始去一些学校参观都会即兴剧场开办的多元文化小剧团。这些小剧团都包含一位导演、四位专业演员兼老师，还有一位音乐家。剧场会创作短剧的脚本，内容描述这些学生每天面对的问题：遭同侪团体排挤，还有嫉妒、竞争、愤怒及家庭失和等。给较高年级学生使用的短剧也处理约会、性病、恐同症和同侪暴力等问题。一个典型的短剧中，职业演员可能会演出一群学生在餐厅排挤新同学，不让新同学坐在同一桌用餐，当演到接近某个事先选定的时间点时，例如新同学回应他们的讥讽，导演会喊暂停，然后邀请班上同学来代替其中一位演员，请他演出在这个情境下的感觉，以及会出现什么行为。这些场景让学生从某种情绪距离观察一些日常问题，同时也实验各种解决方法：他们会跟折磨自己的人起冲突、向朋友倾诉、报告导师，还是告诉父母？

然后他们会请另一个志愿者尝试不同的方法，让学生看见其他选项可能会如何进行。剧团准备的道具和服装会帮助参加者冒险尝试新角色，活泼有趣的气氛再加上专业演员的协助也能帮助学生进入状况。演出之后是小组讨论时间，请学生回应类似下列的问题：「这一幕跟你在学校发生的事有没有相似或相异之处？」「你如何获得需要的尊重？」「你如何解决彼此的差异？」当学生踊跃发表他们的想法和观念时，这些讨论会变成活泼的互动。

我们的创伤中心团队在十七所参与的学校中评估两个年级施行的方案，比较有参与的班级跟没有参加的类似班级。我们发现四年级学生有明显的正面反应，在针对攻击、合作和自我控制的标准化量表上，参与剧团的学生明显比较少打架和暴怒，同侪合作和自我肯定也提升了，在教室也更能专注和参与课程活动。11

令我们惊讶的是，八年级学生并没有出现这样的结果。从四年级到八年级这段期间，究竟发生什么事影响了他们的反应？一开始我们只能凭自己的印象去解释。我拜访四年级班级时，他们睁大双眼的天真表情和热切参与令我印象极为深刻。八年级学生通常板着脸，也比较防备，他们的团体似乎丧失了自发性和热忱。青春期的开始是这种改变的显著因素之一，但会不会还有别的原因？

我们进一步探究之后发现，高年级学生经历过的创伤是低年级学生的两倍以上：在美国典型城中心贫困区的学校里面，每个八年级学生都亲眼目睹过严重暴力，三分之二看过五次以上的暴力事件，包括持刀伤人、枪战、杀人和家暴等。我们的数据显示，这些高度暴露于暴力中的八年级学生比没有这种经验的学生明显更具攻击性，而且剧场计划对他们的表现并无显著影响。

创伤中心团队决定尝试用为期更久、更密集的剧场计划来扭转这个情形，脚本也都直接处理这些孩子经历过的暴力事件，同时把焦点放在营造团队气氛和情绪管理的练习。那几个月中，在约瑟夫．史毕纳左拉的带领下，我们的工作人员每星期都跟剧场的演员开会讨论剧本编写，这些演员则教导我们的心理学家学习即兴表演、镜像反射和精准的身体协调，让他们能生动地表演出情绪崩溃、冲突、畏缩或崩溃。我们则教导演员认识创伤刺激物，以及如何辨识和处理创伤的重演。12

二○○五年冬天到隔年春季，我们在波士顿公立学校和麻州矫正署联合经营的专门日间学校试行后续计划。这个学校的环境很乱，学生经常在学校和监狱间进进出出，全部来自高犯罪率的社区，而且目睹过骇人的暴力事件。我从未见过如此好斗又阴沈的一群孩子。我们见识到无数中学和高中老师的生活，他们每天面对的学生在遇到新挑战时，第一个反应就是猛烈攻击或拒不合作。

我们很震惊地发现，当剧本演到有人遇上危险时，这群学生总是站在攻击者那边。他们无法忍受自己或别人露出任何软弱的迹象。对於潜在的受害者，他们除了轻蔑，别无所感。在观看一段关于约会暴力的短剧时，他们大声叫嚣着「杀了这婊子！她该死！」之类的话。

起初有些专业演员很想放弃这个计划──看到这群孩子如此残忍恶毒实在太难受了，但他们还是坚持下去。而我也惊讶地发现，尽管学生多不情愿，他们还是逐渐引导学生去体验新的角色。课程将近尾声的时候，有些学生甚至自愿演出一些脆弱或害怕的角色。最后这群学生收到结业证书时，有几个害羞的孩子画图送给演员来表达他们的感谢，我发现有些人流下了眼泪，或许也包括我自己吧。

我们希望创伤剧场成为波士顿各公立学校八年级课程的常规活动，却不幸受到官僚体制的阻碍而碰壁。不过这个构想已经成为司法资源协会安置辅导计划的一部分，尽管音乐、戏剧、艺术和运动这些自古以来培养才能和团结的方法，正持续从我们的学校中消失。

　

　

● 希望计划

　

保罗．葛利分在纽约市创办的希望计划里，演员不会拿到准备好的剧本，他们在超过九个月的期间每周开会三小时，编写自制的标准长度音乐剧，然后表演给几百个观众看。希望计划已有二十年历史，也拥有稳定的工作人员和深厚的传统，每个制作团队都由刚毕业的年轻人组成，他们在专业演员、舞者和音乐家的协助下，统筹一个新课程的编剧、布景设计、编舞和排练等活动。这些刚毕业的年轻人是相当有力的行为榜样，保罗告诉我：「学生起初来参加这个课程时，都认为自己无法做出什么改变，但合力规划并完成一个计划，却是一种能扭转他们未来的经验。」

二○一○年，保罗开办一个专为寄养青少年设计的课程，这群青少年有很多问题：在成年离开寄养家庭或机构的五年后，大约六十％的人会犯罪，七十五％的人接受社会援助，只有六％的人能获得社区大学的学位。

创伤中心治疗过许多寄养小孩，但葛利分让我用新的角度看待他们的人生。他说：「了解寄养就像学习认识某个国家，没有相同的出身，就不会说他们的语言。对寄养儿童而言，他们的人生是颠倒的。」其他儿童视为理所当然的安全感与爱，这些寄养儿童却必须自己创造。葛利分所谓「人生是颠倒的」，指的是如果你用爱和宽宏来对待这些寄养儿童，他们往往不知道该怎么面对，怎么回应。他们比较熟悉的是粗鲁无礼，能够理解的是愤世嫉俗。

葛利分指出：「遗弃导致无法信任，而经历过寄养的孩子都很了解什么是遗弃。除非他们信任你，否则你不可能影响他们。」寄养的孩子经常要同时对几个负责人回报，例如他们想转学时必须应付寄养父母、校方、寄养机构，有时还要面对法官，这让他们在权力关系上变得很精明，也非常擅长操弄别人。

在寄养的国度，「长远」一词用得很泛滥。国度里的格言是：「一个关爱的大人，那就是你所需要的。」但是青少年自然而然会想脱离大人，葛利分说，对青少年而言，最佳的长远模式应该是一群稳定的朋友，而希望计划的设计就是为了提供这部分。寄养还有另一个空泛的流行语，那就是「独立」，保罗则提出「互相依赖」这个相反的概念，他说：「我们都会互相依赖。我们要求年轻人只身走进世界，然后说这是独立，这想法太离谱了。我们需要教他们如何互相依赖，意思就是教他们如何跟人建立关系。」

保罗发现寄养的青少年是浑然天成的演员。扮演悲剧人物时，你必须表达你的情绪，创造一种从深渊、悲怆与伤害中走出来的真实感。寄养的年轻人完全了解这些，他们每一天都生死交关。假以时日，协力合作会帮助这些孩子成为彼此生命中的重要他者。希望计划的第一阶段就是形成团体。第一次排演时先制定基本协议：负责、担当、尊重。表达情感，可以；跟团体成员上床，不可以。然后让他们一起唱歌和活动，培养默契。

接下来是第二阶段：分享生命故事。这时他们彼此倾听，发掘共同的经验，突破创伤造成的孤单和疏离。保罗给我看一段记录这个过程如何在团体中发生的影片。一开始这些孩子被要求开口说话或用动作介绍自己时，全都呆住不动，面无表情而且目光低垂，尽量让自己不被别人看见。

一旦他们开始交谈、发现以自己为中心的声音，就开始创造属于自己的剧本。保罗清楚地解释他们的创作取决于他们输入的元素：「如果你可以编写一出音乐剧或戏剧，你要把什么东西加进去？处罚、报仇、背叛，还是失落？你要写出属于自己的戏剧。」他们所说的内容全都被记录下来，也有人开始把自己想讲的话写在纸上。最后脚本成形时，制作团队会将学生的具体用辞编入歌曲和对话中，这个团体将会了解，若他们能充分将自己的经验具体表达出来，其他的人就会倾听。他们将能学着感受自己的感觉、了解自己所知道的事。

开始排演之后，焦点会自然转变。寄养孩子过去痛苦、疏离和恐惧的经历，此刻已不再是中心，重点转移到「如何尽我所能，成为最佳演员、歌者、舞者、编舞者、灯光师和舞台设计师？」有能力表演变成了关键，而要抵御创伤的无助感，才能是最佳武器。

这一点对每一个人都成立。当工作遇到挫折、投入的计划失败、你依赖的人离去或过世，少数几件能有帮助的事情就是动动肌肉，做一点需要集中注意力的事。贫困区的学校和精神病学计划往往没有看到这一点，他们希望这些孩子表现「正常」，却没有建立能让他们觉得正常的才能。

剧场计划也教导因果关系。寄养儿童的人生完全无法预测，什么事情都可能无预警发生：受到刺激而崩溃、看见父母被逮捕或被杀害、从一个家庭被换到另一个家庭，而前一个安置处允许的事，现在做了却被大骂。在剧场创作中，他们看见自己的决定和行动造成的后果就直接呈现在眼前。保罗解释道：「如果你想让他们拥有掌控感，就必须给他们掌握命运的力量，而不是替他们介入处理。你无法帮助、修复或拯救你接触到的年轻人，你能够做的就是跟他们并肩努力，帮助他们了解自己的梦想，陪着他们一起实现，这样就是把控制权交还给他们。我们就是在疗愈创伤，只是不提这几个字。」

　

　

● 被判演出莎士比亚戏剧

　

这群青少年参加的「法庭上的莎士比亚」课程并不会有即兴演出，也不会用他们的生活素材编写脚本。他们都是因斗殴、饮酒、偷窃和侵犯财产而「被宣判有罪」。伯克西尔县少年法庭的法官判定他们连续六周、每周四个下午必须参加密集的表演训练。莎士比亚对这群演员而言是另外一个世界。凯文．柯尔曼告诉我，他们第一次带着愤怒、怀疑和震惊出席时，都说他们宁可去坐牢。不过他们接下来就得研读哈姆雷特、马克．安东尼或亨利五世的台词，然后在家人、朋友和少年司法体系代表等观众面前，登台表演一整出浓缩版的莎士比亚戏剧。

这些青少年无法用言语表达他们无常的成长经验带来的影响，便以暴力表现自己的情绪。莎士比亚的戏剧有斗剑的场景，这就像其他武术一样，让他们有机会练习控制攻击的动作，以及表现身体的力量。重点是，每个人都必须是安全的。这些孩子很喜欢舞剑，但为了维护彼此的安全，他们必须使用语言来协商讨论。

莎士比亚写作的年代正值变动时期，人们原本主要以交谈来沟通，逐渐转变成以书写来沟通，而当时大部分的人在签名时仍然签「X」。这些孩子也正面临自己的转变期，许多人无法以口语清楚地表达，有些人只能勉强看得懂一些字。他们满口脏话，不只是为了突显自己很强悍，也是因为没有其他语言可以传达自己是谁、自己的感觉是什么。当他们发现语言的丰富与潜力时，往往会由衷感到喜悦。

这些演员首先一句一句地探究莎士比亚究竟在说什么。导演会逐字讲解，他们也会被教导在吐气时朗读诗句。刚开始练习时，许多孩子连一句台词都不太念得出来，每个演员都要慢慢将这些字句内化，整体的进展很缓慢。等到朗读的声音随着他们发挥的联想而有所不同时，这些字句便得到了深度和共鸣。这当中的概念就是启发这些演员去感受他们对字句的反应，进而探索他们扮演的角色。重点不在于「我得把我的台词背起来」，而在于「这些文字对我的意义是什么？我会影响其他演员吗？我听到他们的台词时又会发生什么事？」13

这可以是一种转变生命的过程，正如我亲眼目睹该剧团训练出来的演员在纽约巴斯退伍军人医疗中心开办的工作坊。赖瑞是五十九岁的越战退伍军人，前一年曾为了戒瘾而住院治疗二十七次。他自愿在《凯撒大帝》剧中一个场景扮演布鲁特斯。刚开始排演时，他的台词念得很含糊而且很急促，似乎无法面对别人的目光。

　

请记得三月，三月十五日：

伟大的朱利亚斯岂非为正义而淌血？

哪个恶棍碰了他的身体，将他刺杀，

却不为正义之故？

　

这段演说以这几句台词开场，排练时却仿佛用掉了好几个小时。赖瑞起初只是站在那里，驼着背，复诵导演凑在他耳边低声说的字句：「请记得──你记得什么？是否记得太多，还是不够？请记得。你不想记得什么？记得可能会是什么样子？」赖瑞的声音沙哑，两眼直盯着地板，汗珠从额头上冒出来。

他稍微休息一下，喝了一点水，继续练习。「正义──你得到正义了吗？你曾为正义流血吗？正义对你而言是什么意思？攻击。你攻击过谁吗？你被攻击过吗？那是什么样子？你但愿自己当时怎么做？刺杀。你刺杀过谁吗？你曾感觉有人从背后刺你一刀吗？你曾从别人后面刺他一刀吗？」赖瑞在这一刻冲出教室。

隔天他回来了，我们再次开始，而他站在那里不断冒汗，心跳急促，脑袋里闪过无数个联想。他逐渐让自己去感受每一个字，学习发自内心说出这些台词。

这个课程快结束时，他获得他七年来的第一份工作。我最后一次听到他的消息是六个月后，他依然做着那份工作。学习体验并忍受深刻的情绪，这就是从创伤复原的要素。

　

在「法庭上的莎士比亚」计划中，这群青少年也将排练时使用的明确修辞延伸到舞台下的言谈里。凯文．柯尔曼注意到他们讲话时充满了「我觉得……」这样的表达方式，他说：「如果你把你的情绪经验跟判断混在一起，你的作品会变得很模糊。如果你问他们：『你觉得怎么样？』他们会立刻说『这样感觉很好』或『那样感觉不好』，但这些都是判断。因此在某个场景结束后，我们绝对不会说：『你觉得怎么样？』因为这样会把他们引导到大脑的判断区去。」

柯尔曼会这样问：「当你演出这个场景时，你有没有注意到任何特殊的感觉浮现？」这样他们就会学着去为情绪经验命名：「当他那样说的时候，我觉得很生气」、「他看着我时，我感到很害怕」。他们开始将情绪具象化，并且「赋予语言」（没有比这更好的说法），如此便帮助他们了解自己有许多情绪，他们愈是注意，就会愈感到好奇。

开始排演时，孩子必须学习在舞台上站直，并自在地走来走去，也必须学习大声讲话，好让剧场的每个区域都能听到他们的声音。这些事情本身就是一大挑战。最后的演出表示他们要面对社区。这些孩子步上舞台，体验另一种层次的脆弱、危险或安全，他们也会发现自己有多信任自己。渐渐地，那种想要成功、想要证明自己做得到的热切渴望就会战胜一切。柯尔曼告诉我一个故事：有个女孩在《哈姆雷特》中扮演奥菲利亚，演出当天，他看到她在后台准备出场时紧抱着垃圾桶（她解释说因为太紧张，害怕自己会吐出来）。她以前多次从寄养家庭逃走，也曾逃避「法庭上的莎士比亚」课程，由于这个计划承诺尽可能不让孩子退出，所以警方和训导主任一次又一次把她带回来。她必然在某一刻明白了自己的角色在团体中非常重要，或是感受到这段经验对自己的内在价值，至少在演出当天，她选择不逃走。

　

　

● 治疗与剧场

　

有一次我听到缇娜．佩克对满屋子的创伤专家宣称：「治疗和剧场都是让直觉发挥作用。这两者都跟研究相反，研究就是一个人试图跨出个人经验，甚至跨出病患的经验，去验证假设的客观效度。使治疗生效的是深切、主观的共鸣，以及存在于身体内强烈的真实与诚实感受。」我依然希望有一天我们能证明佩克是错的，然后将科学方法的严谨跟体现直觉的力量结合起来。

爱德华是莎士比亚艺术表演剧团的老师，他曾告诉我，他年轻时在佩克带领的进阶训练工作坊演出。那个团体整个早上都在做运动，目的是让身体躯干的肌肉放松，如此才能自然又充分地呼吸。爱德华发现自己每次摸到某一段肋骨就感到一阵难过。教练询问那个部位是否受过伤，他说没有。

有次他为了佩克在下午的课程而准备《理查二世》中的一段演说，内容是国王被迫禅位给夺权的贵族。后来讨论时，他想起自己的母亲在怀他时断了肋骨，他一直把这件事跟自己的早产联结在一起。

他回忆道：

　

当我告诉佩克这件事的时候，她开始问我出生后几个月的事。我说我不记得在保温箱的情形，但我记得后来有几次我停止呼吸，在医院里戴着氧气罩。我还记得舅舅开车闯红灯送我去急诊，好像是我三岁时差点猝死。

佩克一直问我问题，不断戳弄我为了保护那个伤痛所做的一切防卫，我开始感到非常挫折与愤怒。然后她说：「医师把那些针刺进你身体的时候，会痛吗？」

那一刻我开始大叫，试图离开那个房间。但另外两个演员，非常高大的家伙，把我拉住，最后让我坐在椅子上。我不断摇晃、发抖。然后佩克说：「你就是你的母亲，你来讲这段话。你就是你母亲，你要把你自己生出来。你要告诉自己，你可以撑过去，你不会死掉，你必须说服自己，你必须说服那个小婴儿你不会死掉。」

就是这件事让我想要表演理查国王的演说。我在初次把这段台词带到班上时告诉自己，我想把这个角色演好，而不是我内心深处有某些东西涌出来要我说出这些台词。当这个东西最后涌现时，一切才变得清晰：我的小婴儿就像理查二世，我还没准备好放弃我的王位。那种感觉就像有好几百万吨的负荷和压力离开我的身体，过去由于这个小婴儿屏住呼吸、害怕自己死去而被堵住的表达通道，如今已经开启。

佩克的神来一笔就是让我变成我的母亲，告诉自己将会没事。这几乎像是回到过去，改写整个故事。确信有一天我会有足够的安全感来表达我的痛苦，这是我人生中弥足珍贵的部分。

那天夜里，我生平第一次在别人面前达到性高潮，我知道这是因为我释放了某些东西，我体内的一些压力，让我能够更真实地活在这个世界。

Epilogue: Choices to Be Made

　

　

　

　

我们即将步入充满创伤意识的社会，几乎每天我都有同事发表新研究，探讨创伤如何破坏心智、大脑和身体的运作。「负面童年经验」研究显示，早年的虐待会严重摧残健康与社会功能。诺贝尔奖得主詹姆斯．赫克曼证明早期介入贫穷与问题家庭儿童的生活，能提升高中毕业人数与就业率，以及减少犯罪、家庭暴力与社区暴力，如此可为日后省下巨额花费。我在世界各地认识一群严肃看待这些数据的人，他们奋力不懈地发展并运用更有效的介入方式，这些人包括热忱的老师、社工师、医师、治疗师、护理师、慈善家、剧场导演、监狱守卫、警官及冥想教练等。如果你跟随着本书走到这里，你也成为了这个社群的一分子。

神经科学的进展让我们更能了解创伤如何影响大脑的发展、自我调控、专注力，以及跟别人同调的能力。精密的脑造影技术已经找到跟创伤后压力症有关的大脑部位，因此我们现在了解受创者为何会跟他人疏离、会对一些声音和光线感到不安，而且会被最轻微的刺激引发暴怒或退缩的反应。我们也了解生命经验如何改变大脑的结构和功能，甚至影响我们传递给后代的基因。了解创伤压力背后的许多基本历程，就开启了通往一系列介入方式的大门，这些方式可让负责自我调节、自我感知与注意力的脑区恢复运作。我们不但知道如何治疗创伤，也逐渐知道如何预防。

然而，当我再次参加另一个守灵仪式，悼念在波士顿蓝山大道被飞车枪杀的青少年，或是读到贫穷城镇的学校经费又被删减的消息时，我几乎要陷入绝望。我们似乎有许多方面正在倒退，麻木不仁的议会删除因父母失业或坐牢而发给孩童的食物券、某些单位坚决地反对实施全民健康保险、精神医学冥顽不灵地拒绝将心理的苦痛跟社会情境相连、不肯下令禁止贩售或持有以屠杀众多人命为唯一目标的武器，或是允许将这么多人关在监狱，浪费他们的生命，也浪费我们的资源。

关于创伤后压力症的讨论，主要仍然是针对刚返乡的士兵、恐怖轰炸事件的受害者，或是严重意外事故的幸存者。但创伤依旧是一个更广泛的公共卫生议题，甚至可说是对国家福祉最重大的威胁。自二○○一年以来，全美国惨遭伴侣或其他家人杀害的人数，远超过在伊拉克和阿富汗战场上丧命的人数；美国女性遭受家暴的可能性是罹患乳癌的两倍；美国儿科学会估计儿童死于枪枝的人数是死于癌症的两倍。我在波士顿各地都能看到致力于打击儿童癌症的吉米基金会广告，还有为乳癌和血癌劝募研究经费的游行，但如果是要发动大规模的努力来帮助儿童和成年人学习处理恐惧、暴怒和崩溃（这些都是可预期的创伤后果），我们似乎就会感到太过难堪或气馁。

当我在发表关于创伤与治疗的演讲时，听众有时会请我略过政治问题，只谈神经科学和治疗。我希望我能够把创伤和政治切割开来，但只要我们继续活在否认中，只治疗创伤却忽略创伤的源头，我们就注定会失败。在今日的社会，你家的邮递区号甚至比你的基因密码更能决定你是否会有健康、安全的生活。一个人的收入、家庭结构、居住环境、就业和教育机会，不只影响发展创伤压力的风险，也会影响获得有效帮助的途径。贫穷、失业、较差的学校、社会孤立、枪枝泛滥和不合格的住屋，都是滋生创伤的温床，而创伤会带来更多创伤，被伤害的人又伤害其他人。

我接触过的集体创伤疗愈中，感受最深刻的一次就是目睹南非真相与和解委员会的工作。这个组织以「乌班图」为核心指导原则，这是科萨语，意思是跟人共享，类似「我这个人跟你紧紧相连」。乌班图认同真实的疗愈必须承认我们共同的人性与命运。

人类本质上就是社会化的动物，大脑回路的设计是为了促进我们一起工作和玩乐。创伤破坏了这个社会参与系统，且干扰我们互相合作、扶助他人，以及在团体中发挥作用的能力。在这本书里面，我们已经看到太多心理健康问题，从毒瘾到自残，这一开始都是试图处理因缺乏足够的人际接触和支持而变得无法忍受的情绪。但是那些会接触到受创儿童和成年人的机构，却时常忽略决定「我是谁」的情绪参与系统，只是狭隘地着重于矫正「错误的想法」，并压抑不愉快的情绪与问题行为。

人们可以学习控制和改变行为，但前提是要有足够的安全感，这样才能去实验新的解决方法。身体会保有往日的记忆，而创伤若是储存在心碎和反胃的感觉中，我们的首要工作就是帮受创者从战或逃的状态中撤离，重新整理他们对危险的知觉，并管理他们的人际关系。如果我们考虑到受创的儿童，那么学校课程表最不应该删减的就是合唱、体育活动和休息时间，以及任何涉及运动、游戏和其他各种能开心互动的内容。

正如我们所看到的，我这领域的专业往往使问题恶化，而非缓解。今日许多精神科医师在类似生产线的办公室工作，花十五分钟看看几乎不认识的病患，然后给病患药丸去减缓痛苦、焦虑或忧郁。他们传递出的讯息似乎是：「交给我们来帮你搞定，你只需要配合、服药，还有三个月后回诊。但千万不要用酒精或（非法）药物来减轻你的问题。」这种走捷径的治疗方式导致病患根本不可能发展自我照顾和自我领导的能力。这个取向带来的悲惨后果之一，就是止痛药的处方严重泛滥──现在美国每年死于止痛药的人数比死于枪枝和车祸还多。

为了治疗这一切，我们不断增加药物用量，却没有处理真正的问题：这些病患努力在对抗什么？他们有哪些内在或外在资源？他们如何让自己平静下来？他们是否有关照自己的身体？他们做了什么来培养身体的能量、生命力和放松的感受？他们是否有活络的人际互动？谁真正了解他们、爱护他们、关心他们？当他们害怕时、当他们的宝宝或自己生病时，可以指望谁来帮忙？他们是否属于某个群体的一员，并且在别人的生命中扮演重要的角色？他们需要哪些特定技巧才能专心、留意和做决定？他们是否有人生目标？他们擅长做什么？我们如何帮助他们对自己的生命有掌控感？

我相信，一旦我们的社会真正关注这些儿童的需求，提供给家庭的所有社会支持形式（在美国依然很有争议性的政策）将不只是看起来诱人，而会逐渐变得可行。如果美国能为每户幼儿家庭提供高品质的托儿服务，让父母能安心地去工作或上学，会有什么不同？如果所有的儿童都能进入人力充裕的幼稚园，培养合作、自律、毅力和专注的能力（不是只着重在通过考试，而是允许孩子依循天生的好奇心与追求卓越的渴望，不因绝望、恐惧和过度唤起而完全封闭自己），那我们的学校系统又会是什么模样？

我有一张我五岁时的全家照，照片里的我蹲在哥哥（看得出来比我聪明）和弟弟妹妹（看得出来比较依赖）之间，骄傲地拿着一个木制的玩具船，咧嘴大笑，仿佛在说：「你看，我是多棒的小孩啊！我的船多酷啊！你不会很想来跟我一起玩吗？」我们每个人（尤其是儿童）都需要这样的自信，相信别人能认识、肯定和珍惜我们，否则就无法发展出能动感，让我们能够坚称：「这是我所相信的，这是我所主张的，这是我会全力追求的。」只要我们感到自己安安全全地被爱我们的人放在心上、手上呵护，我们将能越过高山、穿过沙漠，不眠不休地达成目标。儿童和成年人都一样，愿意为自己所信任和重视的人付出一切。

但如果我们感到被遗弃、没有价值或不被在意，那就什么都不重要了。恐惧会摧毁好奇心和玩兴。为了拥有健全的社会，我们必须养育出能够安全地玩耍和学习的儿童。没有好奇心就不会有成长，没有透过试误学习去探索自己是谁、什么对自己很重要，就不会发展出适应的能力。接受「启蒙方案」的儿童中，超过五成有负面童年经验研究列举的三种以上负面经验，包括家人坐牢、忧郁、暴力、虐待、在家中使用毒品或者某段时期无家可归等。

一个人如果感觉安全，并且跟别人形成有意义的连结，就不太有理由把生命浪费在毒品上或瞪着电视发呆，也不会觉得非得把自己塞满碳水化合物或攻击别人不可。但如果一个人不管做什么事都没有差别，就会觉得被困住，也很容易受到毒品、帮派、极端宗教团体或激烈政治运动的诱惑──什么人或什么事都无所谓，只要保证能带来解脱都好。负面童年经验研究指出，童年受虐或被忽视是唯一最能预防的精神疾病起因，也是毒品和酒精滥用最常见的原因，更是糖尿病、心脏病、癌症、中风和自杀等几大死因的主要因素。

我和同事将大部分的工作投注在创伤影响最大的部分：儿童与青少年。二○○一年，我们共同建立起国家儿童创伤压力网络，现在这个组织在全美已有超过一百五十个合作中心，每个中心都会为学校、少年司法体系、儿童福利机构、游民收容所、军事机构和儿童之家设计适合的方案计划。

创伤中心就是国家儿童创伤压力网络的「治疗发展与评估」的据点，我和约瑟夫．史毕纳左拉、玛格丽特．布劳斯坦两位同事已为儿童及青少年发展出完整的计划，在哈特福、芝加哥、休士顿、旧金山、安克拉治、洛杉矶和纽约许多创伤专家同事的协助下，这个计划得以在各地推动并执行。我们的团队每两年会挑选国内一个特定的区域来工作，借助当地的联系者去寻找一些很有热忱、很开放且受到推崇的机构，最后这些机构就成为治疗普及化的新据点。例如我曾有两年的时间跟蒙大拿州米苏拉的伙伴合作，协助他们在黑脚印地安保留区建立一个具文化敏感度的创伤计划。

对于受创、受虐与被忽视的儿童而言，最大的希望就是接受良好的学校教育，让他们被看见和被认识、学习自我管理，并发展出能动感。在最好的状况下，学校能成为混乱世界中的安全岛，教导孩子认识身体和大脑的运作，以及如何了解和处理自己的情绪。学校可以扮演重要的角色，灌注孩子必要的复原力，让他们得以因应社区和家里带来的创伤。如果父母亲不得不兼两份工作来糊口，或是能力严重受损、不堪负荷，或者情绪忧郁而无法理解并满足孩子的需求，学校就应该成为教导孩子自我领导和内控信念的地方。

我们的团队抵达学校时，老师一开始的反应通常带有「我如果想当社工，当初就会去念社工系。我是来当老师的」这样的意味，尽管许多老师早已从辛苦的经验中了解，如果班上坐满内在警铃响个不停的学生，他们根本没办法授课。就算是最尽忠职守的老师和学校系统也常感到挫折又没有效率，因为他们有太多学生都因受创过重而无法学习。如果老师不能有效处理这类学生的行为问题，只把心力集中在提高测验分数，一切将不会有所改变。好消息是，以创伤为焦点的介入方式，基本原理可以转换成实用的生活常规和方法，足以改造一所学校的整个文化。

大部分跟我们共事的老师得知一件事后都会好奇地想多了解一点，那就是，被虐待和被忽视的学生很可能会把任何偏离日常惯例的事都视为危险，而且他们的极端反应通常是创伤压力的表现。犯规的孩子不太可能因为口头训斥或被停学（美国学校很常见的做法）就开始听得懂道理。当这些老师明白，孩子的干扰行为是因为试图传达痛苦却受挫、试图求生却步入歧途，老师的观点便开始改变。

跟他人相处时能感到安全是最重要的心理健康定义，安全的连结是使生命获得意义与满足的根本。在教室里最主要的挑战就是培养相互性：真诚地倾听和被倾听，真实地看见别人也被人看见。我们努力教导学校社群中的每一个人──办公室职员、校长、校车司机、老师和餐厅员工──认识和了解创伤对孩子的影响，并且把焦点放在促进安全、可预测，以及被人认识与看见的重要性。我们确认每天早上都有人叫孩子的名字、跟他们打招呼，老师也跟每个学生面对面互动。正如我们在工作坊、团体和剧场计划中所做，我们会有一个开始的仪式：每个人先用一些时间分享自己的心情。

我们接触的许多孩子从来无法成功地使用语言沟通，他们已经习惯那些大吼大叫、专断、烦躁或塞着耳机充耳不闻的成年人。我们最初的步骤之一，就是帮助他们的老师以新的方式示范如何谈论感觉、说出期望和请求协助。我们教导老师，当孩子大发脾气或缩在角落时，不要大喊「停止！」而是要留意并说出这个孩子的经验，例如「我知道你很不高兴」。也可以给他选择，例如「你想去安全的地方待一下，还是要坐在我的腿上？」或者帮他找到字句来描述自己的感受，并且让他能为自己发声，例如「放学回家后会发生什么事？」孩子可能要过好几个月才会知道何时能够安全地说实话（因为并非完全安全），但就像成人一样，辨识出一段经验的真实性，就是从创伤复原的根本。

面对儿童的吵闹、昏沈恍惚或爆发攻击（通常都是创伤压力的症状），许多学校的标准做法就是处罚，这时学校非但没有提供安全的庇护，反而变成另一个创伤引爆器。愤怒质问和处罚顶多只能暂时阻止不被接受的行为，但因为潜在的警报系统和压力荷尔蒙没有平息下来，日后再受刺激一定会再次爆发。

在这种情形下，首先要知道这个孩子现在很烦乱，接着老师应该让他平静下来，再探讨原因并讨论可能的解决方法。例如，假设有个一年级学生失控崩溃、攻击老师、四处乱丢东西，我们就会建议老师划出清楚的界限，并且温和地对他说：「你想不想用毯子把自己包起来，让自己平静下来？」（通常孩子可能会尖叫地说：「不！」但说完便会蜷缩在毯子底下，然后安静下来。）此时的重点在于可预期性、清楚的期望，还有一致性。在混乱背景中成长的孩子通常不清楚人们是如何有效率地合作，不一致只会让他们更混乱。对创伤具有敏感度的老师很快就会了解，如果打电话告诉父母这个孩子很难管教，很可能会为孩子招来毒打，导致进一步的创伤。

我们努力做这些事情的目的，是将脑科学转译为日常生活的实践，例如要冷静到足以控制自己，就需要活化负责注意内在感觉的脑区，也就是第四章讨论过的自我观察瞭望台。所以老师可以这样说：「我们来深呼吸几次，或使用呼吸板好吗？」（呼吸板是一种用资料夹做成的彩色呼吸辅助教具。）也可以选择让孩子包着厚毯子坐在角落，一边戴耳机听舒缓音乐。在安全的场地可以刺激孩子对感觉的觉察，帮助他们镇定下来，例如粗麻布或丝绒质料的物品，或是在鞋盒里放一些软刷子和有弹性的玩具。当这个孩子愿意再次开口时，就鼓励他说出刚才发生了什么事。

如果是三岁的幼童，可以用吹肥皂泡泡的方式让他们知道把呼吸放慢到每分钟六次、专注在吐气时空气流过上唇的感觉，而这会让他们比较平静而且专心。我们团队的瑜伽老师在面对即将进入青少年阶段的孩子时，会特别教他们如何跟自己的身体「交好」，并学习处理纷乱的身体感觉。我们知道青少年习惯性使用毒品的主要原因之一，就在于无法忍受那些代表恐惧、愤怒和无助的身体感觉。

自我调节可以用来教导许多在狂乱失控与僵住不动这两种状态间循环的小孩。除了阅读、写作和算数，所有孩子的核心课程也应该包括学习自我觉察、自我调整和沟通。我们教孩子历史和地理，同样也需要教他们认识大脑与身体如何运作。无论是成年人或儿童，要掌握自己就需要熟悉自己的内在世界，并且准确地辨识哪些东西会让我们害怕、心烦或欣喜。

情绪智力始于标示出自己的感觉，以及跟周遭他人的情绪同调，我们从非常简单的方法开始：照镜子。孩子照镜子时可以意识到自己悲伤、生气、无聊或失望时是什么样子，然后我们会问他们：「当你看到这样的脸时，会有什么感觉？」我们教他们认识大脑的结构、情绪的用途、情绪记录在身体的何处，以及如何把感觉传达给身边的人。让他们了解脸部肌肉会提供当下情绪的线索，然后实验他们的脸部表情如何影响别人。

我们也教他们认识和列举自己的身体感觉，借此增强大脑瞭望台的功能。例如胸口紧绷可能表示紧张、呼吸变浅时感到烦躁不安；愤怒感觉像什么？可以如何改变身体的哪种感觉？如果做一次深呼吸，或花一些时间跳绳、打沙袋，会发生什么事？按压穴道会觉得舒服一些吗？我们试着提供儿童、老师和其他照顾者一套能管理自己情绪反应的方法。

为了促进孩子的相互关系，我们运用其他的镜像练习，这是安全的人际沟通的基础。孩子练习模仿彼此的脸部表情，接着就模仿手势和声音，然后会站起来同步做出和对方相同的动作。他们必须专心、确实地去看和聆听彼此，才能玩出好成绩。像「老师说」这类游戏会带来许多窃笑和傻笑，这些都是安全与放松的象征。如果青少年对这些「愚蠢游戏」踌躇不前，我们会点头表示理解，然后邀请他们示范游戏给「需要他们协助」的小朋友看，用这样的方式获得他们的配合。

老师和带领者会了解，类似尽量不让海滩球落地这种很简单的活动，就可以帮助团体变得更专注、更有凝聚力而且很有趣，这些都是花费不高的介入方法。至于较大一点的儿童，有些学校花费不到两百美元设置工作站让学生玩电脑游戏，帮助他们集中注意力和改善心率变异度（第十六章曾讨论过），我们在诊所也是这样做。

不论是儿童或成年人，都需要体验将自己的能力发挥到极致所带来的正向回馈。复原力来自于能动性：知道自己所做的事能带来改变。我们大部分都记得参加团队运动竞赛、学校合唱团或军乐队对自己的意义，尤其是当教练或指挥相信我们、敦促我们获胜、教导我们明白自己的表现可以比想像的更好，这对我们的意义更是重大。我们试图帮助的孩子就是需要这种经验。

运动、演奏乐器、舞蹈和戏剧表演都会促进能动性和共同性，也让孩子投入新奇的挑战与原本不熟悉的角色。新英格兰有一个饱受破坏的后工业化城镇，我的朋友卡若琳和艾里．纽伯格在当地指导发源自委内瑞拉的国立青少年管弦乐团系统。我有几个学生在波士顿一个高犯罪率地区开办课后的巴西卡波耶拉战舞课程，而在创伤中心的同事则持续进行创伤剧场计划。二○一四年我用三个星期的时间帮助两个男孩排演《凯撒大帝》的一个场景，扮演布鲁特斯的男孩柔弱又害羞，必须用尽全力才能撂倒由班上的小霸王扮演的卡西乌斯，而这个小霸王则扮演乞求怜悯的坏将军。当小霸王说出他父亲的暴力行为，以及他曾发誓绝不向任何人示弱，剧中的场景就有了生命。（大部分的霸凌者都受过欺侮，他们很厌恶别的孩子让他们想起自己的脆弱。）另一方面，扮演布鲁特斯的男孩了解自己是借着消失不见来应付家暴问题后，剧中人物强而有力的声音便得以浮现。

这些认真的共同努力能促使这群孩子协力合作、彼此妥协，并且持续专注于手上的任务。紧张的情绪常常澎湃高涨，但孩子都坚持下去，因为他们想获得教练或导演的尊重，不愿意让团队失望──这些感觉都跟脆弱地受制于任意的虐待、被忽视而像个隐形人，以及创伤产生的凄凉孤立感完全相反。

美国的国家儿童创伤压力网络计划相当有成效：孩子的焦虑程度下降，情绪性的反应减低，攻击和退缩的情形也有减少。他们彼此相处得更融洽，学业表现进步，而且注意力不足、过动和对立反抗的问题也都减少了。他们的父母亲还指出孩子的睡眠有所改善。可怕的事件依然发生在他们身上和周围，但他们现在能够讨论这些事件，也已经建立起信任和资源，并寻求需要的协助。如果他们懂得运用人类互助合作的天性，以及对于安全、相互性与想像的天生反应，介入便是成功的。

创伤不断使我们面对自己的脆弱，以及人与人之间的冷酷，但也使我们面对自己卓越的韧性。我之所以能够长年投入这份工作，是因为它带着我探索自己的快乐、创意、意义和连结的来源──是这些东西使人生变得更有价值。我丝毫无法想像自己要如何面对我的许多病患所承受的痛苦，而我把他们的症状视为他们力量的一部分──他们学着让自己活下去的方法。他们虽然受苦，但许多人后来都变成慈爱的伴侣和父母，以及模范老师、护理师、科学家和艺术家。

许多伟大的社会变革促进者都有创伤经验，像是欧普拉、玛雅．安吉罗、曼德拉，以及埃利．维瑟尔。你若阅读任何一位伟人的生命传记，将会发现人类对抗绝境时所淬炼出来对生命的顿悟和热情。

美国的社会也是一样，因着创伤经历，发展出最具深远意义的进步：南北内战后废除了奴隶制度，经济大萧条推动了社会保险政策，二次世界大战后的退伍军人权利法案造就出一批庞大又富裕的中产阶级。创伤是当前我们最急迫的公共卫生议题，我们也已经掌握了有效因应这个问题的必要知识，现在该是选择根据已知展开行动的时候了。

Acknowledgments

　

　

　

　

本书是我三十年来努力了解人类如何应付创伤经验、如何幸存、如何痊愈而累积的心血结晶。三十年来我在临床工作上接触心理受创的男女老少，无数次与同事学生互相激荡，也参与这门逐步演进的科学，探讨心智、大脑和身体如何应付将人击垮的经验，然后得到复原。

请容我先列举一些协助整理相关内容因而让本书最后能够出版的功臣。我的编辑Toni Burbank在两年当中每周数次和我沟通本书的涵盖范畴、组织安排和具体内容，Toni真正了解这本书要讲的是什么，这份认识是确立本书形式和内容的关键。我的出版代理Brettne Bloom了解这本书的重要性，找到Viking公司，并在一些关键时刻提供极重要的支持。我在Viking公司的编辑Rick Kot也提供了非常宝贵的回馈意见与编辑指导。

创伤中心的同事和学生提供了本书所需要的补给站、实验室和支持系统。在这三十年当中，他们也不断提醒我记得这项工作有多严肃。我无法逐一列名，不过约瑟夫．史毕纳左拉、玛格丽特．布劳斯坦、Roslin Moore、Richard Jacobs、丽兹．华纳、Wendy D'Andrea、吉姆．贺伯、Fran Grossman、Alex Cook、Marla Zucker、Kevin Becker、大卫．艾默森、史帝夫．葛罗斯、达娜．穆尔、Robert Macy、Liz Rice-Smith、Patty Levin、Nina Murray、Mark Gapen、Carrie Pekor、Debbie Korn、Betta de Boer van der Kolk都是非常重要的共同研究者，另外当然还有司法资源协会的Andy Pond和Susan Wayne。

在认识和研究创伤压力的工作上，我最重要的伙伴和指导者就是亚力山大．麦克法兰、欧诺．凡德赫特、露丝．拉尼厄斯和保罗．弗瑞文、芮秋．耶胡达、史蒂芬．伯格斯、葛伦．萨克斯、雅克．潘克沙普、Janet Osterman、Julian Ford、Brad Stolback、法蓝克．普特南、布鲁斯．佩理、茱蒂斯．赫曼、罗伯特．派诺斯、Berthold Gersons、艾勒．奈恩黑斯、Annette Streeck-Fisher、Marylene Cloitre、丹尼尔．席格、艾里．纽伯格、文生．费利帝、罗伯．安达及马丁．泰契尔，以及教导我认识依附理论的几位同事：爱德华．特罗尼克、卡琳．莱昂兹卢斯和毕翠丝．毕比。

早在一九九四年，彼得．列文、佩特．奥古登和艾伯特．佩索读过我研究身体在创伤压力中的重要性的文章，然后主动教我更认识身体。如今我仍在向他们学习，而这项学习后来则因瑜伽和冥想老师史帝芬．寇培、乔．卡巴金与Jack Kornfield而继续扩充。

瑟本．费雪最早教导我认识神经回馈，艾得．汉姆林和Larry Hirshberg后来增长了我的理解。理查．薛瓦兹教导我内在家庭系统治疗法，并协助我撰写探讨内在家庭系统治疗的篇章。琪碧．杜依和希莎．肯比欧带我接触剧场，缇娜．佩克努力教我实做，Andrew Borthwick-Leslie为我提供重要的细节。

亚当．卡明斯、Amy Sullivan和Susan Miller提供了不可欠缺的支持，否则本书里的许多计划根本不可能做完。

莉希亚．史盖营造出让我能专心撰写本书的环境，她也针对每一章的内容给我极为宝贵的回馈，又奉献自己的艺术天分来绘制许多图表，且贡献了关于身体意识的段落及临床案例。我可靠的秘书Angelia Lin帮忙处理好几个危机，并让整个团队维持全速前进。Ed与Edith Schonberg经常在大风暴中提供避难所。Barry与Lorrie Goldensohn扮演文学批评家和灵感的角色。我的孩子Hana和尼克使我看见每个新世代都生活在与前一辈截然不同的世界上、每个生命都是独一无二的──每个生命都是其拥有者的创意行动，并非只用基因、环境或文化就足以解释。

最后，我要把本书献给我的病人──但愿我能列出你们所有人的名字──我所懂的一切几乎都是你们教给我的，因为你们就是我真正的教科书、是生命力的证实，就是这股生命力驱使我们人类开创有意义的人生，尽管会遭遇阻碍。

Appendix: Consensus Proposed Criteria For Developmental Trauma Disorder

　

　

　

　

提出发展性创伤症的诊断，目的是描述暴露于长期人际创伤的儿童和青少年的临床表征实情，借此引导临床医师发展和运用有效的介入方式，且供研究人员探讨长期人际暴力的神经生物学和神经传导机制。儿童若在持续危险、虐待和照顾不足的系统中成长，无论他们是否表现出创伤后压力症症状，现行的诊断系统并不适用，因为经常会导致无诊断、多种不相关的诊断，或只着重行为控制而没有辨识出这些症状源自人际创伤和缺乏安全感，也没有关注于改善这些症状所隐埋的发展异常。

「发展性创伤症的共识建议准则」（Consensus Proposed Criteria for Developmental Trauma Disorder）在二○○九年二月由国家儿童创伤压力网络（NCTSN）附属的专案小组研议提出，该小组由贝塞尔．范德寇医师和罗伯特．派诺斯医师带领，成员包括但特．齐伽堤博士、玛丽琳．克鲁尔特博士、温蒂．丹德瑞博士、朱利安．福特博士、艾莉西亚．利伯曼博士、法蓝克．普特南医师、葛伦．萨克斯医师、约瑟夫．史毕纳左拉博士、布瑞德利．斯多巴赫博士、马丁．泰契尔博士。这个共识建议准则的根据包括大量的实证文献回顾、专家的临床学识、国家儿童创伤压力网络的临床工作者所做的普查，以及许多临床和儿童服务体系中数千名儿童的初步资料分析，这些机构包括国家儿童创伤压力网络的治疗中心、州立儿童福利系统、精神科病房、少年观护所等。这些建议准则的效度、普遍性、症状阈值或临床实用性仍需透过前瞻性资料的收集或分析来检视，因此不应被视为纳入《精神疾病诊断与统计手册》中的正式诊断类别，而是用来描述许多儿童、青少年遭受复杂创伤后所表现出最显著的临床症状。从二○○九年开始直到现在，这些建议准则持续指引着发展性创伤症的现场试验。

　

　

● 发展性创伤症的共识建议准则

　

A 暴露。儿童或青少年经历或目睹多重或长时间的负面事件，从童年或青少年早期开始为期至少一年，包括：

A1 直接经历或目睹一再且严重的人际暴力情景；以及

A2 因为一再更换主要照顾者，或一再与主要照顾者分离，或是受到严重且持续的情绪虐待，导致保护性的照顾出现严重崩裂

　

B 情感和生理上失调。儿童表现出与唤起调节有关的正常发展能力受损，至少包括下列两项：

B1 无法调控或忍受极端的情感状态（例如害怕、生气、羞愧）或无法从中恢复，包括长时间和极度的怒气，或僵住不动

B2 身体功能的调节障碍（例如持续的睡眠、饮食和排泄混乱；对于触摸和声音有过度反应或反应不足；面对日常变化会失序混乱

B3 感觉、情绪和身体状态的觉察下降或解离

B4 描述情绪或身体状态的能力受损

　

C 注意力和行为失调：儿童表现出与持续专注、学习或压力因应有关的正常发展能力受损，至少包括下列三项：

C1 长期忧惧威胁，或是察觉威胁的能力受损，包括误读安全与危险线索

C2 自我保护能力受损，包括极端的冒险或寻求刺激

C3 不当的自我安抚企图（例如：摇晃和其他节奏性的动作、强迫性手淫）

C4 习惯性（有意或无意识）或反应性的自我伤害

C5 无法起始或维持目标导向的行为

　

D 自我和关系失调。儿童在个人身分感和关系涉入方面表现出正常发展能力受损，至少包括下列三项：

D1 过度忧惧照顾者或其他所爱之人的安危（包括早熟的照顾行为），或是难以忍受分离之后的重聚

D2 持续的负面自我感，包括自我嫌恶、无助、无价值、无效能、有缺陷

D3 与成年人或同侪的紧密关系中出现极度且持续的不信任、挑衅或缺少相互行为。

D4 对同侪、照顾者或其他成年人有反应性的身体或言语攻击

D5 对亲密接触的不当（过度或杂乱）企图（包含但不局限于性或身体上的亲密），或过度依赖同侪或成年人以求安全和再保证

D6 调节同理唤起的能力受损，表现在对别人流露出的痛苦缺乏同理或无法忍受，或是对别人的痛苦反应过度

　

E 创伤后类群症状。儿童表现出创伤后压力症诊断准则中B、C、D这三种症状群当中至少两种、各一个以上症状。

F 障碍（发展性创伤症准则B、C、D、E之症状）出现的期间至少六个月。

　

G 功能受损。此障碍导致临床上的重大痛苦或损害，至少包括下列两方面：

． 学业

． 家庭

． 同侪团体

． 法律

． 健康

． 职业（针对从事受雇工作、担任志工或接受职业训练的青年，或正在找工作和被介绍工作的青年）

　

延伸阅读：贝塞尔．范德寇，〈发展性创伤症：针对有复杂创伤史的儿童之合理诊断〉（“Developmental Trauma Disorder: Toward A Rational Diagnosis For Children With Complex Trauma Histories,” Psychiatric Annals, 35, no. 5 (2005): 401-408.

　

翻译名词对照

　

　

　

　

中文│英文│出现章节

机构、研究及地名

1-5划

　

大苏尔│Big Sur│18

山姆．休斯顿堡│Fort Sam Houston│13

不列塔尼语│Breton│15

内森．卡明斯基金会│Nathan Cummings Foundation│10

日内瓦大学│U of Geneva│6

比克瑙│Birkenau│12

水城│Watertown│13

北卡罗来纳大学│U of North Carolina│5

北美肥胖研究学会│North American Association for the Study of Obesity│9

史瓦希利语│Swahili│15

司法资源协会│Justice Resource Institute, JRI│20, 谢辞, 资源

布亨瓦德│Buchenwald│3

布莱根妇女医院│Brigham and Women's Hospital│17

　

6-10划

　

全国精神卫生计划指导协会│National Association of State Mental Health Program Directors│10

吉米基金会│Jimmy Fund│20

安默斯特│Amherst│19

米兰足球俱乐部│AC Milan│19

西奈山医学中心│Mount Sinai│2

伯克西尔│Berkshire│20

伯克西尔山区│Berkshire Mountains│16

佛图诺夫影像资料中心│Fortunoff Video Archive│12

佛蒙特州伯灵顿│Berlington, Vermont│11

坎卡基州立医院│Kankakee State Hospital│2

希望计划│Possibility Project│20, 资源

沃尔特里德国家军事医疗中心│Walter Reed National Military Medical Center│19

贝弗利│Beverley│18

依莎兰学院│Esalen Institute│18

儿童门诊部│Children's Clinic│7

委内瑞拉国立青少年管弦乐团系统│El Sistema│结语

明尼苏达风险与适应纵贯性研究│Minnesota Longitudinal Study of Risk and Adaptation│10

波士顿大学│Boston University│19

波士顿地区强暴危机中心│Boston Area Rape Crisis Center│16

波士顿州立医院│Boston State Hospital│2

波士顿儿童医院│Boston Children's Hospital│19

波士顿退伍军人管理局门诊中心│Boston Veterans Administration Clinic│1

波士顿都会即兴剧场│Urban Improv in Boston│20, 资源

争夺奖牌计划│Own the Podium│19

阿德雷德│Adelaide│6, 19

俄亥俄州立大学医学院│Ohio State University College of Medicine│14

哈特福│Hartford│结语

哈达萨医学院│Hadassah Medical School│2

柏金斯启明学校│Perkins Institution for the Blind│14

洪堡大学│Humboldt University│12

科萨语│Xhosa│20

科罗拉多大学│University of Colorado│2

科罗拉多州莱昂堡│Fort Lyon│19

突出部战役│Battle of the Bulge│1

美国心理学会│American Psychological Association│10, 资源

美国身体心理治疗协会│United States Association for Body Psychotherapy│18

美国儿科学会│American Academy of Pediatrics│20

美国食品药物管理局│Food and Drug Administration│19

美国神经精神药理学会│American College of Neuropsychopharmacology, ACNP│2

美国国家航空太空总署│National Aeronautics and Space Administration│19

美国精神医学学会│American Psychiatric Association, APA│1, 2, 9, 10

美国咨商学会│American Counseling Association│10

英国心理学会│British Psychological Society│10

范得科尔克中心│Van der Kolk Center│13

食品药物管理局│FDA│13

朗格尼医学中心│Langone Medical Center│7

格兰特成人发展研究│Grant Study of Adult Development│11

疾病管制与预防中心│Centers for Disease Control and Prevention, CDC│前言, 9

纽柏丽街│Newbury Street│11

索姆河战役│Battle of the Somme│12

退伍军人事务部│Department of Veterans Affairs│13

退伍军人管理局│Veterans Administration, VA│1

退伍军人医疗中心│VA Medical Center│19

马里兰大学│U of Maryland│5

匿名戒毒协会│Narcotics Anonymous│14

匿名戒酒会│Alcoholics Anonymous│13, 14

　

11-15划

　

启蒙方案│Head Start│结语

国家儿童创伤压力网络│NATIONAL CHILD TRAUMATIC STRESS NETWORK, NCTSN│10, 结语, 资源

国家创伤后压力症中心│National Center for PTSD│10, 资源

国家补助与另类医疗中心│National Center for Complementary and Alternative Medicine│前言

国家精神卫生研究院│National Institutes of Mental Health│前言, 2, 9, 10, 15, 19, 资源

国家卫生研究院│National Institutes of Health│2, 9, 13, 14, 15, 16, 19

国家卫生研究院比较动物行为学实验室│National Institutes of Health's Laboratory of Comparative Ethology│10

康特威医学图书馆│Countway Library of Medicine│1, 2, 20

荷兰葛洛宁恩大学│University of Groningen│6

莎士比亚艺术表演剧团│Shakespeare & Company│20

莫尔登│Malden│1

许特根森林之役│Hürtgen Forest│1

酗酒者成年子女协会│Adult Children of Alcoholics│14

麦吉尔大学│McGill University│10

麦克莱恩医院│McLean Hospital│9

麻州精神卫生中心│Massachusetts Mental Health Center│1, 2, 7, 9, 15

麻省理工学院│MIT│2, 16, 17

麻省眼耳医院│Massachusetts Eye and Ear Infirmary│8

麻省总医院│Massachusetts General Hospital│3, 8, 12, 15

麻萨诸塞州精神卫生署│Massachusetts Depart Department of Mental Health│15

凯萨医疗机构│Kaiser Permanente│9, 10

堪卡马格斯公路│Kancamagus Highway│1

莱登大学│Leiden University│13

费卢杰│Fallujah│13

黑脚族印地安保护区│Blackfoot Indian reservations│结语

塔林歌谣祭广场│Tallinn Song Festival Grounds│20

塔维斯托克临床中心│Tavistock Clinic│7

奥勒冈大学│University of Oregon│7

奥斯威辛集中营│Auschwitz│12

新英格兰女执事医院│New England Deaconess Hospital│15

椰林夜总会│Cocoanut Grove nightclub│11, 12

温哥华加人队│Vancouver Canucks│19

圣地牙哥│San Diego│20

圣安东尼市│San Antonio│13

雷诺克斯│Lenox│20

蒙大拿州米苏拉│Missoula, Montana│结语

剑桥医院│Cambridge Hospital│9

娇生公司│Johnson & Johnson│2

德州大学奥斯汀分校│University of Texas in Austin│14

乐琼营│Camp Lejeune│16

　

16划及以上

　

卫生及公众服务部│Department of Health and Human Services│10

辉瑞制药公司│Pfizer pharmaceuticals│14

应用与自然科学基金会│ANS Foundation│19

矫正署│Department of Correction│20

礼来公司│Eli Lilly│2

萨尔佩特里厄尔医院│Salpêtrière│11, 12

萨福克郡监狱│Suffolk County Jail│7

蓝山大道│Blue Hill Avenue│20

药物经济学中心│Pharmacoeconomic Center│13

　

　

人名

1-5划

　

中文│英文│出现章节

大卫．艾默森│David Emerson│16, 谢辞

大卫．马密│David Mamet│20

大卫．欧德斯│David Olds│10

大卫．赛文薛瑞柏│David Servan- Schreiber│18

小周│Joe│18

丹尼│Danny│18

丹尼尔．沙克特│Dan Schacter│6

丹尼尔．席格医师│Daniel J.Siegel│谢辞

尤吉．贝拉│Yogi Berra│3

尤金．布鲁勒│Eugen Bleuler│2

尤金．佩尼斯顿│Eugene Peniston│19

巴瑞．史德曼│Barry Sterman│19

文生．费利帝│Vincent Felitti│9, 10, 谢辞

方兹│Fonz│20

比尔│Bill│1, 13

卡洛琳│Carolyn│18

卡若琳和艾里．纽伯格│Carolyn and Eli Newberger│结语, 谢辞

卡勒德．胡赛尼│Khaled Hosseini│1

卡琳．莱昂兹-卢斯│Karlen Lyons-Ruth│7, 谢辞

卡尔．马蓝提斯│Karl Marlantes│14

卡尔．荣格│Carl Jung│2, 17, 18

史卡特．欧尔│Scott Orr│2

史考特│Scott│18

史考特．威尔森│Scott Wilson│8

史考特．罗许│Scott Rauch│3

史帝夫．葛罗斯│Steve Gross│5, 谢辞

史帝文．梅尔│Steven Maier│2

史帝芬．索斯维克│Steve Southwick│2

史帝芬．寇培│Stephen Cope│8, 14, 16, 谢辞

史提芬．索米│Stephen Suomi│10

史登和乌塔．罗伦斯│Stan and Ute Lawrence│4, 5, 13

史蒂芬．伯格斯博士│Stephen W.Porges│5, 谢辞

尼克│Nick│20, 谢辞

尼娜．费雪-莫瑞│Nina Fish-Murray│7

布莱恩．多瑞斯│Bryan Doerries│20

布鲁特斯│Brutus│结语, 20

布鲁斯．佩里│Bruce Perry│4, 谢辞

布丽塔．霍泽尔│Britta Hölzel│13, 16

弗里曼和卡普兰│Freedman and Kaplan│12

弗雷德里克．迈尔斯│Frederic Myers│12

弗兰克．达非│Frank Duffy│19

弗兰欣．夏皮洛│Francine Shapiro│15

皮亚杰│Jean Piaget│7

皮耶．贾内│Pierre Janet│4, 7, 11, 12, 13, 19

　

6-10划

　

伊凡．帕夫洛夫│Ivan Pavlov│3

伊丽莎白．马修│Elizabeth Matthew│15

吉米．克里夫│Jimmy Cliff│16

吉姆．贺伯│Jim Hopper│16, 谢辞

安．克兰兹│Anne Krantz│14

安妮│Annie│16

安妮．苏利文│Anne Sullivan│14

安东尼欧．达马吉欧│Antonio Damasio│6

安得列．布鲁耶│Andre Brouillet│11

安德鲁．梅尔佐夫│Andrew Meltzoff│7

朱利安尼市长│Mayor Giuliani│14

朱莉亚│Julia│2

朱蒂斯．赫曼│Judith Herman│9, 12, 18, 谢辞

米其．哈特│Mickey Hart│5

米高．福克斯│Michael J.Fox│20

米歇尔．朱维特│Michel Jouvet│15

米尔顿．艾瑞克森│Milton Erickson│15

艾力克斯．洛依│Alex Roy│10

艾伯罕．卡迪纳│Abram Kardiner│1, 12

艾伯特．佩索│Albert Pesso│18, 谢辞

艾伦．索洛夫│Alan Sroufe│10

艾伦．霍布森│Allan Hobson│2, 15

艾勒．奈恩黑斯│Ellert Nijenhuis│17, 谢辞

艾得．汉姆林│Ed Hamlin│19, 谢辞

艾斯奇勒斯│Aeschylus│20

艾瑞克．肯戴尔│Eric Kandel│2

艾瑞尔．夏列夫│Arieh Shalev│2

艾尔．帕契诺│Al Pacino│20

亨利．克利斯多│Henry Krystal│6

亨利．毕阙│Henry K.Beecher│2

亨利．莫瑞│Henry Murray│7

佛洛伊德│Sigmund Freud│1, 2, 11, 12, 13, 14

克里斯．佩里│Chris Perry│9

克里斯．贺吉斯│Chris Hedges│2

克莉丝丁│Kristin│18

克劳德．切姆托勃│Claude Chemtob│7

克莱特曼丝特拉│Clytemnestra│20

克尔文．崔法顿│Colwyn Trevarthen│7

希莎．肯比欧│Cissa Campion│19, 谢辞

希薇亚│Sylvia│2

杜图大主教│Archbishop Desmond Tutu│20

贝塞尔．范德寇│Bessel Van der Kolk│15, 17

里查德．所罗门│Richard Solomon│2

里尔克│Rainer Maria Rilke│6

亚力│Alex│1

亚力山大．麦克法兰│Alexander McFarlane│6, 14, 19, 谢辞

亚格曼侬│Agamemnon│20

亚曼达│Amanda│18

亚当．卡明斯│Adam Cummings│10, 谢辞

亚历山大．弗莱明│Alexander Fleming│15

佩特．奥古登│Pat Ogdan│2, 6, 13, 谢辞, 资源

佩索．博伊登│Pesso Boyden│18, 资源

周蒂．卡利│Jodi Carey│16

尚-马丁．夏尔科│Jean-Martin Charcot│11, 12

彼得│Peter│17

彼得．布鲁盖尔│Breughel│1

彼得．列文│Peter Levine│2, 6, 13, 14, 谢辞, 资源

法蓝克．普特南│Frank Putnam│2, 10, 15, 谢辞, 附录

法兰西斯．柯林斯│Francis Collins│19

波尔．肖利│Paul Shanley│11

芮秋．耶胡达│Rachel Yehuda│2, 7, 谢辞

金．笛瑟堤│Jean Decety│13

阿基里斯│Achilles│1

保罗．弗瑞文│Paul Frewen│6, 谢辞

保罗．考科斯基│Paul Kulkosky│19

保罗．施尔德│Paul Schilder│6

保罗．麦克连│Paul MacLean│4

保罗．博伊默尔│Paul Bäumer│12

保罗．葛利分│Paul Griffin│20

保罗．福塞尔│Paul Fussell│14

南西│Nancy│18

南西．夏狄克│Nancy Shadick│17

南西．索维尔│Nancy Sowell│17

哈里．岗特瑞普│Harry Guntrip│7

威廉．尼德兰│William Niederland│8

威廉．麦克尼尔│William H.McNeill│20

威廉．詹姆斯│William James│6, 12, 17, 18, 19

威尔弗雷德．比昂│Wilfred Bion│7

查尔斯．迈尔斯│Charles Samuel Myers│12

约瑟夫．史毕纳左拉│Joseph Spinazzola│10, 20, 结语, 谢辞, 附录

约瑟夫．布雷尔│Josef Breuer│11, 12, 14

约瑟夫．雷杜克斯│Joseph LeDoux│4, 13

约翰．休斯顿│John Huston│12, 13

约翰．克利斯多│John Krystal│2

约翰．埃里克森│John Eric Erichsen│12

约翰．高特曼│John Gottman│7

约翰．凯德│John Cade│2

约翰．齐根│John Keegan│12

约翰．鲍比│John Bowlby│7, 9, 14

约翰．优普哲│John E.Upledger│13

约翰．顾塞利尔│John Gruzelier│19

哲瑞．普克│Gerald Puk│15

唐纳．苏德兰│Donald Sutherland│20

唐诺．温尼考特│Donald Winnicott│7

埃利．维瑟尔│Elie Wiesel│结语

埃里希．玛利亚．雷马克│Erich Maria Remarque│11, 12

埃尔文．赛姆拉德│Elvin Semrad│1, 2, 14

埃德娜．福艾│Edna Foa│14

夏洛特．德尔博│Charlotte Delbo│12

恩尼斯特．哈特曼│Ernest Hartmann│19

海伦．凯勒│Helen Keller│14

纳撒尼尔．霍桑│Nathaniel Hawthorne│19

索福克里斯│Sophocles│20

马丁．泰契尔│Martin Teicher│9, 10, 谢辞, 附录

马文．明斯基│Marvin Minsky│17

马汀．塞利格曼│Martin Seligman│2

马克│Mark│18

马克．格林伯格│Mark Greenberg│2

马修．傅里德曼│Matthew Friedman│10

　

11-15划

　

勒罗格│Lelog│11

动作派猛男│Action│20

康明斯│e.e.cummings│7

张澄基│C.-C. Chang│2

梅利莎│Melissa│3

梅姬│Maggie│15

梅莉．费尔班│Mary Fairbanks│19

理查│Richard│18

理查．吉尔│Richard Gere│6

理查．克拉定│Richard Kradin│8

理查．克鲁夫特│Richard Kluft│17

理查．薛瓦兹│Richard Schwartz│17, 谢辞

毕翠丝．毕比│Beatrice Beebe│7, 谢辞

莉希亚．史盖│Licia Sky│13, 谢辞

莉莎│Lisa│19

莎拉．拉扎尔│Sara Lazar│13, 16

莎拉．哈利│Sarah Haley│1

莫顿．普林斯│Morton Prince│12

麦可．米索费尔│Michael Mithoefer│13

麦克阿瑟将军│General Douglas MacArthur│12

杰弗瑞│Jeffrey│15

杰佛瑞．葛雷│Jeffrey Gray│2

杰罗姆．凯根│Jerome Kagan│5, 14

凯文．柯尔曼│Kevin Coleman│20

凯西．斯帝尔│Kathy Steele│17

凯莉．麦迪逊│Carrie Mathison│9

凯蒂．坎农│Katie Cannon│12

乔│Joe│17

乔．卡巴金│Jon Kabat-Zinn│13, 谢辞

乔．卡米亚│Joe Kamiya│19

乔治．巴顿少校将军)│Major George Patton│1, 4, 12

斯潘塞．艾斯│Dr.Spencer Eth│14

普鲁塔克│Plutarch│20

汤姆│Tom│1

汤玛士．殷赛尔│Thomas Insel│10, 19

汤玛士・爱德华・劳伦斯│T.E.Lawrence│14

琪碧．杜依│Kippy Dewey│20, 谢辞

琳达．威廉斯博士│Dr.Linda Meyer Williams│12

莱克格斯│Lycurgus│20

雅克．潘克沙普│Jaak Panksepp│20, 谢辞

黑帮老大托尼│Tony Soprano│9

奥登│W.H.Auden│8

奥菲利亚│Ophelia│20

爱伦│Ellen│18

爱德．默罗│Ed Murrow│3

爱德华│Edward│20

爱德华．特罗尼克│Ed Tronick│5, 7, 谢辞

瑞克．克拉夫特│Rick Kluft│15, 17

瑞福斯│W.H.R.Rivers│12

瑟本．费雪│Sebern Fisher│19, 谢辞

葛伦．萨克斯医师│Glenn N.Saxe│7, 谢辞, 附录

詹．巴斯蒂安│Jan Bastiaans│13

詹姆士．麦高│James McGaugh│11

詹姆士．潘尼贝克│James Pennebaker│14

詹姆斯．赫克曼│James Heckman│10, 结语

路易．巴斯德│Louis Pasteur│10

道格拉斯．黑格│Douglas Haig│12

达．威廉斯│Dar Williams│13

达娜．穆尔│Dana Moore│16, 谢辞

达尔文│Charles Darwin│5

汉斯．伯格│Hans Berger│19

玛格丽特│Margaret│17

玛格丽特．布劳斯坦│Margaret Blaustein│结语, 谢辞

玛莉恩˙伍德曼│Marion Woodman│14

玛莉琳│Marilyn│8, 17

玛莎│Marsha│3, 4

玛莎．葛兰姆│Martha Graham│18

玛雅．安吉罗│Maya Angelou│结语

玛丽│Mary│17

玛丽．安斯渥斯│Mary Ainsworth│7

玛丽．缅恩│Mary Main│7

玛丽亚│Maria│10,18

盖伦│Galen│5

盖瑞．拉森│Gary Larson│9

德怀特．艾森豪少校│Major Dwight D.Eisenhower│12

摩谢．费登奎斯│Moshe Feldenkrais│6, 13

欧威尔│George Orwell│7

欧普拉│Oprah Winfrey│结语

欧诺．凡德赫特│Onno van der Hart│17, 谢辞

洁西卡．史腾恩│Jessica Stern│1

洁玫．葛瑞尔│Germaine Greer│12

潘妮洛普．崔克特│Penelope Trickett│10

缇娜．佩克│Tina Packer│20, 谢辞

鲁米│Rumi│17

诺姆．索尔│Noam Saul│4, 15

　

16划及以上

　

赖瑞│Larry│20

钱姆．沙登│Chaim Shatan│1

默士．史济夫│Moshe Szyf│10

戴安娜．弗沙│Diana Fosha│7

戴博拉．罗泽尔│Deborah Rozelle│13

济慈│John Keats│15

赛斯．波拉克博士│Dr.Seth Pollak│7

迈可│Michael│前言, 19

迈克．葛詹尼加│Michael Gazzaniga│17

迈克尔．米尼│Michael Meaney│10

蓝恩．翟考斯基│Len Zaichkowsky│19

琼安│Joan│17

罗伯．史帝葛德│Robert Stickgold│15

罗伯．史毕哲│Robert Spitzer│9

罗伯．安达│Robert Anda│9, 谢辞

罗伯．科霍│Robert Koch│10

罗伯．萧│Robert F.Shaw Jr．│11

罗伯特．利夫顿│Robert J.Lifton│1

罗伯特．派诺斯│Robert Pynoos│谢辞

罗伯特．潘．华伦│Robert Penn Warren│2

罗杰．所罗门│Roger Solomon│15

罗伦斯．蓝格│Lawrence Langer│12

罗纳德．费尔贝恩│Ronald Fairbairn│7

罗杰．史贝利│Roger Sperry│4

罗杰．皮特曼│Dr.Roger Pitman│2, 12, 13

罗兰．萨密特│Roland Summit│8, 9

丽兹．华纳│Liz Warner│13, 谢辞

丽塔．费斯乐│Rita Fisler│3

露丝．拉尼厄斯│Ruth A.Lanius│4, 5, 6, 15, 谢辞

　

　

作品名

1-5划

　

《人与动物的情感表达》│The Expression of the Emotions in Man and Animals│5

《人类的由来》│The Descent of Man│5

《上帝说要有光》│Let There Be Light│12, 13

《大屠杀的亲身见证：记忆的废墟》│Holocaust Testimonies: The Ruins of Memory│12

《大战与现代记忆》│The Great War and Modern Memory│14

《反恐危机》│Homeland│9

《心理自动性》│L'automatisme psychologique│11

《心理学原理》│The Principles of Psychology│17

《心灵的健康》│Mental Fitness│4

《父女乱伦》│Father-Daughter Incest│9

《世界够大，时间够长》│World Enough and Time│2

〈去你的！克拉普基警官〉│Gee, Officer Krupke│20

　

6-10划

　

《企鹅宝贝：南极的旅程》│March of the Penguins│6

《伊里亚德》│Iliad│1

《危机倒数》│The Hurt Locker│19

《早发性痴呆》│Dementia Praecox│2

《死亡真面目》│Faces of Death│12

《西线无战事》│All Quiet on the Western Front│11, 12

《你生命中最美好的事》│The Great Work of Your Life│14

《你从这些声音听见什么》│What Do You Hear in These Sounds│13

《否定：恐惧回忆录》│Denial: A Memoir of Terror│1

《我生活的世界》│The World I Live In│14

《我的生活故事》│The Story of My Life│14

〈我们终将克服难关〉│We Shall Overcome│20

《儿童性虐待适应症候群》│The Child Sexual Abuse Accommodation Syndrome│8, 9

《刺针》期刊│The Lancet│12

《治疗的勇气》│The Courage to Heal│12

《法国一九一四年至一九一八年的砲弹惊恐症》│Shell Shock in France 1914-1918│12

《波士顿环球报》│Boston Globe│11

《物种起源》│On the Origin of Species│5

《社交大脑》│The Social Brain│17

〈故障电路〉│Faulty Circuits│19

《科学》│Science│6

《美国科学人》杂志│Scientific American│10, 19

《美国退伍军人权利法案》│GI Bill│1, 12, 19, 结语

《美国精神医学期刊》│American Journal of Psychiatry│2, 9, 10

《英国医学期刊》│British Medical Journal│12

《埃阿斯》│Ajax│20

《记忆、重复与修通》│Remembering, Repeating and Working Through│13

《追风筝的孩子》│The Kite Runner│1

11划及以上

《参战的感觉》│What It Is Like to Go to War│14

〈情绪是什么〉│What Is An Emotion?│6

《现代心理学》│Psychology Today│19

《创伤与复原》│Trauma and Recovery│12

《创伤疗愈：十二阶段解除创伤制约》│Healing Trauma: A Pioneering Program for Restoring the Wisdom of Your Body│注

《智慧七柱》│Seven Pillars of Wisdom│14

《给青年诗人的信》│Letters to a Young Poet│6

《奥瑞斯提亚》三部曲│Oresteia│20

《感受发生的一切》│The Feelings of What Happens│6

《瑜伽与真我的追寻》│Yoga and the Quest for the True Self│16

〈当病患坦承暴行〉│When the Patient Reports Atrocities│1

《解锁：创伤疗愈地图》│In an Unspoken Voice: How the Body Releases Trauma and Restores Goodness│注释

《雇佣兵杂志》│Soldiers of Fortune│1

《梦》│Dreaming│15

《精神疾病诊断与统计手册》│Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders│2, 9, 10, 12, 19

《精神医学综合教科书》│Comprehensive Textbook of Psychiatry│12

《舞蹈、军事操练与人类历史》│Keeping Together in Time│20

《战争的创伤性精神官能症》│The Traumatic Neuroses of War│1, 12

《战争是一股赋予意义的力量》│War Is a Force That Gives Us Meaning│2

《战争速写》│Sketches of War│20

〈战场伤患的痛苦〉│Pain in Men Wounded in Battle│2

《禅道修习》│The Practice of Zen│2

〈萨斯伯罗报告〉│Southborough Report│12

《欢乐时光》│Happy Days│20

《癫痫症》│Epilepsia│19

　

　

身体及脑部名称

1-5划

　

中文│英文│出现章节

T淋巴细胞│T lymphocytes│14

乙醯胆碱│acetylcholine│16

三脑合一│ Triune (Three-part) Brain│4

下视丘│hypothalamus│4

大脑皮质│cerebral cortex│6

中脑导水管周围│Periaqueductal Gray│6

内分泌│endocrine│4

内侧前额叶皮质│medial prefrontal cortex (MPFC)│4, 6, 13, 14, 16, 17

布洛卡区│Broca's area│3

本体感觉│proprioceptive│14

皮质下脑部│subcortical brain│4

皮质醇│cortisol│2, 4, 10, 13

　

6-10划

　

交感神经│sympathetic nerve system (SNS)│5, 13, 16

多元迷走神经│polyvagal│5

多巴胺│dopamine│13

扣带回│Cingulate│4

自主神经系统│autonomic nervous system (ANS)│4, 5

血清素│serotonin│2, 10

血清素转运子对偶基因│serotonin transporter alleles│10

血管加压素│vasopressin│13

快速动眼│rapid eye movement (REM)│15, 19

杏仁核│amygdala│2, 4, 13, 14, 17

泌乳激素│prolactin│13

爬虫类的脑│reptilian brain│4

前扣带回│anterior cingulate│4, 6, 15

前运动区│premotor area│4

前额叶皮质│Prefrontal cortex│4, 6, 15, 16

恒定状态│homeostasis│4

柏罗德曼十九区│Brodmann's area 19│3

背外侧前额叶皮质│Dorsolateral Prefrontal Cortex│4, 13

背侧迷走神经│dorsal vagal complex (DVC)│5

哺乳类的脑│mammalian brain│4

海马回│hippocampus│4, 10, 11

神经连结体│connectome│19

　

11划及以上

　

副交感神经│parasympathetic nerve (PNS)│5, 16

基底核│basal ganglia│15

眼眶前额叶皮质│Orbital Prefrontal Cortex│6

顶叶│parietal lobes│6

肾上腺│adrinal gland│4

肾上腺素│Adrenaline│3, 11, 16

视丘│thalamus│4, 11, 16, 19

视丘外核│Lateral Nucleus of Thalamus│4

视网膜色素病变│retinitis pigmentosa│10

视觉皮质│visual cortex│3

催产素│oxytocin│13

感觉动作频率│sensorimotor rhythm(SMR)│19

新皮质│neocortex│4

节奏参与系统│rhythmical engagement system│13

脑下垂体│pitultary│4

脑内啡│endorphin│2

脑皮质│cortex│3, 4

脑岛│insula│6, 14, 16

脑干│Brainstem│4, 11

脑电图│electroencephalogram (EEC)│19

腹侧迷走神经│ventral vagal complex (VVC)│5

运动控制神经元│motor command neurons│4

额叶│frontal lobes│3, 4, 6, 11, 13, 19

额叶皮质│frontal cortex│4, 19

边缘系统│limbic system│4, 11, 14, 16

边缘脑│Limbic brain│3, 4

镜像神经元│mirror neurons│4

颞顶叶交界区│temporal parietal junction│6

颞叶癫痫│temporal lobe epilepsy│14

心理学、精神医学专业术语

　

1-5划

　

中文│英文│出现章节

人际神经生物学│Interpersonal Neurobiology│前言, 4

口语治疗│verbal therapy│13

内在家庭系统治疗│Internal Family Systems Therapy│13, 15, 17, 谢辞, 资源

内感受│interoception│6, 14, 16

内脏感觉│visceral sensation│4

反应性依附障碍症│reactive attachment disorder│10

心率变异度│Heart Rate Variability (HRV)│5, 16, 结语

心理动力取向的精神科医师│psychodynamic psychiatrist│12

心理历程│mental process│前言

心理药物学│psychopharmacology│1, 2, 18

心像│mental image│1

主题统觉测验│Thematic Apperception Test, TAT│7

功能性磁振造影│functional magnetic resonance imaging, fMRI│3, 4, 6, 15, 19

失自我感│Depersonalization│4, 6

正子断层造影│positron emission tomography, PET│3, 4

生物回馈辅助的放松治疗│biofeedback-assisted relaxation therapy│15

生理精神官能症│physioneurosis│1

　

6-10划

　

再次经历│reliving│4

同调│attunement│4,13, 18

多元迷走理论│Polyvagal Theory│5

多重人格疾患│multiple personality disorder│17

多频道生理记录仪│polygraph│19

次人格│subpersonalities│17

自我主宰│self-mastery│前言

自我领导│self- leadership│13

自动症│automatism│11

自动应急反应│automatic emergency responses│4

色彩震撼│color shock│1

行为规范障碍症│conduct disorder│7, 17

吸引因子│attractors│2

妥协式依附│compromised attachment│10

忍受区间│window of tolerance│13, 16

身体治疗│somatic therapies│6, 13

身体处理│somatic processing│14

身体经验创伤疗法│somatic experiencing│13, 资源

身体疗法│body- based therapies│13

依附连结│attachment bond│7

依附障碍症│attachment disorder│17, 19

固着│fixation│2

延长暴露法或洪水法│Prolonged exposure or “flooding”│13

注意力不足过动症│Attention deficit hyperactivity disorder, ADHD│7, 9, 10, 19

物质使用障碍症│substance use disorder│10

知觉│perception│1

社会参与失调疾患│Dysregulated Social Engagement Disorder│10

表观遗传│epigenetics│10

非自杀的自伤│Non- suicidal Self Injury│10

侵犯行为│aggression│17

侵扰式身体反应│disruptive physical reactions│13

侵扰性情绪失调症│disruptive mood dysregulation disorder│10

侵扰性冲动控制疾患│Disruptive Impulse Control Disorder│10

思想盘据│preoccupation│2

思觉失调症│schizophrenia│2

研究诊断准则│Research Diagnostic Criteria│2

研究领域准则│Research Domain Criteria, RDoC│10

科学派典│scientific paradigm│19

负面童年经验│Adverse Childhood Experiences, ACE│5, 9, 10, 结语, 资源

述情障碍│alexithymia│6, 14, 16, 17, 19

重演│reenactments│13

原我│proto-self│6

特异刺激派典│the oddball paradigm│19

砲弹惊恐症│shell shock│1, 12

神经可塑性│neuroplasticity│前言, 4, 10, 19

神经回馈│Neurofeedback│前言, 4, 13, 14, 15, 19, 谢辞

神经衰弱症│neurasthenia│12

神经觉（或神经感知）│neuroception│5

能动性│Agency│6, 13, 18

能动感│sense of agency│20

11划以及上

假确定性│pseudocertainties│2

执行功能│executive function│3, 4, 19

强迫性思考│obsessions│17

强迫症│compulsions│17

强健连结│muscular bonding│20

现场试验│field trial│9, 10

情感思觉失调症│schizoaffective│2

情绪智力│emotional intelligence│结语

情绪释放技巧│Emotional Freedom Technique, EFT│16

混杂│blending│17

现场暴露法│in vivo exposure│13

眼动减敏与历程更新疗法│eye movement desensitization and reprocessing, EMDR│前言, 3, 13, 15, 17, 19

习得无助│learned helplessness│2, 4

被抑记忆│repressed memory│12

连结矫正│associative correction│11

创伤回忆重现,创伤经验重现,创伤情境重现│Flashbacks│1, 4

创伤材料│traumatic material│15

创伤前置事件问卷│Traumatic Antecedents Questionnaire, TAQ│9

创伤后认知量表│Posttraumatic Cognitions Inventory│14

创伤后压力症│PTSD│1, 4, 5

唤起/激发│arousal│3

发展心理病理学│developmental psychopathology│前言

发展性创伤症│Developmental Trauma Disorder│10, 附录

结构性解离模式│structural dissociation model│17

裂脑研究│split-brain research│17

间歇暴怒障碍症│intermittent explosive disorder│10

想像暴露法│imaginal exposure│13

意识心灵│conscious mind│4

感通、同调│attuned│13

感觉动作心理治疗│sensorimotor psychotherapy│13

感觉动作治疗│sensorimotor therapy│13

感觉动作警醒调控治疗│sensory motor arousal regulation treatment, SMART│13

极端压力疾患，不另说明│Disorders of Extreme Stress, Not Otherwise Specified, DESNOS│9

歇斯底里性盲视│hysterical blindness│8

节律性│rhythmicity│7

节律参与系统│rhythmical engagement system│13

脑电图│electroencephalogram│19

脚本触发影像法│script-driven imagery│4

解离│Dissociation│4, 7, 11, 13, 14

解离性身份障碍症│dissociative identity disorder, DID│17, 19

解离性症状│dissociative symptoms│10

解离型失神疾患│dissociative trance disorder │附录

道伯特法则│Daubert hearing│11

预设状态网路│default state network, DSN│6

对立性反抗疾患│oppositional defiant disorder│7, 10, 17, 结语

睡眠依赖│sleep-dependent│15

管状视觉│tunnel vision│4

精神受挫│mental defeat│13

精神运动疗法│psychomotor therapy│15, 18, 资源

认知行为治疗│cognitive behavioral therapy, CBT│11, 12, 13, 14, 17

僵直症│catatonia│2

暴怒驾驶│road rage│5

暴露疗法│exposure treatment│12, 15

复杂型创伤后压力症│Complex PTSD│9

谈话治疗│talking cure│2, 11

战或逃│fight or flight│3

战争精神官能症│war neuroses│12

战争精神官能症│war neurosis│1, 13

战斗疲乏症│battle fatigue│1

战场精神官能症│combat neuroses│11

激发／调控系统│“Arousal/ Modulatory Systems│10

亲子互动治疗│parent-child interaction therapy, PCIT│13

错误记忆症候群│False Memory Syndrome│12

压力荷尔蒙│stress hormone│4

转化反应│conversion reaction│8

双相情绪障碍症│bipolar disorder│

双侧刺激│bilateral stimulation│15

罗夏克墨渍测验│Rorschach test│1, 2, 14

边缘型人格障碍症│borderline personality disorder, BPD│9

镜像练习│mirroring exercises│20

辩证行为疗法│dialectical behavior therapy│15, 16

纤维肌痛│fibromyalgia│4, 16

其他治疗法

卡波耶拉战舞│capoeira│13, 结语

正念│mindfulness│4, 13, 16, 17

正念冥想│Mindfulness meditation│4, 19

正念减压│Mindfulness-Based Stress Reduction, MBSR│13

安置辅导方案,安置处遇计划│residential treatment programs│10, 13, 14, 19

克里帕鲁瑜伽│Kripalu yoga│16

身心医学│mind- body medicine│13

身体心理治疗法│Body Psychotherapy│18

佩索博伊登系统精神运动治疗│Pesso-Boyden System Psychomotor│18

彼拉提斯课程│Pilates class│12

表达性治疗│expressive therapies│14

哈达瑜伽│hatha yoga│16

按摩治疗│therapeutic massage│13

冥想│meditation│5, 13, 19, 谢辞

马术治疗计划│equine therapy program│10

费登奎斯法│Feldenkrais│13

微追踪│microtracking│18

瑜伽│yoga│4, 13, 15

模拟防身课程│model mugging program│5, 13, 18

调息呼吸法│pranayama│16

赋能式模拟防身术│impact model mugging│5

摆荡│pendulation│13, 14, 17

颅荐椎技术│craniosacral therapy│13

药品名

千忧解│Cymbalta│2

心律锭│propranolol│13

丙戊酸│valproate│13

可那氮平│Klonopin│13

可致律│Clozaril│2

可乐锭│clonidine│13

安立复│Abilify│2, 6, 13

安定文锭│Ativan│13

托拉灵│Thorazine│2

百忧解│Prozac│2, 13, 15

克忧果│Paxil│2, 13, 15

利他能│Ritalin│7, 9

亚甲二氧甲基苯丙胺│MDMA│13

金普萨│Zyprexa│2, 6

思乐康│Seroquel│2, 6, 13

苯二氮平类药品│benzodiazepines│13

拿淬松│naltrexone│19

迷幻药 （麦角酸二乙胺）│LSD│13

理思必妥│Respiridol│13

理思必妥│Risperdal│2, 13

速悦│Effexor│13

喜普妙│Celexa│2, 15

氯丙嗪│chlorpromazine│2

奥施康定│oxycontin│13

烦宁│Valium│13

乐复得│Zoloft│2, 13, 15

锂盐│lithium│2, 9

选择性血清素再回收抑制剂│Selective serotonin-reuptake inhibitors(SSRIs)│2, 13

赞安诺│Xanax│13

　

注释

Notes

　

　

　

　

　

序言

  1. 文生．费利帝等，“Relationship of Childhood Abuse and Household Dysfunction to Many of the Leading Causes of Death in Adults: The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study.” American Journal of Preventive Medicine 14, no. 4 (1998): 245-58.

　

第1章─越战退伍军人的启示

  1. 艾伯罕．卡迪纳，The Traumatic Neuroses of War (New York: P. Hoeber, 1941)。我后来发现有许多探讨战争创伤的教科书是在两次大战前后出版的，但正如艾伯罕．卡迪纳在一九四七年所写：「在过去二十五年当中，战后神经官能障碍的主题始终受制于众人的兴致与精神病学奇想的善变。大众不会维持一次大战后的高度兴致，精神病学亦然，因此这些状况不会促成持续的研究。」

  2. 同上，p. 7.

  3. 贝塞尔．范德寇，“Adolescent Vulnerability to Post Traumatic Stress Disorder,” Psychiatry 48 (1985): 365-70.

  4. 莎拉．哈利，“When the Patient Reports Atrocities: Specific Treatment Consider­ations of the Vietnam Veteran,” Archives of General Psychiatry 30 (1974): 191-96.

  5. 恩尼斯特．哈特曼、贝塞尔．范德寇、M. Oldfield，“A Preliminary Study of the Per­sonality of the Nightmare Sufferer,”《美国精神医学期刊》138 (1981): 794-97；贝塞尔．范德寇等，“Nightmares and Trauma: Life-long and Traumatic Nightmares in Veterans,” 《美国精神医学期刊》141 (1984): 187-90.

  6. 贝塞尔．范德寇、C. Ducey，“The Psychological Processing of Traumatic Experience: Rorschach Patterns in PTSD,” Journal of Traumatic Stress 2 (1989): 259-74.

  7. 创伤记忆不同于正常记忆，比较像是一些感受、情绪、反应、影像的碎片，而且不断于当下再次经历。耶鲁大学的Dori Laub 和Nanette C. Auerhahn 针对犹太人大屠杀记忆的研究，以及罗伦斯．蓝格所着的《大屠杀的亲身见证：记忆的废墟》一书，最重要的就是皮耶．贾内在一八八九年、一八九三年和一九○五年对于创伤记忆本质的描述，这些都帮助我们整理自己所见的事实。介绍记忆的章节也讨论了那份研究。

  8. D. J. Henderson, “Incest,”《精神医学综合教科书》（Comprehensive Textbook of Psychiatry），弗里曼和卡普兰合编，第二版 (Baltimore: Williams & Wilkins, 1974), 1536.

  9. 同上。

10. K. H. Seal等，“Bringing the War Back Home: Mental Health Disorders Among 103,788 U.S. Veterans Returning from Iraq and Afghanistan Seen at Department of Veterans Affairs Facilities,” Archives of Internal Medicine 167, no. 5 (2007): 476-82; C. W. Hoge, J. L. Auchterlonie和C. S. Milliken, “Mental Health Problems, Use of Mental Health Services, and Attrition from Military Service After Return­ing from Deployment to Iraq or Afghanistan,” Journal of the American Medical Association 295, no. 9 (2006): 1023-32.

11. D. G. Kilpatrick和B. E. Saunders, Prevalence and Consequences of Child Victim­ization: Results from the National Survey of Adolescents: Final Report (Charleston, SC: National Crime Victims Research and Treatment Center, Department of Psy­chiatry and Behavioral Sciences, Medical University of South Carolina 1997).

12. 美国卫生及公众服务部，Administration on Children, Youth and Families, Child Maltreatment 2007, 2009。亦见于美国卫生及公众服务部，Administration for Children and Families, Admin­istration on Children, Youth and Families, Children's Bureau, Child Maltreatment 2010, 2011.

　

第2章─心智与脑的知识革命

  1. G. Ross Baker等，“The Canadian Adverse Events Study: The Incidence of Adverse Events among Hospital Patients in Canada,” Canadian Medical Associa­tion Journal 170, no. 11 (2004): 1678-86；亚力山大．麦克法兰等，“Posttraumatic Stress Disorder in a General Psychiatric Inpatient Population,” Journal of Trau­matic Stress 14, no. 4 (2001): 633-45; Kim T. Mueser等，“Trauma and Posttrau­matic Stress Disorder in Severe Mental Illness,” Journal of Consulting and Clinical Psychology 66, no. 3 (1998): 493; National Trauma Consortium, www.national­traumaconsortium.org.

  2. 尤金．布鲁勒，《早发性痴呆》（Dementia Praecox or the Group of Schizophrenias）, trans. J. Zinkin (Washington, DC: International Universities Press, 1950), p. 227.

  3. L. Grinspoon, J. Ewalt和R. I. Shader, “Psychotherapy and Pharmacotherapy in Chronic Schizophrenia,” 《美国精神医学期刊》124, no. 12 (1968): 1645-52。亦见于L. Grinspoon, J. Ewalt和R. I. Shader, Schizophrenia: Psychotherapy and Pharmacotherapy (Baltimore: Williams and Wilkins, 1972).

  4. 汤玛士．殷赛尔，“Neuroscience: Shining Light on Depression,” 《科学》317, no. 5839 (2007): 757-58。亦见于C. M. France, P. H. Lysaker和R. P. Robinson, “The ‘Chem­ical Imbalance' Explanation for Depression: Origins, Lay Endorsement, and Clinical Implications,” Professional Psychology: Research and Practice 38 (2007): 411-20.

  5. B. J. Deacon和J. J. Lickel, “On the Brain Disease Model of Mental Disor­ders,” Behavior Therapist 32, no. 6 (2009).

  6. J. O. Cole等，“Drug Trials in Persistent Dyskinesia (Clozapine),” in Tardive Dyskinesia, Research and Treatment, ed. R. C. Smith, J. M. Davis, and W. E. Fahn (New York: Plenum, 1979).

  7. E. F. Torrey, Out of the Shadows: Confronting America's Mental Illness Crisis (New York: John Wiley & Sons, 1997)。不过，其他因素也同样重要，例如甘迺迪总统在一九六三年颁布的《社区精神健康法案》（Community Mental Health Act），由联邦政府负责支付精神健康照顾费，并奖励各州将精神病患留在社区治疗。

  8. 美国精神医学学会术语命名委员会修订《精神疾病诊断与统计手册》第三版专案小组 (American Psychiatric Publishing, 1980)。

  9. 史帝文．梅尔和马汀．塞利格曼，“Learned Helplessness: Theory and Evidence,” Journal of Experimental Psychology: General 105, no. 1 (1976): 3。亦见于塞利格曼、史帝文．梅尔和J. H. Geer，“Alleviation of Learned Helplessness in the Dog,” Journal of Abnormal Psychology 73, no. 3 (1968): 256; 及R. L. Jackson, J. H. Alex­ander和史帝文．梅尔，“Learned Helplessness, Inactivity, and Associative Deficits: Effects of Inescapable Shock on Response Choice Escape Learning,” Journal of Experimental Psychology: Animal Behavior Processes 6, no. 1 (1980): 1.

10. G. A. Bradshaw和A. N. Schore, “How Elephants Are Opening Doors: Develop­mental Neuroethology, Attachment and Social Context,” Ethology 113 (2007): 426-36.

11. D. Mitchell, S. Koleszar和R. A. Scopatz, “Arousal and T-Maze Choice Behavior in Mice: A Convergent Paradigm for Neophobia Constructs and Optimal Arousal Theory,” Learning and Motivation 15 (1984): 287-301。亦见于D. Mitchell, E. W. Osborne, 和M. W. O'Boyle, “Habituation Under Stress: Shocked Mice Show Nonassociative Learning in a T-maze,” Behavioral and Neural Biology 43 (1985): 212-17.

12. 贝塞尔．范德寇等，“Inescapable Shock, Neurotransmitters and Addiction to Trauma: Towards a Psychobiology of Post Traumatic Stress,” Biological Psychiatry 20 (1985): 414-25.

13. 克里斯．贺吉斯，《战争是一股赋予意义的力量》（War Is a Force That Gives Us Meaning）(New York: Random House Digital, 2003).

14. 贝塞尔．范德寇，“The Compulsion to Repeat Trauma: Revictimization, Attachment and Masochism,” Psychiatric Clinics of North America 12 (1989): 389-411.

15. 罗杰．所罗门，“The Opponent-Process Theory of Acquired Motivation: The Costs of Pleasure and the Benefits of Pain,” American Psychologist 35 (1980): 691-712.

16. 亨利．毕阙，〈战场伤患的痛苦〉，Annals of Surgery 123, no. 1 (January 1946): 96-105.

17. 贝塞尔．范德寇等，“Pain Perception and Endogenous Opioids in Post Trau­matic Stress Disorder,” Psychopharmacology Bulletin 25 (1989): 117-21。亦见于罗杰．皮特曼等，“Naloxone Reversible Stress Induced Analgesia in Post Traumatic Stress Disorder,” Archives of General Psychiatry 47 (1990): 541-47；以及所罗门，“Opponent-Process Theory of Acquired Motivation.”

18. 杰佛瑞．葛雷和N. McNaughton, “The Neuropsychology of Anxiety: Reprise,” in Nebraska Symposium on Motivation (University of Nebraska Press, 1996), 43, 61-134。亦见于C. G. DeYoung 和杰佛瑞．葛雷，“Personality Neuroscience: Explain­ing Individual Differences in Affect, Behavior, and Cognition,” in The Cambridge Handbook of Personality Psychology (2009) 323-46.

19. M. J. Raleigh等，“Social and Environmental Influences on Blood Serotonin Concentrations in Monkeys,” Archives of General Psychiatry 41 (1984): 505-10.

20. 贝塞尔．范德寇等，“Fluoxetine in Post Traumatic Stress,” Journal of Clinical Psychiatry (1994): 517-22.

21. 写给热爱罗夏克墨渍测验的读者：百忧解会使创伤后压力症患者能以合理、客观的观点看待事物。

22. Grace E. Jackson, Rethinking Psychiatric Drugs: A Guide for Informed Consent (AuthorHouse, 2005); Robert Whitaker, Anatomy of an Epidemic: Magic Bullets, Psychiatric Drugs and the Astonishing Rise of Mental Illness in America (New York: Random House, 2011).

23. 第十五章会再次探讨这个问题，我们比较百忧解跟眼动减敏与历程更新疗法，眼动减敏与历程更新疗法治疗忧郁症的长期结果优于百忧解，至少在成年期遭受创伤的病人身上是如此。

24. J. M. Zito等，“Psychotropic Practice Patterns for Youth: A 10-Year Perspective,” Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine 157 (January 2003): 17-25.

25. http://en.wikipedia.org/wiki/ List_ of_ largest_ selling_ pharmaceutical_ products.

26. Lucette Lagnado, “U.S. Probes Use of Antipsychotic Drugs on Children,” Wall Street Journal, August 11, 2013.

27. Katie Thomas, “J.&J. to Pay $2.2 Billion in Risperdal Settlement,” New York Times, November 4, 2013.

28. M. Olfson等，“Trends in Antipsychotic Drug Use by Very Young, Privately Insured Children,” Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 49, no.1 (2010): 13-23.

29. M. Olfson等，“National Trends in the Outpatient Treatment of Children and Adolescents with Antipsychotic Drugs,” Archives of General Psychiatry 63, no. 6 (2006): 679.

30. A. J. Hall等，“Patterns of Abuse Among Unintentional Pharmaceutical Over­dose Fatalities,” Journal of the American Medical Association 300, no. 22 (2008): 2613-20.

31. 过去十年当中，美国声望最高的专业医学期刊New England Journal of Medicine 的两位主编Dr. Marcia Angell和Dr. Arnold Relman都因为制药业对医学研究、医院和医师有过大的控制权而辞职。Angell和Relman在二○○四年十二月二十八日致信《纽约时报》指出，二○○三年有一家药厂花费年度总收入的二十八％（超过六十亿）于行销和行政支出，用于研发的经费则是此支出的一半，这家药厂通常净收入达三十％。他们的结论是：「医疗专业应该打破对药厂的依赖，自行教育。」很不幸，这个可能性就跟要政客摆脱赞助选举活动的金主一样低。

　

第3章─透视大脑：神经科学的革命

  1. B. Roozendaal, B. S. McEwen和S. Chattarji, “Stress, Memory and the Amyg­dala,” Nature Reviews Neuroscience 10, no. 6 (2009): 423-33.

  2. R. Joseph, The Right Brain and the Unconscious (New York: Plenum Press, 1995).

  3. 电影《心灵裂痕》（The Assault）根据Harry Mulisch同名小说拍摄，于一九八六年获得奥斯卡最佳外语片奖，剧中阐述生命早期深刻的情绪印痕对于成年后强烈的情感有很大的影响力。

  4. 此即认知行为治疗的本质。参见埃德娜．福艾、马修．傅里德曼和Keane，2000 Treatment Guidelines for PTSD.

　

第4章─逃命：生存的解剖学

  1. 罗杰．史贝利，“Changing Priorities,” Annual Review of Neuroscience 4 (1981): 1-15.

  2. A. A. Lima等，“The Impact of Tonic Immobility Reaction on the Prognosis of Post-traumatic Stress Disorder,” Journal of Psychiatric Research 44, no. 4 (March 2010): 224-28.

  3. 皮耶．贾内，《心理自动性》（L’automatisme psychologique）(Paris: Félix Alcan, 1889).

  4. R. R. Llinás, I of the Vortex: From Neurons to Self (Cambridge, MA: MIT Press, 2002)。亦见于R. Carter和C. D. Frith, Mapping the Mind (Berkeley: University of California Press, 1998); R. Carter, The Human Brain Book (Penguin, 2009)；以及J. J. Ratey, A User's Guide to the Brain (New York: Pantheon Books, 2001), 179.

  5. 布鲁斯．佩里等，“Childhood Trauma, the Neurobiology of Adaptation, and Use Dependent Development of the Brain: How States Become Traits,” Infant Mental Health Journal 16, no. 4 (1995): 271-91.

  6. 感谢故友大卫．赛文薛瑞柏在著作The Instinct to Heal 中首先提出这个区别。

  7. E. Goldberg, The Executive Brain: Frontal Lobes and the Civilized Mind (London, Oxford University Press, 2001).

  8. G. Rizzolatti和L. Craighero, “The Mirror-Neuron System,” Annual Review of Neuroscience 27 (2004): 169-92。亦见于M. Iacoboni等，“Cortical Mechanisms of Human Imitation,” 《科学》286, no. 5449 (1999): 2526-28; C. Keysers和V. Gazzola, “Social Neuroscience: Mirror Neurons Recorded in Humans,” Current Biology 20, no. 8 (2010): R353-54; J. Decety和P. L. Jackson, “The Functional Architecture of Human Empathy,” Behavioral and Cognitive Neuroscience Reviews 3 (2004): 71-100; M. B. Schippers等，“Mapping the Information Flow from One Brain to Another During Gestural Communication,” Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 107, no. 20 (2010): 9388-93；以及A. N. Meltzoff和J. Decety, “What Imitation Tells Us About Social Cognition: A Rapprochement Between Developmental Psychology and Cognitive Neurosci­ence,” Philosophical Transactions of the Royal Society, London 358(2003): 491-500

  9. Daniel Goleman，《EQ》(Emotional Intelligence, New York: Random House, 2006)。亦见于 V. S. Ramachandran, “Mirror Neurons and Imitation Learning as the Driving Force Behind ‘the Great Leap Forward' in Human Evolution,” Edge (May 31, 2000), http://edge.org/conversation/mirror-neurons-and-imitation-learning-as-the-driving-force-behind-the-great-leap-forward-in-human-evolution (retrieved April 13, 2013).­

10. G. M. Edelman和J. A. Gally, “Reentry: A Key Mechanism for Integration of Brain Function,” Frontiers in Integrative Neuroscience 7 (2013).

11. 约瑟夫．雷杜克斯，“Rethinking the Emotional Brain,” Neuron 73, no. 4 (2012): 653-76。亦见于J. S. Feinstein等，“The Human Amygdala and the Induction and Experience of Fear,” Current Biology 21, no. 1 (2011): 34-38.

12. 内侧前额叶皮质位于脑部中央（神经科学家称之为中线结构），这个区域包含一团相关的构造：眼眶前额叶皮质、下方及背内侧前额叶皮质，还有一个名为前扣带回的大块组织，这些组织都参与监测生物体内部状态和挑选适当反应的功能。可参见D. Diorio, V. Viau和迈克尔．米尼，“The Role of the Medial Prefrontal Cortex (Cingulate Gyrus) in the Regulation of Hypothalamic­ Pituitary-Adrenal Responses to Stress,” Journal of Neuroscience 13, no. 9 (Septem­ber 1993): 3839-47; J. P. Mitchell, M. R. Banaji和C. N. Macrae, “The Link Between Social Cognition and Self-Referential Thought in the Medial Prefrontal Cortex,” Journal of Cognitive Neuroscience 17, no. 8. (2005): 1306-15; A. D'Argembeau等，“Valuing One's Self: Medial Prefrontal Involvement in Epistemic and Emotive Investments in Self-Views,” Cerebral Cortex 22 (March 2012): 659-67; M. A. Mor­gan, L. M. Romanski和约瑟夫．雷杜克斯，“Extinction of Emotional Learning: Contribu­tion of Medial Prefrontal Cortex,” Neuroscience Letters 163 (1993): 109-13; L. M. Shin, 史考特．罗许和罗杰．皮特曼，“Amygdala, Medial Prefrontal Cortex, and Hip­pocampal Function in PTSD,” Annals of the New York Academy of Sciences 1071, no. 1 (2006): 67-79；琳达．威廉斯等，“Trauma Modulates Amygdala and Medial Prefrontal Responses to Consciously Attended Fear,” Neuroimage, 29, no. 2 (2006): 347-57; M. Koenig和J. Grafman, “Posttraumatic Stress Disorder: The Role of Medial Prefrontal Cortex and Amygdala,” Neuroscientist 15, no. 5 (2009): 540-48; M. R. Milad, I. Vidal-Gonzalez和G. J. Quirk, “Electrical Stimulation of Medial Prefrontal Cortex Reduces Conditioned Fear in a Temporally Specific Manner,” Behavioral Neuroscience 118, no. 2 (2004): 389.

13. 贝塞尔．范德寇，“Clinical Implications of Neuroscience Research in PTSD,” Annals of the New York Academy of Sciences 1071 (2006): 277-93.

14. D. MacLean, The Triune Brain in Evolution: Role in Paleocerebral Functions (New York, Springer, 1990).

15. 乌塔．罗伦斯，The Power of Trauma: Conquering Post Traumatic Stress Disorder, iUniverse, 2009.

16. Rita Carter和Christopher D. Frith, Mapping the Mind (Berkeley: University of California Press, 1998)。亦见于A. Bechara等，“Insensitivity to Future Consequences Following Damage to Human Prefrontal Cortex,” Cognition 50, no. 1 (1994): 7-15; A. Pascual-Leone等，“The Role of the Dorsolateral Prefron­tal Cortex in Implicit Procedural Learning,” Experimental Brain Research 107, no. 3 (1996): 479-85；及S. C. Rao, G. Rainer，和E. K. Miller, “Integration of What and Where in the Primate Prefrontal Cortex,”《科学》276, no. 5313 (1997): 821-24.

17. H. S. Duggal, “New-Onset PTSD After Thalamic Infarct,” 《美国精神医学期刊》 159, no. 12 (2002): 2113-a。亦见于露丝．拉尼厄斯等，“Neural Corre­lates of Traumatic Memories in Posttraumatic Stress Disorder: A Functional MRI Investigation,”《美国精神医学期刊》158, no. 11 (2001): 1920-22; 及I. Liberzon等，“Alteration of Corticothalamic Perfusion Ratios During a PTSD Flashback,” Depression and Anxiety 4, no. 3 (1996): 146-50.

18. R. Noyes Jr.和R. Kletti, “Depersonalization in Response to Life-Threatening Danger,” Comprehensive Psychiatry 18, no. 4 (1977): 375-84。亦见于M. Sierra及 G. E. Berrios, “Depersonalization: Neurobiological Perspectives,” Biological Psychiatry 44, no. 9 (1998): 898-908.

19. D. Church等，“Single-Session Reduction of the Intensity of Traumatic Memories in Abused Adolescents After EFT: A Randomized Controlled Pilot Study,” Traumatology 18, no. 3 (2012): 73-79以及D. Feinstein和D. Church, “Modulating Gene Expression Through Psychotherapy: The Contribution of Noninvasive Somatic Interventions,” Review of General Psychology 14, no. 4 (2010): 283-95。亦见于 www.vetcases.com.

　

第5章─身体与脑的连结

  1. 达尔文，《人及动物之表情》（The Expression of the Emotions in Man and Animals） (London: Oxford University Press, 1998).

  2. 同上，p.71.

  3. 同上。

  4. 同上，p. 71-72.

  5. P. Ekman, Facial Action Coding System: A Technique for the Measurement of Facial Movement (Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press, 1978)。亦见于C. E. Izard, The Maximally Discriminative Facial Movement Coding System (MAX) (Newark, DE: University of Delaware Instructional Resource Center, 1979).

  6. 史蒂芬．伯格斯，The Polyvagal Theory: Neurophysiological Foundations of Emotions, Attachment, Communication, and Self-Regulation, Norton Series on Interper­sonal Neurobiology (New York: WW Norton & Company, 2011).

  7. 这是史蒂芬．伯格斯和Sue Carter为腹侧迷走神经系统所取的名称，请参见：http://www.pesi.com/bookstore/A_Neural_Love_Code_ _The_Body_s_Need_to_Engage_and_Bond-details.aspx

  8. S. S. Tomkins, Affect, Imagery, Consciousness (vol. 1, The Positive Affects) (New York: Springer, 1962); S. S. Tomkin, Affect, Imagery, Consciousness (vol. 2, The Negative Affects) (New York: Springer, 1963).

  9. P. Ekman, Emotions Revealed: Recognizing Faces and Feelings to Improve Communication and Emotional Life (New York: Macmillan, 2007); P. Ekman, The Face of Man: Expressions of Universal Emotions in a New Guinea Village (New York: Garland STPM Press, 1980).

10. 例如，B. M. Levinson, “Human/Companion Animal Therapy,” Journal of Contemporary Psychotherapy 14, no. 2 (1984): 131-44; D. A. Willis, “Animal Ther­apy,” Rehabilitation Nursing 22, no. 2 (1997): 78-81；以及A. H. Fine, ed., Handbook on Animal-Assisted Therapy: Theoretical Foundations and Guidelines for Practice (Academic Press, 2010).

11. P. Ekman, R. W. Levenson和W. V. Friesen, “Autonomic Nervous System Activ­ity Distinguishes Between Emotions,”《科学》221 (1983): 1208-10.

12. J. H. Jackson, “Evolution and Dissolution of the Nervous System,” in Selected Writings of John Hughlings Jackson, ed. J. Taylor (London: Stapes Press, 1958), 45-118.

13. 这个宠物店的比喻是伯格斯告诉我的。

14. 史蒂芬．伯格斯，J. A. Doussard-Roosevelt和A. K. Maiti, “Vagal Tone and the Phys­iological Regulation of Emotion,” in The Development of Emotion Regulation: Bio­logical and Behavioral Considerations, ed. N. A. Fox, Monographs of the Society for Research in Child Development, vol. 59 (2-3, serial no. 240) (1994), 167-86. http://www.amazon.com/The-Development-Emotion-Regulation-Considerations/dp/0226259404).

15. 文生．费利帝等，“Relationship of Childhood Abuse and Household Dysfunction to Many of the Leading Causes of Death in Adults: The Adverse Childhood Experi­ences (ACE) Study,” American Journal of Preventive Medicine 14, no. 4 (1998): 245-58.

16. 史蒂芬．伯格斯，“Orienting in a Defensive World: Mammalian Modifications of Our Evolutionary Heritage: A Polyvagal Theory,” Psychophysiology 32 (1995): 301-18.

17. 贝塞尔．范德寇，“The Body Keeps the Score: Memory and the Evolving Psychobi­ology of Posttraumatic Stress,” Harvard Review of Psychiatry 1, no. 5 (1994): 253-65.

　

第6章─失去身体，失去自我

  1. K. L. Walsh等，“Resiliency Factors in the Relation Between Childhood Sexual Abuse and Adulthood Sexual Assault in College-Age Women,” Journal of Child Sexual Abuse 16, no. 1 (2007): 1-17.

  2. 亚力山大．麦克法兰，“The Long–Term Costs of Traumatic Stress: Intertwined Physical and Psychological Consequences,” World Psychiatry 9, no. 1 (2010): 3-10.

  3. 威廉．詹姆斯，〈情绪是什么〉（What Is an Emotion?） Mind 9: 188-205.

  4. R. L. Bluhm等，“Alterations in Default Network Connectivity in Posttraumatic Stress Disorder Related to Early-Life Trauma,” Journal of Psychiatry & Neuroscience 34, no. 3 (2009): 187。亦见于J. K. Daniels等，“Switching Between Executive and Default Mode Networks in Posttraumatic Stress Disorder: Alterations in Functional Connectivity,” Journal of Psychiatry & Neuroscience 35, no. 4 (2010): 258.

  5. 安东尼欧．达马吉欧，《感觉发生的事》（The Feeling of What Happens: Body and Emotion in the Making of Consciousness）(New York: Hartcourt Brace, 1999). 达马吉欧其实是说：「意识的发明是为了让我们能认识生命。」（p. 31）

  6. 安东尼欧．达马吉欧，《感觉发生的事》，p. 28.

  7. 同上，p. 29.

  8. 安东尼欧．达马吉欧，Self Comes to Mind: Constructing the Conscious Brain (New York, Random House Digital, 2012), 17.

  9. 安东尼欧．达马吉欧，《感觉发生的事》，p. 256.

10. 安东尼欧．达马吉欧等，“Subcortical and Cortical Brain Activity During the Feeling of Self-Generated Emotions.” Nature Neuroscience 3, vol. 10 (2000): 1049-56.

11. A. A. T. S. Reinders等，“One Brain, Two Selves,” NeuroImage 20 (2003): 2119-25。亦见于艾勒．奈恩黑斯、欧诺．凡德赫特和凯西．斯帝尔，“The Emerging Psychobiology of Trauma-Related Dissociation and Dissociative Disorders,” in Biological Psychiatry, vol. 2., eds. H. A. H. D'Haenen, J. A. den Boer, and P. Willner (West Sussex, UK: Wiley 2002), 1079-198; J. Parvizi 和安东尼欧．达马吉欧，“Con­sciousness and the Brain Stem,” Cognition 79 (2001): 135-59; 法蓝克．普特南，“Dis­sociation and Disturbances of Self,” in Dysfunctions of the Self, vol. 5, eds. D. Cicchetti and S. L. Toth (New York: University of Rochester Press, 1994), 251-65；以及法蓝克．普特南，Dissociation in Children and Adolescents: A Developmental Perspective (New York: Guilford, 1997).

12. A. D'Argembeau等，“Distinct Regions of the Medial Prefrontal Cortex Are Associated with Self-Referential Processing and Perspective Taking,” Journal of Cognitive Neuroscience 19, no. 6 (2007): 935-44。亦见于N. A. Farb等，“Attend­ing to the Present: Mindfulness Meditation Reveals Distinct Neural Modes of Self-Reference,” Social Cognitive and Affective Neuroscience 2, no. 4 (2007): 313-22；以及布丽塔．霍泽尔等，“Investigation of Mindfulness Meditation Practitioners with Voxel-Based Morphometry,” Social Cognitive and Affective Neuroscience 3, no. 1 (2008): 55-61.

13. 彼得．列文，《创伤疗愈：十二阶段解除创伤制约》（Healing Trauma: A Pioneering Program for Restoring the Wisdom of Your Body）(Berkeley: North Atlantic Books, 2008)；以及彼得．列文，《解锁：创伤疗愈地图》（In an Unspoken Voice: How the Body Releases Trauma and Restores Goodness）(Berkeley: North Atlantic Books, 2010).

14. 佩特．奥古登和and K. Minton, “Sensorimotor Psychotherapy: One Method for Process­ing Traumatic Memory,” Traumatology 6, no. 3 (2000): 149-73；以及佩特．奥古登、K. Minton和C. Pain, Trauma and the Body: A Sensorimotor Approach to Psycho­therapy, Norton Series on Interpersonal Neurobiology (New York: WW Norton & Company, 2006).

15. D. A. Bakal, Minding the Body: Clinical Uses of Somatic Awareness (New York: Guilford Press, 2001).

16. 现在有太多针对这个主题的研究。更深入研究的小型样本：J. Wolfe等，“Posttraumatic Stress Disorder and War-Zone Exposure as Correlates of Perceived Health in Female Vietnam War Veterans,” Journal of Consulting and Clinical Psychology 62, no. 6 (1994): 1235-40; L. A. Zoellner, M. L. Goodwin, 和埃德娜．福艾，“PTSD Severity and Health Perceptions in Female Victims of Sexual Assault,” Journal of Traumatic Stress 13, no. 4 (2000): 635-49; E. M. Sledjeski, B. Speisman,和L. C. Dierker, “Does Number of Lifetime Traumas Explain the Rela­tionship Between PTSD and Chronic Medical Conditions? Answers from the National Comorbidity Survey-Replication (NCS-R),” Journal of Behavioral Medi­cine 31 (2008): 341-49; J. A. Boscarino, “Posttraumatic Stress Disorder and Physi­cal Illness: Results from Clinical and Epidemiologic Studies,” Annals of the New York Academy of Sciences 1032 (2004): 141-53; M. Cloitre等，“Posttraumatic Stress Disorder and Extent of Trauma Exposure as Correlates of Medical Problems and Perceived Health Among Women with Childhood Abuse,” Women & Health 34, no. 3 (2001): 1-17; D. Lauterbach, R. Vora,和M. Rakow, “The Relationship Between Posttraumatic Stress Disorder and Self-Reported Health Problems,” Psy­chosomatic Medicine 67, no. 6 (2005): 939-47; B. S. McEwen, “Protective and Dam­aging Effects of Stress Mediators,” New England Journal of Medicine 338, no. 3 (1998): 171-79; P. P. Schnurr和B. L. Green, Trauma and Health: Physical Health Consequences of Exposure to Extreme Stress (Washington, DC: American Psycho­logical Association, 2004).

17. 潘妮洛普．崔克特、J. G. Noll和法蓝克．普特南, “The Impact of Sexual Abuse on Female Development: Lessons from a Multigenerational, Longitudinal Research Study,” Development and Psychopathology 23, no. 2 (2011): 453.

18. K. Kosten和F. Giller Jr., ”Alexithymia as a Predictor of Treatment Response in Post-Traumatic Stress Disorder,” Journal of Traumatic Stress 5, no. 4 (October 1992): 563-73.

19. G. J. Taylor和R. M. Bagby, “New Trends in Alexithymia Research,” Psychother­apy and Psychosomatics 73, no. 2 (2004): 68-77.

20. R. D. Lane等，“Impaired Verbal and Nonverbal Emotion Recognition in Alexi­thymia,” Psychosomatic Medicine 58, no. 3 (1996): 203-10.

21. 亨利．克利斯多和约翰．克利斯多，Integration and Self-Healing: Affect, Trauma, Alexi­thymia (New York: Analytic Press, 1988).

22. 保罗．弗瑞文等，“Clinical and Neural Correlates of Alexithymia in Posttraumatic Stress Disorder,” Journal of Abnormal Psychology 117, no. 1 (2008): 171-81.

23. D. Finkelhor, R. K. Ormrod和H. A. Turner. “Re-Victimization Patterns in a National Longitudinal Sample of Children and Youth,” Child Abuse & Neglect 31, no. 5 (2007): 479-502; J. A. Schumm, S. E. Hobfoll和N. J. Keogh, “Revictimization and Interpersonal Resource Loss Predicts PTSD Among Women in Substance-Use Treatment,” Journal of Traumatic Stress, 17, no. 2 (2004): 173-81; J. D. Ford, J. D. Elhai, D. F. Connor和B. C. Frueh, “Poly-Victimization and Risk of Posttraumatic, Depressive, and Substance Use Disorders and Involvement in Delinquency in a National Sample of Adolescents,” Journal of Adolescent Health, 46, no. 6 (2010): 545-52.

24. 保罗．施尔德，“Depersonalization,” in Introduction to a Psychoanalytic Psychiatry, no. 50 (New York: International Universities Press, 196), p. 120.

25. S. Arzy等，“Neural Mechanisms of Embodiment: Asomatognosia Due to Premo­tor Cortex Damage,” Archives of Neurology 63, no. 7 (2006): 1022-25。亦见于S. Arzy等，“Induction of an Illusory Shadow Person,” Nature 443, no. 7109 (2006): 287; S. Arzy等，“Neural Basis of Embodiment: Distinct Contributions of Temporoparietal Junction and Extrastriate Body Area,” Journal of Neuroscience 26, no. 31 (2006): 8074-81; O. Blanke等，“Out-of-Body Experience and Autoscopy of Neurological Origin,” Brain 127, part 2 (2004): 243-58；以及M. Sierra等，“Unpacking the Depersonalization Syndrome: An Exploratory Factor Analysis on the Cam­bridge Depersonalization Scale,” Psychological Medicine 35 (2005): 1523-32.

26. A. A. T. Reinders等，“Psychobiological Characteristics of Dissociative Identity Disorder: A Symptom Provocation Study,” Biological Psychiatry 60, no. 7 (2006): 730-40.

27. Eugene Gendlin在所着的Focusing这本书中自创「深感」（felt sense）这个词：「深感不是心理的经验而是身体经验，从身体意识到某个情况或人或事。」Focusing (New York, Random House Digital, 1982).

28. C. Steuwe等，“Effect of Direct Eye Contact in PTSD Related to Interpersonal Trauma: An fMRI Study of Activation of an Innate Alarm System,” Social Cogni­tive and Affective Neuroscience 9, no. 1 (January 2012): 88-97.

　

第7章─相互理解：依附与同调

  1. N. Murray, E. Koby和贝塞尔．范德寇，“The Effects of Abuse on Children's Thoughts,” chapter 4 in Psychological Trauma (Washington, DC: American Psychiatric Press, 1987).

  2. 研究依附的学者玛丽．缅恩对六岁的孩子们讲的故事开头是有一个小孩的妈妈离开他了，然后缅恩请孩子们帮忙编出接下去的故事。大部分六岁儿童如果婴儿时期与母亲关系稳固，想像出的故事就会有美好的结局，而如果这个孩子五年前被归类为依附关系混乱，就容易幻想出悲惨的情节，经常做出害怕的回应，诸如：「他们的父母会死掉」或「这个小朋友会自杀」。出自玛丽．缅恩、Nancy Kaplan和Jude Cassidy，“Security in Infancy, Childhood, and Adulthood: A Move to the Level of Representation,” Monographs of the Society for Research in Child Development (1985).

  3. 约翰．鲍比，Attachment and Loss, vol. 1, Attachment (New York Random House, 1969)；约翰．鲍比，Attachment and Loss, vol. 2, Separation: Anxiety and Anger (New York: Penguin, 1975)；约翰．鲍比，Attachment and Loss, vol. 3, Loss: Sadness and Depression (New York: Basic, 1980)；约翰．鲍比，“The Nature of the Child's Tie to His Mother 1,” International Journal of Psycho-Analysis, 1958, 39, 350-73.

  4. 克尔文．崔法顿，“Musicality and the Intrinsic Motive Pulse: Evidence from Human Psychobiology and Rhythms, Musical Narrative, and the Origins of Human Com­munication,” Muisae Scientiae, special issue, 1999, 157-213.

  5. A. Gopnik和A. N. Meltzoff, Words, Thoughts, and Theories (Cambridge: MIT Press, 1997); A. N. Meltzoff和M. K. Moore, “Newborn Infants Imitate Adult Facial Gestures,” Child Development 54, no. 3 (June 1983): 702-9; A. Gopnik, A. N. Meltzoff和P. K. Kuhl, The Scientist in the Crib: Minds, Brains, and How Children Learn (New York: HarperCollins, 2009).

  6. 爱德华．特罗尼克，“Emotions and Emotional Communication in Infants,” American Psychologist 44, no. 2 (1989): 112。亦见于爱德华．特罗尼克，The Neurobehavioral and Social-Emotional Development of Infants and Children (New York, WW Norton & Company, 2007);爱德华．特罗尼克和M. Beeghly, “Infants' Meaning-Making and the Development of Mental Health Problems,” American Psychologist 66, no. 2 (2011): 107；以及A. V. Sravish等，“Dyadic Flexibility During the Face-to-Face Still-Face Paradigm: A Dynamic Systems Analysis of Its Temporal Organization,” Infant Behavior and Development 36, no. 3 (2013): 432-37.

  7. 玛丽．缅恩，“Overview of the Field of Attachment,” Journal of Consulting and Clini­cal Psychology 64, no. 2 (1996): 237-43.

  8. 唐诺．温尼考特，Playing and Reality (New York: Psychology Press, 1971)。亦见于唐诺．温尼考特，“The Maturational Processes and the Facilitating Environment,” (1965)；以及唐诺．温尼考特，Through Paediatrics to Psycho-analysis: Collected Papers (New York: Brunner/ Mazel, 1975).

  9. 第六章曾提到并且达马吉欧也已说明，这个内在事实的感觉至少有一部分源自脑岛，这个脑部结构在身心沟通中扮演核心要角，长期创伤的人，这个构造通常是受损的。

10. 唐诺．温尼考特，Primary Maternal Preoccupation (London: Tavistock, 1956), 300-05.

11. 赛斯．波拉克等，“Recognizing Emotion in Faces: Developmental Effects of Child Abuse and Neglect,” Developmental Psychology 36, no. 5 (2000): 679.

12. P. M. Crittenden, “IV Peering into the Black Box: An Exploratory Treatise on the Devel­opment of Self in Young Children,” Disorders and Dysfunctions of the Self 5 (1994): 79; P. M. Crittenden和A. Landini, Assessing Adult Attachment: A Dynamic-Matura­tional Approach to Discourse Analysis (New York: WW Norton & Company, 2011).

13. Patricia M. Crittenden, “Children's Strategies for Coping with Adverse Home Environments: An Interpretation Using Attachment Theory,” Child Abuse & Neglect 16, no. 3 (1992): 329-43.

14. 缅恩，1990，同前引书。

15. 缅恩，1990，同前引书。

16. 同上。

17. E. Hesse和缅恩，“Frightened, Threatening, and Dissociative Parental Behavior in Low-Risk Samples: Description, Discussion, and Interpretations,” Development and Psychopathology 18, no. 2 (2006): 309-43。亦见于E. Hesse 和缅恩，“Disorganized Infant, Child, and Adult Attachment: Collapse in Behav­ioral and Attentional Strategies,” Journal of the American Psychoanalytic Associa­tion 48, no. 4 (2000): 1097-127.

18. 缅恩，“Overview of the Field of Attachment”，同前引书。

19. Hesse和缅恩，1995, op cit, p. 310.

20. 第五章讨论「没有害怕的麻木」时，是从生物的观点检视这个现象。史蒂芬．伯格斯，“Orienting in a Defensive World: Mammalian Modifications of Our Evolutionary Heritage: A Polyvagal Theory,” Psychophysiology 32 (1995): 301-18.

21. M. H. van Ijzendoorn, C. Schuengel和M. Bakermans-Kranenburg, “Disorga­nized Attachment in Early Childhood: Meta-analysis of Precursors, Concomi­tants, and Sequelae,” Development and Psychopathology 11 (1999): 225-49.

22. Ijzendoorn，同前引书。

23. N. W. Boris, M. Fueyo和C. H. Zeanah, “The Clinical Assessment of Attachment in Children Under Five,” Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psy­chiatry, 36, no. 2 (1997): 291-93; K. Lyons-Ruth, “Attachment Relationships Among Children with Aggressive Behavior Problems: The Role of Disorganized Early Attach­ment Patterns,” Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, no. 1 (1996), 64.

24. 史蒂芬．伯格斯等，“Infant Regulation of the Vagal ‘Brake' Predicts Child Behavior Problems: A Psychobiological Model of Social Behavior,” Developmental Psychobiology 29, no. 8 (1996): 697-712.

25. Louise Hertsgaard等，“Adrenocortical Responses to the Strange Situation in Infants with Disorganized/Disoriented Attachment Relationships,” Child Development 66, no. 4 (1995): 1100-6; Gottfried Spangler和 Klaus E. Grossmann, “Biobehavioral Organization in Securely and Insecurely Attached Infants,” Child Development 64, no. 5 (1993): 1439-50.

26. 缅恩和Hesse, 1990，同前引书。

27. M. H. van Ijzendoorn等，“Disorganized Attachment in Early Childhood,” 同前引书。

28. 毕翠丝．毕比和F. M. Lachmann, Infant Research and Adult Treatment: Co-constructing Interactions (New York: Routledge, 2013)；毕翠丝．毕比，F. Lachmann和J. Jaffe (1997), Mother-Infant Interaction Structures and Presymbolic Self– and Object Representations. Psychoanalytic Dialogues, 7, no. 2 (1997): 133-82.

29. 芮秋．耶胡达等，“Vulnerability to Posttraumatic Stress Disorder in Adult Offspring of Holocaust Survivors,”《美国精神医学期刊》155, no. 9 (1998): 1163-71。亦见于芮秋．耶胡达等，“Relationship Between Posttraumatic Stress Disorder Char­acteristics of Holocaust Survivors and Their Adult Offspring,” 《美国精神医学期刊》155, no. 6 (1998): 841-43；芮秋．耶胡达等，“Parental Posttraumatic Stress Disorder as a Vulnerability Factor for Low Cortisol Trait in Offspring of Holocaust Survivors,” Archives of General Psychiatry 64, no. 9 (2007): 1040。以及芮秋．耶胡达等，“Maternal, Not Paternal, PTSD Is Related to Increased Risk for PTSD in Offspring of Holocaust Survivors,” Journal of Psychiatric Research 42, no. 13 (2008): 1104-11.

30. 芮秋．耶胡达等，“Transgenerational Effects of PTSD in Babies of Mothers Exposed to the WTC Attacks During Pregnancy,” Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 90 (2005): 4115-18.

31. 葛伦．萨克斯等，“Relationship Between Acute Morphine and the Course of PTSD in Children with Burns,” Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 40, no. 8 (2001): 915-21。亦见于葛伦．萨克斯等，“Pathways to PTSD, Part I: Children with Burns,”《美国精神医学期刊》162, no. 7 (2005): 1299-304.

32. 克劳德．切姆托勃、Y. Nomura和R. A. Abramovitz, “Impact of Conjoined Expos­ure to the World Trade Center Attacks and to Other Traumatic Events on the Behavioral Problems of Preschool Children,” Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine 162, no. 2 (2008): 126。亦见于P. J. Landrigan等，“Impact of Septem­ber 11 World Trade Center Disaster on Children and Pregnant Women,” Mount Sinai Journal of Medicine 75, no. 2 (2008): 129-34.

33. D. Finkelhor, R. K. Ormrod和H. A. Turner, “Polyvictimization and Trauma in a National Longitudinal Cohort,” Development and Psychopathology 19, no. 1 (2007): 149-66; J. D. Ford等人，Polyvictimization and Risk of Posttraumatic, Depressive, and Substance Use Disorders and Involvement in Delinquency in a National Sample of Adolescents,” Journal of Adolescent Health 46, no. 6 (2010): 545-52; J. D. Ford等，“Clinical Significance of a Proposed Development Trauma Disorder Diagnosis: Results of an International Survey of Clinicians,” Journal of Clinical Psychiatry 74, no. 8 (2013): 841-49.

34. Family Pathways Project, http://www.challiance.org/academics/familypathwaysproject.aspx.

35. 卡琳．莱昂兹－卢斯和D. Block, “The Disturbed Caregiving System: Relations Among Childhood Trauma, Maternal Caregiving, and Infant Affect and Attachment,” Infant Mental Health Journal 17, no. 3 (1996): 257-75.

36. 卡琳．莱昂兹－卢斯，“The Two-Person Construction of Defenses: Disorganized Attachment Strategies, Unintegrated Mental States, and Hostile/Helpless Relational Processes,” Journal of Infant, Child, and Adolescent Psychotherapy 2 (2003): 105.

37. G. Whitmer, “On the Nature of Dissociation,” Psychoanalytic Quarterly 70, no. 4 (2001): 807-37。亦见于卡琳．莱昂兹－卢斯，“The Two-Person Construction of Defenses: Disorganized Attachment Strategies, Unintegrated Mental States, and Hostile/ Helpless Relational Processes,” Journal of Infant, Child, and Adolescent Psychother­apy 2, no. 4 (2002): 107-19.

38. 玛丽．安斯渥斯和约翰．鲍比，“An Ethological Approach to Personality Development,” American Psychologist 46, no. 4 (April 1991): 333-41.

39. 卡琳．莱昂兹－卢斯和D. Jacobvitz, 1999；缅恩，1993；卡琳．莱昂兹－卢斯，“Dissociation and the Parent-Infant Dialogue: A Longitudinal Perspective from Attachment Research,” Journal of the American Psychoanalytic Association 51, no. 3 (2003): 883-911.

40. L. Dutra等，“Quality of Early Care and Childhood Trauma: A Prospective Study of Developmental Pathways to Dissociation,” Journal of Nervous and Mental Dis­ease 197, no. 6 (2009): 383。亦见于卡琳．莱昂兹－卢斯等，“Borderline Symptoms and Suicidality/Self-Injury in Late Adolescence: Prospectively Observed Relationship Correlates in Infancy and Childhood,” Psychiatry Research 206, nos. 2-3 ­(April 30, 2013): 273-81.

41. 针对依附紊乱和童年虐待的相关性影响所做的整合分析，请见C. Schuengel等，“Frightening Maternal Behavior Link­ing Unresolved Loss and Disorganized Infant Attachment,” Journal of Consulting and Clinical Psychology 67, no. 1 (1999): 54.

42. 卡琳．莱昂兹－卢斯和D. Jacobvitz, “Attachment Disorganization: Genetic Factors, Parenting Contexts, and Developmental Transformation from Infancy to Adulthood,” in Handbook of Attachment: Theory, Research, and Clinical Applications, 2nd ed., ed. J. Cassidy和R. Shaver (New York: Guilford Press, 2008), 666-97。亦见于E. O'connor等，“Risks and Outcomes Associated with Disorganized/Con­trolling Patterns of Attachment at Age Three Years in the National Institute of Child Health & Human Development Study of Early Child Care and Youth Devel­opment,” Infant Mental Health Journal 32, no. 4 (2011): 450-72，以及卡琳．莱昂兹－卢斯等，“Borderline Symptoms and Suicidality/Self-Injury.

43. 此时我们几乎没有什么资讯可了解是哪些因素影响这些早期管控异常的发展，不过，期间发生的事件、其他人际关系的品质，甚至是遗传基因的因素，都可能经年累月造成修改。显然最关键的重点是研究有早年受虐和忽视史的儿童在父母持续和专注的养育下，可以重新整理生物系统到何种程度。

44. E. Warner等，“Can the Body Change the Score? Application of Sensory Modu­lation Principles in the Treatment of Traumatized Adolescents in Residential Set­tings,” Journal of Family Violence 28, no. 7 (2003): 729-38.

　

第8章─困于关系之中：虐待和忽视的代价

  1. 奥登，The Double Man (New York: Random House, 1941).

  2. 史考特．威尔森等，“Phenotype of Blood Lymphocytes in PTSD Suggests Chronic Immune Activation,” Psychosomatics 40, no. 3 (1999): 222-25。亦见于M. Uddin等，“Epigenetic and Immune Function Profiles Associated with Posttraumatic Stress Disorder,” Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 107, no. 20 (2010): 9470-75; M. Altemus, M. Cloitre和F. S. Dhabhar, “Enhanced Cellular Immune Response in Women with PTSD Related to Childhood Abuse,” 《美国精神医学期刊》160, no. 9 (2003): 1705-7；以及N. Kawamura, Y. Kim 和N. Asukai, “Suppression of Cellular Immunity in Men with a Past History of Posttraumatic Stress Disorder,” 《美国精神医学期刊》158, no. 3 (2001): 484-86.

  3. R. Summit, “The Child Sexual Abuse Accommodation Syndrome,” Child Abuse & Neglect 7 (1983): 177-93.

  4. 瑞士洛桑大学（Université de Lausanne）运用功能性磁振造影进行一项研究，显示出如果一个人有这种灵魂出窍的经验，感觉像是从天花板看着自己，就是在活化脑部的上侧颞叶皮质（superior temporal cortex）。O. Blanke等，“Linking Out-of-Body Experience and Self Processing to Mental Own-Body Imagery at the Temporoparietal Junction,” Journal of Neuroscience 25, no. 3 (2005): 550-57。亦见于O. Blanke和T. Metzinger, “ Full-Body Illusions and Mini­mal Phenomenal Selfhood,” Trends in Cognitive Sciences 13, no. 1 (2009): 7-13.

  5. 成年人用儿童达到性满足，这个孩子势必陷入混淆的处境和忠诚度的冲突中：若揭发虐待之事，就会背叛且伤害加害人（这个孩子可能要仰赖这名成年人以获得安全和保护）；但若是隐瞒虐待事件，就是加重自己的羞耻和脆弱。最先提出这种两难的是Sándor Ferenczi 在一九三三年发表的文章“The Confusion of Tongues Between the Adult and the Child: The Language of Tenderness and the Language of Passion,” International Journal of Psychoanaly­sis, 30 no. 4 (1949): 225-30，后续又有许多作者探讨这个议题。

　

第9章─与爱何干？

  1. Gary Greenberg, The Book of Woe: The DSM and the Unmaking of Psychiatry (New York: Penguin, 2013).

  2. http://www.thefreedictionary.com/ diagnosis.

  3. 这份「创伤前置事件问卷」可在创伤中心网站上取得。网址：www.traumacenter.org/ products/instruments.php.

  4. 朱蒂斯．赫曼、克里斯．佩里和贝塞尔．范德寇，“Childhood Trauma in Borderline Personality Disorder,”《美国精神医学期刊》146, no. 4 (April 1989): 490-95.

  5. 泰契尔发现眼眶额叶皮质里面发生重大变化，而脑部的这个区域关系着做决定以及管控跟社会需求的敏感度有关的行为。泰契尔等，“The Neurobiological Conse­quences of Early Stress and Childhood Maltreatment,” Neuroscience & Biobehav­ioral Reviews 27, no. 1 (2003): 33-44。亦见于泰契尔，“Scars That Won't Heal: The Neurobiology of Child Abuse,”《美国科学人》杂志286, no. 3 (2002): 54-61；泰契尔等，“Sticks, Stones, and Hurtful Words: Relative Effects of Various Forms of Childhood Maltreatment,”《美国精神医学期刊》163, no. 6 (2006): 993-1000; A. Bechara等，“Insensitivity to Future Consequences Following Damage to Human Prefrontal Cortex,” Cognition 50 (1994): 7-15。脑部这个区域的损伤会造成大量咒骂、社交互动差、强迫性赌博、过度使用酒精和毒品、同理能力差。M. L. Kringelbach和E. T. Rolls, “The Functional Neuroanatomy of the Human Orbitofrontal Cortex: Evidence from Neuroimaging and Neuropsychol­ogy,” Progress in Neurobiology 72 (2004): 341-72。泰契尔指出的另一个问题区域就是楔前叶，这个区域涉及了解自己和能够看出自己的知觉可能与别人不同。A. E. Cavanna和M. R. Trimble “The Precuneus: A Review of Its Functional Anatomy and Behavioural Correlates,” Brain 129 (2006): 564-83.

  6. S. Roth等，“Complex PTSD in Victims Exposed to Sexual and Physical Abuse: Results from the DSM-IV Field Trial for Posttraumatic Stress Disorder,” Journal of Traumatic Stress 10 (1997): 539-55；贝塞尔．范德寇等，“Dissociation, Somatization, and Affect Dysregulation: The Complexity of Adaptation to Trauma,” 《美国精神医学期刊》153 (1996): 83-93; D. Pelcovitz等，“Develop­ment of a Criteria Set and a Structured Interview for Disorders of Extreme Stress (SIDES),” Journal of Traumatic Stress 10 (1997): 3-16; S. N. Ogata等，“Child­hood Sexual and Physical Abuse in Adult Patients with Borderline Personality Dis­order,”《美国精神医学期刊》147 (1990): 1008-1013; M. C. Zanarini等，“Axis I Comorbidity of Borderline Personality Disorder,”《美国精神医学期刊》155, no. 12. (December 1998): 1733-39; S. L. Shearer等，“Frequency and Correlates of Childhood Sexual and Physical Abuse Histories in Adult Female Borderline Inpatients,”《美国精神医学期刊》147 (1990): 214-16; D. Westen等，“Physical and Sexual Abuse in Adolescent Girls with Borderline Personality Disorder,” American Journal of Orthopsychiatry 60 (1990): 55-66; M. C. Zanarini等，“Reported Pathological Childhood Experiences Associated with the Development of Borderline Personality Disorder,”《美国精神医学期刊》154 (1997): 1101-06.

  7. 约翰．鲍比，A Secure Base: Parent-Child Attachment and Healthy Human Develop­ment (New York: Basic Books, 2008), 103.

  8. 贝塞尔．范德寇，克里斯．佩里和朱蒂斯．赫曼，“Childhood Origins of Self-Destructive Behavior,” 《美国精神医学期刊》148 (1991): 1665-71.

  9. 神经科学家雅克．潘克沙普的研究为这个观念提供更进一步支持，他发现幼鼠出生后第一周若未经母鼠舔身，牠们的前扣带回皮质就不会发展出鸦片类受体（opioid receptors），脑部的前扣带回皮质是与安全感和隶属有关的区域。请见 E. E. Nelson和雅克．潘克沙普，“Brain Substrates of Infant-Mother Attachment: Contributions of Opi­oids, Oxytocin, and Norepinephrine,” Neuroscience & Biobehavioral Reviews 22, no. 3 (1998): 437-52。亦见于雅克．潘克沙普等，“Endogenous Opioids and Social Behavior,” Neuroscience & Biobehavioral Reviews 4, no. 4 (1981): 473-87；以及雅克．潘克沙普、E. Nelson和S. Siviy, “Brain Opioids and Mother-Infant Social Moti­vation,” Acta paediatrica 83, no. 397 (1994): 40-46.

10. 一起去找罗伯．史毕哲的人还包括朱蒂斯．赫曼、Jim Chu和David Pelcovitz。

11. 贝塞尔．范德寇等，“Disorders of Extreme Stress: The Empirical Foundation of a Complex Adaptation to Trauma,” Journal of Traumatic Stress 18, no. 5 (2005): 389-99。亦见于朱蒂斯．赫曼，“Complex PTSD: A Syndrome in Survivors of Prolonged and Repeated Trauma,” Journal of Traumatic Stress 5, no. 3 (1992): 377-91; C. Zlotnick等，“The Long-Term Sequelae of Sexual Abuse: Support for a Complex Posttraumatic Stress Disorder,” Journal of Traumatic Stress 9, no. 2 (1996): 195-205; S. Roth等，“Complex PTSD in Victims Exposed to Sexual and Physical Abuse: Results from the DSM–IV Field Trial for Posttraumatic Stress Disorder,” Journal of Traumatic Stress 10, no. 4 (1997): 539-55；以及D. Pelcovitz等，“Development and Validation of the Structured Interview for Measurement of Disorders of Extreme Stress,” Journal of Traumatic Stress 10 (1997): 3-16.

12. B. C. Stolbach等，“Complex Trauma Exposure and Symptoms in Urban Traumatized Children: A Preliminary Test of Proposed Criteria for Developmental Trauma Disorder,” Journal of Traumatic Stress 26, no. 4 (August 2013): 483-91.

13. 贝塞尔．范德寇等，“Dissociation, Somatization and Affect Dysregulation: The Complexity of Adaptation to Trauma,” 《美国精神医学期刊》153, suppl (1996): 83-93。亦见于D. G. Kilpatrick等，“Posttraumatic Stress Disorder Field Trial: Evaluation of the PTSD Construct—Criteria A Through E,” in: DSM-IV Sourcebook, vol. 4 (Washington: American Psychiatric Press, 1998), 803-44; T. Luxenberg，约瑟夫．史毕纳左拉和贝塞尔．范德寇，“Complex Trauma and Disorders of Extreme Stress (DESNOS) Diagnosis, Part One: Assessment,” Directions in Psy­chiatry 21, no. 25 (2001): 373-92；以及贝塞尔．范德寇等，“Disorders of Extreme Stress: The Empirical Foundation of a Compex Adaptation to Trauma,” Journal of Traumatic Stress 18, no. 5 (2005): 389-99.

14. 这些问题都可以在ACE网站上找到，网址：http://acestudy.org/.

15. http:// www.cdc.gov/ace/findings.htm; http://acestudy.org/download；文生．费利帝等，“Relationship of Childhood Abuse and Household Dysfunction to Many of the Leading Causes of Death in Adults: The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study,” American Journal of Preventive Medicine 14, no. 4 (1998): 245-58。亦见于R. Reading, “The Enduring Effects of Abuse and Related Adverse Experiences in Childhood: A Convergence of Evidence from Neurobiology and Epidemiology,” Child: Care, Health and Development 32, no. 2 (2006): 253-56; V. J. Edwards等，“Experiencing Multiple Forms of Childhood Maltreatment and Adult Mental Health: Results from the Adverse Childhood Experiences (ACE) Study,” 《美国精神医学期刊》160, no. 8 (2003): 1453-60; S. R. Dube等，“Adverse Child­hood Experiences and Personal Alcohol Abuse as an Adult,” Addictive Behaviors 27, no. 5 (2002): 713-25; S. R.和S. R. Dube等，“Childhood Abuse, Neglect, and Household Dysfunction and the Risk of Illicit Drug Use: The Adverse Childhood Experiences Study,” Pediatrics 111, no. 3 (2003): 564-72.

16. S. A. Strassels, “Economic Burden of Prescription Opioid Misuse and Abuse,” Journal of Managed Care Pharmacy 15, no. 7 (2009): 556-62.

17. C. B. Nemeroff等，“Differential Responses to Psychotherapy Versus Pharmaco­therapy in Patients with Chronic Forms of Major Depression and Childhood Trauma,” Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 100, no. 24 (2003): 14293-96。亦见于C. Heim, P. M. Plotsky和C. B. Nemeroff, “Importance of Studying the Contributions of Early Adverse Experience to Neurobiological Findings in Depression,” Neuropsychopharmacology 29, no. 4 (2004): 641-48.

18. B. E. Carlson, “Adolescent Observers of Marital Violence,” Journal of Family Violence 5, no. 4 (1990): 285-99。亦见于B. E. Carlson, “Children's Observations of Interpa­rental Violence,” in Battered Women and Their Families, ed. A. R. Roberts (New York: Springer, 1984), 147-67; J. L. Edleson, “Children's Witnessing of Adult Domes­tic Violence,” Journal of Interpersonal Violence 14, no. 8 (1999): 839-70; K. Henning等，“ Long-Term Psychological and Social Impact of Witnessing Physical Conflict Between Parents,” Journal of Interpersonal Violence 11, no. 1 (1996): 35-51; E. N. Jouriles, C. M. Murphy和D. O'Leary, “Interpersonal Aggression, Marital Discord, and Child Problems,” Journal of Consulting and Clinical Psychology 57, no. 3 (1989): 453-55; J. R. Kolko, E. H. Blakely和D. Engelman, “Children Who Witness Domes­tic Violence: A Review of Empirical Literature,” Journal of Interpersonal Violence 11, no. 2 (1996): 281-93；以及J. Wolak和D. Finkelhor, “Children Exposed to Partner Violence,” in Partner Violence: A Comprehensive Review of 20 Years of Research, ed. J. L. Jasinski and L. Williams (Thousand Oaks, CA: Sage, 1998).

19. 这些陈述大多是根据与文生．费利帝的谈话内容，并由J. E. Stevens阐述而成，“The Adverse Childhood Experiences Study—the Largest Pub­lic Health Study You Never Heard Of,” Huffington Post, October 8, 2012, http://www.huffingtonpost.com/jane-ellen-stevens/the-adverse-childhood-exp_1_b_1943647.html.

20. 族群可归因危险性（Population attributable risk）：在某一问题的人口占整体人口的比例，而这群人的问题可归因于具体危险因子。

21. National Cancer Institute, “Nearly 800,000 Deaths Prevented Due to Declines in Smoking” (press release), March 14, 2012，可参阅网站：http://www.cancer.gov/newscenter/newsfromnci/2012/TobaccoControlCISNET.

　

第10章─发展性创伤：隐秘的流行病

  1. 这些都是发展性创伤症现场试验的其中一部分，由Julian Ford、约瑟夫．史毕纳左拉和我共同执行。

  2. H. J. Williams, M. J. Owen和M. C. O'Donovan, “Schizophrenia Genetics: New Insights from New Approaches,” British Medical Bulletin 91 (2009): 61-74。亦见于P. V. Gejman, A. R. Sanders和K. S. Kendler, “Genetics of Schizophrenia: New Findings and Challenges,” Annual Review of Genomics and Human Genetics 12 (2011): 121-44；以及A. Sanders等，“No Significant Association of 14 Candi­date Genes with Schizophrenia in a Large European Ancestry Sample: Implica­tions for Psychiatric Genetics,”《美国精神医学期刊》165, no. 4 (April 2008): 497-506.

  3. 芮秋．耶胡达等，“Putative Biological Mechanisms for the Association Between Early Life Adversity and the Subsequent Development of PTSD,” Psychopharmacology 212, no. 3 (October 2010): 405-17; K. C. Koenen, “Genetics of Posttraumatic Stress Disorder: Review and Recommendations for Future Studies,” Journal of Traumatic Stress 20, no. 5 (October 2007): 737-50; M. W. Gilbertson等，“Smaller Hippocam­pal Volume Predicts Pathologic Vulnerability to Psychological Trauma,” Nature Neuroscience 5 (2002): 1242-47.

  4. Koenen, “Genetics of Posttraumatic Stress Disorder.”亦见于R. F. P. Broekman, M. Olff和F. Boer, “The Genetic Background to PTSD,” Neuroscience & Biobe­havioral Reviews 31, no. 3 (2007): 348-62.

  5. 迈克尔．米尼和A. C. Ferguson-Smith, “Epigenetic Regulation of the Neural Transcriptome: The Meaning of the Marks,” Nature Neuroscience 13, no. 11 (2010): 1313-18。亦见于迈克尔．米尼，“Epigenetics and the Biological Definition of Gene × Environment Interactions,” Child Development 81, no. 1 (2010): 41-79；以及B. M. Lester等，“Behavioral Epigenetics,” Annals of the New York Academy of Sci­ences 1226, no. 1 (2011): 14-33.

  6. 默士．史济夫，“The Early Life Social Environment and DNA Methylation: DNA Methylation Mediating the Long-Term Impact of Social Environments Early in Life,” Epigenetics 6, no. 8 (2011): 971-78.

  7. 默士．史济夫，Patrick McGowan和迈克尔．米尼，“The Social Environment and the Epigenome,” Environmental and Molecular Mutagenesis 49, no. 1 (2008): 46-60.

  8. 如今已有太多证据指出各种生活经验会改变基因表现，例如：D. Mehta等，“Childhood Maltreatment Is Asso­ciated with Distinct Genomic and Epigenetic Profiles in Posttraumatic Stress Dis­order,” Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 110, no. 20 (2013): 8302-7; P. O. McGowan等，“Epigenetic Regulation of the Glucocorticoid Receptor in Human Brain Associates with Childhood Abuse,” Nature Neuroscience 12, no. 3 (2009): 342-48; M. N. Davies等，“Functional Annotation of the Human Brain Methylome Identifies Tissue-Specific Epigenetic Variation Across Brain and Blood,” Genome Biology 13, no. 6 (2012): R43; M. Gun­nar and K. Quevedo, “The Neurobiology of Stress and Development,” Annual Review of Psychology 58 (2007): 145-73; A. Sommershof等，“Substantial Reduc­tion of Naïve and Regulatory T Cells Following Traumatic Stress,” Brain, Behavior, and Immunity 23, no. 8 (2009): 1117-24; N. Provençal等，“The Signature of Maternal Rearing in the Methylome in Rhesus Macaque Prefrontal Cortex and T Cells,” Journal of Neuroscience 32, no. 44 (2012): 15626-42; B. Labonté等，“ Genome-wide Epigenetic Regulation by Early-Life Trauma,” Archives of General Psychiatry 69, no. 7 (2012): 722-31; A. K. Smith等，“Differential Immune System DNA Methylation and Cytokine Regulation in Post-traumatic Stress Disorder,” American Journal of Medical Genetics Part B: Neuropsychiatric Genetics 156B, no. 6 (2011): 700-08; M. Uddin等，“Epigenetic and Immune Function Profiles Associated with Posttraumatic Stress Disorder,” Proceedings of the National Acad­emy of Sciences of the United States of America 107, no. 20 (2010): 9470-75.

  9. C. S. Barr等，“The Utility of the Non–human Primate Model for Studying Gene by Environment Interactions in Behavioral Research,” Genes, Brain and Behav­ior 2, no. 6 (2003): 336-40.

10. A. J. Bennett等，“Early Experience and Serotonin Transporter Gene Variation Interact to Influence Primate CNS Function,” Molecular Psychiatry 7, no. 1 (2002): 118-22。亦见于C. S. Barr等，“Interaction Between Serotonin Transporter Gene Variation and Rearing Condition in Alcohol Preference and Consumption in Female Primates,” Archives of General Psychiatry 61, no. 11 (2004): 1146；和C. S. Barr等，“Serotonin Transporter Gene Variation Is Associated with Alcohol Sensitivity in Rhesus Macaques Exposed to Early–Life Stress,” Alcoholism: Clinical and Experimental Research 27, no. 5 (2003): 812-17.

11. A. Roy等，“Interaction of FKBP5, a Stress-Related Gene, with Childhood Trauma Increases the Risk for Attempting Suicide,” Neuropsychopharmacology 35, no. 8 (2010): 1674-83。亦见于M. A. Enoch等，“The Influence of GABRA2, Child­hood Trauma, and Their Interaction on Alcohol, Heroin, and Cocaine Depen­dence,” Biological Psychiatry 67 no. 1 (2010): 20-27；以及A. Roy等，“Two HPA Axis Genes, CRHBP and FKBP5, Interact with Childhood Trauma to Increase the Risk for Suicidal Behavior,” Journal of Psychiatric Research 46, no. 1 (2012): 72-79.

12. A. S. Masten和D. Cicchetti, “Developmental Cascades,” Development and Psychopathology 22, no. 3 (2010): 491-95; S. L. Toth等，“Illogical Thinking and Thought Disorder in Maltreated Children,” Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 50, no. 7 (2011): 659-68; J. Willis, “Building a Bridge from Neuroscience to the Classroom,” Phi Delta Kappan 89, no. 6 (2008): 424; I. M. Eigsti 和D. Cicchetti, “The Impact of Child Maltreatment on Expressive Syn­tax at 60 Months,” Developmental Science 7, no. 1 (2004): 88-102.

13. 约瑟夫．史毕纳左拉等，“Survey Evaluates Complex Trauma Exposure, Outcome, and Intervention Among Children and Adolescents,” Psychiatric Annals 35, no. 5 (2005): 433-39.

14. R. C. Kessler, C. B. Nelson和K. A. McGonagle, “The Epidemiology of Co-occur­ing Addictive and Mental Disorders,” American Journal of Orthopsychiatry 66, no. 1 (1996): 17-31。亦见于Institute of Medicine of the National Academies, Treat­ment of Posttraumatic Stress Disorder (Washington: National Academies Press, 2008)；以及C. S. North等，“Toward Validation of the Diagnosis of Posttraumatic Stress Disorder,”《美国精神医学期刊》166, no. 1 (2009): 34-40.

15. 约瑟夫．史毕纳左拉等，“Survey Evaluates Complex Trauma Exposure, Outcome, and Intervention Among Children and Adolescents,” Psychiatric Annals (2005).

16. 我们的工作小组成员包括罗伯特．派诺斯博士、法蓝克．普特南博士、葛伦．萨克斯博士、Julian Ford博士、约瑟夫．史毕纳左拉博士、Marylene Cloitre博士、Bradley Stolbach博士、亚力山大．麦克法兰博士、Alicia Lieberman博士、Wendy D'Andrea博士、马丁．泰契尔博士，以及Dante Cicchetti。

17. 我们为发展性创伤症提议的准则请见本书附录。

18. http:// www.traumacenter.org/products/instruments.php.

19. 关于索洛夫的更多资讯可查询网站：www.cehd.umn.edu/icd/people/faculty/cpsy/sroufe.html。关于明尼苏达风险与适应纵向研究及其出版品，可查询网站：http://www.cehd.umn.edu/icd/research/parent-child/以及http://www.cehd.umn.edu/icd/research/parent-child/publications/。亦见于艾伦．索洛夫和W. A. Collins, The Development of the Person: The Minnesota Study of Risk and Adaptation from Birth to Adulthood (New York: Guilford Press, 2009)；以及艾伦．索洛夫，“Attachment and Development: A Prospective, Longitudinal Study from Birth to Adulthood,” Attachment & Human Development 7, no. 4 (2005): 349-67.

20. 艾伦．索洛夫，The Development of the Person: The Minnesota Study of Risk and Adaptation from Birth to Adulthood (New York: Guilford Press, 2005)。哈佛大学研究人员卡琳．莱昂兹-卢斯也在她追踪八年的儿童身上得到类似的发现：紊乱型依附、角色颠倒、三岁时缺少从母亲来的沟通，这三者最能预见孩子十八岁时将被纳入精神健康或社会服务体系中。

21. D. Jacobvitz和艾伦．索洛夫，“The Early Caregiver-Child Relationship and Attention-Deficit Disorder with Hyperactivity in Kindergarten: A Prospective Study,” Child Development 58, no. 6 (December 1987): 1496-504.

22. G. H. Elder Jr., T. Van Nguyen和A. Caspi, “Linking Family Hardship to Chil­dren's Lives,” Child Development 56, no. 2 (April 1985): 361-75.

23. 曾遭受身体虐待的儿童，被诊断出患有行为规范障碍或对立性反抗疾患的机率以三倍计；忽视或性虐待则使发展出焦虑障碍的机率增加一倍；父母若在心理上很疏离或曾经施加性虐待，孩子后来发展出创伤后压力症的机率加倍。曾遭受忽视的儿童后来得到多重诊断的机率是54％、曾被身体虐待者是60％、遭受两方性虐待者是73％。

24. 这句引文是根据Emmy Werner的著作，她从一九五五年开始，研究了四十年当中在Kauai岛出生的六百九十八个儿童，证明在不稳定的家庭中成长的儿童，成长后遇到问题时会做出违法举动、精神和身体健康出状况、家庭不稳定等问题。高风险儿童有三分之一展现出恢复力而且发展成关切别人、能力很强又有自信的成年人，他们的保护因子包括：一、身为讨人喜爱的小孩；二、与父母亲以外的一位照顾者（例如姨妈、保母或老师）有强大的连结，而且高度参与教会或社区团体。E. E. Werner and R. S. Smith, Overcoming the Odds: High Risk Children from Birth to Adulthood (Ithaca and London: Cornell University Press, 1992).

25. 潘妮洛普．崔克特、J. G. Noll和法蓝克．普特南，“The Impact of Sexual Abuse on Female Development: Lessons from a Multigenerational, Longitudinal Research Study,” Development and Psychopathology 23 (2011): 453-76。亦见于J. G. Nol，潘妮洛普．崔克特和法蓝克．普特南, “A Prospective Investigation of the Impact of Child­hood Sexual Abuse on the Development of Sexuality,” Journal of Consulting and Clinical Psychology 71 (2003): 575-86；潘妮洛普．崔克特，C. McBride-Chang和法蓝克．普特南，“The Classroom Performance and Behavior of Sexually Abused Females,” Development and Psychopathology 6 (1994): 183-94；潘妮洛普．崔克特和法蓝克．普特南，Sexual Abuse of Females: Effects in Childhood (Washington: National Institute of Mental Health, 1990-1993) ；法蓝克．普特南和潘妮洛普．崔克特，The Psychobiological Effects of Child Sexual Abuse (New York: W. T. Grant Foundation, 1987).

26. 针对分裂性情绪失调症的三十六篇研究当中，没有人提出关于依附、创伤后压力症、创伤、童年受虐或忽视的问题，只有一篇文章稍微提到虐待，而亲职教养、家庭动力或家庭治疗都完全没有提及。

27. 《精神疾病诊断与统计手册》后面的附录包含所谓的补充分类代码（V-codes），这些诊断名称不具正式地位亦不足以申请保险给付，当中可以看到童年受虐、童年被忽视、童年身体受虐、童年性虐待等。

28. 同上。p 121.

29. 本书写作时，《精神疾病诊断与统计手册》第五版在亚马逊购物网站销售排名第七，而前一版为美国精神医学学会赚进了一亿美元。《精神疾病诊断与统计手册》的发行加上药厂的捐款和会员年费，是美国精神医学学会的主要财源。

30. Gary Greenberg, The Book of Woe: The DSM and the Unmaking of Psychiatry (New York: Penguin, 2013), 239.

31. 美国心理学会其中一个分部的主席David Elkins曾公开致信美国精神医学学会，指出《精神疾病诊断与统计手册》是根据不可靠的证据而且罔顾全民健康，将精神疾病概念化为主要是一些医疗现象。这封信得到将近五千个签名连署。美国咨商学会会长曾代表该会十一万五千名购买了《精神疾病诊断与统计手册》的会员，致信美国精神医学学会会长，也同样反对《精神疾病诊断与统计手册》第五版背后的科学研究品质，并且「敦促美国精神医学学会公布其所指派来审核被提议修改处的科学复审委员会的工作情形，并允许「由外部的独立专家小组对所有证据和数据」进行评议。

32. 汤玛士．殷赛尔曾经研究人类以外的哺乳动物的依附荷尔蒙催产素。

33. 国家精神卫生研究院，“NIMH Research Domain Criteria (RDoC),” http://www.nimh.nih.gov/research-priorities/rdoc/nimh-research-domain-­criteria-rdoc.shtml.

34. The Development of the Person: The Minnesota Study of Risk and Adaptation from Birth to Adulthood (New York: Guilford Press, 2005).

35. 贝塞尔．范德寇，“Developmental Trauma Disorder: Toward a Rational Diagnosis for Children with Complex Trauma Histories,” Psychiatric Annals 35, no. 5 (2005): 401-8; W. D'Andrea等，“Understanding Interpersonal Trauma in Children: Why We Need a Developmentally Appropriate Trauma Diagnosis,” American Journal of Orthopsychiatry 82 (2012): 187-200. J. D. Ford等，“Clinical Signifi­cance of a Proposed Developmental Trauma Disorder Diagnosis: Results of an International Survey of Clinicians,” Journal of Clinical Psychiatry 74, no. 8 (2013): 841-49。发展性创伤症现场试验研究最新的结果可以在我们的网站上查询，网址：www.traumacenter.org.

36. 詹姆斯．赫克曼，“Skill Formation and the Economics of Investing in Disadvantaged Children,” 《科学》312, no. 5782 (2006): 1900-2.

37. 大卫．欧德斯等，“Long-Term Effects of Nurse Home Visitation on Children's Crimi­nal and Antisocial Behavior: 15-Year Follow-up of a Randomized Controlled Trial,” JAMA 280, no. 14 (1998): 1238-44。亦见于J. Eckenrode等，“Preventing Child Abuse and Neglect with a Program of Nurse Home Visitation: The Limiting Effects of Domestic Violence,” JAMA 284, no. 11 (2000): 1385-91; D. I. Lowell等，“A Randomized Controlled Trial of Child FIRST: A Comprehensive Home-Based Intervention Translating Research into Early Childhood Practice,” Child Develop­ment 82, no. 1 (January/February 2011): 193-208; S. T. Harvey和J. E. Taylor, “A Meta-Analysis of the Effects of Psychotherapy with Sexually Abused Children and Adolescents,” Clinical Psychology Review 30, no. 5 (July 2010): 517-35; J. E. Taylor和 S. T. Harvey, “A Meta-Analysis of the Effects of Psychotherapy with Adults Sexually Abused in Childhood,” Clinical Psychology Review 30, no. 6 (August 2010): 749-67；欧德斯, Henderson, Chamberlin和Tatelbaum, 1986; B. C. Stolbach等，“Complex Trauma Exposure and Symptoms in Urban Traumatized Chil­dren: A Preliminary Test of Proposed Criteria for Developmental Trauma Disor­der,” Journal of Traumatic Stress 26, no. 4 (August 2013): 483-91.

　

第11章─揭开秘密：创伤记忆的问题

  1. 法医评估与临床咨商截然不同。临床咨商要求医病之间的保密，而法医评估是与律师、法庭和陪审团共用公开文件。我进行法医评估之前会告知案主，并提醒他们，他们所说的一切都不会保密。

  2. K. A. Lee等，“A 50-Year Prospective Study of the Psychological Sequelae of World War II Combat,” 《美国精神医学期刊》152, no. 4 (April 1995): 516-22.

  3. 詹姆士．麦高和M. L. Hertz, Memory Consolidation (San Fransisco: Albion Press, 1972); L. Cahill 和詹姆士．麦高，“Mechanisms of Emotional Arousal and Lasting Declarative Memory,” Trends in Neurosciences 21, no. 7 (1998): 294-99.

  4. A. F. Arnsten等，“α-1 Noradrenergic Receptor Stimulation Impairs Prefrontal Cortical Cognitive Function,” Biological Psychiatry 45, no. 1 (1999): 26-31。亦见于A. F. Arnsten, “Enhanced: The Biology of Being Frazzled,”《科学》280, no. 5370 (1998): 1711-12; S. Birnbaum等，“A Role for Norepinephrine in Stress-Induced Cognitive Deficits: α-1-adrenoceptor Mediation in the Prefrontal Cor­tex,” Biological Psychiatry 46, no. 9 (1999): 1266-74.

  5. Y. D. Van Der Werf等，“Special Issue: Contributions of Thalamic Nuclei to Declarative Memory Functioning,” Cortex 39 (2003): 1047-62。亦见于B. M. Elz­inga 和 J. D. Bremner, “Are the Neural Substrates of Memory the Final Common Pathway in Posttraumatic Stress Disorder (PTSD)?” Journal of Affective Disorders 70 (2002): 1-17; L. M. Shin等，“A Functional Magnetic Resonance Imaging Study of Amygdala and Medial Prefrontal Cortex Responses to Overtly Presented Fearful Faces in Posttraumatic Stress Disorder,” Archives of General Psychiatry 62 (2005): 273-81；琳达．威廉斯等，“Trauma Modulates Amygdala and Medial Prefrontal Responses to Consciously Attended Fear,” Neuroimage 29 (2006): 347-57；露丝．拉尼厄斯等，“Brain Activation During Script-Driven Imagery Induced Dissociative Responses in PTSD: A Functional Magnetic Resonance Imaging Investigation,” Biological Psychiatry 52 (2002): 305-11; H. D Critchley, C. J. Math­ias和R. J. Dolan, “Fear Conditioning in Humans: The Influence of Awareness and Autonomic Arousal on Functional Neuroanatomy,” Neuron 33 (2002): 653-63; M. Beauregard, J. Levesque和P. Bourgouin, “Neural Correlates of Conscious Self-Regulation of Emotion,” Journal of Neuroscience 21 (2001): RC165; K. N. Och­sner等，“For Better or for Worse: Neural Systems Supporting the Cognitive Down-and-Up Regulation of Negative Emotion,” NeuroImage 23 (2004): 483-99; M. A. Morgan, L. M. Romanski和约瑟夫．雷杜克斯等，“Extinction of Emotional Learning: Contribution of Medial Prefrontal Cortex,” Neuroscience Letters 163 (1993): 109-13; M. R. Milad和G. J. Quirk, “Neurons in Medial Prefrontal Cortex Signal Memory for Fear Extinction,” Nature 420 (2002): 70-74；以及J. Amat等，“Medial Prefrontal Cortex Determines How Stressor Controllability Affects Behavior and Dorsal Raphe Nucleus,” Nature Neuroscience 8 (2005): 365-71.

  6. 贝塞尔．范德寇和丽塔．费斯乐，“Dissociation and the Fragmentary Nature of Traumatic Memories: Overview and Exploratory Study,” Journal of Traumatic Stress 8, no. 4 (1995): 505-25.

  7. 根据Free Dictionary对歇斯底里的定义：http://www.thefreedictionary.com/hysteria.

  8. A. Young, The Harmony of Illusions: Inventing Post-traumatic Stress Disorder (Princeton University Press, 1997)。亦见于H. F. Ellenberger, The Discovery of the Unconscious: The History and Evolution of Dynamic Psychiatry (Basic Books, 2008).

  9. T. Ribot, Diseases of Memory (Appleton, 1887), 108-9; Ellenberger, Discovery of the Unconscious.

10. 约瑟夫．布雷尔和佛洛伊德，“The Physical Mechanisms of Hysterical Phenomena,” in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud (London: Hogarth Press, 1893).

11. A. Young, Harmony of Illusions.

12. 朱蒂斯．赫曼，《创伤与复原》（Trauma and Recovery）(New York: Basic Books, 1997), 15.

13. A. Young, Harmony of Illusions。亦见于尚-马丁．夏尔科，Clinical Lectures on Cer­tain Diseases of the Nervous System, vol. 3 (London: New Sydenham Society, 1888).

14. http://en.wikipedia.org/wiki/ File: Jean-Martin_Charcot_ chronophotography.jpg

15. 皮耶．贾内，《心理学的自动性》（L'Automatisme psychologique）(Paris: Félix Alcan, 1889).

16. 欧诺．凡德赫特把贾内的作品引介给我，他大概是现今研究贾内著作最伟大的学者。我有幸与欧诺紧密合作，摘取贾内的基本概念。贝塞尔．范德寇和欧诺．凡德赫特，“Pierre Janet and the Breakdown of Adaptation in Psychological Trauma,” 《美国精神医学期刊》146 (1989): 1530-4；贝塞尔．范德寇和欧诺．凡德赫特, “The Intrusive Past: The Flexibility of Memory and the Engraving of Trauma,” Imago 48 (1991): 425-54.

17. 皮耶．贾内，“L'amnésie et la dissociation des souvenirs par l'emotion” [Amnesia and the dissociation of memories by emotions], Journal de Psychologie 1 (1904): 417-53.

18. 皮耶．贾内，Psychological Healing (New York: Macmillan, 1925); p 660.

19. 皮耶．贾内，L'Etat mental des hystériques, 2nd ed. (Paris: Félix Alcan, 1911; repr. Mar­seille, France: Lafitte Reprints, 1983)。皮耶．贾内, The Major Symptoms of Hysteria (London and New York: Macmillan, 1907; repr. New York: Hafner, 1965)；皮耶．贾内, L'evolution de la memoire et de la notion du temps (Paris: A. Chahine, 1928).

20. J. L. Titchener, “Post-traumatic Decline: A Consequence of Unresolved Destruc­tive Drives,” Trauma and Its Wake 2 (1986): 5-19.

21. 约瑟夫．布雷尔和佛洛伊德，“The Physical Mechanisms of Hysterical Phenomena.”

22. 佛洛伊德和约瑟夫．布雷尔, “The Etiology of Hysteria,” in the Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, vol. 3, ed. J. Strachy (London: Hogarth Press, 1962): 189-221.

23. 佛洛伊德，“Three Essays on the Theory of Sexuality,” in the Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, vol. 7 (London: Hogarth Press, 1962): 190:「性活动的再次出现决定于内在原因和外在事件……此时我必须讲明内在原因；在此时期有重大且持久的重要性系于偶发的外在事件〔异体字为佛洛伊德所标〕。最突出的是诱奸的影响，过早把儿童当作性目标，在高度情绪化的情况中教他从外生殖器获得满足，此后这个儿童通常会不得不一再自淫来重复这种满足。此事的影响可能来自成年人或其他孩童，我无法承认在我所写的文章The Aetiology of Hysteria (1896c)中夸大了这个影响的频繁度或重要性，虽然当时我并不知道那些保持正常的人或许童年也有同样的经验，而且相较于性构造和发展的因素，我因而给予诱奸过高的评价。显然，诱奸并非激化儿童的性生活所必要，儿童的性生活也可以从内在原因自发而生。」佛洛伊德，“Introductory Lectures in Psycho-analysis in Stand ard Edition (1916), 370：「幻想被诱奸，这令人特别感兴趣，因为这些往往不是幻想而是真实记忆。」

24. 佛洛伊德，Inhibitions Symptoms and Anxiety (1914), 150。亦见于Strachey, Stan­dard Edition of the Complete Psychological Works.

25. 贝塞尔．范德寇，Psychological Trauma (Washington, D: American Psychiatric Press, 1986).

26. 贝塞尔．范德寇，“The Compulsion to Repeat the Trauma,” Psychiatric Clinics of North America 12, no. 2 (1989): 389-411.

　

第12章─记忆的不可承受之重

  1. A. Young, The Harmony of Illusions: Inventing Post-traumatic Stress Disorder (Princeton, NJ: Princeton University Press, 1997), 84.

  2. F. W. Mott, “Special Discussion on Shell Shock Without Visible Signs of Injury,” Proceedings of the Royal Society of Medicine 9 (1916): i-xliv。亦见于查尔斯．迈尔斯，“A Contribution to the Study of Shell Shock,” Lancet 1 (1915): 316-20; T. W. Salmon, “The Care and Treatment of Mental Diseases and War Neuroses (“Shell Shock”) in the British Army,” Mental Hygiene 1 (1917): 509-47；以及E. Jones和S. Wessely, Shell Shock to PTSD: Military Psychiatry from 1900 to the Gulf (Hove, UK: Psychology Press, 2005).

  3. 约翰．齐根，The First World War (New York: Random House, 2011).

  4. A. D. Macleod, “Shell Shock, Gordon Holmes and the Great War.” Journal of the Royal Society of Medicine 97, no. 2 (2004): 86-89; M. Eckstein, Rites of Spring: The Great War and the Birth of the Modern Age (Boston: Houghton Mifflin, 1989).

  5. Lord Southborough, Report of the War Office Committee of Enquiry into “Shell­ Shock” (London: His Majesty's Stationery Office, 1922).

  6. 布克奖得主派特．巴克（Pat Barker）曾写作感人的三部曲，描述军中的精神科医师W. H. R. Rivers的工作：派特．巴克，Regeneration (London: Penguin UK, 2008)；派特．巴克，The Eye in the Door (New York: Penguin, 1995)；派特．巴克，The Ghost Road (London: Penguin UK, 2008)。关于第一次世界大战余波的更进一步讨论可参阅A. Young, Harmony of Illusions; and B. Shephard, A War of Nerves, Soldiers and Psychiatrists 1914-1994 (London: Jonathan Cape, 2000).

  7. J. H. Bartlett, The Bonus March and the New Deal (1937); R. Daniels, The Bonus March: An Episode of the Great Depression (1971).

  8. 雷马克，《西线无战事》（All Quiet on the Western Front），trans. A. W. Wheen (London: GP Putnam's Sons, 1929).

  9. 同上。p. 192-93.

10. 事情的经过请见http://motlc.wiesenthal.com/site/pp.asp? c= gvKVLcMVIuG& b= 395007.

11. 查尔斯．迈尔斯，Shell Shock in France 1914-1918 (Cambridge UK, Cambridge Univer­sity Press, 1940).

12. 艾伯罕．卡迪纳，The Traumatic Neuroses of War (New York: Hoeber, 1941).

13. http://en.wikipedia.org/wiki/Let_There_Be_Light_(film).

14. 杰梅茵．格里尔和J. Oxenbould, Daddy, We Hardly Knew You (London: Penguin, 1990).

15. 艾伯罕．卡迪纳和H. Spiegel, War Stress and Neurotic Illness (Oxford, England: Hoeber, 1947).

16. D. J. Henderson, “Incest,” in Comprehensive Textbook of Psychiatry, 2nd ed., eds. 弗里曼和卡普兰 (Baltimore: Williams & Wilkins, 1974), p. 1536.

17. W. Sargent和 E. Slater, “Acute War Neuroses,” The Lancet 236, no. 6097 (1940): 1-2。亦见于G. Debenham等，“Treatment of War Neurosis,” The Lancet 237, no. 6126 (1941): 107-9；以及W. Sargent和E. Slater, “Amnesic Syndromes in War,” Proceedings of the Royal Society of Medicine (Section of Psychiatry) 34, no. 12

18. 每一篇针对童年性虐待记忆的科学研究，无论是预期或回顾、无论是研究临床案例或一般人口实例，都会发现有某个百分比的性虐待受害人忘记受虐的往事，后来又记起来。例如贝塞尔．范德寇和丽塔．费斯乐，“Dissociation and the Fragmentary Nature of Traumatic Memories: Overview and Exploratory Study,” Journal of Traumatic Stress 8 (1995): 505-25；吉姆．贺伯和贝塞尔．范德寇，“Retrieving, Assessing, and Classifying Traumatic Memories: A Prelimi­nary Report on Three Case Studies of a New Standardized Method,” Journal of Aggression, Maltreatment & Trauma 4 (2001): 33-71; J. J. Freyd和A. P. DePrince, eds., Trauma and Cognitive Science (Binghamton, NY: Haworth Press, 2001), 33-71; A. P. DePrince and J. J. Freyd, “The Meeting of Trauma and Cognitive Science: Facing Challenges and Creating Opportunities at the Crossroads,” Journal of Aggression, Maltreatment & Trauma 4, no. 2 (2001): 1-8; D. Brown, A. W. Scheflin和D. Corydon Hammond, Memory, Trauma Treatment and the Law (New York: Norton, 1997); K. Pope和L. Brown, Recovered Memories of Abuse: Assessment, Therapy, Forensics (Washington: American Psychological Association, 1996)；以及L. Terr, Unchained Memories: True Stories of Traumatic Memories, Lost and Found (New York: Basic Books, 1994).

19. E. F. Loftus, S. Polonsky和M. T. Fullilove, “Memories of Childhood Sexual Abuse: Remembering and Repressing,” Psychology of Women Quarterly 18, no. 1 (1994): 67-84。琳达．威廉斯，“Recall of Childhood Trauma: A Prospective Study of Women's Memories of Child Sexual Abuse,” Journal of Consulting and Clinical Psychology 62, no. 6 (1994): 1167-76.

20. 琳达．威廉斯，“Recall of Childhood Trauma.”

21. 琳达．威廉斯，“Recovered Memories of Abuse in Women with Documented Child Sexual Victimization Histories,” Journal of Traumatic Stress 8, no. 4 (1995): 649-73.

22. 声誉卓着的神经科学家雅克．潘克沙普在最新出版的著作中提到：「如今已有大量的临床前动物模型研究显示，重新找回的记忆倾向于经过修改才回到记忆中。」雅克．潘克沙普和L. Biven, The Archaeology of Mind: Neuroevolutionary Origins of Human Emotions, Norton Series on Interpersonal Neurobiology (New York: WW Norton, 2012).

23. E. F. Loftus, “The Reality of Repressed Memories,” American Psychologist 48, no. 5 (1993): 518-37。亦见于E. F. Loftus和K. Ketcham, The Myth of Repressed Memory: False Memories and Allegations of Sexual Abuse (New York: Macmillan, 1996).

24. J. F. Kihlstrom, “The Cognitive Unconscious,” 《科学》237, no. 4821 (1987): 1445-52.

25. E. F. Loftus, “Planting Misinformation in the Human Mind: A 30-Year Investiga­tion of the Malleability of Memory,” Learning & Memory 12, no. 4 (2005): 361-66.

26. 贝塞尔．范德寇和丽塔．费斯乐，“Dissociation and the Fragmentary Nature of Traumatic Memories: Overview and Exploratory Study,” Journal of Traumatic Stress 8, no. 4 (1995): 505－25.

27. 第十四章有更深入的探讨。

28. 罗伦斯．蓝格，Holocaust Testimonies: The Ruins of Memory (New Haven: Yale Uni­versity Press, 1991).

29. 同上。p.5.

30. 罗伦斯．蓝格，同前引书。p. 21.

31. 罗伦斯．蓝格，同前引书。p. 34.

32. J. Osterman和贝塞尔．范德寇，“Awareness during Anaesthesia and Posttrau­matic Stress Disorder,” General Hospital Psychiatry 20 (1998): 274-81。亦见于K. Kiviniemi, “Conscious Awareness and Memory During General Anesthesia,” Journal of the American Association of Nurse Anesthetists 62 (1994): 441-49; A. D. Macleod and E. Maycock, “Awareness During Anaesthesia and Post Traumatic Stress Dis­order,” Anaesthesia and Intensive Care 20, no. 3 (1992) 378-82; F. Guerra, “Aware­ness and Recall: Neurological and Psychological Complications of Surgery and Anesthesia,” in International Anesthesiology Clinics, vol. 24. ed. B. T Hindman (Boston: Little Brown, 1986), 75-99; J. Eldor和D. Z. N. Frankel, “Intra-anesthetic Awareness,” Resuscitation 21 (1991): 113-19; J. L. Breckenridge和A. R. Aitken­head, “Awareness During Anaesthesia: A Review,” Annals of the Royal College of Surgeons of England 65, no. 2 (1983), 93.

　

第13章─创伤的痊愈：拥有自我

  1. 「自我领导」是理查．薛瓦兹在内部家族系统治疗法中使用的术语，也是本书第十七章的主题。

  2. 佩索和薛瓦兹的研究是例外，本书第十七章和十八章有详细讨论，我执业时即进行运用，而且个人已从中获益，不过迄今尚未以科学方法研究。

  3. A. F. Arnsten, “Enhanced: The Biology of Being Frazzled,”《科学》280, no. 5370 (1998): 1711-12; A. Arnsten, “Stress Signalling Pathways That Impair Prefrontal Cortex Structure and Function,” Nature Reviews Neuroscience 10, no. 6 (2009): 410-22.

  4. 丹尼尔．席格，The Mindful Therapist: A Clinician's Guide to Mindsight and Neural Integration (New York: WW Norton, 2010).

  5. 约瑟夫．雷杜克斯，“Emotion Circuits in the Brain,” Annual Review of Neuroscience 23, no. 1 (2000): 155-84。亦见于M. A. Morgan, L. M. Romanski和约瑟夫．雷杜克斯，“Extinction of Emotional Learning: Contribution of Medial Prefrontal Cortex,” Neuroscience Letters 163, no. 1 (1993): 109-13；以及J. M. Moscarello和约瑟夫．雷杜克斯，“Active Avoidance Learning Requires Prefrontal Suppression of Amygdala-Mediated Defensive Reactions,” Journal of Neuroscience 33, no. 9 (2013): 3815-23.

  6. 史蒂芬．伯格斯，“Stress and Parasympathetic Control,” Stress Science: Neuroendocri­nology 306 (2010)。亦见于史蒂芬．伯格斯，“Reciprocal Influences Between Body and Brain in the Perception and Expression of Affect,” in The Healing Power of Emo­tion: Affective Neuroscience, Development & Clinical Practice, Norton Series on Interpersonal Neurobiology (New York: WW Norton, 2009), 27.

  7. 贝塞尔．范德寇等，“Yoga As an Adjunctive Treatment for PTSD.” Journal of Clinical Psychiatry 75, no. 6 (June 2014): 559-65.

  8. 瑟本．费雪，Neurofeedback in the Treatment of Developmental Trauma: Calming the Fear-Driven Brain. (New York: WW Norton & Company, 2014).

  9. R. P. Brown和P. L. Gerbarg, “Sudarshan Kriya Yogic Breathing in the Treat­ment of Stress, Anxiety, and Depression— Part II: Clinical Applications and Guide­lines,” Journal of Alternative & Complementary Medicine 11, no. 4 (2005): 711-17。亦见于C. L. Mandle等，“The Efficacy of Relaxation Response Interventions with Adult Patients: A Review of the Literature,” Journal of Cardiovascular Nurs­ing 10 (1996): 4-26；以及M. Nakao等，“Anxiety Is a Good Indicator for Somatic Symptom Reduction Through Behavioral Medicine Intervention in a Mind/Body Medicine Clinic,” Psychotherapy and Psychosomatics 70 (2001): 50-57.

10. C. Hannaford, Smart Moves: Why Learning Is Not All in Your Head (Arlington, VA: Great Ocean Publishers, 1995), 22207-3746.

11. 乔．卡巴金，Full Catastrophe Living: Using the Wisdom of Your Body and Mind to Face Stress, Pain, and Illness (New York: Bantam Books, 2013)。亦见于戴安娜．弗沙，丹尼尔．席格和M. Solomon等等，The Healing Power of Emotion: Affective Neurosci­ence, Development & Clinical Practice, Norton Series on Interpersonal Neurobiol­ogy (New York: WW Norton, 2011)；以及贝塞尔．范德寇，“Posttraumatic Therapy in the Age of Neuroscience,” Psychoanalytic Dialogues 12, no. 3 (2002): 381-92.

12. 第五章讨论过，创伤后压力症患者的脑部扫瞄显示出与预设回路有关的脑区出现修改过的活化表现，这个区域关系着自传式的记忆和持续的自我感。

13. 彼得．列文，《解锁：创伤疗愈地图》(Berkeley: North Atlantic, 2010).

14. 佩特．奥古登，Trauma and the Body (New York: Norton, 2009)。亦见于A. Y. Shalev, “Measuring Outcome in Posttraumatic Stress Disorder,” Journal of Clinical Psychiatry 61, supp. 5 (2000): 33-42.

15. 乔．卡巴金，Full Catastrophe Living.

16. S. G. Hofmann等，“The Effect of Mindfulness-Based Therapy on Anxiety and Depression: A Meta-Analytic Review,” Journal of Consulting and Clinical Psychology 78, no.2 (2010): 169-83; J. D. Teasdale等，“Prevention of Relapse/Recurrence in Major Depression by Mindfulness-Based Cognitive Therapy,” Journal of Con­sulting and Clinical Psychology 68 (2000): 615-23。亦见于布丽塔．霍泽尔等，“How Does Mindfulness Meditation Work? Proposing Mechanisms of Action from a Conceptual and Neural Perspective.” Perspectives on Psychological Sci­ence 6, no. 6 (2011): 537-59；以及P. Grossman等，“Mindfulness-Based Stress Reduction and Health Benefits: A Meta-Analysis,” Journal of Psychosomatic Research 57, no. 1 (2004): 35-43.

17. 与正念冥想有关的脑部回路已充分建立，会改善注意力调节，并对于需要以注意力执行的任务的情绪反应干扰有正面影响。请见L. E. Carlson等，“One Year Pre-Post Intervention Follow-up of Psychological, Immune, Endocrine and Blood Pressure Outcomes of Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR) in Breast and Prostate Cancer Outpatients,” Brain, Behavior, and Immunity 21, no. 8 (2007): 1038-49；以及R. J. Davidson等，“Alterations in Brain and Immune Func­tion Produced by Mindfulness Meditation,” Psychosomatic Medicine 65, no. 4 (2003): 564-70.

18. 布丽塔．霍泽尔和同事大量研究静坐与脑部功能，证明静坐牵涉背内侧前额叶皮质、腹外侧前额叶皮质、内前喙扣带皮质。见布丽塔．霍泽尔等，“Stress Reduc­tion Correlates with Structural Changes in the Amygdala,” Social Cognitive and Affective Neuroscience 5 (2010): 11-17；布丽塔．霍泽尔等，“Mindfulness Practice Leads to Increases in Regional Brain Gray Matter Density,” Psychiatry Research 191, no. 1 (2011): 36-43；布丽塔．霍泽尔等，“Investigation of Mindfulness Medita­tion Practitioners with Voxel-Based Morphometry,” Social Cognitive and Affective Neuroscience 3, no. 1 (2008): 55-61；以及布丽塔．霍泽尔等，“Differential Engage­ment of Anterior Cingulate and Adjacent Medial Frontal Cortex in Adept Medita­tors and Non-meditators,” Neuroscience Letters 421, no. 1 (2007): 16-21.

19. 脑部与身体意识有关的主要结构是前脑岛。见A. D. Craig, “Interoception: The Sense of the Physiological Condition of the Body,” Current Opinion on Neurobiology 13 (2003): 500-05; Critchley, Wiens, Rotshtein, Ohman和Dolan, 2004; N. A. S Farb, Z. V. Segal, H. Mayberg, J. Bean, D. McKeon, Z. Fatima等，“Attending to the Present: Mindfulness Meditation Reveals Dis­tinct Neural Modes of Self-Reference,” Social Cognitive and Affective Neuroscience 2 (2007): 313-22.; J. A. Grant, J. Courtemanche, E. G. Duerden, G. H. Duncan和P. Rainville, (2010) “Cortical Thickness and Pain Sensitivity in Zen Meditators,” Emotion 10, no. 1 (2010): 43-53.

20. S. J. Banks等，“Amygdala-Frontal Connectivity During Emotion-Regulation,” Social Cognitive and Affective Neuroscience 2, no. 4 (2007): 303-12。亦见于M. R. Milad等，“Thickness of Ventromedial Prefrontal Cortex in Humans Is Corre­lated with Extinction Memory,” Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 102, no. 30 (2005): 10706-11；以及史考特．罗许，L. M. Shin和E. A. Phelps, “Neurocircuitry Models of Posttraumatic Stress Disorder and Extinction: Human Neuroimaging Research— Past, Present, and Future,” Biological Psychiatry 60, no. 4 (2006): 376-82.

21. A. Freud和D. T. Burlingham. War and Children (New York University Press, 1943).

22. 人类用三种不同的方法处理压倒性的经验：解离（精神恍惚、停止运作）、人格解体（感觉此事不是发生在自己身上）、失去现实感（感觉此时发生的事并不是真的）。

23. 我在司法资源学会的同事在Glenhaven Academy为青少年设立一个安置辅导方案，即范德寇中心，在此执行本书所讨论的许多创伤治疗法，包括瑜伽、感觉整合、神经回馈、剧场。网址： http://www.jri. org/vanderkolk/about。而最轴心的治疗模式「依附、自我管控和胜任感」（ARC）是我的同事玛格丽特．布劳斯坦和Kristine Kinneburgh所研发的。玛格丽特．布劳斯坦和Kristine M. Kinni­burgh，Treating Traumatic Stress in Children and Adolescents: How to Foster Resil­ience Through Attachment, Self-Regulation, and Competency (New York: Guilford Press, 2012).

24. C. K. Chandler, Animal Assisted Therapy in Counseling (New York: Routledge, 2011)。亦见于A. J. Cleveland, “Therapy Dogs and the Dissociative Patient: Preliminary Observations,” Dissociation 8, no. 4 (1995): 247-52；以及A. Fine, Hand­book on Animal Assisted Therapy: Theoretical Foundations and Guidelines for Practice (San Diego: Academic Press, 2010).

25. E. Warner等，“Can the Body Change the Score? Application of Sensory Modu­lation Principles in the Treatment of Traumatized Adolescents in Residential Set­tings,” Journal of Family Violence 28, no. 7 (2013): 729-38。亦见于A. J. Ayres, Sensory Integration and Learning Disorders (Los Angeles: Western Psychological Services, 1972); H. Hodgdon等，“Development and Implementation of Trauma-Informed Programming in Residential Schools Using the ARC Framework,” Jour­nal of Family Violence 27, no. 8 (2013); J. LeBel等，“Integrating Sensory and Trauma-Informed Interventions: A Massachusetts State Initiative, Part 1,” Mental Health Special Interest Section Quarterly 33, no. 1 (2010): 1-4.

26. 这些器材可能激化了她脑部的前庭小脑系统，这个区域似乎关系着自我调节，会因幼年被忽视而受到损害。

27. Aaron R. Lyon and Karen S. Budd, “A Community Mental Health Implementation of Parent-Child Interaction Therapy (PCIT).” Journal of Child and Family Stud­ies 19, no. 5 (2010): 654-68。亦见于Anthony J. Urquiza and Cheryl Bodiford McNeil, “Parent-Child Interaction Therapy: An Intensive Dyadic Intervention for Physically Abusive Families.” Child Maltreatment 1, no 2 (1996): 134-44; J. Bor­rego Jr.,等，“Research Publications.” Child and Family Behavior Therapy 20: 27-54.

28. 贝塞尔．范德寇等，“Fluoxetine in Post Traumatic Stress,” Journal of Clinical Psychiatry (1994): 517-22.

29. 佩特．奥古登，K. Minton和C. Pain, Trauma and the Body (New York, Norton, 2010)；佩特．奥古登和J. Fisher, Sensorimotor Psychotherapy: Interventions for Trauma and Attachment (New York: Norton, 2014).

30. 彼得．列文，《解锁：创伤疗愈地图》(Berkeley: North Atlantic Books)；彼得．列文，《唤醒老虎：启示自我疗愈本能》(Berkeley: North Atlantic Books).

31. 关于模拟犯案防身课程的更多细节，请参考网站：http://modelmugging.org/.

32. 佛洛伊德，Remembering, Repeating, and Working Through (Further Recommenda­tions on the Technique of Psychoanalysis II), standard ed. (London: Hogarth Press, 1914), p. 371

33. E. Santini, R. U. Muller和G. J. Quirk, “Consolidation of Extinction Learning Involves Transfer from NMDA-Independent to NMDA-Dependent Memory,” Journal of Neuroscience 21 (2001): 9009-17.

34. 埃德娜．福艾和M. J. Kozak, “Emotional Processing of Fear: Exposure to Corrective Information,” Psychological Bulletin 99, no. 1 (1986): 20-35.

35. C. R. Brewin, “Implications for Psychological Intervention,” in Neuropsychology of PTSD: Biological, Cognitive, and Clinical Perspectives, ed. J. J. Vasterling和C. R. Brewin (New York: Guilford, 2005), 272.

36. T. M. Keane, “The Role of Exposure Therapy in the Psychological Treatment of PTSD,” National Center for PTSD Clinical Quarterly 5, no. 4 (1995): 1-6.

37. 埃德娜．福艾和R. J. McNally, “Mechanisms of Change in Exposure Therapy,” in Current Controversies in the Anxiety Disorders, ed. R. M. Rapee (New York: Guilford, 1996), 329-43.

38. J. D. Ford和P. Kidd, “Early Childhood Trauma and Disorders of Extreme Stress as Predictors of Treatment Outcome with Chronic PTSD,” Journal of Traumatic Stress 18 (1998): 743-61。亦见于A. McDonagh-Coyle等，“Randomized Trial of Cognitive-Behavioral Therapy for Chronic Posttraumatic Stress Disorder in Adult Female Survivors of Childhood Sexual Abuse,” Journal of Consulting and Clinical Psychology 73, no. 3 (2005): 515-24; Institute of Medicine of the National Academies, Treatment of Posttraumatic Stress Disorder: An Assessment of the Evi­dence (Washington: National Academies Press, 2008)；以及R. Bradley等，“A Multidimensional Meta-Analysis of Psychotherapy for PTSD,”《美国精神医学期刊》162, no. 2 (2005): 214-27.

39. J. Bisson等，“Psychological Treatments for Chronic Posttraumatic Stress Dis­order: Systematic Review and Meta-Analysis,” British Journal of Psychiatry 190 (2007): 97-104。亦见于L. H. Jaycox、埃德娜．福艾和A. R. Morrall, “Influence of Emotional Engagement and Habituation on Exposure Therapy for PTSD,” Journal of Consulting and Clinical Psychology 66 (1998): 185-92.

40. 「中途退出者：在延长暴露(n = 53 [38%])；在以当下为中心的治疗(n = 30 [21%]) (P = .002)。控制组也有很高比例的伤亡：两人死于自杀以外的原因，九个人入住精神科医院，三个人试图自杀。」P. P. Schnurr等，“Cognitive Behavioral Therapy for Posttraumatic Stress Disorder in Women,” JAMA 297, no. 8 (2007): 820-30.

41. R. Bradley等，“A Multidimensional Meta-Analysis of Psychotherapy for PTSD,” 《美国精神医学期刊》162, no. 2 (2005): 214-27.

42. J. H. Jaycox和埃德娜．福艾，“Obstacles in Implementing Exposure Therapy for PTSD: Case Discussions and Practical Solutions,” Clinical Psychology and Psychotherapy 3, no. 3 (1996): 176-84。亦见于埃德娜．福艾，D. Hearst-Ikeda和K. J. Perry, “Evaluation of a Brief Cognitive-Behavioral Program for the Prevention of Chronic PTSD in Recent Assault Victims,” Journal of Consulting and Clinical Psychology 63 (1995): 948-55.

43. 亚力山大．麦克法兰的私人通信。

44. 罗杰．皮特曼等，“Psychiatric Complications During Flooding Therapy for Posttrau­matic Stress Disorder,” Journal of Clinical Psychiatry 52, no. 1 (January 1991): 17-20.

45. 金．笛瑟堤，Kalina J. Michalska和Katherine D. Kinzler, “The Contribution of Emotion and Cognition to Moral Sensitivity: A Neurodevelopmental Study,” Cerebral Cortex 22 no. 1 (2012): 209-20; 金．笛瑟堤、C. Daniel Batson, “Neuroscience Approaches to Interpersonal Sensitivity,” 2, nos. 3-4 (2007).

46. K. H. Seal等，“VA Mental Health Services Utilization in Iraq and Afghanistan Veterans in the First Year of Receiving New Mental Health Diagnoses,” Journal of Traumatic Stress 23 (2010): 5-16.

47. L. Jerome, “(+/-)-3,4-Methylenedioxymethamphetamine (MDMA, “Ecstasy”) Inves­tigator's Brochure,” December 2007，取自网路： www.maps.org/research/mdma/protocol/ib_mdma_new08.pdf (accessed August 16, 2012).

48. 约翰．克利斯多等，“Chronic 3, 4-methylenedioxymethamphetamine (MDMA) use: effects on mood and neuropsychological function?.” The American Journal of Drug and Alcohol Abuse 18.3 (1992): 331-41.

49. Mithoefer, Michael C.等，“The safety and efficacy of±3, 4-methylenedioxymethamphetamine-assisted psychotherapy in subjects with chronic, treatment-resistant posttraumatic stress disorder: the first randomized controlled pilot study.” Journal of Psychopharmacology 25.4 (2011): 439-52; M. C. Mithoefer等，“Durability of Improvement in Post-traumatic Stress Disorder Symptoms and Absence of Harmful Effects or Drug Dependency after 3, 4-Methylenedioxymethamphetamine-Assisted Psychotherapy: A Prospective Long-Term Follow-up Study,” Journal of Psychopharmacology 27, no. 1 (2013): 28-39.

50. J. D. Bremner, “Neurobiology of Post-traumatic Stress Disorder,” in Posttraumatic Stress Disorder: A Critical Review, ed. R. S. Rynoos (Lutherville, MD: Sidran Press, 1994), 43-64.

51. http://cdn.nextgov.com/nextgov/interstitial.html? v=2.1.1&rf=http%3A%2F% 2Fwww.nextgov.com%2Fhealth%2F2011% 2F01%2Fmilitarys-drug-policy-threatens-troops-health-doctors-say%2F48321%2F

52. J. R. T. Davidson, “Drug Therapy of Post-traumatic Stress Disorder,” British Journal of Psychiatry 160 (1992): 309-14。亦见于R. Famularo, R. Kinscherff和T. Fen-ton, “Propranolol Treatment for Childhood Posttraumatic Stress Disorder Acute Type,” American Journal of Disorders of Childhood 142 (1988): 1244-47; F. A. Fes­ler, “Valproate in Combat-Related Posttraumatic Stress Disorder,” Journal of Clini­cal Psychiatry 52 (1991): 361-64; B. H. Herman等，“Naltrexone Decreases Self-Injurious Behavior,” Annals of Neurology 22 (1987): 530-34；以及贝塞尔．范德寇等，“Fluoxetine in Posttraumatic Stress Disorder.”

53. 贝塞尔．范德寇等，“A Randomized Clinical Trial of EMDR, Fluoxetine and Pill Placebo in the Treatment of PTSD: Treatment Effects and Long-Term Maintenance,” Journal of Clinical Psychiatry 68 (2007): 37-46.

54. R. A. Bryant等，“Treating Acute Stress Disorder: An Evaluation of Cognitive Behavior Therapy and Supportive Counseling Techniques,” 《美国精神医学期刊》 156, no. 11 (November 1999): 1780-86; N. P. Roberts等，“Early Psy­chological Interventions to Treat Acute Traumatic Stress Symptoms,” Cochran Database of Systematic Reviews 3 (March 2010).

55. 这包括alpha1受体阻断剂普拉辛（prazosin）、alpha2 受体阻断剂可乐锭（clonidine）以及beta受体阻断剂心律锭（propranolol）。见马修．傅里德曼和J. R. Davidson, “Pharmacotherapy for PTSD,” in Handbook of PTSD: Science and Practice, ed. 马修．傅里德曼, T. M. Keane和P. A. Resick (New York: Guilford Press, (2007), 376.

56. M. A. Raskind等，“A Parallel Group Placebo Controlled Study of Prazosin for Trauma Nightmares and Sleep Disturbance in Combat Veterans with Post-traumatic Stress Disorder,” Biological Psychiatry 61, no. 8 (2007): 928-34. F. B. Taylor等，“Prazosin Effects on Objective Sleep Measures and Clinical Symp­toms in Civilian Trauma Posttraumatic Stress Disorder: A Placebo-Controlled Study,” Biological Psychiatry 63, no. 6 (2008): 629-32.

57. 锂盐、乐命达（lamotrigin）、卡巴马平（carbamazepine）、双丙戊酸（divalproex）、加巴喷丁（gabapentin）和妥泰（topiramate）可以帮助控制与创伤有关的侵犯性和易怒性。丙戊酸已被证明对一些创伤后压力症个案有效，其中包括长期创伤后压力症的退伍军人病患。马修．傅里德曼和Davidson, “Pharmacotherapy for PTSD”; F. A. Fesler, “Valproate in Combat-Related Posttraumatic Stress Disor­der,” Journal of Clinical Psychiatry 52, no. 9 (1991): 361-64。后面的研究显示创伤后压力症病患减少三十七．四％。S. Akuchekian和S. Amanat, “The Comparison of Topiramate and Placebo in the Treatment of Posttraumatic Stress Disorder: A Randomized, Double-Blind Study,” Journal of Research in Medical Sci­ences 9, no. 5 (2004): 240-44.

58. G. Bartzokis等，“Adjunctive Risperidone in the Treatment of Chronic Combat-Related Posttraumatic Stress Disorder,” Biological Psychiatry 57, no. 5 (2005): 474-79。亦见于D. B. Reich等，“A Preliminary Study of Risperidone in the Treatment of Posttraumatic Stress Disorder Related to Childhood Abuse in Women,” Journal of Clinical Psychiatry 65, no. 12 (2004): 1601-1606.

59. 其他方法包括通常有助于创伤病人睡眠的介入处理，例如抗忧郁药物妥解郁（trazodone）、双耳节拍应用程式（binaural beat apps）、类似Proteus的声光脑波能量仪（www.brainmachines.com）、类似hearthmath的心率变异度监测器（http:// www.heartmath.com/），还有以瑜伽为基础的iRest这种有效的介入方法（http://www.irest.us/）。

60. D. Wilson, “Child's Ordeal Shows Risks of Psychosis Drugs for Young,” 《纽约时报》September 1, 2010, 取得自http://www.nytimes.com/2010/09/02/busi­ness/02kids.html?pagewanted= all&_ r= 0.

61. M. Olfson等，“National Trends in the Office-Based Treatment of Children, Adolescents, and Adults with Antipsychotics,” Archives of General Psychiatry 69, no. 12 (2012): 1247-56.

62. E. Harris等，“Perspectives on Systems of Care: Concurrent Mental Health Therapy Among Medicaid-Enrolled Youths Starting Antipsychotic Medica­tions,” FOCUS 10, no. 3 (2012): 401-07.

63. 贝塞尔．范德寇，“The Body Keeps the Score: Memory and the Evolving Psycho­biology of Posttraumatic Stress,” Harvard Review of Psychiatry 1, no. 5 (1994): 253-65.

64. B. Brewin, “Mental Illness is the Leading Cause of Hospitalization for Active-Duty Troops,” Nextgov.com, May 17, 2012, http://www.nextgov.com/health/2012/05/mental-illness-leading-cause-hospitalization-active-duty-troops/55797/.

65. 精神健康药品经费，退伍军人事务部。http://www.veterans.senate.gov/imo/media/ doc/For%20the% 20Record% 20-% 20CCHR% 204.30.14.pdf.

　

第14章─语言：奇迹和暴虐

  1. 由斯潘塞．艾斯医师告知贝塞尔．范德寇，March 2002。

  2. 约瑟夫．布雷尔和佛洛伊德, “The Physical Mechanisms of Hysterical Phenomena,” in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud (London: Hogarth Press, 1893)。约瑟夫．布雷尔和佛洛伊德，Studies on Hysteria (New York: Basic Books, 2009).

  3. 汤玛士．爱德华．劳伦斯，《智慧七柱》（Seven Pillars of Wisdom）(New York: Doubleday, 1935).

  4. 埃德娜．福艾等，“The Posttraumatic Cognitions Inventory (PTCI): Development and Validation,” Psychological Assessment 11, no. 3 (1999): 303-14.

  5. 卡尔．马蓝提斯，《参战的感觉》（What It Is Like to Go to War） (New York: Grove Press, 2011).

  6. 同上。p. 114.

  7. 同上。p. 129.

  8. 海伦．凯勒，《我生活的世界》（The World I Live In）(1908), ed. R. Shattuck (New York: NYRB Classics, 2004)。亦见于R. Shattuck, “A World of Words,” New York Review of Books, Febru­ary 26, 2004.

  9. 海伦．凯勒，《我的生活故事》（The Story of My Life）, ed. R. Shattuck and D. Herrmann (New York: Nor­ton, 2003).

10. W. M. Kelley等，“Finding the Self? An Event-Related fMRI Study,” Journal of Cognitive Neuroscience 14, no. 5 (2002): 785-94。亦见于N. A. Farb等，“Attend­ing to the Present: Mindfulness Meditation Reveals Distinct Neural Modes of Self-Reference,” Social Cognitive and Affective Neuroscience 2, no. 4 (2007): 313-22. P. M. Niedenthal, “Embodying Emotion,” 《科学》316, no. 5827 (2007): 1002-1005; and J. M. Allman, “The Anterior Cingulate Cortex,” Annals of the New York Acad­emy of Sciences 935, no. 1 (2001): 107-17.

11. 杰罗姆．凯根，dialogue with the Dalai Lama, Massachusetts Institute of Technology, 2006. http://www.mindandlife.org/about/history/.

12. A. Goldman和F. de Vignemont, “Is Social Cognition Embodied?” Trends in Cog­nitive Sciences 13, no. 4 (2009): 154-59。亦见于A. D. Craig, “How Do You Feel— Now? The Anterior Insula and Human Awareness,” Nature Reviews Neuroscience 10 (2009): 59-70; H. D. Critchley, “Neural Mechanisms of Autonomic, Affective, and Cognitive Integration,” Journal of Comparative Neurology 493, no. 1 (2005): 154-66; T. D. Wager等，“ Prefrontal-Subcortical Pathways Mediating Success­ful Emotion Regulation,” Neuron 59, no. 6 (2008): 1037-50; K. N. Ochsner等，“Rethinking Feelings: An fMRI Study of the Cognitive Regulation of Emotion,” Journal of Cognitive Neuroscience 14, no. 8 (2002): 1215-29; A. D'Argembeau等，“Self-Reflection Across Time: Cortical Midline Structures Differentiate Between Present and Past Selves,” Social Cognitive and Affective Neuroscience 3, no. 3 (2008): 244-52; Y. Ma等，“Sociocultural Patterning of Neural Activity During Self-Reflection,” Social Cognitive and Affective Neuroscience 9, no. 1 (2014): 73-80; R. N. Spreng, R. A. Mar和A. S. Kim, “The Common Neural Basis of Autobio­graphical Memory, Prospection, Navigation, Theory of Mind, and the Default Mode: A Quantitative Meta-Analysis,” Journal of Cognitive Neuroscience 21, no. 3 (2009): 489-510; H. D. Critchley, “The Human Cortex Responds to an Interoceptive Challenge,” Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 101, no. 17 (2004): 6333-34；以及C. Lamm, C. D. Batson和金．笛瑟堤，“The Neural Substrate of Human Empathy: Effects of Perspective-Taking and Cognitive Appraisal,” Journal of Cognitive Neuroscience 19, no. 1 (2007): 42-58.

13. 詹姆士．潘尼贝克，Opening Up: The Healing Power of Expressing Emotions (New York: Guilford Press, 2012), 12.

14. 同上。p. 19.

15. 同上。p.35.

16. 同上。p. 50.

17. 詹姆士．潘尼贝克，J. K. Kiecolt-Glaser和R. Glaser, “Disclosure of Traumas and Immune Function: Health Implications for Psychotherapy,” Journal of Consulting and Clinical Psychology 56, no. 2 (1988): 239-45.

18. D. A. Harris, “Dance/ Movement Therapy Approaches to Fostering Resilience and Recovery Among African Adolescent Torture Survivors,” Torture 17, no. 2 (2007): 134-55; M. Bensimon, D. Amir和 Y. Wolf, “Drumming Through Trauma: Music Therapy with Post-traumatic Soldiers,” Arts in Psychotherapy 35, no. 1 (2008): 34-48; M. Weltman, “Movement Therapy with Children Who Have Been Sexually Abused,” American Journal of Dance Therapy 9, no. 1 (1986): 47-66; H. Englund, “Death, Trauma and Ritual: Mozambican Refugees in Malawi,” Social Science & Medicine 46, no. 9 (1998): 1165-74; H. Tefferi, Building on Traditional Strengths: The Unaccompanied Refugee Children from South Sudan (1996); D. Tolfree, Restoring Playfulness: Different Approaches to Assisting Children Who Are Psycho­logically Affected by War or Displacement (Stockholm: Rädda Barnen, 1996), 158-73; N. Boothby, “Mobilizing Communities to Meet the Psychosocial Needs of Children in War and Refugee Crises,” in Minefields in Their Hearts: The Mental Health of Children in War and Communal Violence, ed. R. Apfel and B. Simon (New Haven, Yale Universit Press, 1996), 149-64; S. Sandel, S. Chaiklin和A. Lohn, Foundations of Dance/Movement Therapy: The Life and Work of Marian Chace (Columbia, MD: American Dance Therapy Association, 1993); K. Cal­laghan, “Movement Psychotherapy with Adult Survivors of Political Torture and Organized Violence,” Arts in Psychotherapy 20, no. 5 (1993): 411-21; A. E. L. Gray, “The Body Remembers: Dance Movement Therapy with an Adult Survivor of Tor­ture,” American Journal of Dance Therapy 23, no. 1 (2001): 29-43.

19. 安．克兰兹和詹姆士．潘尼贝克，“Expressive Dance, Writing, Trauma, and Health: When Words Have a Body.” Whole Person Healthcare 3 (2007): 201-29.

20. P. Fussell, The Great War and Modern Memory (London: Oxford University Press, 1975).

21. 这些发现也同样出现在以下的研究中：J. D. Bremner, “Does Stress Damage the Brain?” Biological Psychiatry 45, no. 7 (1999): 797-805; I. Liber­zon等，“Brain Activation in PTSD in Response to Trauma-Related Stimuli,” Bio­logical Psychiatry 45, no. 7 (1999): 817-26; L. M. Shin等，“Visual Imagery and Perception in Posttraumatic Stress Disorder: A Positron Emission Tomographic Investigation,” Archives of General Psychiatry 54, no. 3 (1997): 233-41; L. M. Shin等，“Regional Cerebral Blood Flow During Script-Driven Imagery in Childhood Sexual Abuse-Related PTSD: A PET Investigation,”《美国精神医学期刊》156, no. 4 (1999): 575-84.

22. 我不确定这个词是我还是彼得．列文最先提出的。他在我拥有的一段录影中把这件事归给我，但我所知的「摆荡」多半是跟他学习的。

23. 有一小部分证据支持的说法是，暴露／穴位的刺激比纳入传统放松技巧的暴露策略有更强的结果(www.vetcases.com)。D. Church等，“Single-Session Reduction of the Intensity of Traumatic Memories in Abused Adolescents After EFT: A Randomized Controlled Pilot Study,” Traumatology 18, no. 3 (2012): 73-79；以及D. Feinstein和D. Church, “Modulating Gene Expression Through Psycho­therapy: The Contribution of Noninvasive Somatic Interventions,” Review of General Psychology 14, no. 4 (2010): 283-95.

24. T. Gil等，“Cognitive Functioning in Post–traumatic Stress Disorder,” Journal of Traumatic Stress 3, no. 1 (1990): 29-45; J. J. Vasterling等，“Attention, Learning, and Memory Performances and Intellectual Resources in Vietnam Veterans: PTSD and No Disorder Comparisons,” Neuropsychology 16, no. 1 (2002): 5.

25. 在一篇神经影像学的研究中，创伤后压力症受试者在回应中性字词时，脑部的语言区也就是布洛卡区是停用的。换言之，我们在创伤后压力症病人的布洛卡区发现的功能减少（见第三章）不仅发生在回应创伤记忆时，也发生在需要专注于中性字词时。这表示创伤病人要表达自己对于一般事件的感受和想法都比较困难。创伤后压力症这一组的内侧前额叶皮质活化也减少，前面已经提过，这个区域的额叶传递人对自我的意识并抑制烟雾侦测器杏仁核的活化，因而他们比较难以压抑脑部回应简单的语言任务时的恐惧反应，这又导致更难专注于生活中所发生的事。请见：Moores, K. A., Clark, C. R.，麦克法兰，A. C., Brown, G. C., Puce, A., & Taylor, D. J. (2008). Abnormal recruitment of working memory updating networks during maintenance of trauma-neutral information in post-traumatic stress disorder. Psy­chiatry Research: Neuroimaging, 163(2), 156-70.

26. 约瑟夫．布雷尔和佛洛伊德，“The Physical Mechanisms of Hysterical Phenomena,” in The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud (London: Hogarth Press, 1893).

27. 丹尼尔．沙克特，Searching for Memory (New York: Basic Books, 1996).

　

第15章─放下往事：眼动减敏与历程更新疗法

  1. 弗兰欣．夏皮洛，EMDR: The Breakthrough Eye Movement Therapy for Overcoming Anx­iety, Stress, and Trauma (New York: Basic Books, 2004).

  2. 贝塞尔．范德寇等，“A Randomized Clinical Trial of Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR), Fluoxetine, and Pill Placebo in the Treatment of Posttraumatic Stress Disorder: Treatment Effects and Long-Term Mainte­nance,” Journal of Clinical Psychiatry 68, no. 1 (2007): 37-46.

  3. J. G. Carlson等，“Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EDMR) Treatment for Combat-Related Posttraumatic Stress Disorder,” Journal of Traumatic Stress 11, no. 1 (1998): 3-24.

  4. J. D. Payne等，“Sleep Increases False Recall of Semantically Related Words in the Deese-Roediger-McDermott Memory Task,” Sleep 29 (2006): A373.

  5. 贝塞尔．范德寇和C. P. Ducey, “The Psychological Processing of Traumatic Experience: Rorschach Patterns in PTSD,” Journal of Traumatic Stress 2, no. 3 (1989): 259-74.

  6. 米歇尔．朱维特，The Paradox of Sleep: The Story of Dreaming, trans. Laurence Garey (Cambridge, MA: MIT Press, 1999).

  7. R. Greenwald, “Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR): A New Kind of Dreamwork?” Dreaming 5, no. 1 (1995): 51-55.

  8. R. Cartwright等，“REM Sleep Reduction, Mood Regulation and Remission in Untreated Depression,” Psychiatry Research 121, no. 2 (2003): 159-67。亦见于R. Cartwright等，“Role of REM Sleep and Dream Affect in Overnight Mood Regulation: A Study of Normal Volunteers,” Psychiatry Research 81, no. 1 (1998): 1-8.

  9. R. Greenberg, C. A. Pearlman和D. Gampel, “War Neuroses and the Adaptive Function of REM Sleep,” British Journal of Medical Psychology 45, no. 1 1972): 27-33. Ramon Greenberg和Chester Pearlman与我们的实验室发现，心理受创的退伍军人只要一进入快速动眼期就会让自己醒来。有很多受创者用酒精帮助自己入睡，但这些退伍军人却因此无法得到睡眠的所有益处（记忆的整理和转化），创伤后压力症也可能因此无法得到解决。

10. 贝塞尔．范德寇等，“Nightmares and Trauma: A Comparison of Nightmares After Combat with Lifelong Nightmares in Veterans,”《美国精神医学期刊》141, no. 2 (1984): 187-90.

11. N. Breslau等，“Sleep Disturbance and Psychiatric Disorders: A Longitudinal Epidemiological Study of Young Adults,” Biological Psychiatry 39, no. 6 (1996): 411-18.

12. 罗伯．史帝葛德等，“Sleep-Induced Changes in Associative Memory,” Journal of Cognitive Neuroscience 11, no. 2 (1999): 182-93。亦见于罗伯．史帝葛德，“Of Sleep, Memories and Trauma,” Nature Neuroscience 10, no. 5 (2007): 540-42；以及B. Rasch等，“Odor Cues During Slow-Wave Sleep Prompt Declarative Memory Consolidation,”《科学》315, no. 5817 (2007): 1426-29.

13. E. J. Wamsley等，“Dreaming of a Learning Task Is Associated with Enhanced Sleep-Dependent Memory Consolidation,” Current Biology 20, no. 9, (May 11, 2010): 850-55.

14. 罗伯．史帝葛德，“Sleep-Dependent Memory Consolidation,” Nature 437 (2005): 1272-78.

15. 罗伯．史帝葛德等，“Sleep-Induced Changes in Associative Memory,” Journal of Cognitive Neuroscience 11, no. 2 (1999): 182-93.

16. J. Williams等，“Bizarreness in Dreams and Fantasies: Implications for the Activation-Synthesis Hypothesis,” Consciousness and Cognition 1, no. 2 (1992): 172-85。亦见于史帝葛德等，“Sleep-Induced Changes in Associative Memory.”

17. M. P. Walker等，“Cognitive Flexibility Across the Sleep-Wake Cycle: REM-Sleep Enhancement of Anagram Problem Solving,” Cognitive Brain Research 14 (2002): 317-24.

18. 罗伯．史帝葛德，“EMDR: A Putative Neurobiological Mechanism of Action,” Journal of Clinical Psychology 58 (2002): 61-75.

19. 有几篇研究是关于眼动如何有助于处理和转化创伤记忆。M. Sack等，“Alterations in Autonomic Tone During Trauma Exposure Using Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR)— Results of a Preliminary Investigation,” Journal of Anxiety Disorders 22, no. 7 (2008): 1264-71; B. Letizia, F. Andrea和C. Paolo, “Neuroanatomical Changes After Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) Treat­ment in Posttraumatic Stress Disorder,” The Journal of Neuropsychiatry and Clini­cal Neurosciences, 19, no. 4 (2007): 475-76; P. Levin, S. Lazrove和贝塞尔．范德寇，(1999) “What Psychological Testing and Neuroimaging Tell Us About the Treatment of Posttraumatic Stress Disorder by Eye Movement Desensitization and Reprocessing,” Journal of Anxiety Disorders, 13, nos. 1-2, 159-72; M. L. Harper, T. Rasolkhani Kalhorn, J. F. Drozd, “On the Neural Basis of EMDR Therapy: Insights from Qeeg Studies,” Traumatology, 15, no. 2 (2009): 81-95; K. Lansing, D. G. Amen, C. Hanks, L. Rudy, “High-Resolution Brain SPECT Imaging and Eye Movement Desensitization and Reprocessing in Police Officers with PTSD,” The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences 17, no. 4 (2005): 526-32; T. Ohtani, K. Matsuo, K. Kasai, T. Kato和N. Kato, “Hemodynamic Responses of Eye Move­ment Desensitization and Reprocessing in Posttraumatic Stress Disorder.” Neuro­science Research, 65, no. 4 (2009): 375-83; M. Pagani, G. Högberg, D. Salmaso, D. Nardo, Ö. Sundin, C. Jonsson和T. Hällström, “Effects of EMDR Psychotherapy on 99mtc-HMPAO Distribution in Occupation-Related Post-Traumatic Stress Disorder,” Nuclear Medicine Communications 28 (2007): 757-65; H. P. Söndergaard和U. Elofsson, “Psychophysiological Studies of EMDR,” Journal of EMDR Practice and Research 2, no. 4 (2008): 282-88.

　

第16章─学习安住在自己的身体里：瑜伽

  1. 针灸和指压在创伤导向的临床医师当中被广泛使用，也正开始被当作临床上创伤压力症的治疗方法，进行有系统的研究。M. Hollifield等，“Acupuncture for Posttraumatic Stress Disorder: A Randomized Controlled Pilot Trial,” Journal of Nervous and Mental Disease 195, no. 6 (2007): 504-13。有些研究用功能性磁振造影测量针灸对于与恐惧有关的脑区的影响，结果指出针灸会为这些脑区带来快速的调节。K. K. Hui等，“The Integrated Response of the Human Cerebro-Cerebellar and Limbic Systems to Acupuncture Stimulation at ST 36 as Evidenced by fMRI,” NeuroImage 27 (2005): 479-96; J. Fang等，“The Salient Characteristics of the Central Effects of Acupuncture Needling: Limbic-Paralimbic-Neocortical Network Modulation,” Human Brain Mapping 30 (2009): 1196-206. D. Feinstein, “Rapid Treatment of PTSD: Why Psychological Exposure with Acupoint Tapping May Be Effective,” Psychotherapy: Theory, Research, Prac­tice, Training 47, no. 3 (2010): 385-402; D. Church等，“Psychological Trauma Symptom Improvement in Veterans Using EFT (Emotional Freedom Technique): A Randomized Controlled Trial,” Journal of Nervous and Mental Disease 201 (2013): 153-60; D. Church, G. Yount和A. J. Brooks, “The Effect of Emotional Freedom Techniques (EFT) on Stress Biochemistry: A Randomized Controlled Trial,” Journal of Nervous and Mental Disease 200 (2012): 891-96; R. P. Dhond, N. Kettner和 V. Napadow, “Neuroimaging Acupuncture Effects in the Human Brain,” Journal of Alternative and Complementary Medicine 13 (2007): 603-16; K. K. Hui等，“Acupuncture Modulates the Limbic System and Subcortical Gray Structures of the Human Brain: Evidence from fMRI Studies in Normal Subjects,” Human Brain Mapping 9 (2000): 13-25.

  2. M. Sack、吉姆．贺伯和F. Lamprecht, “Low Respiratory Sinus Arrhythmia and Prolonged Psychophysiological Arousal in Posttraumatic Stress Disorder: Heart Rate Dynamics and Individual Differences in Arousal Regulation,” Biological Psy­chiatry 55, no. 3 (2004): 284-90。亦见于H. Cohen等，“Analysis of Heart Rate Variability in Posttraumatic Stress Disorder Patients in Response to a Trauma­ Related Reminder,” Biological Psychiatry 44, no. 10 (1998): 1054-59; H. Cohen等，“Long-Lasting Behavioral Effects of Juvenile Trauma in an Animal Model of PTSD Associated with a Failure of the Autonomic Nervous System to Recover,” European Neuropsychopharmacology 17, no. 6 (2007): 464-77；以及H. Wahbeh和B. S. Oken, “Peak High-Frequency HRV and Peak Alpha Frequency Higher in PTSD,” Applied Psychophysiology and Biofeedback 38, no. 1 (2013): 57-69.

  3. 吉姆．贺伯等，“Preliminary Evidence of Parasympathetic Influence on Basal Heart Rate in Posttraumatic Stress Disorder,” Journal of Psychosomatic Research 60, no. 1 (2006): 83-90.

  4. 耶路撒冷哈达萨医学院的艾瑞尔．夏列夫和罗杰．皮特曼在哈佛的研究也都指出这个方向：艾瑞尔．夏列夫等，“Auditory Startle Response in Trauma Survivors with Posttraumatic Stress Disorder: A Pro­spective Study,” 《美国精神医学期刊》 157, no. 2 (2000): 255-61；罗杰．皮特曼等，“Psychophysiologic Assessment of Posttraumatic Stress Disorder Imagery in Vietnam Combat Veterans,” Archives of General Psychiatry 44, no. 11 (1987): 970-75；艾瑞尔．夏列夫等，“A Prospective Study of Heart Rate Response Following Trauma and the Subsequent Development of Posttraumatic Stress Dis­order,” Archives of General Psychiatry 55, no. 6 (1998): 553-59.

  5. P. Lehrer, Y. Sasaki和Y. Saito, “Zazen and Cardiac Variability,” Psychosomatic Medicine 61, no. 6 (1999): 812-21。亦见于R. Sovik, “The Science of Breathing: The Yogic View,” Progress in Brain Research 122 (1999): 491-505; P. Philippot, G. Cha­pelle 和S. Blairy, “Respiratory Feedback in the Generation of Emotion,” Cogni­tion & Emotion 16, no. 5 (2002): 605-27; A. Michalsen等，“Rapid Stress Reduction and Anxiolysis Among Distressed Women as a Consequence of a Three-Month Intensive Yoga Program,” Medical Science Monitor 11, no. 12 (2005): 555-61; G. Kirkwood等，“Yoga for Anxiety: A Systematic Review of the Research Evidence,” British Journal of Sports Medicine 39 (2005): 884-91; K. Pilkington等，“Yoga for Depression: The Research Evidence,” Journal of Affective Disorders 89 (2005): 13-24；以及P. Gerbarg 和R. Brown, “Yoga: A Breath of Relief for Hurri­cane Katrina Refugees,” Current Psychiatry 4 (2005): 55-67.

  6. B. Cuthbert等，“Strategies of Arousal Control: Biofeedback, Meditation, and Motivation,” Journal of Experimental Psychology 110 (1981): 518-46。亦见于 S. B. S. Khalsa, “Yoga as a Therapeutic Intervention: A Bibliometric Analysis of Pub­lished Research Studies,” Indian Journal of Physiology and Pharmacology 48 (2004): 269-85; M. M. Delmonte, “Meditation as a Clinical Intervention Strategy: A Brief Review,” International Journal of Psychosomatics 33 (1986): 9-12; I. Becker, “Uses of Yoga in Psychiatry and Medicine,” in Complementary and Alternative Medicine and Psychiatry, vol. 19, ed. P. R. Muskin PR (Washington: American Psy­chiatric Press, 2008); L. Bernardi等，“Slow Breathing Reduces Chemoreflex Response to Hypoxia and Hypercapnia, and Increases Baroreflex Sensitivity,” Jour­nal of Hypertension 19, no. 12 (2001): 2221-29; R. P. Brown和P. L. Gerbarg, “Sudarshan Kriya Yogic Breathing in the Treatment of Stress, Anxiety, and Depres­sion: Part I: Neurophysiologic Model,” Journal of Alternative and Complementary Medicine 11 (2005): 189-201; R. P. Brown 和P. L. Gerbarg, “Sudarshan Kriya Yogic Breathing in the Treatment of Stress, Anxiety, and Depression: Part II: Clinical Applications and Guidelines,” Journal of Alternative and Complemen­tary Medicine 11 (2005): 711-17; C. C. Streeter等，“Yoga Asana Sessions Increase Brain GABA Levels: A Pilot Study,” Journal of Alternative and Comple­mentary Medicine 13 (2007): 419-26；以及C. C. Streeter等，“Effects of Yoga Versus Walking on Mood, Anxiety, and Brain GABA Levels: A Randomized Con­trolled MRS Study,” Journal of Alternative and Complementary Medicine 16 (2010): 1145-52.

  7. 有数十篇科学论文显示瑜伽对各种医疗状况的正面影响，以下是一小部分实例：S. B. Khalsa, “Yoga as a Ther­apeutic Intervention”; P. Grossman等，“Mindfulness-Based Stress Reduction and Health Benefits: A Meta-Analysis,” Journal of Psychosomatic Research 57 (2004): 35-43; K. Sherman等，“Comparing Yoga, Exercise, and a Self-Care Book for Chronic Low Back Pain: A Randomized, Controlled Trial,” Annals of Internal Medicine 143 (2005): 849-56; K. A. Williams等，“Effect of Iyengar Yoga Therapy for Chronic Low Back Pain,” Pain 115 (2005): 107-17; R. B. Saper等，“Yoga for Chronic Low Back Pain in a Predominantly Minority Population: A Pilot Randomized Controlled Trial,” Alternative Therapies in Health and Medicine 15 (2009): 18-27; J. W. Carson等，“Yoga for Women with Metastatic Breast Cancer: Results from a Pilot Study,” Journal of Pain and Symptom Management 33 (2007): 331-41.

  8. 贝塞尔．范德寇等，“Yoga as an Adjunctive Therapy for PTSD,” Journal of Clinical Psychiatry 75, no. 6 (June 2014): 559-65.

  9. 加州有一间公司HeartMath发展出一些轻巧的装置和电脑游戏，不但好玩又可有效达到更佳的心率变异度。迄今尚未有人研究过像Heartmath公司这类简单的装置是否能减少创伤后压力症的症状，不过可能性相当大。（请见www.heart­math.org）

10. 本章写作时iTune上有二十四种应用程式宣称可帮助增加心率变异度，例如emWave, HeartMath, and GPS4Soul.

11. 贝塞尔．范德寇，“Clinical Implications of Neuroscience Research in PTSD,” Annals of the New York Academy of Sciences 1071, no. 1 (2006): 277-93.

12. S. Telles等，“Alterations of Auditory Middle Latency Evoked Potentials During Yogic Consciously Regulated Breathing and Attentive State of Mind,” Interna­tional Journal of Psychophysiology 14, no. 3 (1993): 189-98。亦见于P. L. Gerbarg, “Yoga and Neuro-Psychoanalysis,” in Bodies in Treatment: The Unspoken Dimen­sion, ed. Frances Sommer Anderson (New York, Analytic Press, 2008), 127-50.

13. 大卫．艾默森和E. Hopper, Overcoming Trauma Through Yoga: Reclaiming Your Body (Berkeley, North Atlantic Books, 2011).

14. 安东尼欧．达马吉欧，《感觉发生的事》（The Feeling of What Happens: Body and Emotion in the Making of Consciousness）(New York, Hartcourt, 1999).

15. 「内感受」是这种基本自我感知能力的科学名称。心理受创者的脑部造影研究一再显示出与身体意识有关的脑区有问题，尤其是称为脑岛的部位。吉姆．贺伯等，“Neural Correlates of Reexperiencing, Avoidance, and Dissociation in PTSD: Symptom Dimensions and Emotion dDsregulation in Responses to Script–Driven Trauma Imagery,” Journal of Traumatic Stress 20, no. 5 (2007): 713-25。亦见于 I. A. Strigo等，“Neural Correlates of Altered Pain Response in Women with Posttraumatic Stress Disorder from Intimate Partner Violence,” Biological Psychiatry 68, no. 5 (2010): 442-50; G. A. Fonzo等，“Exag­gerated and Disconnected Insular-Amygdalar Blood Oxygenation Level-Dependent Response to Threat-Related Emotional Faces in Women with Intimate-Partner Violence Posttraumatic Stress Disorder,” Biological Psychia­try 68, no. 5 (2010): 433-41；保罗．弗瑞文等，“Social Emotions and Emotional Valence During Imagery in Women with PTSD: Affective and Neural Corre­lates,” Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy 2, no. 2 (2010): 145-57; K. Felmingham等，“Dissociative Responses to Conscious and Non-conscious Fear Impact Underlying Brain Function in Post-traumatic Stress Disorder,” Psychological Medicine 38, no. 12 (2008): 1771-80; A. N. Simmons等，“Functional Activation and Neural Networks in Women with Posttraumatic Stress Disorder Related to Intimate Partner Violence,” Biological Psychiatry 64, no. 8 (2008): 681-90; R. J. L. Lindauer等，“Effects of Psychotherapy on Regional Cerebral Blood Flow During Trauma Imagery in Patients with Post-traumatic Stress Disorder: A Randomized Clinical Trial,” Psychological Medicine 38, no. 4 (2008): 543-54以及A. Etkin和T. D. Wager, “Functional Neuroimaging of Anxiety: A Meta-Analysis of Emotional Processing in PTSD, Social Anxiety Dis­order, and Specific Phobia,” 《美国精神医学期刊》164, no. 10 (2007): 1476-88.

16. J. C. Nemiah and P. E. Sifneos, “Psychosomatic Illness: A Problem in Communication,” Psychotherapy and Psychosomatics 18, no. 1-6 (1970): 154-60。亦见于G. J. Tay­lor, R. M. Bagby和J. D. A. Parker, Disorders of Affect Regulation: Alexithymia in Medical and Psychiatric Illness (Cambridge: Cambridge University Press, 1997).

17. 安东尼欧．达马吉欧，《感觉发生的事》（The Feelings of What Happens: Body and Emotion and the Making of Consciousness）(Random House, 2000), 28.

18. 贝塞尔．范德寇，“Clinical Implications of Neuroscience Research in PTSD,” Annals of the New York Academy of Sciences 1071, no. 1 (2006): 277-93。亦见于布丽塔．霍泽尔等，“How Does Mindfulness Meditation Work? Proposing Mechanisms of Action from a Conceptual and Neural Perspective,” Perspectives on Psychologi­cal Science 6, no. 6 (2011): 537-59.

19. 布丽塔．霍泽尔等，“Mindfulness Practice Leads to Increases in Regional Brain Gray Matter Density,” Psychiatry Research: Neuroimaging 191, no. 1 (2011): 36-43。亦见于布丽塔．霍泽尔等，“Stress Reduction Correlates with Structural Changes in the Amygdala,” Social Cognitive and Affective Neuroscience 5, no. 1 (2010): 11-17以及莎拉．拉扎尔等，“Meditation Experience Is Associated with Increased Cortical Thickness,” NeuroReport 16 (2005): 1893-97.

　

第17章─拼凑碎片：自我领导

  1. R. A. Goulding和理查．薛瓦兹，The Mosaic Mind: Empowering the Tormented Selves of Child Abuse Survivors (New York: Norton, 1995), 4.

  2. J. G. Watkins和H. H. Watkins, Ego States (New York: Norton, 1997)。荣格将人格角色称为原型（archetypes）和情结（complexes），认知心理学系统和解离性身份障碍症（DID）的文献则称之为交替者（alters）。亦见于J. G. Watkins和H. H. Wat­kins, “Theory and Practice of Ego State Therapy: A Short-Term Therapeutic Approach,” Short-Term Approaches to Psychotherapy 3 (1979): 176-220; J. G. Wat­kins和H. H. Watkins, “Ego States and Hidden Observers,” Journal of Altered States of Consciousness 5, no. 1 (1979): 3-18；以及荣格，Lectures: Psychology and Religion (New Haven CT: Yale University Press, 1960).

  3. 威廉．詹姆斯，《心理学原理》(New York: Holt, 1890), 206.

  4. 荣格，Collected Works, vol. 9, The Archetypes and the Collective Unconscious (Princeton, NJ: Princeton University Press, 1955/1968), 330.

  5. 荣格，Collected Works, vol. 10, Civilization in Transition (Princeton, NJ: Princ­eton University Press, 1957/1964), 540.

  6. 同上。p. 133.

  7. 迈克．葛詹尼加，《社交大脑》（The Social Brain: Discovering the Networks of the Mind）(New York: Basic Books, 1985), 90.

  8. 同上。p. 356.

  9. 马文．明斯基，The Society of Mind (New York: Simon & Schuster, 1988), 51.

10. Goulding和薛瓦兹，Mosaic Mind, p. 290.

11. 欧诺．凡德赫特，艾勒．奈恩黑斯和凯西．斯帝尔，The Haunted Self: Structural Dissociation and the Treatment of Chronic Traumatization (New York: WW Norton, 2006); R. P. Kluft, Shelter from the Storm ( self-published, 2013).

12. 理查．薛瓦兹，Internal Family Systems Therapy (New York: Guilford Press, 1995).

13. 同上。p. 34.

14. 同上。p. 19.

15. Goulding和薛瓦兹，Mosaic Mind, 63.

16. J. G. Watkins曾在一九九七年以此作为将忧郁人格化的实例：「我们毋需知晓忧郁的想像意义是什么、谁或哪个人物为此所苦。」

17. 理查．薛瓦兹，私人书信。

18. Goulding和薛瓦兹，Mosaic Mind, 33.

19. A. W. Evers等，“Tailored Cognitive-Behavioral Therapy in Early Rheumatoid Arthri­tis for Patients at Risk: A Randomized Controlled Trial,” Pain 100, no. 1-2 (2002): 141-53; E. K. Pradhan等，“Effect of Mindfulness-Based Stress Reduction in Rheumatoid Arthritis Patients,” Arthritis & Rheumatology 57, no. 7 (2007): p. 1134-42; J. M. Smyth等，“Effects of Writing About Stressful Experiences on Symptom Reduction in Patients with Asthma or Rheumatoid Arthritis: A Randomized Trial,” JAMA 281, no. 14 (1999): 1304-9; L. Sharpe等，“ Long-Term Efficacy of a Cognitive Behavioural Treatment from a Randomized Controlled Trial for Patients Recently Diagnosed with Rheumatoid Arthritis,” Rheumatology (Oxford) 42, no. 3 (2003): 435-41; H. A. Zangi等，“A Mindfulness-Based Group Intervention to Reduce Psychological Distress and Fatigue in Patients with Inflammatory Rheumatic Joint Diseases: A Randomised Con­trolled Trial,” Annals of the Rheumatic Diseases 71, no. 6 (2012): 911-17.

　

第18章─填补空洞：创造结构

  1. 佩索博伊登系统精神运动治疗，见http://pbsp.com/.

  2. D. Goleman, Social Intelligence: The New Science of Human Relationships (Ran­dom House Digital, 2006).

  3. 艾伯特．佩索，“PBSP: Pesso Boyden System Psychomotor,” in Getting in Touch: A Guide to Body-Centered Therapies, ed. S. Caldwell (Wheaton, IL: Theosophical Publish­ing House, 1997)；艾伯特．佩索，Movement in Psychotherapy: Psychomotor Techniques and Training (New York: New York University Press, 1969)；艾伯特．佩索，Experience in Action: A Psychomotor Psychology (New York: New York University Press, 1973)；艾伯特．佩索和J. Crandell, eds., Moving Psychotherapy: Theory and Application of Pesso System/Psychomotor (Cambridge, MA: Brookline Books, 1991); M. Scarf, Secrets, Lies, and Betrayals (New York: Ballantine Books, 2005); M. van Atte­kum, Aan Den Lijve (Netherlands: Pearson Assessment, 2009)；和艾伯特．佩索，“The Externalized Realization of the Unconscious and the Corrective Experience,” in Handbook of Body-Psychotherapy / Handbuch der Körperpsychotherapie, ed. H. Weiss and G. Marlock (Stuttgart,Germany: Schattauer, 2006).

  4. Luiz Pessoa和Ralph Adolphs, “Emotion Processing and the Amygdala: from a ‘Low Road' to ‘Many Roads' of Evaluating Biological Significance.” Nature Reviews Neuroscience 11, no. 11 (2010): 773-83.

　

第19章─重设大脑回路：神经回馈

  1. H. H. Jasper, P. Solomon和C. Bradley, “Electroencephalographic Analyses of Behavior Problem Children,”《美国精神医学期刊》95 (1938): 641-58; P. Solomon, H. H. Jasper和C. Braley, “Studies in Behavior Problem Children,” American Neurology and Psychiatry 38 (1937): 1350-51.

  2. 哈佛大学的马丁．泰契尔做过大量的研究，证明童年受虐者在成年后有颞叶异常：马丁．泰契尔等，“The Neurobiological Consequences of Early Stress and Childhood Maltreatment,” Neuroscience & Biobehavioral Reviews 27, no. 1-2 (2003): 33-44；马艾丁．泰契尔等，“Early Childhood Abuse and Limbic System Ratings in Adult Psychiatric Outpatients,” Journal of Neuropsychiatry & Clinical Neurosciences 5, no. 3 (1993): 301-6；马艾丁．泰契尔等，“Sticks, Stones and Hurtful Words: Com­bined Effects of Childhood Maltreatment Matter Most,”《美国精神医学期刊》(2012).

  3. 瑟本．费雪，Neurofeedback in the Treatment of Developmental Trauma: Calming the Fear-Driven Brain (New York: Norton, 2014).

  4. J. N. Demos, Getting Started with Neurofeedback (New York: WW Norton, 2005)。亦见于R. J. Davidson, “Affective Style and Affective Disorders: Prospectives from Affective Neuroscience,” Cognition and Emotion 12, no. 3 (1998): 307-30；以及R. J. Davidson等，“Regional Brain Function, Emotion and Disorders of Emotion,” Current Opinion in Neurobiology 9 (1999): 228-34.

  5. 乔．卡米亚，“Conscious Control of Brain Waves,” Psychology Today, April 1968, 56-60。亦见于D. P. Nowlis和乔．卡米亚，“The Control of Electroencephalographic Alpha Rhythms Through Auditory Feedback and the Associated Mental Activity,” Psychophysiology 6, no. 4 (1970): 476-84以及D. Lantz和巴瑞．史德曼，“Neuropsychological Assessment of Subjects with Uncontrolled Epilepsy: Effects of EEG Feedback Training,” Epilepsia 29, no. 2 (1988): 163-71.

  6. 巴瑞．史德曼，L. R. Macdonald和R. K. Stone, “Biofeedback Training of the Sensorimotor Electroencephalogram Rhythm in Man: Effects on Epilepsy,” Epilepsia 15, no. 3 (1974): 395-416.最近有一份针对八十七项研究的后设分析显示，接受神经回馈训练的癫痫病人当中有八十％明显降低发作频率。Gabriel Tan等，“Meta-Analysis of EEG Biofeedback in Treating Epilepsy,” Clinical EEG and Neuroscience 40, no. 3 (2009): 173-79.

  7. 这就是第五章所描述的关系着自我意识的回路的一部分。Alvaro Pascual-Leone已说明如果有人用穿颅磁刺激（transcranial magnetic stimulation, TMS）暂时将内侧前额叶皮质上方的区域击倒，受试者会暂时无法辨认出在镜子里所看到的人是谁。J. Pascual-Leone, “Mental Attention, Consciousness, and the Progres­sive Emergence of Wisdom,” Journal of Adult Development 7, no. 4 (2000): 241-54.

  8. http:// www.eegspectrum.com/intro-to-neurofeedback/.

  9. 史考特．罗许等，“Symptom Provocation Study Using Positron Emission Tomogra­phy and Script Driven Imagery,” Archives of General Psychiatry 53 (1996): 380-87。另有三篇研究使用新的脑部造影方法，也就是脑磁波仪（magnetoencephalography, MEG），显示出创伤后压力症患者的右颞叶皮质活化增多。C. Catani等，“Pattern of Cortical Activation During Processing of Aversive Stimuli in Traumatized Survivors of War and Torture,” European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience 259, no. 6 (2009): 340-51; B. E. Engdahl等，“ Post-traumatic Stress Disorder: A Right Temporal Lobe Syndrome?” Journal of Neural Engineering 7, no. 6 (2010): 066005; A. P. Georgopoulos等，“The Synchronous Neural Interactions Test as a Functional Neuromarker for Post-traumatic Stress Disorder (PTSD): A Robust Classification Method Based on the Bootstrap,” Journal of Neural Engineering 7. no. 1 (2010): 016011.

10. 以Clinician Administered PTSD Scale (CAPS)进行测量而得。

11. 以John Briere的Inventory of Altered Self-Capacities (IASC)测量而得。

12. 后段及中心的α节律是由丘脑皮质网路产生的；β节律看起来是由local 皮质网路产生的，而额叶中线θ节律（人脑中唯一健康的θ节律）假设是由septohippocampal 神经网络所产生的。有一篇最近的讨论是J. Kropotov, Quantitative EEG, ERP's And Neurotherapy (Amsterdam: Elsevier, 2009).

13. H. Benson, “The Relaxation Response: Its Subjective and Objective Historical Precedents and Physiology,” Trends in Neurosciences 6 (1983): 281-84.

14. Tobias Egner和约翰．顾塞利尔，“Ecological Validity of Neurofeedback: Modulation of Slow Wave EEG Enhances Musical Performance,” Neuroreport 14 no. 9 (2003): 1221-4; David J. Vernon, “Can Neurofeedback Training Enhance Perfor­mance? An Evaluation of the Evidence with Implications for Future Research,” Applied Psychophysiology and Biofeedback 30, no. 4 (2005): 347-64.

15.  “Vancouver Canucks Race to the Stanley Cup—Is It All in Their Minds?” Bio­Medical.com, June 2, 2011, http://bio-medical.com.news.2011/06/vancouver-canucks-race-to-the-stanley-cup-is-it-all-in-their-minds/.­

16. M. Beauregard, Brain Wars (New York: Harper Collins, 2013), p. 33.

17. 约翰．顾塞利尔、T. Egner和D. Vernon, “Validating the Efficacy of Neurofeedback for Optimising Performance,” Progress in Brain Research 159 (2006): 421-31。亦见于D. Vernon和约翰．顾塞利尔，“Electroencephalographic Biofeedback as a Mechanism to Alter Mood, Creativity and Artistic Performance,” in Mind-Body and Relaxation Research Focus, ed. B. N. De Luca (New York: Nova Science, 2008), 149-64.

18. 例如M. Arns等，“Efficacy of Neurofeedback Treatment in ADHD: The Effects on Inattention, Impulsivity and Hyperactivity: A Meta-Analysis,” Clinical EEG and Neuroscience 40, no. 3 (2009): 180-89; T. Rossiter, “The Effectiveness of Neurofeed­back and Stimulant Drugs in Treating AD/HD: Part I: Review of Methodological Issues,” Applied Psychophysiology and Biofeedback 29, no. 2 (June 2004): 95-112; T. Rossiter, “The Effectiveness of Neurofeedback and Stimulant Drugs in Treating AD/ HD: Part II: Replication,” Applied Psychophysiology and Biofeedback 29, no. 4 (2004): 233-43；以及L. M. Hirshberg, S. Chiu和J. A. Frazier, “Emerging Brain-Based Interventions for Children and Adolescents: Overview and Clinical Perspective,” Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America 14, no. 1 (2005): 1-19.

19. 关于量化脑电波图的更详细介绍，见http://thebrainlabs.com/qeeg.shtml.

20. N. N. Boutros, M. Torello和T. H. McGlashan, “Electrophysiological Aberra­tions in Borderline Personality Disorder: State of the Evidence,” Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences 15 (2003): 145-54.

21. 第十七章曾提到，培养稳定、平静的自我观察非常重要，内部家族系统治疗称此为「自在」（being in self）。理查．薛瓦兹表示，任何人只要坚持下去都可达到这个状态，我的确看过他帮助受创极深的人做到了。我的技巧还不够纯熟，我有许多极严重受创的病人会在我们触及痛苦的主题时发狂或是精神恍惚，也有一些病人觉得自己长年失控，很难找到持久的「自我」感觉。在大多数的精神医学背景下，有这些问题的人会接受药物治疗来稳定病情，有时药物可以奏效，但许多病人会丧失动机和干劲。我们随机进行的神经回馈控制研究中，长年受创的病人的创伤后压力症症状减少大约30％，并且管理功能和情绪控制也有重大改善。（范德寇等，submitted 2014）

22. 感觉统合失调的心理受创儿童需要专门为他们的需要而发展的课程，目前这方面工作的带领者是我的创伤中心同事丽兹．华纳和英属哥伦比亚大学的Adele Diamond。

23. R. J. Castillo, “Culture, Trance, and the Mind-Brain,” Anthropology of Consciousness 6, no. 1 (March 1995): 17-34。亦见于B. Inglis, Trance: A Natural History of Altered States of Mind (London: Paladin, 1990); N. F. Graffin, W. J. Ray和R. Lundy, “EEG Concomitants of Hypnosis and Hypnotic Susceptibility,” Journal of Abnormal Psychology 104, no. 1 (1995): 23-31；丹尼尔．沙克特，“EEG Theta Waves and Psychological Phenomena: A Review and Analysis,” Biological Psychology 5, no. 1 (1977): 47-82；以及M. E. Sabourin等，“EEG Correlates of Hypnotic Susceptibility and Hypnotic Trance: Spectral Analysis and Coherence,” International Journal of Psychophysiology 10, no. 2 (1990): 125-42.

24. 尤金．佩尼斯顿和保罗．考科斯基，“Alpha-Theta Brainwave Neuro-Feedback Ther­apy for Vietnam Veterans with Combat-Related Post-traumatic Stress Disorder,” Medical Psychotherapy 4 (1991): 47-60.

25. T. M. Sokhadze, R. L. Cannon和D. L. Trudeau, “EEG Biofeedback as a Treat­ment for Substance Use Disorders: Review, Rating of Efficacy and Recommenda­tions for Further Research,” Journal of Neurotherapy 12, no. 1 (2008): 5-43.

26. R. C. Kessler, “Posttraumatic Stress Disorder: The Burden to the Individual and to Society,” Journal of Clinical Psychiatry 61, suppl. 5 (2000): 4-14。亦见于R. Aci­erno等，“Risk Factors for Rape, Physical Assault, and Posttraumatic Stress Dis­order in Women: Examination of Differential Multivariate Relationships,” Journal of Anxiety Disorders 13, no. 6 (1999): 541-63；以及H. D. Chilcoat和N. Breslau, “Investigations of Causal Pathways Between PTSD and Drug Use Disorders,” Addictive Behaviors 23, no. 6 (1998): 827-40.

27. S. L. Fahrion等，“Alterations in EEG Amplitude, Personality Factors, and Brain Electrical Mapping After Alpha-Theta Brainwave Training: A Controlled Case Study of an Alcoholic in Recovery,” Alcoholism: Clinical and Experimental Research 16, no. 3 (June 1992): 547-52; R. J. Goldberg, J. C. Greenwood和Z. Taintor, “Alpha Conditioning as an Adjunct Treatment for Drug Dependence: Part 1,” International Journal of Addiction 11, no. 6 (1976): 1085-89; R. F. Kaplan等，“Power and Coher­ence Analysis of the EEG in Hospitalized Alcoholics and Nonalcoholic Controls,” Journal of Studies on Alcohol 46 (1985): 122-27; Y. Lamontagne等，“Alpha and EMG Feedback Training in the Prevention of Drug Abuse: A Controlled Study,” Canadian Psychiatric Association Journal 22, no. 6 (October 1977): 301-10; Saxby和尤金．佩尼斯顿，“Alpha-Theta Brainwave Neurofeedback Training: An Effective Treatment for Male and Female Alcoholics with Depressive Symptoms,” Journal of Clinical Psychology 51, no. 5 (1995): 685-93; W. C. Scott等，“Effects of an EEG Biofeedback Protocol on a Mixed Substance Abusing Population,” American Jour­nal Drug and Alcohol Abuse 31, no. 3 (2005): 455-69；以及D. L. Trudeau, “Applica­bility of Brain Wave Biofeedback to Substance Use Disorder in Adolescents,” Child & Adolescent Psychiatric Clinics of North America 14, no. 1 (January 2005): 125-36.

28. 尤金．佩尼斯顿，“EMG Biofeedback-Assisted Desensitization Treatment for Viet­nam Combat Veterans Post-traumatic Stress Disorder,” Clinical Biofeedback and Health 9 (1986): 35-41.

29. 尤金．佩尼斯顿和Paul J. Kulkosky. “Alpha-Theta Brainwave Neurofeedback for Vietnam Veterans with Combat-Related Post-Traumatic Stress Disorder.” Med­ical Psychotherapy 4, no. 1 (1991): 47-60.

30. 七年后也有另一个小组提出类似的结果：W. C. Scott等，“Effects of an EEG Biofeedback Protocol on a Mixed Substance Abusing Popula­tion,” American Journal of Drug and Alcohol Abuse 31, no. 3 (2005): 455-69.

31. D. L. Trudeau, T. M. Sokhadze和R. L. Cannon, “Neurofeedback in Alcohol and Drug Dependency,” in Introduction to Quantitative EEG and Neurofeedback: Advanced Theory and Applications, ed. T. Budzynski等，Amsterdam, Elsevier, (1999) pp. 241-68; F. D. Arani, R. Rostami和M. Nostratabadi, “Effectiveness of Neurofeedback Training as a Treatment for Opioid-Dependent Patients,” Clinical EEG and Neuroscience 41, no. 3 (2010): 170-77; F. Dehghani-Arani, R. Rostami和H. Nadali, “Neurofeedback Training for Opiate Addiction: Improvement of Mental Health and Craving,” Applied Psychophysiology and Biofeedback, 38, no. 2 (2013): 133-41; J. Luigjes等，“Neuromodulation as an Intervention for Addiction: Over­view and Future Prospects,” Tijdschrift voor psychiatrie 55, no. 11 (2012): 841-52.

32. S. Othmer, “Remediating PTSD with Neurofeedback,” October 11, 2011, http://hannokirk.com/files/Remediating-PTSD_10-01-11.pdf.

33. 弗兰克．达非，“The State of EEG Biofeedback Therapy (EEG Operant Conditioning) in 2000: An Editor's Opinion,” an editorial in Clinical Electroencephalography 31, no. 1 (2000): v-viii.

34. 汤玛士．殷赛尔，“Faulty Circuits,” 《美国科学人》杂志302, no. 4 (2010): 44-51.

35. 汤玛士．殷赛尔，“Transforming Diagnosis,” National Insitute of Mental Health, Director's Blog, April 29, 2013, http://www.nimh.nih.gov/about/director/2013/transforming -diagnosis.shtml.

36. Joshua W. Buckholtz和Andreas Meyer-Lindenberg, “Psychopathology and the Human Connectome: Toward a Transdiagnostic Model of Risk For Mental Ill­ness,” Neuron 74, no. 4 (2012): 990-1004.

37. 法兰西斯．柯林斯，“The Symphony Inside Your Brain,” NIH Director's Blog, November 5, 2012, http://directorsblog.nih.gov/2012/11/05/the0symphony-inside-your-brain/.

　

第20章─找到自己的声音：共同的节律和剧场

  1. F. Butterfield, “David Mamet Lends a Hand to Homeless Vietnam Veterans,” 《纽约时报》October 10, 1998。有关这个新的收容所的更多资讯，请见： http://www.nechv. org/historyatnechv.html.

  2. P. Healy, “The Anguish of War for Today's Soldiers, Explored by Sophocles,” 《纽约时报》November 11, 2009。有关Doerries的计划的更多资讯，请见：http://www. outsidethewirellc.com/projects/ theater-of-war/overview.

  3. Sara Krulwich, “The Theater of War,”《纽约时报》November 11, 2009.

  4. 威廉．麦克尼尔，Keeping Together in Time: Dance and Drill in Human History (Cambridge, MA: Harvard University Press, 1997).

  5. 普鲁塔克，Lives, vol. 1 (Digireads.com, 2009), 58.

  6. M. Z. Seitz, “The Singing Revolution,” 《纽约时报》December 14, 2007.

  7. 有关都会即兴剧场的更多资讯，请见：http://www.urbanimprov.org/.

  8. 创伤中心的网站提供一份完整版的四年级都会即兴剧场方案，可供全国各地的教师下载运用。网址：http://www.traumacenter.org/initiatives/psychosocial.php.

  9. 有关希望计划的更多资讯，请见：http://the-possibility-project.org/.

10. 有关莎士比亚在法庭的更多资讯，请见：http://www.shakespeare.org/education/for-youth/shakespeare-courts/.

11. C. Kisiel等，“Evaluation of a Theater-Based Youth Violence Prevention Program for Elementary School Children,” Journal of School Violence 5, no. 2 (2006): 19-36.

12. 都会即兴剧场和创伤中心的带领者是Amie Alley博士、玛格丽特．布劳斯坦博士、Toby Dewey医师、Ron Jones、Merle Perkins、Kevin Smith、Faith Soloway、约瑟夫．史毕纳左拉博士。

13. H. Epstein和缇娜．佩克，The Shakespeare & Company Actor Training Experience (Lenox MA, Plunkett Lake Press, 2007); H. Epstein, Tina Packer Builds a Theater (Lenox, MA: Plunkett Lake Press, 2010).

　

延伸阅读

Further Reading

　

　

　

　

处理受创儿童

• Blaustein, Margaret, and Kristine Kinniburgh. Treating Traumatic Stress in Children and Adolescents: How to Foster Resilience through Attachment, Self-Regulation, and Competency. New York: Guilford, 2012.
• Hughes, Daniel. Building the Bonds of Attachment. New York: (Jason Aronson, 2006)中文版 《依附关系的修复：唤醒严重创伤儿童的爱》，黄素娟译，心理出版社，2007出版 
• Perry, Bruce, and Maia Szalavitz. The Boy Who Was Raised as a Dog: And Other Stories from a Child Psychiatrist's Notebook. New York: Basic Books, 2006.
中文版 《在狗笼里长大的小孩：一位儿童精神科医师的诊疗笔记》，廖月娟译，远见天下文化，2007出版
• Terr, Lenore. Too Scared to Cry: Psychic Trauma in Childhood. Basic Books, 2008.
• Terr, Lenore C. Working with Children to Heal Interpersonal Trauma: The Power of Play. Ed., Eliana Gil. New York: Guilford Press, 2011.
• Saxe, Glenn, Heidi Ellis, and Julie Kaplow. Collaborative Treatment of Traumatized Children and Teens: The Trauma Systems Therapy Approach. New York: Guilford Press, 2006.
• Lieberman, Alicia, and Patricia van Horn. Psychotherapy with Infants and Young Children: Repairing the Effects of Stress and Trauma on Early Attachment. New York: Guilford Press, 2011.

　

　

心理治疗

• Siegel, Daniel J. Mindsight: The New Science of Personal Transformation. New York: Norton, 2010.
中文版 《第七感：自我蜕变的新科学》，李淑珺译，时报出版，2010出版
• Fosha D., M. Solomon, and D. J. Siegel. The Healing Power of Emotion: Affective Neuroscience, Development and Clinical Practice (Norton Series on Interpersonal Neurobiology). New York: Norton, 2009.
• Siegel, D., and M. Solomon: Healing Trauma: Attachment, Mind, Body and Brain (Norton Series on Interpersonal Neurobiology). New York: Norton, 2003.
• Courtois, Christine, and Julian Ford. Treating Complex Traumatic Stress Disorders (Adults): Scientific Foundations and Therapeutic Models. New York: Guilford, 2013.
• Herman, Judith. Trauma and Recovery: The Aftermath of Violence from Domestic Abuse to Political Terror. New York: Basic Books, 1992.
• Panksepp, Jaak, and Lucy Biven. The Archaeology of Mind: Neuroevolutionary Origins of Human Emotions (Norton Series on Interpersonal Neurobiology). New York: Norton, 2012.
• Davidson, Richard, and Sharon Begley. The Emotional Life of Your Brain: How Its Unique Patterns Affect the Way You Think, Feel, and LiveAnd How You Can Change Them. New York: Hachette, 2012.
• Porges, Stephen. The Polyvagal Theory: Neurophysiological Foundations of Emotions, Attachment, Communication, and Self- regulation (Norton Series on Interpersonal Neurobiology). New York: Norton, 2011.
• Fogel, Alan. Body Sense: The Science and Practice of Embodied Self-Awareness (Norton Series on Interpersonal Neurobiology). New York: Norton, 2009.
• Shore, Allan N. Affect Regulation and the Origin of the Self: The Neurobiology of Emotional Development. New York: Psychology Press, 1994.
• Damasio, Antonio R. The Feeling of What Happens: Body and Emotion in the Making of Consciousness. Houghton Mifflin Harcourt, 2000.

　

　

身体取向的方法

• Cozzolino, Louis. The Neuroscience of Psychotherapy: Healing the Social Brain, second edition (Norton Series on Interpersonal Neurobiology). New York: Norton, 2010.
• Ogden, Pat, and Kekuni Minton. Trauma and the Body: A Sensorimotor Approach to Psychotherapy (Norton Series on Interpersonal Neurobiology). New York: Norton, 2008.
• Levine, Peter A. In an Unspoken Voice: How the Body Releases Trauma and Restores Goodness. Berkeley: North Atlantic, 2010.
中文版 《解锁：创伤疗愈地图》，周和君译，张老师文化，2013年出版
• Levine, Peter A., and Ann Frederic. Waking the Tiger: Healing Trauma. Berkeley: North Atlantic, 2012
中文版 《唤醒老虎：启动自我疗愈本能》，吉雅塔 Gyata译，奥修生命之道学苑国际顾问有限公司，2013出版
• Curran, Linda. 101 Trauma-Informed Interventions: Activities, Exercises and Assignments to Move the Client and Therapy Forward. PESI, 2013.

　

　

眼动减敏与历程更新疗法

• Parnell, Laura. Attachment-Focused EMDR: Healing Relational Trauma. New York: Norton, 2013.
• Shapiro, Francine. Getting Past Your Past: Take Control of Your Life with Self-Help Techniques from EMDR Therapy. Emmaus, PA: Rodale, 2012.
• Shapiro, Francine, and Margot Silk Forrest. EMDR: The BreakthroughEye MovementTherapy for Overcoming Anxiety, Stress, and Trauma. New York: Basic Books, 2004.

　

　

处理解离

• Schwartz, Richard C. Internal Family Systems Therapy (The Guilford Family Therapy Series). New York: Guilford, 1997.
• O. van der Hart, E. R. Nijenhuis, and F. Steele. The Haunted Self: Structural Dissociation and the Treatment of Chronic Traumatization. New York: Norton, 2006.

　

　

配偶

• Gottman, John. The Science of Trust: Emotional Attunement for Couples. New York: Norton, 2011.

　

　

瑜伽

• Emerson, David, and Elizabeth Hopper. Overcoming Trauma through Yoga: Reclaiming Your Body. Berkeley: North Atlantic, 2012.
• Cope, Stephen. Yoga and the Quest for the True Self. New York: Bantam Books, 1999.

　

　

神经回馈

• Fisher, Sebern. Neurofeedback in the Treatment of Developmental Trauma: Calming the Fear-Driven Brain. New York: Norton, 2014.
• Demos, John N. Getting Started with Neurofeedback. New York: Norton, 2005.
• Evans, James R. Handbook of Neurofeedback: Dynamics and Clinical Applications. CRC Press, 2013.

　

　

创伤对身体的影响

• Mate, Gabor When the Body Says No: Understanding the Stress-Disease Connection. New York: Random House, 2011.
• Sapolsky, Robert. Why Zebras Don't Get Ulcers: The Acclaimed Guide to Stress, Stress-Related Diseases, and Coping. New York: Macmillan 2004.

　

　

冥想与正念

• Zinn, Jon Kabat and Thich Nat Hanh. Full Catastrophe Living: Using the Wisdom of Your Body and Mind to Face Stress, Pain, and Illness, revised edition. New York: Random House, 2009.
中文版 《正念疗愈力：八周找回平静、自信与智慧的自己》，胡君梅译、审阅、黄小萍译，野人文化，2013年出版
• Kornfield, Jack. A Path with Heart: A Guide Through The Perils and Promises of Spiritual Life. New York: Random House, 2009.
中文版 《踏上心灵幽径：穿越困境的灵性生活指引》，易之新、黄璧惠、释自鼐译，张老师文化，2008年出版
• Goldstein, Joseph, and Jack Kornfield. Seeking the Heart of Wisdom: The Path of Insight Meditation. Shambhala Publications, 2001.

　

　

精神运动疗法

• Pesso, Albert, and John S. Crandell. Moving Psychotherapy: Theory and Application of Pesso System-Psychomotor Therapy. Brookline Books, 1991.
• Pesso, Albert. Experience In Action: A Psychomotor Psychology, New York: New York University Press, 1969.

　

重要资源

Resources

　

　

　

　

关于创伤及治疗的一般资讯

• 司法资源协会（JRI）的创伤中心。我在此担任医疗主任。该机构拥有许多针对特定族群、各种治疗方法、各式演讲和课程的资源，网址是：www.traumacenter.org。
• David Baldwin的创伤资讯网页，为创伤压力领域的临床医师和研究人员提供重要资讯，网址是：http://www.trauma-pages.com/。
• 全国儿童创伤压力网络（NCTSN）。针对年幼者的有效治疗、创伤训练、教育方法；为父母亲、教育人员、法官、儿福机构、军人和治疗师提供检查创伤的方法，网址是：http://www.nctsnet.org/。
• 美国心理学会（American Psychology Association）。为心理受创者和他们所爱的人提供资源指导，网址是：http://www.apa.org/topics/trauma/。
• 负面童年经验（ACE）。有几个网站致力于研究负面童年经验及其影响，例如：http://acestoohigh.com/got-your-ace-score/；http://www.cdc.gov/violenceprevention/acesstudy/；http://acestudy.org/。
• 内在天赋：给幸存者和照顾者的创伤后压力症资源（Gift from Within PTSD Resources for Survivors and Caregivers）。网址：giftfromwithin.org。
• There & Back Again。支持军人福祉的非营利组织，宗旨是为所有战场退伍军人提供重新融入社会的支持服务。网址：http://thereandbackagain.org/。
• HelpPRO Therapist Finder。详尽条列各地专门处理创伤和其他问题的治疗师名册，服务各个年龄层族群，接受不同的付费方式。网址：http://www.helppro.com/。
• Sidran Foundation。包含创伤记忆和处理创伤的一般资讯。网址：www.sidran.org。
• 创伤学（Traumatology）。绿十字创伤学院（Green Cross Academy of Traumatology）电子期刊，编辑为Charles Figley。网址：www.greencross.org/。
• 位于达特茅斯的领航资料库（PILOTS database）。由国立创伤后压力症中心（National Center for PTSD）制作，可搜寻世界各国探讨创伤后压力症的文献。网址：http://search.proquest.com/pilots/?accountid=28179。

　

　

政府资源

• 国立创伤后压力症中心，可连结PTSD Research Quarterly和国家中心的其他部门，包括行为科学部门、临床神经科学部门、妇女健康科学部门。网址：http://www.ptsd.va.gov/。
• 司法部犯罪被害人办公室（Office for Victims of Crime）。为美国和世界各地的犯罪被害人提供各种资源，包括全国援助与资助被害人机会名册（National Directory of Victim Assistance Funding Opportunities），按州名和地区条列提供犯罪被害人协助的联邦补助计划机构名称、地址电话及电邮。网址：http://ojp.gov/ovc/。
• 国家精神卫生研究院（National Institutes of Mental Health），网址：http://www.nimh.nih.gov/health/topics/post-traumatic-stress-disorder-ptsd/index.shtml。

　

　

专门处理创伤与记忆的网站

• Jim Hopper.com。关于复原的不同阶段和恢复的记忆的资讯，以及针对记得创伤的详尽文献回顾。
• The Recovered Memory Project。布朗大学教授Ross Cheit收集汇编的资料库。网址：http://www.brown.edu/academics/taubman-center/。

　

　

药物治疗

• About Medications for Combat PTSD。波士顿退伍军人管理局门诊中心精神科医师Jonathan Shay博士建立的网站。网址：http://www.dr-bob.org/tips/ptsd.html.webMDhttp://www.webmd.com/drugs/condition=1020-post+traumatic+stress+disorderaspx?diseaseid=10200diseasename=post+traumatic+stress+disorder

　

　

针对一般创伤研究与宣导的专业机构

• International Society for Traumatic Stress Studies。网址：www.istss.com。
• European Society for Traumatic Stress Studies。网址：www.estss.org。
• International Society for the Study of Trauma and Dissociation (ISSTD)。网址：http://www.isst-d.org/。

　

　

处理特定治疗方法的专业机构

• 国际眼动减敏与历程更新疗法协会（The EMDR International Association, EMDRIA）。网址：http://www.emdria.org/
• 感觉动作研究所（Sensorimotor Institute）（由佩特奥古登成立）。网址：http://www.sensorimotorpsychotherapy.org/home/index.html。
• 身体经验创伤疗法（Somatic experiencing）（由彼得列文成立）。网址：http://www.traumahealing.com/somatic-experiencing/index.html。
• 内部家庭系统治疗（Internal family systems therapy）。网址：http://www.selsfleadership.org/。
• 佩索－博伊登（Pesso Boyden）系统的心理运动治疗。网址：PBSP.com。

　

　

剧场方案（针对心理受创青年的课程范例）

• 都会即兴剧场（Urban Improv）运用即兴剧场工作坊来教导暴力防范、冲突化解和做决定。网址：http://www.urbanimprov.org/。
• 以纽约市为基地的发展前途计划（The Possibility Project）。网址：http://the-possibility-project.org/。
• 法庭上的莎士比亚（Shakespeare in the Courts）。网址：http://www.shakespeare.org/education/for-youth/shakeapeare-counts/。

　

　

瑜伽与正念

• http://givebackyoga.org/
• http://www.kripalu.org/
• http://www.mindandlife.org/

　

The Body Keeps the Score
心灵的伤，身体会记住

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作　　者　贝塞尔．范德寇（Bessel van der Kolk M.D.）

译　　者　刘思洁

特约编辑　郭晓燕

校　　对　赖子安

责任编辑　赖淑玲

行销企画　陈诗韵

总  编  辑　赖淑玲

　

社　　长　郭重兴

发行人暨出版总监　曾大福

出　　版　大家出版

发　　行　远足文化事业股份有限公司

　　　　　231新北市新店区民权路108-2号9楼

电　　话　(02) 2218-1417

传　　真　(02) 2218-8057

划拨帐号　19504465　户名．远足文化事业股份有限公司

法律顾问　华洋法律事务所　苏文生律师

初版 1 刷　2017年7月

初版11刷　2019年2月

定价 550元

I S B N 978-986-94927-6-8

　

有著作权．侵犯必究

　

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This edition published by arrangement with the Viking, an imprint of Penguin Publishing Group,

a division of Penguin Random House LLC.

　

推荐序

以身为度，心脑互联：阅读创伤及其时代

林耀盛
（国立台湾大学心理学系教授）

　

　

　

　

回顾当代社会变迁，十九世纪是「进步的论述」，也是所谓现代性的年代。及至二十世纪中叶，我们见证进步理念的衰微，伴随而来的是「危机的论述」。进步相对地带来风险，人类企图用先进科技掌握风险，结果却使得风险更难以掌握，甚至解决风险的工具本身也成为风险。风险化的危机现象，成为一种需积极回应的责任。而从二十世纪尾端开始，我们经验到所谓「创伤的论述」。创伤语汇不再设限于医疗院所，无论是战争、天灾或者人我信任的瓦解，均穿透至日常生活里。如今，似乎已然来到「疗愈的论述」时期。我们以为只要能够指认诊断创伤，就能廉价地建构出疗愈复原的策略。巩固创伤与复原的线性逻辑，认为透过「统计决定论」，进行人体实验和心理检查，就可以将所谓的「病理」矫治为「正常」。受创要求康复的诉求，成为疗愈论述的基础。

如此的进程，并非显示创伤无所不在，透过统计诊断手册指南就可以加以掌握；亦非显示创伤与疗愈间，不具备必然的对应逻辑关系。于此，要更进一步指出的是，创伤日常化的熟悉，往往使我们误以为人类已然足以理解与掌握创伤现象，因而错过了回应创伤谜面的复杂性与困难度。这是迂回漫长的过程，理解没有停歇的时刻，如同复原的脚步没有统一的时程周期。创伤留下的难题，往往是「创伤究竟是意味着一种和死亡的遭逢，还是一种苦难后遗存的连结经验」的纠葛。创伤的流离失所性质，呈现了一种待思，却未思的处境。

置身如此仍旧待思的创伤处境，投入创伤研究领域的先驱重镇范德寇医师所著作的The Body Keeps the Score（中文书名翻译为《心灵的伤，身体会记住》）一书中译版的推出，提供了一个深度性、广面性、系统性和多样性的创伤思索成果。这本书在国外出版，回响深远，也引发相当程度的讨论与评论。中译版的发行，不但让我们跟上研究思潮与成果分享，也让我们参与创伤研究的新议题，这是深具全球处境下的在地意义。

《心灵的伤，身体会记住》是探究创伤病理与治疗脉络的前瞻性、实征性和文化性议题的重要著作。这本书与其说是尝试统合大脑科学、心智和身体互动关系的创伤疗愈之书，不如说是更清楚显示创伤的复杂性，因而需要更多元的研究与路径，加以探究并回馈到临床实践。作者透过当代脑科学技术、神经科学论述、依附理论、身体觉察等层面，显示创伤包含一种「悲剧性转化」现象，意味着个体不幸历经强烈苦痛或大规模冲突或严重创伤后，经由觉察、行动或主动修补的方式，产生一种巨大改变的历程。如此的巨大改变，具有科学实征性成果，因此可以成为重新建构自我的契机。

过往对于创伤研究的探讨，大致可以分成三大类领域。第一类是创伤与病理学。它包含佛洛伊德心理分析学派早期的歇斯底里研究与后来的创伤神经症研究，以及一九八○年，《精神疾病诊断与统计手册》第三版（DSM－III）所订立出创伤后压力疾患（PTSD）官方判定标准之后的相关研究。这一类理论强调医疗的实践，着重个体病征的诊断和治疗。第二类是创伤与见证。创伤超出了病理学范畴，为我们揭示出历史的真理，以及社会文化中的叙事、正义、记忆、哀悼等相关问题。如此取向显示过去的遭遇，实际上可以被现在的实践和情境所改变，这就涉及复杂的记忆政治伦理学，不是心理病理上的解释层次。第三类是创伤与主体理论。这类的理论试图为「创伤」之概念恢复名誉。如以越战为例，这场战役是国家社会的集体罪恶，但却透过PTSD的诊断，试图借由个人的医疗化经验取消公共罪疚。如此将集体的义务转移为个人受苦经验的叙说，是一种社会建构的结果。

由此简史脉络来看，创伤，无论是何种类型或事件，均指向这是不寻常的心理伤口，等待叙说一则一则草拟性的、未完成时态的、充满裂痕的故事。创伤，不是一种症状符号的对应，并非仅仅带有一种毁灭性的效果，同时也是一道生存的谜题。唯有将创伤视为一种介于毁灭与存活之间的吊诡，我们才有能力去指认创伤经验里，尚未被理解的那一部分。一些存活者的见证记忆与经验叙说，深刻地诠释心理创伤撞击人类世界的吊诡性。

然而，如此的经验叙说和存活状态，以及其与复原的关系，以过往的研究，通常难以显示系统化的实征证据。本书共分成「重新发现创伤」、「受创者的大脑」、「儿童的心灵」、「创伤的印痕」和「复原幽径」五大部分，以二十章的论述与研究，一一显示实征性的成果。作者透过脑科学、神经回馈、剧场和人际叙事等研究方式，并辅以当代的技术，展现新成果。透过本书的案例与故事，显示不同受灾程度的受创者，发现灾难意义建构的历程，呈现个别性的意义。然而，就整体结构而言，无论受创程度是深是浅，一旦能将受创事件意义化，并弹性化调整、建构意义化的多重元素，对于个体的生活适应，均深具心理成长的意涵。如同作者在本书提到，「创伤不断使我们面对自己的脆弱，以及人与人之间的冷酷，但也使我们面对自己卓越的韧性。」如此具意义呼应和实征证据的书籍，具体说明受创改变的历程与机制，而非仅是叙事层次的论述而已。

当然，本书「以身为度」的思考，以身体进行创伤的新思考，更是重要论点。作者指出「创伤的过程所铭刻下来的情绪和身体感觉，并不是以记忆的形式被感受，而是变成当前破坏性的身体反应。」作者的论点并非显示受创记忆不重要，而是深刻地以身体感受领域说明，身体受创所承载的反应感受，会进而影响大脑激发和心智历程，凸显大脑、心智和身体在受创疗愈中的互联关系。事实上，就演化的机制而言，身体是可以记得受苦，而恐惧的命名就是这种受苦记忆的具现。恐惧，如同苦痛，是人类演化历程的礼物，使得有机体可以预期危险、免于毁灭；而没有能力去感受、记得苦痛，是一种无知的危险，可能导致「后创伤」（post-traumatic）经验的呈现。如此，更容易使身体暴露在高风险环境，破坏性的身体反应也构成受创的恶性循环。人类处于各种灾难变形的时代，面对各式警讯阴影的预期危机心理效应，受创者可能置身多重性的「后创伤」经验里，而身体反应的重组，更是重要机制。作者论证透过拼凑碎片以自我领导、填补空洞以创造结构、以神经回馈重设大脑回路，逐渐安住身体，可以找到符合生活节奏和生存剧场的环境，发现属于自己的声音。本书作者的论点，使我们不但知道如何治疗创伤，也逐渐知道如何预防，是重要贡献。

然而，本书作者虽以科学证据与当代技术的成果显示贡献，但作者过往的论点也提醒我们，受创者处理创伤的经验是高度个人性的，科学的、客观的架构只是接近人类苦痛的一种方法。在科学所无法领略的空白地带，是人类遭逢创伤苦痛的天性，例如在创伤中指认咎责的需要，甚至报复的冲动、信念的角色，以及个人或集体的命定感等创痛撞击，这是人性议题的疆界。创伤本身是多重构面的，创伤可能导致个体悲惨的不幸，使人全然放弃希望；也可能使个体以牺牲自我重建的能力为代价，产生向生活报复、讨公道的冲动；有些则将创伤升华，形构为艺术的转化与社会行为的无上行动。仔细阅读本书，作者在字里行间，同样展现如此的人文关怀。

因此，本书的人文思维与科学证据的对焦，当足以促使创伤治疗的前景更前迈进，也回应了DSM－5将创伤相关疾患诊断类别从「焦虑性疾患」类别中独立出来的意图，期待从病理分类到治疗方法，可以构成对应的治疗策略。本书透过新兴的学科进展，展现「神经科学研究脑部如何支持心智历程」、「发展心理病理学研究负面经验如何影响心灵和脑部发展」，以及「人际神经生物学研究我们的举动如何影响身边人的情绪、生理和思维模式」的知识运用成就，进而提出多样性的复原途径，如药物、谈话、正念觉察、瑜伽、眼动减敏与历程更新疗法（EMDR）、剧场、神经回馈等方法。如此的治疗法，并非建立通则，而是针对不同的个体，找到适合的对应策略。作者认为，「身体会保有往日的记忆，而创伤若是储存在心碎和反胃的感觉中，我们的首要工作，是帮助受创者从或战或逃的状态中撤离，重新整理他们对危险的知觉，并管理他们的人际关系。」本书的中译本出版，不仅可提升专业临床工作者的专业知识更新与实践方式落实；对于社会大众的自我重构与预防受创，以及对于家长或教育工作者协助为受创儿童与少年生命提供剧场平台，使其得以建立自己的发展脚本与演出舞台，以使生命希望伴行成长，同样深具重要价值。

回到当代台湾，如何看待此书？就转型正义的角度而言，本书不该只是成为创伤丛书的一环商品而已。如同「创伤档案夹」的概念，透过创伤的归类，将创伤赋予专业语言描述的过程，例如从法律、医学、精神医疗、人权、女性主义、心理学等范畴，将受创者的创伤叙说成为一种档案商品，忽略背后的复杂心理经验。于是，我们往往透过影像、照片、医疗记录、商品宣传或其他媒介，接触、理解甚至确认受创者的创伤身世，受苦成为媒介的消费形态。影像政治的虚拟性，不但宣告「异质社会」的「终结」，似乎也暗含着受创经验「样版心理」的「诞生」。

台湾社会向前行，对于创伤文化，需要更多元细腻的论辩反思。在所有受创存活者作证的过程中，重要的不只是资讯、事实的建立，而是经历过证词、提出证词的经验。如此经验的见证，需以实征基础、哲学反思、生命伦理等多层次，予以重新铭写。本书的中译出版，适得其时，拒绝廉价的消费型态贩售创伤，使我们得以深入心脑身体与人际间之关连，进而深刻生产出阅读、认识创伤及其时代的新意义。

　

前言：面对创伤

Prologue: Facing Trauma

　

　

　

　

一个人未必得身为战场士兵或到叙利亚、刚果造访难民营，才会与创伤相遇。创伤发生在我们自己，以及我们的友人、家人、邻居身上。「疾病管制与预防中心」所做的研究显示，美国人有五分之一曾在童年遭受性猥亵，四分之一曾被父母打到留下伤痕，夫妻中有三分之一发生过身体暴力；此外，四分之一的美国人在成长过程中有亲人酗酒，八分之一的美国人曾目睹母亲被痛殴或挨揍。1

我们人类是极具韧性的物种，远古以来就算遭逢残酷的战争、无数的灾难（天然或人为）、人生当中的暴力和背叛，总会重新振作起来。但创伤经验会留下痕迹，无论是在整体大环境（历史和文化上）或是在家庭中都会留下阴暗的秘密，并在不知不觉间传给下一代。创伤也会在我们的心灵和情绪上、在我们拥有欣喜和亲密的能力上，甚至在我们的生理和免疫系统上留下痕迹。

创伤不仅影响直接受创的人，也影响身旁的人。返乡士兵可能因为狂怒和情感缺失而吓到家人。创伤后压力症（PTSD）患者的妻子很容易变得忧郁，而忧郁的母亲养大的孩子很可能缺乏安全感又焦虑。童年时期暴露在家暴中，长大后往往难以建立稳定、信任的关系。

根据定义，创伤是无法承受的、难以忍受的。多数的强暴受害者、战场士兵和曾被猥亵的儿童，只要想到自己经历过的事，就会难受到只想忘了一切，装作什么都没发生过，继续向前走。他们带着恐惧的记忆和完全无力又脆弱的羞耻，要耗费极大的力气才能继续生活。

我们都想摆脱创伤向前走，但脑中致力于保命的部分（在理性脑的深处）却不太擅长否认。创伤经验虽然过了许久，却可能因为最轻微的危险暗示而重新活化，并且动员已被扰乱的脑部回路，分泌大量压力荷尔蒙，带来不愉快的情绪、强烈的身体感觉，以及冲动又挑衅的举动。这些创伤后的反应既难以理解又势不可挡，创伤幸存者往往会在失控中开始害怕自己已伤到体无完肤、万劫不复了。

　

记忆中，我第一次对攻读医学感兴趣，是在大约十四岁那年，那时我参加夏令营，表哥迈克整夜不眠向我讲解肾脏功能的精妙之处、肾脏如何分泌身体的废料然后重新吸收，好让整个系统维持化学物质的平衡。我聚精会神地听着他讲述身体的神奇功能。后来在我每个阶段的医学训练中，无论是研读外科、心脏科、小儿科，我都清楚了解治愈之钥就在于了解人类生物体如何运作。但是在轮调到精神科的时候，我震惊了，人类的心智还有我们彼此连结、相互依附的方式，竟是如此不可思议的复杂，相对之下，精神科医师对病患问题的根源所知竟是如此之少。未来是否能有一天，人类对脑部、心智和爱的认识，可以多到足以跟我们对组成人类生物体的其他系统的认识等量齐观？

显然我们还要好多年才能了解得那样透彻，不过自从三门科学诞生后，我们对心理创伤、虐待和忽视的影响已有惊人的认识，这三门新学科就是研究脑部如何支持心智历程的神经科学、研究负面经验如何影响心灵和脑部发展的发展心理病理学，以及研究我们的举动如何影响身边人的情绪、生理和思维模式的人际神经生物学。

这些全新学科的研究显示，创伤产生真实的生理变化，包含脑部警报系统重新校准、压力荷尔蒙活动增加、将无关资讯滤除的系统出现变动。我们现在知道，创伤危及的那一块脑部区域是负责传递活着的具体身体感觉，这些改变说明心理受创的人为何会对威胁过度警戒，因而牺牲掉日常生活中的自发性参与。我们也因而了解受过创伤的人为何经常重复同样的问题，很难从经验中学习。现在我们知道，他们之所以有这种表现，并不是因为道德缺陷或欠缺意志力或性格有问题，而是脑部的真实改变造成的。

我们对构成创伤的基本过程有了长足的认识，也因而开启了减轻甚至翻转伤害的全新可能性。现在我们可以发展一些方法和经验，运用脑部本身自然的神经可塑性，来帮助幸存者感受到自己充分活在当下，让生命继续往前迈进。这基本上有三种方法：一．由上而下，借由谈话、（重新）与别人连结、允许我们知道并了解自己正发生什么事，并同时处理创伤记忆；二．用药物来关闭不适宜的警戒反应，或运用其他技术来改变脑部组织资讯的方式；三．由下而上，允许身体拥有一些经验，从内心深处及脏腑对抗创伤造成的无助、狂怒或崩溃。至于哪个方法最能帮助某个特定的幸存者，则是经验问题，我所接触的病患大多需要多管齐下。

这是我毕生的工作，我在这些努力中得到「创伤中心」同事和学生的支持，这个机构是我三十年前成立的，我们一同治疗数千个心理受创的儿童和成年人：虐童、天灾、战争、意外事故、贩卖人口等的受害者，以及曾被亲近的人和陌生人侵犯的幸存者。我们长年的传统是在每周的治疗团队会议中深入讨论所有病患的状况，仔细追踪不同的治疗形式对每个病患的作用。

一直以来「创伤中心」的宗旨都是照顾前来就医的儿童和成人，但我们也从一开始便致力于研究，希望探索创伤压力对特定族群的影响，并确定哪些治疗对他们有效。我们曾得到国家精神卫生研究院、国家补助与另类医疗中心、疾病管制与预防中心和许多私人基金会的研究经费资助，得以研究许多治疗方式的效果，包括药物、谈话、瑜伽、眼动减敏与历程更新疗法（EMDR）、剧场、神经回馈等。

此时的挑战是：人要如何掌控过往创伤的残留物，重新成为自己人生的主人？谈话、理解和人际连结都有帮助，而药物可以减弱过度活跃的警报系统，但我们也看见有些身体经验会直接反击创伤中的无助、狂怒和崩溃，因而改造过往的痕迹，使人恢复自我主宰。我并不偏好哪种治疗模式，因为没有哪一个方法可适用于每个人，但本书所讨论的每种治疗法，我都用过，且每一种都能产生深远的改变，差别在于具体问题的性质和个别病患的特性。

我写作本书，既是提供指南，也是为了送出邀约──邀请读者一起面对创伤的实情，并探索最妥善的治疗，也期许我们的社会能致力于运用所有方法来预防创伤。

　

1

越战退伍军人的启示

Lessons From Vietnam Veterans

　

　

　

　

十二岁那年我就变成今天的样子了，那是一九七五年一个严寒多云的冬日……虽然过了很久，但大家所说的从前其实并不对……回顾过往，我知道自己这二十六年来一直窥看着那条废弃的巷子。

──卡勒德．胡赛尼，《追风筝的孩子》

　

有些人的人生似乎像流畅的叙事，我的人生则有许多停顿和开场。这就是创伤的作用：打断情节……创伤就这么发生了，然后日子继续过下去。没有人帮你做好准备去迎接。

──洁西卡．史腾恩，《否认：恐惧回忆录》

　

　

一九七八年七月四日美国国庆过后的星期二，是我在波士顿退伍军人管理局门诊中心担任精神科医师的第一天。我正要把钟爱的布鲁哲尔画作〈盲人领盲人〉的复制品挂在新办公室墙上，就听到大厅接待区传来一阵骚动，不久一名衣着凌乱的大个子冲进我的办公室，他身着肮脏的三件式西装，腋下夹着一本《雇佣兵》杂志。由于他非常激动，而且显然还在宿醉，我实在不知道怎样帮这个巨汉，于是请他坐下来，告诉我，我可以为他做什么。

他名叫汤姆，十年前曾加入海军到越南服勤。过去的周末假期，他总是躲在波士顿市区的律师事务所喝酒和看老照片，而不是与家人相聚。前几年的经验让他明白，噪音、烟火、热气和妹妹家后院的野餐，配上初夏绿意浓密的背景，这一切会令他想起越南，将他逼疯。汤姆烦躁时很怕跟家人在一起，因为在妻子和两个儿子面前，他的行为就像头野兽。孩子的吵闹声令他焦虑，他会冲出家门以免伤害孩子。只有醉到人事不知或飙哈雷重机，他才能让自己冷静下来。

即使是夜间，汤姆也不得清静──睡眠经常被噩梦打断，梦境总是关于越南的稻田伏击，而他全排的士兵非死即伤。他也曾发生可怕的情境再现，看见死去的越南小孩。这些噩梦太过恐怖，因此他很怕入睡，经常喝酒喝上大半夜不睡觉。到早上，太太会发现他醉倒在客厅沙发上，在送孩子去学校之前，她和两个儿子必须先蹑手蹑脚从旁边绕过去用早餐。

汤姆提供我背景资料。他说他一九六五年高中毕业，在毕业典礼上代表全班致词。由于家族有从军的传统，他一毕业就加入海军陆战队。二次世界大战期间，他父亲就投入巴顿将军麾下，而他从来不曾质疑父亲对他的期望。他健壮又聪明，而且显然适合担任领导者，完成基本训练后觉得自己既强大又能战斗，也加入了一支随时可执行任何任务的队伍。在越南他很快就担任排长，手下有八名海军陆战队员。他们在机关枪扫射下仍顽强在泥泞中挺进，任何人都会因此感到自豪，也以队友为荣。

役期服满后，汤姆光荣退伍，只想把越南的一切抛诸脑后。表面上看来，他的确做到了：他在退伍军人权利法案的资助下上了大学，从法学院毕业，娶了高中女友为妻，生了两个儿子。汤姆忧烦的是，他对妻子很难感觉真正的爱意，虽然她的信曾让他在丛林里的疯狂世界中保住一条命。汤姆假装过着正常生活，希望借由粉饰太平能慢慢变回旧时的自我。他现在拥有蒸蒸日上的律师事业、看似完美的家庭，但他感觉自己并不正常，觉得自己的内在已经死了。

汤姆是我在执业中遇见的第一个退伍军人，不过他的故事有许多方面对我而言相当熟悉。我成长于战后的荷兰，小时候常在炸毁的建筑物中玩耍，我父亲曾因公开反纳粹而被送进拘留营。他从来不提战争，但有时会忽然暴怒而吓坏小时候的我。每天清早，全家人还在睡梦中时，我会听到父亲轻声下楼祷告、读圣经，这样的人怎么会有这么可怕的脾气？这个人毕生奉献于追求社会公义，怎么会如此充满怒气？我在叔叔身上也见到同样令人不解的表现，他曾在荷属东印度（现今的印尼）被日本人俘虏，然后被送到缅甸当奴工，参与著名的桂河大桥工程。他同样不太提起战争，也经常失控暴怒。

我听着汤姆叙述往事，想到的是我父亲和叔父是否也曾做噩梦，也会有情境再现？是否也感觉与所爱之人形同陌路、无法在生活中寻得任何真实的乐趣？我内心深处的某个角落一定记得我母亲惊恐（也经常令人害怕）的一面，她有时会隐约提到自己的童年创伤，现在我相信这些创伤也经常在她心里重演。她有一个令人紧张的习惯：我一问起她小时候的事，她就几乎要昏厥，然后怪我害她那么不舒服。

我对汤姆的过去很有兴趣，这令他放下心，平静下来，告诉我他是何等害怕和困惑，他很怕变得像他父亲一样不断发脾气、几乎不跟子女讲话，只会说子女比不上他那些在一九四四年圣诞节前后于「突出部战役」殉国的同袍。

那次的疗程即将结束时，我做了所有医师通常会做的事：在汤姆的故事中，把焦点放在自认为已经了解的部分，也就是他的噩梦。就读医学院期间，我在睡眠实验室观察人的睡眠／做梦周期，也曾协助撰写关于噩梦的文章，还参与了一些早期研究，探讨一九七○年代刚开始使用的精神药物有什么疗效。因此我虽没有真正掌握汤姆问题的轮廓，但我可以从他的噩梦着手，而因为我热切相信药物可改善生活，便开了一种药给他（我们发现这种药可以有效减少噩梦的发生率和严重程度），然后安排他两星期后回来追踪。

汤姆回诊时，我急着问他药效如何，他说他完全没吃药。我努力压住恼怒，问他为什么不吃。他回答：「我明白吃药就不会再做噩梦，但这样做就是遗弃了好友，让他们白白送命。我需要成为活的纪念，追悼那些死在越南的朋友。」

我大吃一惊。汤姆对死者的忠诚导致他无法活出自己的人生，正如他父亲对友人的忠诚导致他无法正常生活。这对父子的战场经验都使后来的人生变得无关紧要，这究竟是怎么回事？我们可以怎么处理？那天早上，我了解我可能会把之后的专业生涯全用来解开创伤之谜。恐惧的经验如何导致人无可救药地卡在过去？这些人的心灵和脑部发生了什么状况，让他们被吓呆，困在拚命想逃脱的地方？当这个人在一九六九年二月从越南岘港长途飞返波士顿洛根国际机场、投入父母怀中时，他的战争为何没有随之结束？

汤姆需要用自己的人生来纪念同袍，这让我想到他的问题远比可怕的记忆或脑部化学物质受损（或脑部的恐惧回路改变）还要复杂许多。汤姆在埋伏于越南的稻田之前是忠诚又热忱的朋友，他热爱生命，活得多彩多姿，而在某个可怕的时刻，创伤改变了一切。

我在退伍军人管理局认识的许多人都有类似的反应，即使是微不足道的挫折，也会让这些退伍军人大发雷霆，门诊中心公共区域的石墙被他们的拳头搥得坑坑疤疤，保全人员也一直忙着保护索赔代理人和接待员，以免他们被发飙的退伍军人攻击。退伍军人的举动当然使我们很害怕，但也引起我的好奇。

回到家里，我们夫妻也要处理家中幼儿的类似问题：我们叫孩子吃掉菠菜或穿上保暖袜时，孩子经常大发脾气。当时我为何根本不在意孩子这种不成熟的表现，只是深切忧虑这些退伍军人到底出了什么问题（当然，除了他们的身材，那样的个头使他们可能造成的伤害远大于我家的孩子）？原因在于我完全确信，我的孩子只要得到适当的照料，就会逐渐学会应付挫折和失望，而我很怀疑自己是否能帮这些退伍军人重新获得在战争中失去的自制和自律技能。

很不幸，我接受的精神科训练帮不上忙，我不知该如何处理汤姆和其他退伍军人带来的挑战。我到医学图书馆查阅战争精神官能症、砲弹惊恐症、战斗疲乏症，或其他想得出来有可能说明病情的名称或诊断，却意外发现退伍军人管理局图书馆没有半本书探讨这些状况。那时，距离美国最后一个士兵撤离越南已五年，战时创伤的问题却还没出现在任何人的计划中。最后我在哈佛医学院的康特威图书馆发现《战争的创伤性精神官能症》这本书，是精神科医师艾伯罕．卡迪纳在一九四一年出版的，书中描述卡迪纳医师对第一次世界大战老兵的观察，并预见了将有大批砲弹惊恐症士兵成为二次大战的受害者。1

卡迪纳记录了我看到的现象：战后，士兵们被一股徒劳无功的感觉压倒，即使先前他们都能正常生活，现在也都变得退缩又疏离。卡迪纳所谓的「创伤性精神官能症」，现在我们称之为「创伤后压力症」（PTSD），他发现这类患者会对于威胁发展出习惯性的警戒和敏感，他的总结尤其使我眼睛一亮：「精神官能症的核心就是生理精神官能症。」2换言之，创伤后压力并不如某些人所认为是「想像出来的」，而是有生理学的根据。卡迪纳在当时甚至就已了解，这些症状就源自整个身体回应原始创伤之处。

卡迪纳的描述证实了我的观察，我松了口气，但在如何帮助退伍军人上，这些观察并没有提供多少指引。这个主题的文献不足是一大阻碍，但我的恩师埃尔文．赛姆拉德曾教我们要对教科书存疑。他说，我们只有一本真正的教科书，那就是我们的病患，我们只应信任可以从病患（以及从我们自己的经验）学到的东西。这似乎很简单，但赛姆拉德虽然催促我们信任自我知识，也警告我们，由于人类极擅长一厢情愿的想法和遮掩真相，因此那样的过程非常困难。我记得他说过：「人类痛苦的最大源头，是我们对自己讲的谎言。」我在退伍军人管理局工作不久便发现，面对事实可能是莫大的折磨，对我的病患和我自己皆然。

我们并不是真的想知道士兵在战场上经历了什么事，也不是真的想知道在我们的社会上有多少孩子正在被猥亵和被虐待，有多少对夫妻（结果是将近三分之一）在双方关系的某个时候会使用暴力。我们想把家庭视为冷血世界中的安全港湾，想认为我们的国家住的都是文明开化的人民，我们宁愿相信残暴事件只发生在苏丹的达佛或刚果。观察者要忍受目睹痛苦已经够难了，那么，心理受创者无法忍受创伤记忆，经常诉诸药物、酒精或自残来抹去自己无法承受的事情，又有什么好奇怪的？

汤姆和其他的退伍军人成为我最早的良师，启迪我去探索这些人是如何被难以承受的经验击垮，并找出要如何做，才能使他们重新感觉自己还完整活着。

　

　

● 创伤与丧失自我

　

我在退伍军人管理局做的第一个研究，始于有系统地询问退伍军人在越南经历过什么事，我想知道是什么把他们逼落悬崖，以及为什么有些人因为那段经验而崩溃，有些人却能继续生活下去。3我的受访者大部分在上战场前都觉得自己已做足了准备，都与同袍一起接受过严密的基本训练，一同深入险境，他们互换家人和女友的照片，忍受彼此的缺点，也打算为队友两肋插刀。大多数人会把不为人知的秘密告诉身边的好兄弟，甚至还有人互换衣袜。

许多人就像汤姆和亚力一样结为挚友。汤姆到越南乡下第一天就认识了义大利裔、家住麻州莫尔登的亚力，两人很快便结为密友，一起开吉普车、听音乐，还一起看对方的家书，一起喝醉，也一起追越南酒馆中的女孩子。

在越南待了三个月后的某天黄昏，汤姆带着小队在一片稻田上巡逻，忽然一阵砲火从周围丛林射出，身边的人一个接一个中弹。汤姆告诉我，当时他陷入绝望的恐惧，只能眼睁睁看着一切发生：几秒内排上的弟兄非死即伤。有一幕他永远不会忘记：亚力的后脑勺──那时他趴在稻田中，双脚朝天。汤姆哭着回忆：「他是我这辈子唯一真正的朋友。」后来汤姆在夜间持续听到同志的哭喊，看见他们的尸体落入水中，只要有任何声音、气味或影像（例如国庆日放烟火）令他想起那场伏击，他就会回到直升机从稻田救走他的那一天，全身感觉无力、无比害怕和勃然大怒。

汤姆一再经历那次伏击的情境再现，但更惨的可能是后续事件留下的记忆。我很容易想像汤姆对好友丧命的狂怒如何导致后来的不幸。他先花几个月处理令他虚软麻痹的羞愧感，才有办法把全部事情告诉我。自古以来，老兵都用一些无法启齿的报复行动来回应同袍的死，荷马史诗《伊里亚德》中的阿基里斯就是这样。亚力伏击事件的隔天，汤姆发疯地进入邻村，杀死一些小孩，射杀一个无辜农民，还强暴一个越南女子。从此以后，他就真的不可能活出有意义的人生了。你要如何面对心爱的女人，告诉她，你曾残忍强暴一个像她这样的女人？或是当你想起自己曾杀死小孩，要如何继续看着儿子摇摇晃晃学走路？汤姆经历亚力的死，仿佛自己有一部分也永远毁掉，而且就是美好、高贵、可靠的那部分。无论你是创伤的加害人或是受害者，几乎都会难以投入亲密关系。你经历了这么难以启齿的事，要如何学会信任自己或信任别人？或是反过来说，你受到残暴的侵犯之后，如何把自己交付给亲密关系？

汤姆一直准时赴诊，因为我变成了他的救生索，犹如他未曾拥有的父亲、并未在伏击中死去的亚力。要让自己记得往事，需要极大的信任和勇气，心理受创者最困难的事情之一，就是正视自己在创伤事件期间的举动所引起的羞愧感，无论这个举动是不带感情的任务（例如接到施暴的命令），或者不是（例如小孩子试图安抚施虐者）。莎拉．哈利很早就撰文描写这种现象，她在退伍军人管理局的办公室就在我隔壁。医界后来终于出现创伤后压力症这个诊断项目，莎拉的文章〈当病患坦承暴行〉 4就是主要推手。该文探讨一个几乎无法承受的难题，就是谈论（和聆听）士兵在战争经验期间经常做出的恐怖举动。要面对别人加诸的痛苦已经够难了，但许多心理受创者的内心深处更挥之不去的羞愧，是源自在那些状况下他们做过或没做到的事，他们因为自己的害怕、依赖、激动或暴怒而鄙视自己。

后来的几年中，我在童年受虐者身上看到类似的现象：当年为了活下来并维持跟施虐者的关系而采取的行动，令他们大多数人饱受羞愧的折磨。如果施虐者是这个孩子亲近的人、是他所依赖的人（通常如此），情况就更是如此。这样的结果可能是分不清当事者究竟是受害者还是自愿参与者，而这又导致分不清爱与恐惧、痛苦和愉悦。本书会一直提到这样的困境。

　

　

● 麻木

　

汤姆最惨的症状，或许就是情感麻木，他拚命想爱家人，却无法激起对家人的任何深刻情感。他觉得在情绪上与所有人都很疏远，仿佛内心被冰封，住在玻璃墙后面。这种麻木感也延伸到自己身上，除了随时会出现的狂怒和羞愧感以外，他无法真实地感受任何东西。他说，在对着镜子刮胡子时，他几乎不认识镜中的那个人。他在法庭上辩护时会从某个距离观察自己，纳闷这个长相、言谈都很像自己的人，竟然如此雄辩。赢得官司时汤姆会假装很满意，输掉时则是一副我早就知道，而且早在开庭之前就已经接受失败的样子。虽然他是很有战斗力的律师，却总觉得自己飘在半空中，生命缺少任何明确的目标或方向。

只有一件事能偶尔减轻这种行尸走肉的状态，就是密切参与某个特定案件。在治疗期间，汤姆必须为一个被控谋杀的歹徒辩护，审判期间他全神贯注构思胜诉策略，不眠不休，完全埋首于这件真正令他兴奋的事。他说这就像上战场，他感觉充满活力，别的事都不重要了。然而这一切却在赢得官司的那一刻全部消失，汤姆丧失了活力和明确目标，噩梦又回来了；他也频频暴怒，情形严重到必须暂住在汽车旅馆，以免伤害妻小。但是孤独的生活也很可怕，因为战场的恶魔再度倾巢而出。汤姆努力让自己一直忙，工作、喝酒、服药，用尽一切方法躲开自己的恶魔。

他不断浏览《雇佣兵》杂志，幻想自己成为雇佣兵，在非洲的某场区域战争中大开杀戒。那年春天，汤姆骑着哈雷重机，在新罕布夏州的堪卡马格斯公路上呼啸，飙车时的震动、速度和危险帮助他重新振作，让他能够离开汽车旅馆，返回家中。

　

　

● 知觉的重整

　

我在退伍军人管理局也进行另一项研究，一开始是调查噩梦，最后却是探索创伤如何改变人的知觉和想像。比尔曾是战地医护兵，十年前在越南目睹大量军事行动，也是第一个加入我的噩梦研究的人。他退役后进入神学院就读，毕业后被派往的第一个教区是波士顿郊区的一所公理会，工作尚称顺利，直到他和太太生下第一个孩子。孩子出生后，身为护理师的太太返回工作岗位，他则在家中准备每周的讲道和教区的其他职责，同时照顾刚出生的宝宝。与宝宝独处的第一天，宝宝开始大哭，比尔发现自己竟突然被垂死的越南儿童这些无法忍受的影像给淹没了。

比尔只好打电话要妻子接手照顾孩子，然后惊慌地来到退伍军人管理局。他说自己一直听到婴儿哭声、看见许多孩子的脸孔被烧毁和血迹斑斑的影像，我的医院同事认为他必定是精神病，因为当时的教科书说幻听和幻视都是妄想型思觉失调的症状，提供这种诊断的教科书也说明了原因：比尔精神病的起因可能是他觉得初生婴儿夺走了妻子对他的爱。

那天我抵达受理申请中心时，看到一群忧心忡忡的医师围着比尔，打算为他注射一种强力的抗精神病药物，然后把他送进上锁的病房。他们描述了他的症状，然后询问我的意见，由于我前一份工作是在专门治疗思觉失调的病房，因此当时我很好奇──这个诊断听起来不大对。我问比尔是否愿意与我聊聊，并在听过他的故事后，不经意地提到佛洛伊德在一八九五年说过一句关于创伤的话：「我想这个人正为记忆所苦。」我告诉比尔，我会努力帮助他，然后开立一些控制恐慌的药物，也问他是否愿意几天后回来参与我的噩梦研究。5他同意了。

我们在研究中让参与者做一个罗夏克墨渍测验。6罗夏克测验不像某些需要回答简单问题的测验，受测者几乎不可能做假。这种测验提供独特的方法，让我们得以观察人如何用基本上没有意义的刺激物（墨水渍）去建构心像。人类是会创造意义的生物，我们天生就会用这些墨渍创造出某种影像或故事，就像美丽的夏日躺在草地上会从空中飘浮的云朵看到某些图案一样。人们把这些墨渍想成什么，就泄露了他们的心智如何运作的大量讯息。

比尔看到罗夏克墨渍测验的第二张卡片时惊恐地说道：「这就是我在越南看到的被炸得体无完肤的小孩。你看，中间是烧焦的肌肉和伤口，血水溅得到处都是。」他气喘吁吁，额头冒出汗珠，陷入了恐慌，而就是这恐慌把他带来退伍军人管理局门诊中心。在这之前，我虽然听过退伍军人描述情境再现，但这是我第一次亲眼看到。在那一刻、在我的办公室，比尔显然看见了他在当年事件中看见的同样影像，闻到同样的气味，感觉到同样的身体感受。十年前比尔无助地把垂死的婴孩抱在怀中，十年后则在回应一幅墨渍时重新经历这个创伤。

在办公室亲身经历比尔的情境再现，让我了解我努力治疗的退伍军人经常感受到的痛苦，也再次帮助我意识到找出解决之道是何等重要。无论创伤事件本身多么骇人，一定有开头、中段和结尾，但此时我明白了情境再现可能更可怕，因为你永远不知道自己何时会再次遭受攻击，也无法判断何时会结束。我花了好几年学习如何有效治疗情境再现的问题，在这个过程中，比尔成为我最重要的导师之一。

我们再对另外二十一名退伍军人进行罗夏克墨渍测验，反应很一致：当中十六人看到第二张卡片的反应，都像是正在经历战时的创伤。第二张卡片是首张彩色卡片，经常会引发所谓的色彩震撼反应。这些退伍军人诠释这张卡片时的叙述包括「这是我朋友吉姆被迫击砲弹壳炸得肚破肠流的样子」，或「这是我和朋友丹尼一起吃中饭时，他的头被弹壳炸飞后留下的脖子」，没有半个人提到跳舞的僧人、振翅高飞的蝴蝶、机车骑士，而大多数人看到的，都是这类平常或有时怪诞的影像。

大多数退伍军人都因为看到的内容而极度心烦意乱，但其余五人的反应更令人担忧，他们头脑只有一片空白。有一个人的观察是这样：「这什么都没有，只是一团墨水。」他们当然没讲错，但正常人对模糊刺激的反应却是运用想像力去穿凿附会。

这些罗夏克测验告诉我们，心理受创的人倾向于把自己的创伤套在身边每件事情上，不太能辨认正在发生的事。从过去到现在的这一段，几乎是一片空白。我们也得知创伤会影响想像力，这五个在墨渍中看不到任何东西的人，已经失去驰骋想像的能力；另外十六人也是如此，因为他们在墨渍中看到的是往事的景象，而非展现出想像力的标志：心智的灵活度。他们只是不断重播旧片。

想像力是生活品质的关键，让我们能摆脱例行的日常生活，借着幻想旅行、食物、性爱、恋情或最后决定权，让人生具有情趣。想像力让我们有机会展望全新的可能，是让我们的希望成真所需的发射台，可激起创意、消解无聊、减轻痛苦、增加乐趣、丰富最亲密的人际关系。一个人如果不断身不由己地被拉回过去，回到最后一次感受到热烈投入与和深刻情绪的时候，就会造成想像力故障和丧失心智灵活度。没有想像力就不会有希望，没有机会展望更佳的未来，没有地方可去，也没有目标可以完成。

罗夏克测验也让我们了解，心理受创者看世界的方式基本上与其他人不同。走在路上，有一人迎面而来，大部分人只会看到有人在走路，但是强暴受害者可能会看到有人即将骚扰她，因此陷入恐慌。严苛的老师一出现，一般孩子的反应可能是心惊胆跳，但如果是常遭继父毒打的孩子，这个老师可能会代表虐待者，孩子的反应则是暴怒或又惊又怕地躲在墙角。

　

　

● 卡在创伤里

　

我们的门诊中心塞满了寻求精神科协助的退伍军人，但因为合格医师严重不足，即使病患继续残害自己和家人，我们也只能让大部分人苦苦等候。但退伍军人暴力犯罪及酒后闹事被捕的案件骤增，还有令人震惊的自杀数。我得到允许后，为年轻的越战退伍军人开办了一个团体，在「真正」的治疗开始之前，充当他们的某种污水槽。

在一群前海军的第一次课程中，率先开口的人冷冷的说：「我不想谈战争。」我回答，团体成员可以随意聊自己想谈的话题。经过半小时相当折磨人的沉默之后，终于有个退伍军人开始讲述自己的直升机坠毁事件，令我惊讶的是，其他人立刻活了过来，激动地讲起自己的创伤经验，所有成员也都回来参加第二周和第三周的课程。他们在这个团体里，从原本只有惊骇和空虚的感受中找到共鸣和意义，重新感觉到他们的战争经验中不可或缺的同袍情谊。他们坚持要我成为这支新部队的一员，还送我海军上校制服当生日礼物。回想起来，那样的举动揭露出一部分问题：你若不是圈内人就是圈外人，如果你不属于这个部队，你就什么都不是。经历创伤之后，世界就鲜明地切割为知情者与不知情者两种人，凡是没有共同创伤经验的人都不可靠，因为他们不懂。可悲的是，这些人通常包含配偶、子女、同事。

后来我又带领另一个团体，成员是巴顿将军麾下的老兵，年纪都是七十好几，与我父亲年纪相当。我们都在星期一上午八点碰面，波士顿冬季的暴风雪有时会瘫痪大众交通系统，但惊人的是，即使大风雪肆虐，他们也全员到齐，当中有几个人是在大雪中跋涉数英哩来到退伍军人门诊中心。他们在圣诞节送我一只一九四○年代的军表，这跟那个海军团体的情形一样，除非他们让我成为团体的一员，否则我无法成为他们的医师。

这些经验非常感人，但是当我敦促他们谈谈日常生活中遭遇的问题，包括他们与妻子、儿女、女友、家人的关系，如何与老板应对、在工作中找到满足，以及大量饮酒的状况时，团体治疗的局限就昭然若揭了。他们典型的反应是犹豫和抗拒，只会再次描述自己如何在许特根森林之役用匕首刺穿德军的心脏，或是他们的直升机如何在越南的丛林上空被击落。

无论创伤发生在十年前或四十多年前，我的病患都无法将战时经验跟此时的生活连结起来。让他们如此痛苦的事件，却也成为他们唯一的意义源头，他们只在重新经历创伤往事时，才感觉真正活着。

　

　

● 诊断创伤后压力

　

在退伍军人管理局工作初期，我们为这些退伍军人标记各种诊断名称：酗酒、药物滥用、忧郁症、情绪失调，甚至思觉失调。我们还试过教科书上的各种治疗法，但用尽一切努力，达到的成果却极少。我们开出的强效药物经常让病患混混噩噩，几乎难以正常生活。当我们鼓励他们谈论某个创伤事件的细节时，经常不慎触发非常严重的情境再现，而没有帮助他们解决问题。由于我们不但没帮上忙，有时还雪上加霜，因此许多人中途放弃治疗。

转折点出现在一九八○年，当时一群越战退伍军人在纽约的精神分析师钱姆．沙登和罗伯特．利夫顿的协助下，成功游说美国精神医学学会建立一种全新的诊断，即「创伤后压力症」，用以描述所有退伍军人多多少少都有的症状。医界有系统地指认这些症状，并将之归为一种失调症之后，这些被恐惧和无助淹没而饱受折磨的人，终于有了病名。创伤后压力症的概念框架一建好，我们就做好了准备，彻底改变对这些病患的理解，最后的结果是，各种研究与努力全面展开，以找出有效的治疗。

这个新诊断法带来的各种可能性给了我启发，我向退伍军人管理局提出一个针对创伤记忆生理的研究案：罹患创伤后压力症的人，记忆是否会与其他人相异？对大多数人而言，不愉快事件的记忆最后都会淡忘或转化成比较良性的内容，但我们的病患多半无法让过去成为很久以前的往事。7

否决这项研究案的说明文一开始便说：「从未有人证实创伤后压力症与退伍军人管理局的宗旨相关。」当然，后来退伍军人管理局的宗旨已变成根据创伤后压力症和脑伤的诊断来规画，也投注了相当多资源，将「有实证基础的治疗」运用在心理受创的战场退伍军人身上，但当时的局势与现在大不相同，我不愿意在一个对事实的看法跟我自己完全不一致的机构继续任职，因而递出了辞呈。一九八二年我到「麻州精神卫生中心」任职，我就是在这所哈佛大学教学医院接受精神科医师的训练，而我的新职是教授一门刚起步的研究范畴：心理药物学，即以药物来减轻精神疾病。

在新工作中，我几乎每天面对原以为已经留在退伍军人管理局的问题。与战场退伍军人接触的经验，使我对创伤的影响非常敏感，因而我会以截然不同的想法聆听忧郁或焦虑的病患诉说被猥亵或家暴的故事。特别令我震惊的是，有太多女病患提到童年遭受性虐待，这真的很费解，因为当时的精神医学标准教科书说乱伦在美国极为罕见，每一百万女性当中大约只有一人。8当时美国女性人口大约只有一亿，因此，我很纳闷怎么会有将近一半乱伦的受害者，也就是四十七位女性来到我在医院地下室的办公室。

教科书又说：「极少有共识认为父女乱伦是后来严重的心理病理的源头。」我那些有乱伦史的病患几乎都不能免除「后来的心理病理」：极度忧郁、惶惑而且经常做出怪异的自残举动，例如用刀片割伤自己。教科书接下来根本就是为乱伦背书，说明「此番乱伦活动降低当事人得精神病的风险，使之更能适应外在世界。」9而后来事实却证明乱伦对于女性的康乐造成毁灭性的影响。

在许多方面，这些病患跟我留在退伍军人管理局的退伍军人并无太大不同，她们也做噩梦，也有情境再现，也是在一阵阵暴怒和长时间的情绪关闭这两种状态之间交错，大部分人都很难与旁人相处，也难以维持有意义的人际关系。

现在我们都知道，并不是只有战争这种灾难才会把人生轰成废墟。在战地服役的士兵约有四分之一可能发展出严重的创伤后问题，10但有大半美国人在一辈子里经历过暴力犯罪事件，也有更精确的报导揭示美国有一千两百万女性曾是强暴受害者，这些受害者有半数以上是十五岁以下的少女。11许多人的战争是在自己家里开打的：美国每年约有三百万儿童被举报为受虐待或被忽视，其中一百万名个案的严重性与可信性，迫使当地儿童保护机构或法庭采取行动。12换言之，有一个在海外战地服役的士兵，就有十个在自己家中落入危险的儿童，这个情形格外可悲，因为当恐惧与痛苦不是来自敌方战士，而是源于自己的照顾者，成长中的儿童要复原是极为困难的。

　

　

● 全新的理解

　

见到汤姆之后的三十年当中，我们不仅对创伤的影响和表现形式学到非常多，也更懂得如何帮助心理受创者找到复原之路。自一九九○年代初期以来，脑部造影工具开始让我们看见受创者的脑子里面实际上发生了什么事，而要了解创伤造成的伤害，这些知识都是必要的，也引导我们规画出全新的修复途径。

我们也开始了解，那些无法承受的经验如何影响我们内在最深处的感觉，以及我们跟身体的关系──身体就是我们的最核心。我们得知创伤不仅是发生在过去某个时间点的事件，也是那段经验在心智、脑部和身体留下的印痕，而这个印痕会不断冲击人类生物体设法在每一刻活下去的方式。

创伤导致心智和脑部处理知觉的方式发生根本上的重组，不只是改变我们的思考方式和内容，也改变我们的思考能力本身。我们发现，帮助创伤受害者找到文字来描述自己所发生的事，这虽然深具意义，却通常并不足够，讲述往事的动作未必会改变身体自发的物理及荷尔蒙反应，他们的身体持续处在过度警戒的状态，预备随时会遭受攻击或侵犯。若想使真正的改变发生，身体需要了解危险已经过去，需要活在当下的现实中。我们为了理解创伤所做的探索，不但引领我们对心智的构造有不同的思考，也对心智愈合的过程有不同的思考。

　

2

心智与脑的知识革命

Revolutions in Understanding Mind and Brain

　

　

　

　

怀疑愈大，觉醒愈大；怀疑愈小，觉醒愈小。若无怀疑，必无觉醒。

──张澄基，《禅道修习》

　

你活在属于你的一小段时空中，但这段时空不仅是你自己的人生，而是所有与你同时存在的生命之总和……你的生命是一段历史的展演。

──罗伯特．潘．华伦，《世界够大，时间够长》

　

　

一九六○年代末，我在升上医学院二年级前先休学一年，恰好见证精神疾患医疗处置的重大转变。当时我找到一份优渥的工作，是在麻州精神卫生中心的临床研究病房担任助理，负责帮病人安排休闲活动。长久以来，麻州精神卫生中心被视为全美最好的精神科医院之一，是哈佛医学院教学王国的皇冠之珠。我所属病房的研究目标是：确认那些初次心智崩溃的年轻思觉失调症患者最适合的医疗处置是心理还是药物治疗。

当时在麻州精神卫生中心，精神疾患的主要治疗方式仍是采用佛洛伊德精神分析理论衍生的谈话治疗，但是在一九五○年代早期，一群法国科学家发现一种新的化合物，氯丙嗪（商品名：托拉灵），能让病患「平静」，减少他们的躁动和妄想。这个发现振奋了医学界，希望能发明新的药物治疗严重心理问题，例如忧郁、恐慌、焦虑和躁郁，以及控制思觉失调症最令人困扰的症状。

病房的研究内容与我这个助理毫不相干，也从来没人告诉我，哪位病患正在接受什么治疗。他们的年纪都与我相近，是哈佛大学、麻省理工学院或波士顿大学的学生，有些人曾经试图自杀，也有些人拿刀子或刀片伤害自己，还有几个人曾经攻击室友，或是做出意想不到、荒谬的举动，吓坏了父母和朋友。我的工作就是帮助他们参与大学生会做的一般休闲活动，例如到当地的披萨店用餐、去附近的州立森林区露营、看红袜队的球赛，或在查尔斯河玩风帆等。

当时我在精神医学领域完全是新手，参加病房会议时总是全神贯注，试图解读病人奇异的言语和逻辑，我也学着处理他们莫名的情绪爆发和畏惧时的退缩行为。有一天早上，我发现一位女病人像个雕像似地站在她的房间，一只手臂举起作防御状，表情看起来像是吓呆了。她就这样僵立了十二小时以上，医师们告诉我，这种状态称为僵直症，我查了几本教科书都找不到能处理这种情形的方法，只好放着，让她的发作自然结束。

　

　

● 破晓前的创伤

　

我在病房度过许多夜晚及周末，这让我接触到医师在短暂的访视中不曾发现的事情。这些病人睡不着的时候，常裹紧睡袍在昏暗的护理站徘徊、找人聊天。夜晚的宁静似乎有助于这些人敞开心房，向我诉说自己曾经被打、被强暴或被猥亵的故事，加害者往往是父母，有时是亲戚、同学或邻居。他们揭露各种回忆：夜里无助又害怕地躺在床上，听着母亲被父亲或她男友殴打、父母对彼此吼出恐怖的威胁，或家具被砸毁的声音。有些人跟我说，他们在父亲喝到烂醉回家时，听到他的脚步声愈来愈靠近，却只能等着他走进房间把他们拖下床，用编造的罪状惩罚他们。还有几个女病人描述过去曾如何难以成眠，僵躺在床上等候无法逃避的命运：被兄弟或父亲性侵。

年轻医师会在晨会向督导报告病人的状况，这是例行公事，病房助理也能安静在一旁观摩。医师很少提及我听到的那些故事，但后来许多研究证实了那些夜半自白与病情的关联：目前已知寻求精神医疗照护的病人，半数以上曾在童年被侵犯、抛弃、忽视，甚至强暴，或是亲眼目睹家庭暴力。1但医师在晨会时几乎不会报告病人的这些过往经验。我常惊讶医师竟能如此淡漠地讨论病人症状，花大量时间处理病人的自杀念头和自残行为，而不是去了解造成病人绝望与无助的可能原因是什么。令我震惊的还有病人的成就和渴望几乎无人闻问，病人在乎谁、爱谁、恨谁，被什么激励、受什么吸引、对什么特别迷恋，或什么使他们觉得平静──他们人生的完整样貌，医师并不怎么关心。

几年后我也成为医生，在刚出茅庐的阶段亲眼目睹医疗模式下赤裸裸的案例。那时我在天主教医院兼职，为住院接受电击治疗的一些女性忧郁症患者进行生理检查。基于外来者的好奇本性，我会仔细看她们的病历、询问她们的生活状况，不少病人会对我抱怨痛苦的婚姻、难以管教的儿女和堕胎的罪恶感等。说出这些故事后，她们看起来快活多了，也常对我的倾听表达真挚的感谢，甚至有人表示心中淤积的痛苦已宣泄许多，或许未必需要电击治疗了。每次会谈之后我都感到难过，因为隔天早上的电击治疗将抹去病人与我交谈的所有记忆。不久我就辞掉工作。

在麻州精神卫生中心的病房工作期间，休假的日子我常待在康特威医学图书馆了解这群我应该要帮助的病人。一个周六下午，我看到一本至今仍广受推崇的著作：尤金．布鲁勒在一九一一年出版的教科书《早发性痴呆》。布鲁勒的观察非常有意思：

　

在思觉失调症患者的身体幻觉中，迄今最常出现且最重要的是性幻觉。病人会经历正常或异常性满足带来的所有狂喜和欢愉，但更常经历的是荒诞幻想所引发的各种淫秽可憎的情形：男性患者会感到精液被人从阴茎中抽走，或强加于他的痛苦勃起。女性患者则感到被奸污或遭受最残忍的伤害……虽然这类幻觉都有象征意义，但绝大多数也都与真实的感觉相符。2

　

我很纳闷，医师总是向病人询问并确认幻觉，将幻觉视为精神异常的病征之一，但如果我在深夜时分听到的故事是真的，那么这些「幻觉」是否可能也是真实经验的记忆碎片呢？幻觉只是大脑生病后捏造出来的东西吗？人有可能杜撰出自己从未经历过的身体感觉吗？创造力与病态想像之间、记忆和幻想之间，有清楚的界线吗？这些问题至今尚未获得解答，但研究显示，童年受虐的人经常会有缺乏明显生理病因的感觉（例如腹痛），或听见一些声音，比如现在有危险或是指控他们犯下了滔天罪行。

许多住院病人确实会做出暴力、怪异和自残的举动，特别是当他们感到挫折、被阻挠或被误解的时候。他们突然发火、摔破盘子、砸烂窗户、用玻璃碎片割伤自己。当时我完全不懂，连一个简单的请求，像是「让我帮你拿掉头发上的脏东西」之类的话，都会让他们暴怒或陷入恐慌。我经常跟在经验丰富的护理人员后面，她们会示意何时该退开，若还是无法处理，她们会示意要约束病人。在那时我惊讶地警觉到，当我奋力将病人压制在地上，好让护理人员为他们注射药物之后，我有时竟然会感到得意，我渐渐发现有些专业训练其实只是为了让医护人员能控制可怕又混乱的场面。

希薇亚是十九岁的波士顿大学学生，长相出众，总是沉默不语地独自坐在病房角落，看起来极为惊恐。据说她是波士顿一名重要黑手党成员的女友，这说法使她更显神秘。在希薇亚绝食超过一周导致体重骤减之后，医师决定强迫灌食。有三人把她抓住，另一人将喂食管插到她的喉咙，一个护理师把液体营养品灌进她的胃里。后来，一次午夜自白时，希薇亚胆怯又犹豫地向我说出她童年曾遭兄弟和叔叔性虐待，我才意识到我们「照顾」她进食的方式一定让她感到像是被轮暴。这次事件和其他类似的经验促使我为学生制定一个原则：如果你对患者做一些绝不会对自己的朋友或孩子做的事，你就必须思考，是否在无意间复制了患者过去的创伤。

我在担任病房的休闲活动队长期间也注意到，病人待在团体中的时候，动作会相当笨拙且肢体不协调。我们去露营时，他们大多束手无策，呆站在一旁看我搭帐篷。有一次，查尔斯河上刮来一阵大风，而由于他们僵硬地在避风处挤成一团，不知道要移动位置让船保持平衡，我们差点翻船。排球比赛时，职员队总是比病人队更能协调合作。这群病人还有一个共同点：即使他们放松、愉快地聊天，看起来还是很生硬，缺少一般人和朋友聊天时自然流露的手势、动作与脸部表情。这些观察的意义直到我遇见以身体为基础的两位治疗师──彼得．列文和佩特．奥古登后才清楚浮现，我将在后面的篇章详尽说明创伤是如何留在人的躯体上。

　

　

● 找出受苦的意义

　

结束麻州精神卫生中心为期一年的助理生涯后，我回到医学院继续完成学业，几年后成为新手医师，再度回到麻州精神卫生中心接受精神专科医师训练。能被录取并加入这个团队，我非常兴奋──许多知名的精神科医师都在此接受训练，包括后来获得诺贝尔生理及医学奖的艾瑞克．肯戴尔。受训期间，艾伦．霍布森在医院的地下室发现负责制造梦境的脑细胞，第一个针对忧郁症化学基础的研究也是在这里进行。但是我们这些住院医师大多认为病人才是最精彩的部分，我们每天花六小时与他们相处，然后和资深的精神科医师讨论、分享我们的观察、提出问题，也竞相发表最机智的评论。

我们尊崇的老师埃尔文．赛姆拉德非常不鼓励我们在学业第一年埋首精神科教科书（我们后来大多成为求知若渴的阅读者与多产的作者，这种知识饥饿法或许居功厥伟），他不希望我们对事实的理解被精神疾病诊断标准的框架所蒙蔽，记得我有一次问他：「你认为这个病人是思觉失调症还是情感思觉失调症？」他停了一会儿，摸摸下巴，看得出来陷入沈思。「我想我会称呼他麦克．麦金泰尔。」他这样回答。

赛姆拉德教导我们，人类大部分的痛苦都与爱和失落有关，而治疗师的职责就是帮助人「认识、体验，并且承受」生活的真实，包括所有的欢愉和悲伤。「人类痛苦的最大源头，是我们对自己讲的谎言。」他促使我们诚实面对自己的所有经验。他常常说，人们如果不知道自己知道什么，感觉不到自己的感受，就不可能复原。

我曾惊讶这位著名的哈佛老教授的坦率。他说，睡觉时与太太屁股紧贴让他感觉非常舒服。借由揭露自己如此简单的需求，他帮助我们了解这些基本需求对我们的生活有多么重要，若是无法满足，无论你的思想有多崇高、世俗成就有多伟大，生命都无法充分发展。他告诉我们，治疗有赖真实经验，唯有彻底了解身体的真实，包括本能层次，人们才能主宰自己的生活。

然而，我们的专业却往另一个方向进展。一九六八年《美国精神医学期刊》发表了我担任助理的那间病房的研究结果，明确指出仅接受药物治疗的思觉失调症患者，其愈后优于每周与波士顿最优秀的治疗师会谈三次的患者。3这个研究结果是药物与精神医学处理心理问题的里程碑之一：从各式各样对痛苦感受与关系的描述，变成针对特定「疾患」的大脑—疾病模式。医学治疗痛苦的方式总是取决于当时的技术水准。启蒙运动之前，人类的行为异常常被归因于神明、罪孽、魔法、女巫和恶灵，直到十九世纪，法国和德国科学家才开始将行为当成对复杂世界的适应来研究。如今，一个新的派典正在萌生：愤怒、欲望、傲慢、贪婪、觊觎和怠惰，以及其他人类不断奋力克服的问题都被视为「疾病」，只要给予适当的化学物质就能治愈。4这让许多精神科医师松了一口气，开心地成为「真正的科学家」，就像他们那些拥有实验室、动物实验、昂贵器材和复杂诊断检验的医学院同学一样，于是他们把佛洛伊德和荣格的艰涩理论搁在一旁。一本当前主流的精神医学教科书甚至写着：「目前认为精神疾病的起因源自脑部异常或化学物质不平衡。」5

我与我的同事一样，热切地拥抱这波药学革命。一九七三年，我成为麻州精神卫生中心第一个精神药理学总医师，或许也是波士顿第一个让躁郁症（即双相情绪障碍症）患者服用锂盐的精神科医师。（我读过约翰．凯德在澳洲的锂盐研究，也从医院委员会取得试用许可。）有位罹患躁郁症达三十五年的女士，每年五月都躁狂发作，每到十一月就忧郁得想自杀，在我的照顾与锂盐治疗下，她连续三年维持稳定状态，没有出现躁郁循环。我也加入了一支团队，这支团队率先把抗精神病药物「可致律」试用在长期监禁于老式过时精神病院的美国慢性病患身上。6药物在有些病患身上出现了奇迹：那些人大半辈子都禁闭在与世隔绝、可怕的现实中，现在终于能重回家庭和社区。那些困在黑暗、绝望中的人，开始能拥有美好的人际关系，享受工作和游乐的愉悦。这些神奇的结果使我们乐观地相信最后我们终将克服人类的苦难。

美国精神病院住院人数能降低，抗精神病药物是主要因素。一九五五年，美国住院病人超过五十万，到了一九九六年已经不到十万人。7在精神药物治疗出现之前，这个改变几乎是难以想像的。我读医学院一年级时参观过伊利诺州的坎卡基州立医院，目睹一名魁梧的病房助理在一个除了排水沟槽没有任何设备的病人活动区，用水管冲洗几十个肮脏、赤裸、语无伦次的病人。在今日看来，这段记忆更像一场噩梦，而不是亲眼看到的事实。一九七四年，我完成住院医师训练后的第一份工作，就是在波士顿州立医院担任倒数第二任的主任。波士顿州立医院曾经颇富声望，收容了数千名病患，病患散布在二、三平方公里的几十栋建筑物中，包括温室、花园和工作场所，只是当时这些建筑多半已成废墟。我任职期间，病人陆陆续续被安置到「社区」，这个概括性的词汇包括各种来路不明的收容所和护理之家，多数病人就在那些地方度过一生。（讽刺的是，这间医院起初就是一个「收容所」〔asylum〕，这个词的原意是「圣殿」，后来却逐渐有了不祥的贬义，但它的确提供一个人人都能知道患者姓名和特性的庇护所。）一九七九年，我到退伍军人管理局任职后不久，波士顿州立医院的大门便永远关上，成了鬼城。

我在波士顿州立医院工作期间，也在麻州精神卫生中心的精神药物实验室继续进行研究，那时实验室的研究目标已经转移另一个方向。一九六○年代，国家卫生研究院的科学家已经开始发展将血液与脑中荷尔蒙和神经传导物质分离并测量的技术。神经传导物质是一种在神经元之间传递讯息的化学信差，使我们能够有效地跟世界互动。

科学家既然找到证据，证明忧郁症与正肾上腺素异常有关、思觉失调症与多巴胺异常有关，就有希望发展出针对特定脑部异常的药物。尽管这些希望始终没有真正实现，但其他致力于测量药物如何影响精神症状的研究，却为这个专业领域带来另一个重大改变。研究者需要一种准确、系统化的方法来沟通彼此的发现，于是促成所谓「研究诊断准则」的发展（那时我也以基层研究助理的身分略尽棉力），这一切都奠下基础，第一个有条理地诊断精神问题的系统，也就是美国精神医学学会的《精神疾病诊断与统计手册》因此得以出版，这本书通常被称为「精神医学圣经」。一九八○年，诊断准则的里程碑，《精神疾病诊断与统计手册》第三版发行了，这本书在序文中谨慎地告知这个诊断系统不够精确，因此不应用于司法或保险目的。8就如我们将看到的，这份谨慎很遗憾地没有维持多久。

　

　

● 无法逃避的电击

　

我对创伤性压力有太多疑问，始终无法释怀，因此对神经科学这个新领域能提供一些解答的想法很感兴趣，开始参加美国神经精神药理学会的研讨会。一九八四年，该学会举办许多关于药物发展的精采演讲，但直到我即将搭乘班机返回波士顿的前几个小时，我才听到科罗拉多大学的史帝文．梅尔发表他与宾州大学马汀．塞利格曼合作的研究，报告的主题是动物的习得无助。梅尔和塞利格曼反复对关在笼子里的狗施以痛苦的电击，把这个状况称为「无法逃避的电击」。9我是爱狗人士，深知自己绝不可能做这种实验，但我很好奇这种酷刑对动物的影响。

研究人员进行几轮电击后便打开笼门，然后再次对这些狗进行电击。控制组是从未被电击的狗，这些狗会立刻跑出笼子，但是那些经历过无法逃避的电击的狗完全不试着逃走，只是躺在笼子里哀号、排便。仅仅提供逃脱的机会未必能使受过创伤的动物或人重返自由，许多受创的人就像梅尔和塞利格曼实验中的狗一样，就这么放弃了，无法冒险尝试新的选择，只能困在自己熟悉的恐惧中。

梅尔的描述深深吸引了我，他们对这些可怜的狗所做的事，正是那些向我求助的创伤病人所经历过的事。他们也曾遭受某个人（或某件事）施加的可怕伤害，完全无处可逃。我立刻回想起以前治疗过的患者，他们几乎都被禁锢在某种状态中，动弹不得，无法采取行动逃离悲惨的命运，他们的战或逃反应已被击溃，结果就是极度焦躁或崩溃。

梅尔和塞利格曼也发现，受过创伤的狗比正常狗分泌更多的压力荷尔蒙，这支持了我们正开始了解的创伤压力的生理基础。当时有一群年轻的研究者发现，即使真实的危险早已过去，受过创伤的人仍会持续分泌大量的压力荷尔蒙，这些研究者包括耶鲁大学的史帝芬．索斯维克和约翰．克利斯多、耶路撒冷哈达萨医学院的艾瑞尔．夏列夫、国家精神卫生研究院的法蓝克．普特南，以及后来在哈佛任教的罗杰．皮特曼。然而，纽约西奈山医学中心的芮秋．耶胡达提出了看似矛盾的发现：创伤后压力症患者的皮质醇（一种压力贺尔蒙）浓度较低，她后来的研究解释了这个发现代表的意义：皮质醇会释放安全信号来结束身体的压力反应，但创伤后压力症患者体内的压力荷尔蒙并不会在威胁消失后回复到原本的基准值。

正常情况下，压力荷尔蒙系统会立刻对威胁做出反应，并且快速回到平衡状态。然而创伤后压力症患者的压力荷尔蒙系统无法达到这个平衡，「战／逃／僵呆」的信号在危险结束后仍继续传递，就像受到电击的狗一样无法出现正常反应。此外，持续分泌压力荷尔蒙的人会表现得激躁和恐慌，长期下来会损害健康。

由于我一定得与梅尔谈一谈，因此那一天我并没有赶上飞机。他的讲座提供的线索不仅让我明白病患的根本问题，也提供了解决这些问题的关键。例如他和塞利格曼发现，要让这些受过创伤的狗在笼门打开时学会离开电击，就要一再把牠们拉出狗笼，让牠们在身体上感受到可以怎么逃脱。我很想知道，是否也有方法能帮助那些坚信自己已经完全无法做任何事的病患来保护自己？另外，病患是否也需要一些身体的经验，才能重拾控制感？如果教他们移动身体，逃离那些可能有危险的处境（类似把他们卡住、令他们动弹不得的创伤），会有什么结果？在本书第五部我探讨的疗法中可以看到，那正是我最后得到的结论之一。

后来动物研究的对象还包括小鼠、大鼠、猫、猴子和大象，这些实验提供更多有趣的数据。10例如，当研究者播放很吵的噪音时，在温暖又食物充足的环境中长大的小鼠会立刻逃回巢穴，另一群在吵杂且缺乏食物的巢穴中长大的小鼠，即使已经身处在比较愉快的环境，也愿意逗留一会儿，但最后还是会跑回自己的巢穴。11

不论家的环境是舒适还是恶劣，受到惊吓的动物都会跑回家。我想到一些在家庭中受虐长大的病患，即使会再度受伤，仍不断返回家中。受过创伤的人是否身不由己地在熟悉的地方寻求庇护？若是，原因是什么？有可能帮助他们跟安全、愉快的场所和活动建立联结吗？12

　

　

● 创伤成瘾：愉悦中的痛苦和痛苦中的愉悦

　

我和同事马克．格林伯格在为越战退伍军人进行团体治疗时，对一件事印象深刻，那就是许多人虽然满怀恐惧、伤恸，却在描述他们的直升机坠毁或丧命的同袍时，整个人活了过来。（前《纽约时报》的战地记者克里斯．贺吉斯在其著作《战争是一种赋予意义的力量》中描述许多残酷的冲突事件。13）许多饱受创伤的人似乎在追寻我们多数人都会排斥的经验，14患者也常提到他们在不发怒、不受监禁或不投入危险活动时，隐约会感到空虚无聊。

我的病患朱莉亚于十六岁那年在旅馆房间被枪抵着，惨遭强暴，不久后她被一名凶残的皮条客缠住，那男人逼她卖淫，还经常揍她。她屡次因卖淫而坐牢，却总是回到他身边。最后她的祖父母出面，付钱让她参加密集的康复计划。她在成功完成住院治疗后找到接待员的工作，也在当地的大学修课。她的社会学期末报告主题是卖淫者重获自由的可能性，为了写这份报告，她读了几本名妓的回忆录。后来她渐渐不去上课，跟班上同学的短暂恋情也触礁了。她说她对这个男生感到厌烦，也厌恶他的四角裤。后来她在地下铁认识一个吸毒者，他先是殴打她，后来又跟踪她。她在再度遭到毒打后，终于有动机回来接受治疗。

佛洛伊德用「强迫性重复」来描述这种创伤的重演。他和他的追随者都相信，重演是患者在潜意识中试图借由重新经历一次痛苦，来寻求对痛苦的掌控，并期望最终能获得解决问题的技巧和方法。没有任何证据支持这个理论──重复创伤只会导致更多的痛苦和自我厌恶。就算是在治疗中一再重新经历创伤，也会让创伤变得更如影随形、挥之不去。

我和格林伯格决定研究吸引因子──是什么吸引我们、使我们有动机、让我们觉得有生命力。吸引因子会让我们感觉更愉快，但为何许多人会被危险或痛苦的事物吸引？最后，我们找到一篇研究，说明了恐怖和痛苦的活动何以变为痛快刺激的体验。15一九七○年代，宾州大学的里查德．所罗门提出身体会学习去适应所有刺激，我们会对「娱乐用药」上瘾，是因为这些药品可以立刻让我们感到愉悦，但有些一开始让我们觉得不适甚至恐惧的活动，例如洗三温暖、跑马拉松，或跳伞，最后也可能让我们乐在其中。这种逐步的调适表示我们的身体内部已经建立新的化学平衡，马拉松跑者在把身体逼到极限时就会感到愉悦和兴奋。

这时，我们就像有毒瘾的人那样渴求这项活动，得不到时就会经历戒断反应，长久下来，我们更容易关注戒断的痛苦而非活动本身。这个理论说明了为什么有人会雇用别人来打自己、用烟头烫自己，或为什么只会被伤害自己的人吸引。恐惧和厌恶不合常理地被转化为乐趣。

所罗门假设脑内啡（大脑因应压力时分泌的类吗啡化学物质）与他描述的矛盾上瘾情形有关。我没事就跑图书馆，多亏有这习惯，我才看到一篇研究，并再度想起所罗门的理论。这篇研究是外科医师亨利．毕阙在一九四六年发表的〈战场伤患的痛苦〉，他观察到义大利战场上七十五％伤势严重的士兵没有要求使用吗啡，于是他推测「强烈的情绪可以阻断痛苦」。16

毕阙的观察与创伤后压力症患者有关吗？我和格林伯格、罗杰．皮特曼，以及史卡特．欧尔决定邀请八名越战退伍军人参加一个实验，让他们在观看电影片段的同时接受疼痛测试。我们播放的第一段影片出自奥立佛．史东的暴力写实电影《前进高棉》，影片播放时，这些退伍军人的右手必须泡在冰水里，我们测量他们能把手放在冰水中多久，接着播放一部平静（并且被遗忘许久）的电影，并重复同样的实验过程。这八名退伍军人当中，有七名在看《前进高棉》时，右手忍受痛苦冰水的时间是看平静电影的一．三倍。我们因此换算出，观看十五分钟战争片相当于注射八毫克吗啡所产生的止痛效果，这大约是急诊室会对剧烈胸痛的病人注射的剂量。

我们的结论是，毕阙的假设「强烈的情绪可以阻断痛苦」，正是因为大脑会自行制造并分泌类似吗啡的化学物质，这表示对许多遭受创伤的人而言，再次面临压力可能会使焦虑得到类似的缓解。17这个实验很有意思，但无法完全解释为什么朱莉亚会不断回到凶暴的皮条客身边。

　

　

● 安抚大脑

　

一九八五年，美国神经精神药理学会的专题会议比前一年引发更多讨论。国王学院教授杰佛瑞．葛雷发表了一场关于杏仁核的演讲，杏仁核是一群脑细胞，负责决定环境中某个声音、影像或身体感觉是否为威胁。葛雷的研究数据显示，杏仁核的敏感度至少部分取决于该脑区的一种神经传导物质：血清素。动物体内的血清素浓度如果太低，对压力刺激（例如很大的声响）会有过度反应，血清素浓度高则能抑制恐惧系统，让动物在因应可能的威胁时较不会有攻击性或被吓呆。18

这对我而言是重要的发现。我的患者总是一稍微受到刺激就勃然大怒、一遭受最轻微的拒绝就深受打击。我开始关注血清素在创伤后压力症可能扮演的角色。已有研究者指出，猴王脑中血清素浓度远高于阶级较低的猴子，但如果牠不再持续跟过去欺压过的猴子有眼神接触，血清素浓度就会降低。反之，阶级较低的猴子若补充血清素，便能从猴群中脱颖而出，成为首领。19社会环境会跟脑中的化学物质产生交互作用，降低猴子的地位会降低牠的血清素浓度，提高猴子的血清素浓度则会提高牠的阶级。

这个结论对于受过创伤的人有明显的意义。这些患者就像葛雷的低血清素猴子一样有过度反应，社交应对能力通常也受到损害。如果我们能找到方法来提高他们脑部的血清素浓度，或许就能同时改善这两个问题。在一九八五年的同一场会议中，我听说有药厂正在研发两种能提升血清素浓度的新药，不过当时都尚未上市，所以我暂且以健康食品店的营养补充品色胺酸进行实验，这是体内血清素的化学前驱物（结果令人大失所望）。其中一种研发中的药物始终没有上市，另一种就是氟西汀，商品名是百忧解，后来成为世界上最成功的精神药物之一。

一九八八年二月八日，星期一，礼来公司发售百忧解。当天我门诊的第一个病患是名年轻女子，她因为童年受到骇人的虐待而患有暴食症，一生大多都在暴饮暴食和催吐中度过。我帮她开立这种新药，星期四她回诊时跟我说：「这几天我过得非常不一样，只有肚子饿时才吃东西，其他时间在做学校功课。」这是我在办公室听过最戏剧化的陈述之一。

同一周的星期五，另一位女士回诊，我同样在星期一开百忧解给这位长期忧郁的母亲，她有两个孩子在读小学，总认为自己是失败的母亲和妻子，幼年时父母对她的伤害与持续的苛求也压得她喘不过气来。服用百忧解四天后，她问我下周一（那天是总统节）是否能取消回诊，并解释道：「毕竟，我从没带孩子去滑雪过，都只有我丈夫带他们去。那天孩子放假，如果他们能拥有全家一起玩的美好回忆，会是很棒的事。」

这个患者以往只能勉强过一天算一天。我结束她的诊疗后，打电话给我认识的礼来公司员工，告诉他：「你们的药能帮助病人活在当下，而不会被锁在过去。」礼来公司后来给我一小笔经费，用来研究百忧解对六十四个创伤后压力症患者的治疗效果，其中二十二位是女性，四十二位是男性。这是第一个关于这类新药物如何作用在创伤后压力症的研究。我们从创伤门诊召募了三十二个非退伍军人，我的合作研究者，以前在退伍军人管理局的同事，召募了三十一个退伍军人，我们让这两组患者各有半数服用八周百忧解，另外半数服用安慰剂，实验采取双盲设计：我们和病患都不知道他们服用哪种药物，以避免先入为主的想法影响我们的评估。

参与研究的每个患者，包括服用安慰剂的人，病情或多或少都有改善。多数关于创伤后压力症的治疗研究都发现了安慰剂的显著效果，患者鼓起勇气参加没有酬劳的研究，一再被扎针，而且只有五成机会能得到有作用的药物，他们都非常想要改善自己的问题，而得到的回报可能只是获得关注以及回应自己感觉和想法的机会。然而，母亲安抚孩子擦伤时的吻，或许也「正是」一种安慰剂。

从创伤门诊招募的受试者对百忧解的反应明显优于安慰剂。跟服用糖锭的人相比，他们睡得更熟、情绪控制得更好，也较少沈溺于往事。20但令人意外的是，百忧解对退伍军人管理局招募的退伍军人毫无效用，他们的创伤后压力症状没有改变。日后针对退伍军人进行的药物研究，大多数也得到同样结果：少数退伍军人获得有限改善，但多数退伍军人根本没有获益。我始终无法解释这一点，也无法接受最常见的解释：领取抚恤金或残障津贴导致他们无法改善。毕竟，杏仁核完全不懂抚恤金，只会侦测威胁。

不过，百忧解和类似的药物，例如乐复得、喜普妙、千忧解和克忧果，都对创伤相关疾患有实质的治疗效果。我们在百忧解研究中使用罗夏克墨渍测验来评估受创者如何感知周遭环境，这些资料帮助我们了解这类药物（即选择性血清素再回收抑制剂，或SSRIs）是如何产生作用。患者在服用百忧解之前，是让情绪控制他们的反应，例如我有一个患者是荷兰人（不在百忧解研究中），她找我治疗童年经历强暴的创伤，然而她一听到我的荷兰口音就立刻认定我会强暴她。百忧解带来彻底的改变，让创伤后压力症患者获得客观、现实的观点，21帮助他们控制自己的冲动。葛雷必然是正确的：当血清素升高时，我的许多病患对刺激不再过度反应。

　

　

● 药理学的大胜

　

药理学不久便彻底改革了精神医学。药物让医师更有效能，不仅提供谈话治疗以外的工具，又能增加收入和盈利。药厂的资金为我们带来充满热忱的研究生和精密仪器的实验室，从前精神科总是位在医院的地下室，此时开始向上爬升，不管是地点或名望。

其中一个象征性的改变发生在一九九○年代早期的麻州精神卫生中心：医院将游泳池填平，好腾出空间来盖新的研究室，室内篮球场也改建成门诊区的小隔间。过去几十年来，医师与病患平等地共享在泳池玩水、在球场传球的乐趣，我担任病房助理期间，也曾在健身房跟病患一起消磨不少时光，在过去，这是个让我们都能重新感受到身体健康的场所，是让我们从每天面对的苦难之海中爬上岸休息的一座小岛，现在却变成把病患「修复好」的地方。

药物革命起初给我们许多希望，最后却可能利弊参半。媒体、大众与医疗专业普遍接受心理疾病成因主要来自脑部化学物质不平衡、能透过特定药物改善的理论。22很多地方已经用药物取代心理治疗，让病患压抑困扰，但这样做并没有处理根本的问题。抗忧郁药物的重要性在于帮助改善日常生活功能，为了每晚能好好睡上几个小时，你会选择吞一颗安眠药，或是把自己灌到烂醉？答案非常明显。对于那些试图透过瑜伽、规律运动或咬紧牙关靠自己的力量复原，但已身心俱疲的人，药物往往可以卸下他们的重负，从而救他们一命。选择性血清素再回收抑制剂可以非常有效地帮助受创伤者不受情绪宰制，但应该只是辅助整体治疗的一部分。23

在针对创伤后压力症的用药进行许多研究之后，我发现精神科药物有严重的负面影响：人们转移了对疾病的注意力，不去处理潜在、根本的问题。「大脑—疾病」这种诊疗模式从病患手中夺走他们对自己的命运主控权，而由医师和保险公司负责处理他们的问题。

过去三十多年来，精神科药物已经成为我们文化的支柱，但成果令人存疑。以抗忧郁剂为例，如果这些药物真的那么有效，忧郁症应该已经不是社会上的重大问题。实际上，抗忧郁剂的用量不断增加，但住院治疗忧郁症的人数并未稍减，过去二十年来因为忧郁症接受治疗的人数是过去的三倍，每十个美国人中就有一个服用抗忧郁剂。24

新一代的抗精神病药物例如安立复、理思必妥、金普萨和思乐康等，都是美国销路最好的药物， 二○一二年，美国人花费十五亿两千六百二十二万八千美元买安立复，超过任何药物的花费。第三畅销的是千忧解（虽然疗效未获证实优于较便宜的上一代抗忧郁剂，例如百忧解），售出的药丸价值仍超过十亿美元。25美国政府为穷人实施的医疗补助计划，在抗精神病药物上的支出比其他类型的药物还要高26，目前最新的完整数据是二○○八年补助三十六亿美元，而在一九九九年则是十六．五亿美元。从一九九九年到二○○八年，二十岁以下服用医疗补助计划开立的抗精神病药物的人数增加为三倍。二○一三年十一月四日，娇生公司因不当推广抗精神病药物理思必妥给年长者、儿童和发展障碍者，同意支付超过二十二亿美元作为刑事与民事罚锾，以平息指控。27但是没有任何人向开立这些药物的医师追究责任。

美国有五十万儿童在服用抗精神病药物。低收入户家庭中的儿童服用抗精神病药物的机率是有私人保险的儿童的四倍，这些家庭之所以用这些药，通常是为了让被虐待和被忽视的孩子比较好管教。二○○八年，有一万九千○四十五名五岁以下儿童经由医疗补助服用抗精神病药物。28有一份报告研究了十三个州的医疗补助数据，发现接受寄养照顾的儿童有十二．四％服用抗精神病药物，而一般医疗补助的儿童服用抗精神病药物的比率则是一．四％。29这些药物让孩子比较不好斗、比较好管理，却也阻碍了他们的动机、游戏能力和好奇心，而这些都是他们长大后，成为社会上健全又有贡献的一员不可或缺的能力。服用这些药物的儿童也有罹患病态肥胖及糖尿病的风险，除此之外，同时服用精神科药物与止痛药所导致的药物滥用问题也日益严重。30

然而，由于药物的利润惊人，重要的医学期刊很少发表不涉及药物治疗的精神疾病研究。31执业医师如果探究其他治疗方法，通常会被边缘化为「非主流」。非药物治疗的研究也很少得到经费，除非是涉及所谓的结构化治疗，病患和治疗师都遵照严格规定的治疗程序，不能按照病人的个别需求进行调整。主流医学坚决透过化学追求更好的生活，却没有想过我们其实可以采取药物以外的途径，改变人体的生理机能和内在平衡。

　

　

● 适应或疾病？

　

大脑—疾病模式忽略了四个基本事实：一．我们有能力摧毁彼此，也有能力互相疗愈。恢复社交关系与社群联结是复原的关键。二．语言借由叙述我们的经验、帮助我们下定义、找到共同的意义而赋予我们改变自己与他人的力量。三．我们能够借着呼吸、移动和触摸等基本活动来调节自己的生理机能，包括身体与脑部一些不受意志控制的功能。四．我们可以改变社会，创造一个儿童与成人都感到安全且生气勃勃的环境。

当我们忽视人类这些最核心的层面时，我们就夺走了人类愈合创伤、恢复自主的能力。在治疗的过程中，这些受苦者若只是患者而非参与者，那么他们就会跟自己的环境隔离，也与内在的自我异化。因为药物有其局限，我开始好奇是否能找到比较自然的方法，帮助人们处理创伤之后的反应。