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發展性創傷：隱祕的流行病
Developmental Trauma: The Hidden Epidemic
「童年早期的負面經驗會導致重大發展障礙」，這一觀點是臨床上的直覺，而非基於研究得出的事實。目前沒有證據支持先於發展障礙出現的任何類型的創傷症狀跟發展障礙有因果關係。
──美國精神醫學學會拒絕發展性創傷症診斷的意見，二○一一年五月
針對早年受虐的影響所做的研究述說了一個截然不同的故事：早年受虐會對大腦發展造成長久的負面影響。大腦是由早年經驗所形塑，虐待就像鑿子一樣雕塑大腦去應對衝突，代價則是深刻又長久的傷害。兒童虐待是無可「恢復」的，如果我們想做任何事來阻止這個國家失控的暴力循環，兒童虐待就是我們必須承認和對抗的邪惡。
──馬丁．泰契爾醫學博士，《美國科學人》雜誌
我接下來要描述的孩子，在美國有幾十萬個同類，國家在他們身上用了龐大的資源，卻往往看不到明顯的成效。他們最後擠滿了牢房，塞爆社會救濟名冊和各家醫療院所的門診。多數大眾對他們的認識就只是一些統計數字，數以萬計的學校教師、緩刑監督官、社福工作者、法官和心理健康專業人員長時間努力幫助他們，費用則由納稅人支付。
安東尼兩歲半就被托兒所轉介到我們的創傷中心。托兒所職員無法處理他的狀況：不斷咬人和推人、拒絕午睡、倔強地大哭、自己用力撞頭和搖晃身體。托兒所沒有一個人能讓他覺得安全，他時而沮喪崩潰、時而憤怒反抗。
當我們與安東尼母子見面時，他焦慮地抓著母親、把臉藏起來，但他母親一直說：「別這樣！」當他被走廊上突然的關門聲嚇一大跳，把臉更深地埋進母親的大腿時，她把他推開，他就坐在角落，開始猛撞自己的頭。「他是故意要惹惱我。」他母親這樣說。我們詢問這個母親的背景，她說自己從小遭雙親遺棄，由親戚輪流撫養，但這些親戚會打她、忽視她，甚至在她十三歲開始性侵她。後來她懷了酗酒男友的小孩，但男友得知她懷孕便離開了。她說安東尼就像他的生父一樣，一無是處。她跟後來的幾個男友都曾爆發無數激烈爭吵，但都發生在深夜，她很確定安東尼不會注意到。
如果安東尼接受住院治療，他可能會被診斷成幾種精神疾病：憂鬱、對立反抗症、焦慮、反應性依附障礙症、注意力不足過動症，或創傷後壓力症。但這些診斷都無法清楚描述安東尼的問題：他極度恐懼、正在為自己的生命奮鬥，而且不相信母親能幫助他。
還有一名十五歲的拉丁裔少女瑪麗亞，她跟全美國超過五十萬個兒童一樣，在寄養照顧與安置輔導方案中成長。她身材肥胖，具有攻擊性，曾遭受性虐待、身體虐待與情緒虐待，從八歲開始已經待過二十多個安置機構。她的一大疊病歷記載著她不肯開口講話、報復心重、衝動、行為魯莽、有自傷行為、情緒起伏極大且脾氣暴躁。她形容自己是「垃圾、毫無價值、沒有人要」。
瑪麗亞自殺多次後被安置在我們醫院的一間社區復健中心。剛開始她一言不發，而且很退縮，一有人靠近就變得很暴力。由於其他治療方法都不奏效，我們將她安排進一個馬術治療計畫，讓她每天照顧自己的馬、學習簡單的馴馬技術。兩年後我在她的高中畢業典禮上跟她交談，她已經獲得一所四年制學院的入學許可。我問她，什麼對她最有幫助，她回答：「我照顧的那匹馬。」她說自己初次得到安全感，就是跟她的馬在一起的時候。這匹馬每天都在那裡，耐心守候著她，她一靠近，就露出高興的樣子，這讓她開始感覺內心跟另一個生命有深刻的連結，也開始像朋友一樣跟馬說話。後來她也漸漸跟馬術治療計畫的其他孩子講話，最後終於和治療師說話。
菲吉妮亞是被領養的十三歲白人少女，因為生母濫用毒品，她被帶離家庭。她在第一個養母生病過世後一連住過幾個寄養家庭，之後才再次被收養。菲吉妮亞遇到的男人都會被她吸引，她說有好幾個托育人員與暫時照顧者對她性虐待和身體虐待。她在第十三次因自殺未遂而緊急住院治療後，被送進我們的安置輔導機構。工作人員描述她獨來獨往、有控制欲、脾氣暴躁、撩人、擾人、報復心重又自戀。她則說自己很惹人厭，希望自己死掉。在病歷上，她的診斷是雙相情緒障礙症、間歇暴怒障礙症、反應性依附障礙症、注意力不足症過動亞型、對立反抗症以及物質使用障礙症。然而，菲吉妮亞究竟是誰？我們如何幫助她過著像樣的生活？1
唯有正確定義這些孩子發生了什麼事，我們才有機會解決他們的問題。我們要做的，不只是發明新藥物來控制他們，或試圖找到為他們的「疾病」負責的「那個」基因。我們的挑戰在於找到方法幫助他們展開更有意義的生活，並省下納稅人的好幾億美元，而這一切必須從面對事實開始。
這些兒童的問題是如此全面、廣泛，父母又是如此失能，讓我們忍不住把他們的問題單純歸因於不良基因。科技總是會開創新的研究方向，當基因檢測成為可行時，精神醫學就會致力於找出精神疾病的致病基因。對思覺失調症而言，找到相對應的基因似乎格外重要，因為這是相當常見（盛行率約 一％）、嚴重且複雜的精神疾病，顯然存在於不少家庭中。但在投注三十年及千百萬美金之後，我們仍然無法找到思覺失調症一致的基因模式，其他所有精神疾病的情形也是如此。2我有一些同事也努力研究，試圖找到跟創傷後壓力症易受性有關的基因。3這個探索仍在進行，但迄今尚未帶來任何明確的答案。4
近期的研究已經不再抱持「擁有」某個特定基因就會產生某種特定結果這般簡單的想法。事實是，某一結果是由許多基因一起作用造成的。更重要的是，基因並非固定不變，生活事件可能觸發一些生化訊息，導致甲基（一群碳原子和氫原子）依附於基因外（此歷程稱為甲基化），然後開啟或關閉了基因，這會使基因對於身體傳來的訊息更敏感或更不敏感。生活事件可以改變基因的表現，卻不會更動基因的基本構造，不過甲基化的型態可傳遞給後代，這種現象稱為表觀遺傳。我們又再次看到，身體會記住傷痕，而且是記在生物體最深的層次上。
表觀遺傳中最常被引用的，是麥吉爾大學研究者邁克爾．米尼所做的實驗。他研究初生的幼鼠和母鼠，5發現幼鼠出生後十二小時內被母鼠舔舐和梳理身體的程度，會永久影響腦中回應壓力的化學物質，並修改超過一千個基因的配置。比起較少獲得關注的幼鼠，獲得母鼠充分舔舐的幼鼠比較勇敢，在壓力下產生的壓力荷爾蒙比較少，也較快恢復原狀，而且這種鎮靜沈著會持續一生。這些幼鼠的海馬迴有比較緊密的連結，而海馬迴是學習與記憶的核心。牠們在囓齒動物的一項重要技能上也表現得較好：在迷宮找到正確的路。
我們現在才要開始了解壓力經驗如何影響人類的基因表現。魁北克曾有一次暴風雪延續比平時更久，有人做了研究，一方是被困在沒有暖氣的屋子裡的產婦，另一方則是房子在廿四小時內恢復暖氣的產婦，比較的結果是，前者生下的孩子出現了表觀遺傳的重大改變。6麥吉爾大學研究員默士．史濟夫的研究對象是出生在英國社會階級兩端的幾百名兒童，他比較了他們的表觀遺傳資料，並測量童年受虐對這兩群人的影響，發現社會階層跟表觀遺傳的明顯差異有關，但這兩個不同社會階層中的受虐兒童，同樣在七十三對基因中有特定的表現修改。史濟夫說：「不是只有化學物質或毒素才會造成身體的重大改變，社會向大腦固有迴路談話的方式也會。」7、8
國家衛生研究院比較動物行為學實驗室主任史提芬．索米的研究，清楚說明了養育品質及環境對基因表現的影響。9索米在四十多年當中持續研究恆河猴幾代的性格傳遞。恆河猴和人類基因有九十五％相同，僅次於黑猩猩和倭黑猩猩。牠們跟人類一樣生活在大型社會團體中，有複雜的結盟和階級關係，成員的行為表現必須符合群體的要求才能存活、繁衍。
恆河猴的依附模式也很像人類：嬰兒仰賴母親親密的身體接觸。而且，正如鮑比對人類的觀察，牠們也藉由探索自己對環境的反應來成長發展。牠們感覺害怕或迷路時，就會跑回母猴身邊。比較獨立時，就跟同儕玩耍。這是牠們學習生活的主要方式。
索米指出恆河猴有兩種性格類型會不斷遇到麻煩。一種是緊張焦慮的猴子，牠們變得害怕、退縮又沮喪，但同樣的情形別的猴子碰到了，卻是在玩耍和探索。另一種是有高度攻擊性的猴子，由於製造太多麻煩，所以其他猴子經常會躲開、毆打或殺死牠們。這兩種類型的猴子在生理上就跟同伴不同，出生幾週內就可以檢測出異常的喚起程度、壓力荷爾蒙及腦部化學物質如血清素的代謝，生理狀態及行為都不會隨著成熟而改變。索米發現許多種基因驅動的行為，舉個例，緊張的猴子（依據行為及六個月大時的高皮質醇濃度來歸類）四歲時在實驗情境中比別的猴子喝掉更多酒精。基因有攻擊性的猴子也會過度沈迷於酒精，然而是狂飲到醉倒，而緊張的猴子似乎是以喝酒來讓自己冷靜下來。
社會環境也對行為和生理有重大影響。緊張、焦慮的母猴跟別的猴子相處得不愉快，生產時往往缺乏社會支持，忽視或虐待第一胎幼猴的風險也較高。但是當這些母猴屬於穩定的社會團體時，通常會變成細心照顧幼猴的殷勤母猴。在某些狀況下，緊張的母猴可以為後代提供足夠的保護，而攻擊性的母猴並沒有提供任何社交益處，且動輒處罰幼猴，經常打、踢、咬，如果幼猴能活下來，母猴通常會阻止牠們跟同輩交往。
在真實生活中，我們無法判斷人的攻擊性或緊張行為是來自父母的基因，還是因為從小就受母親虐待，或兩者皆有。但是在猴子實驗室裡，研究者可以把帶有易損性基因的初生幼猴帶離生母，交給有愛心的母猴撫養，或是在團體中與同伴玩耍、互動。
幼猴出生時若被帶離母猴身邊，只跟同輩一起成長，會變得強烈依附同輩。牠們會死命黏著對方，不願離群去進行健康的探索和玩耍。牠們也因為玩得太少，欠缺正常猴子應該要有的複雜性與想像力，長大後就變成緊張的成猴，害怕新環境，並且缺乏好奇心。無論牠們的基因傾向是什麼，在同輩中長大的猴子對輕微壓力會有過度反應，聽到巨響時，皮質醇濃度會比母猴撫養長大的猴子高出許多，血清素代謝異常的程度也比基因上有攻擊傾向但由生母養大的猴子更嚴重。因此研究者得到一個結論：至少就猴子而言，早年經驗對生物的影響跟遺傳一樣大。
猴子和人類都有兩種同樣的血清素基因變體，分別稱為血清素轉運子短對偶基因和血清素轉運子長對偶基因。人類的短對偶基因跟衝動、攻擊、尋求感官刺激、企圖自殺和嚴重憂鬱有關。索米表示，至少在猴子的情形中，環境會塑造這些基因對行為的影響。帶有短對偶基因的猴子若由稱職的母猴撫養長大，會有正常表現，血清素的代謝也不會不足，但是只和同輩一起長大的猴子則變成有攻擊性的危險分子。10紐西蘭的研究員艾力克斯．洛依也發現，擁有短對偶基因的人罹患憂鬱症的比例高於長對偶基因，但前提是童年曾經遭受虐待或忽視。結論很明顯：兒童若夠幸運，父母親會留意且照顧他們的需求，就不會發展出這種跟基因有關的問題。11
索米的研究證實了我同事研究人類依附現象的一切發現，也證實了我們的臨床研究結果：安全且提供保護的早年關係，是保護孩子不出現長期問題的關鍵。此外，父母即使有基因上的易受性，只要能獲得恰當的支持，也能將這份保護傳遞給下一代。
從癌症到視網膜色素病變，幾乎每種醫學疾病都有倡議團體推動研究和治療，但是一直到二○○一年國家兒童創傷壓力網絡根據美國國會法案設立之前，沒有一個全面性的組織致力於受創兒童的研究與治療。
一九九八年，我接到內森．卡明斯基金會的亞當．卡明斯來電，他說他們有興趣研究創傷對學習的影響。我告知他們，這個主題已經有一些非常好的研究成果，12卻沒有公開的平台執行已有的研究發現。受創兒童的心理、生理或道德發展尚未被有系統地教給幼保人員、小兒科醫師，以及心理學或社會工作學的研究所。
亞當和我都贊同必須處理這個問題。大約八個月後，我們召集了一個智庫，成員包括美國衛生及公眾服務部的代表、美國司法部代表、參議員泰德．甘迺迪的醫療保健顧問，以及我的一群同事，同事的專業領域都是童年創傷。我們都熟悉創傷如何影響發展中的心智與大腦的基本知識，也都意識到童年創傷和成年後才發生的創傷壓力完全不同。這個小組的結論是，如果我們希望社會普遍看到兒童創傷議題，就需要有全國性組織來推動兒童創傷的研究，並教育老師、法官、政府官員、寄養父母、醫師、緩刑監督員、護理人員和精神衛生專家，任何一個工作上需要處理受虐和受創兒童的人。
這個工作小組有個成員對兒童相關法案相當有經驗，他是比爾．哈里斯，跟甘迺迪參議員的幕僚一起將我們的想法擬成法案，然後由參議院提出建立國家兒童創傷壓力網絡的法案，並獲得兩黨議員壓倒性的支持，自二○○一年起從十七個定點的合作網絡成長至全國一百五十個中心。該網絡包含各大學、醫院、地方自治機構、成癮戒治中心、精神衛生診所及研究所，由位在杜克大學和洛杉磯加州大學的兩個協調中心帶領。每個定點也會與當地學校系統、醫院、社福機構、遊民收容所、青少年司法機構和家暴庇護所合作，總共有超過八千三百個附屬的合作夥伴。
國家兒童創傷壓力網絡啟動後，我們就有方法蒐集全國各地受創兒童更清楚的數據資料。我在創傷中心的同事約瑟夫．史畢納左拉負責執行一項調查，檢視網絡各個機構中將近兩千名兒童與青少年的紀錄。13我們很快就確認原先的猜測：這些受創兒童與青少年絕大部分都來自極端失能的家庭，有超過半數曾受過情緒虐待，而且（或者）照顧者都無能也無法照顧他們的需求。將近半數曾因照顧者坐牢、接受治療或服兵役而暫時由陌生人、寄養父母或遠親來照顧。大約有半數提到曾目睹家暴事件，四分之一是性虐待或身體虐待的受害者。換言之，這項調查裡的兒童與青少年映照了文森．費利帝的負面童年經驗研究的中產階級中年病患，也就是凱撒醫療機構內負面童年經驗得分較高的那群人。
在一九七○年代，還沒有方法為數十萬返鄉越戰退伍軍人各式各樣的症狀進行分類。本書開始的前幾章也提到，這個情形迫使醫師臨時拼湊治療方法，無法有系統地研究哪些方式真的有效。一九八○年《精神疾病診斷與統計手冊》第三版納入創傷後壓力症的診斷，帶來相當多的科學研究，並發展出有效的治療方法，不僅對戰場退伍軍人意義重大，也適用於一系列創傷事件受害者，包括強暴、襲擊或交通意外事故等。14一項具體的診斷就能帶來影響深遠的力量，例如二○○七年到二○一○年之間，國防部在戰場退伍軍人創傷後壓力症的治療和研究上投注了二十七億美元以上，光是二○○九會計年度，退伍軍人事務部就花了兩千四百五十萬美元研究單位內部的創傷後壓力症。
《精神疾病診斷與統計手冊》對創傷後壓力症的定義頗為簡單明瞭：個體暴露在「涉及真實或具威脅性的死亡、重傷，或威脅自身或他人身體完好」的恐怖事件中，造成「極度害怕、無助或恐懼」，導致各種症狀表現，包括：侵入性地再次經歷該事件（情境再現、噩夢、感覺像是該事件正在發生）、持續且嚴重有害的迴避（逃避與創傷有關的人物、地點、想法、感覺，有時會遺忘事件的重要部分）、喚起程度增加（失眠、過度警覺、易怒）。這個描述暗示了一條清楚的故事軸線：某個人突然地、意外地被殘暴的事件擊潰，從此變了個人。創傷可能結束了，卻在持續反芻的記憶和重組的神經系統中反覆播放。
這個定義與我們見到的兒童有什麼關聯？孩子在經歷單一創傷事件之後（被狗咬、出意外事故，或目睹校園槍擊案），即使生活在安全又有人照顧的家庭，也可能發展出跟成年人類似的創傷後壓力症基本症狀。因為有了創傷後壓力症診斷，我們現在可以有效地治療這些問題。
至於出現在診所、學校、醫院和警察局那些曾經受到虐待和忽視的問題兒童，行為的創傷性根源則比較不明顯，特別是他們很少提到自己曾經被打、被遺棄或被猥褻，即使有人問起，也不見得會說。國家兒童創傷壓力網絡所見到的受創孩子當中，八十二％並不符合創傷後壓力症的診斷準則。15他們因為經常封閉自己、多疑或是有攻擊性，而得到一些假性科學診斷，像是「對立反抗症」，意思是「這個孩子恨我入骨，我叫他做什麼都不肯」，或是「侵擾性情緒失調症」，意思是他很會大哭大鬧。這些孩子有許多問題，長期下來也累積了許多種診斷，還不到二十歲就被貼上四種、五種、六種甚至更多種令人印象深刻卻沒有意義的標籤。如果他們都接受治療，就會得到當時流行的治療方法，藥物、行為修正，或是暴露治療，但這些治療對他們而言很少奏效，往往還造成更多傷害。
隨著國家兒童創傷壓力網絡治療愈來愈多孩子，有一件事也愈來愈鮮明：我們需要能掌握他們經驗的真實樣貌的診斷。一開始我們建立資料庫，納入在這個網絡的各個定點接受治療的近兩萬名兒童，並且盡可能地找到所有探討受虐兒童和棄兒的研究報告，篩選後得到一百三十篇相關研究。這些研究的個案累加起來超過十萬名兒童，遍布世界各地，然後由十二位專研兒童創傷的臨床醫師或研究人員組成核心工作小組，16每年召集兩次會議，共同草擬適當的診斷。四年後，我們決定將此診斷命名為「發展性創傷症」。17
我們整理這些調查結果時，發現受虐兒童有一致樣貌側寫：一．廣泛性的失調型態，二．注意力與專注有問題，三．無法獨處，同時也很難和別人相處。這些孩子的情緒和感覺從一個極端迅速轉換到另一極端，從哭鬧、恐慌，驟然變為冷漠、缺乏情感或解離。他們心煩時（經常如此）既無法讓自己平靜下來，也無法描述自己的感覺。
生理系統若不斷大量分泌壓力荷爾蒙來應付真實或想像的威脅，身體就會出問題，例如睡眠障礙、頭痛、不明原因的疼痛，以及對碰觸或聲音過度敏感。他們不是非常焦慮，就是完全麻木，因此無法集中注意力或專注。他們為了緩解緊張，會有長期手淫、搖晃身體或傷害自己的情形（咬、割、燒燙、打自己，拔頭髮、把皮膚抓到流血）。這樣的孩子在語言處理和精細動作協調上也有困難，由於他們把所有精力都用來控制自己，所以通常很難把注意力放在跟生存不直接相關的事情上，例如學校課業。他們的過度喚起也使得他們很容易分心。
因為經常被忽視或被遺棄，他們變得黏人又依賴，甚至得依附曾經虐待他們的人。因為曾長期被打、被猥褻或受到其他虐待，他們只得認定自己有缺陷、毫無價值。他們厭惡自己，覺得自己很糟糕，一無是處。因此當他們不信任任何人，又有什麼好驚訝的？而這種打從心裡覺得自己很卑劣加上對輕微挫折的過度反應，也使他們很難跟人交往。
我們發表了第一批研究結果，也發展出一套有效度的評分量表，18更收集到三百五十名兒童和其父母或寄養父母的資料，證實發展性創傷症這個診斷可以描述受虐兒童所有的問題，讓我們能給他們單一的診斷而非多重標籤，並能明確地將他們的問題歸因於創傷與妥協式依附共同造成的結果。
二○○九年二月，我們向美國精神醫學學會送交「發展性創傷症」這個新診斷的提案，並於提案說明寫道：
成長於持續的危險、不當對待與混亂的照顧系統中的兒童，若依據現行的診斷系統，只會得到強調行為控制的治療，而不重視他們的人際創傷。針對照顧者施虐或忽視而導致童年創傷後遺症的研究，一致呈現受虐兒童在情緒調節、衝動控制、注意力和認知、解離、人際關係、自我與關係基模上有長期、嚴重的問題。由於缺乏高敏感度、與他們的創傷相關的診斷，這些兒童目前平均有三至八個共病的疾患。持續將多種不同的診斷套用在受創兒童身上，會造成嚴重的後果，例如：違背診斷的簡約性原則、模糊病因，並且可能將治療和介入方式局限在兒童精神病理的一小部分，而非促進全面性的治療策略。
這份提案送出後不久，我在華盛頓市一場會議上發表演說，向來自全國各地的精神衛生首長介紹發展性創傷症，他們同意寫信向美國精神醫學學會表達支持我們的倡議。這封信開頭便指出全國精神衛生計畫指導協會每年以兩百九十五億美元服務六百一十萬人，結論寫道：「我們殷切期盼美國精神醫學學會能優先增列發展性創傷症此一診斷，使其病程和臨床後遺症能獲得釐清與更好的描述，並藉此強調在評估病患時有必要考量並處理發展性創傷。」
我當時很有信心這封信將確保美國精神醫學學會認真看待我們的提案，但提案送交之後幾個月，國家創傷後壓力症中心執行主任兼《精神疾病診斷與統計手冊》相關小組委員會主席馬修．傅里德曼告知我們，第五版的《精神疾病診斷與統計手冊》不太可能納入發展性創傷症。他寫道，委員一致認為不需要用新的診斷來填補一道「被遺漏的診斷隙縫」。美國每年被虐待和忽視的這一百萬個兒童是「診斷隙縫」嗎？
他的信上還寫著：「童年早期的負面經驗會導致重要的發展障礙，此一觀點是臨床上的直覺而非基於研究提出的事實。這種說法時常被提出，但無法以前瞻性研究加以證實。」事實上，我們的提案引用了幾個前瞻性研究來證明我們的論點。讓我們來看看其中兩個研究。
自一九七五年開始，艾倫．索洛夫和一群同事花了將近三十年進行明尼蘇達風險與適應的縱貫性研究，追蹤了一百八十個兒童及其家庭。19當時的研究正激烈爭辯在人類的發展中，先天及後天、氣質及環境各起了什麼作用，這項研究正是為了回答這些問題而設計。創傷在當時還不是流行的主題，虐待和忽視兒童也並非該研究的核心焦點，至少一開始不是，直到這些問題變為成年人機能最重要的預測因子，才受到重視。
這些研究人員與當地的醫療和社會機構合作，召募一些貧窮的新手媽媽（白人），她們都符合政府救助資格，但是背景不同，在撫養孩子上所能獲得的支持類型和程度也不盡相同。這項研究從寶寶出生前三個月就開始進行，直到這些人進入成年階段，在這三十年間評估並測量他們機能的所有主要面向以及生活的重要情況。該研究探討幾個基本問題：如何讓孩子在調控自己的喚起程度（例如避免極端的起伏）和維持衝動控制的同時也能學習專注？他們需要什麼樣的支持，以及何時需要這些支持？
對這些準媽媽進行大規模的訪談和測驗之後，這項研究便從新生兒育嬰室正式展開。研究人員觀察新生兒、訪談負責照顧的護理人員，並在出生的第七天和第十天進行家訪。這些孩子在上小學一年級之前會接受十五次仔細的評估，父母也是如此。接著孩子會接受固定訪談和測驗，直到滿二十八歲。這段時間研究者也持續向母親和老師蒐集資料。
索洛夫和他的同事發現，照顧品質與生理因素是緊密交織的。令人興奮不已的是，明尼蘇達研究的結果呼應了史提芬．索米在恆河猴實驗中的發現，雖然前者複雜許多。沒有什麼是一成不變的，無論是母親的性格、嬰兒出生時的神經異常、嬰兒的智商，或是嬰兒的天生氣質（包括活動量和對壓力的反應），都不能預測這個孩子是否會在青春期發展出嚴重的行為問題。20關鍵其實在於親子關係的本質：父母對孩子的感受以及和孩子的互動方式。正如索米的恆河猴，易受傷害的寶寶加上頑固強硬的照顧者，就會養育出黏人又緊張的孩子。父母在寶寶六個月大時表現出漠不關心、煩人或咄咄逼人，就可以預期孩子從幼稚園開始會有過動和注意力問題。21
索洛夫關注發展的許多面向，特別是孩子與照顧者、老師和同儕的關係。他和同事發現照顧者不僅能幫助孩子把喚起程度維持在可控制的範圍，也會幫助孩子發展出調控喚起程度的能力。孩子如果經常被逼到極限而導致過度喚起和混亂，腦部的抑制和興奮系統就無法發展出適當的協調，長大後若遭遇不愉快便很有可能失控。他們屬於易受傷害的一群人，在青少年後期有一半會診斷出精神方面的問題。這個研究呈現一個清楚模式：得到穩定照顧的寶寶會變成能自我調控的孩子，而不穩定的照顧所養育的孩子會長期有生理喚起。父母的性情若是難以捉摸，孩子往往會以大吵大鬧來要求關注，遇到小小的考驗就沮喪不已。他們因為持續處於喚起狀態而變得長期焦慮，也因為不斷尋求慰藉而阻礙正常的玩耍和探索，長大後就會長期不安且不願冒險。
兒童早年遭父母忽視或受到嚴厲對待，會造成學校中的行為問題，而且可以預期他們日後將難以和同儕相處，也會對別人的不幸缺乏同理。22這便形成一個惡性循環：他們因為長期喚起再加上缺乏父母的安撫，於是變得搗亂、反抗、好鬥。搗亂和好鬥的孩子不受人歡迎，於是引發更多來自照顧者、老師和同儕的拒絕與處罰。23
索洛夫也從這項研究更加認識心理韌性，也就是從逆境中振作起來的能力。他發現受試者是否能成功因應生命中必然的挫折，最重要的預測因子就是兩歲以前跟主要照顧者建立的安全感程度。索洛夫曾私下告訴我，他認為成年時期的心理韌性可以由兩歲時母親評定的可愛程度來預測。24
法藍克．普特南在一九八六年跟他在國家精神衛生研究院的同事潘妮洛普．崔克特開始針對性虐待如何影響女性發展進行第一份縱貫性研究。25在這個研究的結果出爐之前，我們所認識的亂倫後果，完全是根據受害孩子的自述，以及成年人在事發數年甚至數十年後重新建構的回憶。那時還沒有任何研究透過追蹤長大後的女性來檢視性虐待對學校成績、同儕關係、自我概念以及後來的感情生活可能產生的影響。普特南和崔克特也關注這些女性的壓力荷爾蒙、性荷爾蒙、免疫功能和其他生理指標隨著時間出現的變化，並且探索潛在的保護因子，例如智力以及來自家人與同儕的支持。
研究人員費盡苦心地透過哥倫比亞特區社會服務部，召募到八十四個確認曾被家人性虐待的女性，並另外找來八十二個年齡、種族、社經地位和家庭結構相同但不曾受虐的女性作為控制組。研究開始進行時，她們的平均年齡是十一歲，在之後二十年當中，兩組人員都接受六次完整的評估，前三年每年評估一次，然後在十八歲、十九歲和二十五歲時各評估一次，她們的母親也參與早期的評估，她們的兒女則參與最後一次評估。這些女孩（現在已是成熟的女人）當中有高達九六％從一開始就持續參與研究，直到結束。
結果相當明確：相較於同樣年齡、種族和社會環境的女性，曾被性虐待的女性受到極深遠的負面影響，包括認知功能缺陷、憂鬱、解離症狀、性發育問題、高肥胖比率以及自殘。她們從高中輟學的比率高於控制組，也更常罹患重大疾病，更常上醫院。她們的壓力荷爾蒙反應呈現異常，青春期較早開始，而且累積了許多看似不相關的精神疾病診斷。
追蹤研究讓我們一五一十看到虐待如何影響發展，例如這兩群女性每次進行評估時都被要求描述前一年所發生最糟的事，研究人員在她們描述時觀察她們痛苦的程度，同時測量她們的生理狀況。第一次評估時，所有女性的反應都是憂慮。三年後，她們又回答同樣的問題，不曾受虐的女性再次表現出憂慮，而曾受虐待的女性則變得漠然、麻木。她們的生理現象也符合觀察到的反應：在第一次評估時，所有女性都呈現壓力荷爾蒙皮質醇增加；三年之後，曾經受虐的女性在講述前一年壓力最大的事件時，皮質醇下降了，身體已經隨著時間適應了慢性創傷。變得麻木的其中一個結果就是老師、朋友和其他人比較不會注意到這個女孩心情不好，甚至連她自己也可能沒有注意到。麻木使她對不幸缺乏該有的反應，例如採取保護行動等。
普特南的研究也發現了亂倫對友誼及夥伴關係造成的廣泛、長期影響。不曾受虐的女孩在青春期前通常會有幾個女性好友，另外也有一個男孩扮演類似間諜的角色，把男生這怪異生物的大小事告訴她們。等進入青春期，她們跟男生的接觸便逐漸增加。相對之下，曾受虐待的女孩在青春期之前極少擁有男性或女性密友，而到了青春期則會跟男性發生混亂的接觸，且往往造成創傷。
小學階段缺乏朋友是關鍵的差異。現在我們都知道三年級、四年級和五年級的小女孩可以多殘忍，這段時期是既複雜又不穩定的階段，朋友可能忽然反目，同盟可能因排斥和背叛而瓦解。但這當中也有好的一面：女孩子上中學時大多已經熟練一整套社交技巧，包括能夠辨識自己的感覺、能夠處理跟他人的關係，或者假裝自己喜歡某些人等等，而大多數人也已建立頗為穩固的女性支持網絡，讓她得以宣洩壓力。當她們漸漸邁進性及男女交往的世界時，這些友伴關係就提供一個思考、閒聊以及討論一切的空間。
曾受性虐待的女孩則有截然不同的發展路線，由於她們無法相信別人因而沒有男性或女性好友。她們厭惡自己，生理也與她們作對，導致她們不是過度反應就是變得麻木。她們跟不上正常的、由嫉妒驅動的拉攏／排擠競賽，因為參賽者必須在壓力下保持冷靜。別的孩子通常不想跟她們往來，因為她們實在是太怪了。
但這只是問題的開端。這些遭受亂倫、虐待，以及孤立的女孩，會比未曾受虐的女孩提早一年半進入性成熟。性虐待加速了生理時鐘及性荷爾蒙的分泌，與控制組的女孩相比，曾受性虐待的女生在青春期早期的睪固酮和雄烯二酮會增加為三到五倍，而這兩種荷爾蒙都會促進性慾。
普特南與特瑞克的研究結果仍持續發表中，但已經打造出無價的地圖，協助臨床醫師處理受到性虐待的女孩。例如創傷中心有位醫師，他在某個週一的晨會報告一名叫艾耶沙的病患在週末又被強暴了。艾耶沙在星期六的五點逃離教養院，跑到波士頓一個毒蟲出沒的地方，吸了某種毒品後又試了另外一些，然後跟一群男孩子一起坐車離開。星期天清晨五點，他們輪暴了她。艾耶莎跟我們見到的許多青少年一樣，無法說清楚自己想要或需要什麼，也無法思考怎麼保護自己。但她生活在動盪的世界，如果我們試圖用受害者／加害者的角度解釋她的舉動，其實於事無補，那些「憂鬱症」、「對立反抗症」、「間歇暴怒障礙症」、「雙相情緒障礙症」或診斷手冊提供給醫師的任何選擇也沒有幫助。普特南的研究幫助我們了解艾耶莎如何經驗這個世界：為什麼她無法說出她怎麼了、為什麼如此衝動又缺少自我保護的能力。還有，為什麼她把我們當作可怕、麻煩的人，而不是可以幫助她的人。
二○一三年五月，《精神疾病診斷與統計手冊》第五版出版了，在九百四十五頁篇幅中包含了三百多種疾病，也為早年創傷相關的問題提供了各種可能的標籤大雜燴，包括一些新的診斷，像是侵擾性情緒失調症、26非自殺性的自我傷害、間歇暴怒障礙症、失抑制社會交往症、侵擾性衝動控制疾患。27
十九世紀末之前，醫師是根據疾病的外顯表現進行分類，例如發燒和膿皰。這並非不合理，因為當時幾乎沒有別的方法可用。28這件事之所以出現改變，是因為路易．巴斯德和羅伯．科霍等科學家發現，許多疾病是由肉眼看不到的細菌所引起，醫學自此轉變成努力找出方法除去這些微生物，而不是只治療微生物所引起的癤瘡和發燒。第五版出現後，精神醫學堅定地退回十九世紀早期的醫學實務。儘管我們已經知道手冊列舉的許多疾患的源頭，手冊的「診斷」所描述的卻是問題的表象，完全忽略了根本的病因。
在第五版上市以前，《美國精神醫學期刊》甚至發表了多種新診斷的效度檢驗結果，指出《精神疾病診斷與統計手冊》相當缺乏科學界所謂的「信度」，無法產生一致且可被複製的結果。換言之，這本手冊也缺乏科學上的效度。奇怪的是，第五版雖然欠缺信度及效度，卻還是如期出版了，儘管大家幾乎都認為這版並沒有改良前一版的診斷系統。29美國精神醫學學會已從第四版賺進一億美元，預計第五版也將帶來相當的收入（所有精神衛生執業者、許多律師和其他專業人士都必須購入最新版本），此一事實會不會就是我們拿到這套新診斷系統的原因？
診斷的信度並不是抽象問題：醫師對病患的病因若無法達成共識，就沒有辦法提供適宜的治療。診斷和治療若沒有關聯，被貼錯標籤的患者勢必會得到錯誤的治療。得腎結石的人不會希望盲腸被割掉。同樣，一個人若是為了保護自己對抗真實的危險而有某些行為，你不會希望他被貼上「對立性」的標籤。
二○一一年六月，英國心理學會發表聲明，抱怨美國精神醫學學會在《精神疾病診斷與統計手冊》第五版中認定心理疾病的源頭是「在個體之中」，忽略了「許多這類問題不容否認的社會因果關係」。30美國各界的專業人士，包括美國心理學會與美國諮商學會，早已發出排山倒海的批評聲浪。為什麼第五版排除了人際關係和社會情境因素？31如果你認為生理和基因上的缺陷是精神問題的成因，只關注它們，卻忽略遺棄、虐待和剝奪的影響，你很可能會像上個世代一樣走進死胡同，把一切歸咎於差勁的母親。
對第五版最令人震驚的抗議來自國家精神衛生研究院，他們資助了美國大部分的精神醫學研究，主任湯瑪士．殷賽爾卻在二○一三年四月第五版即將發行的前幾週宣布該機構不再支持《精神疾病診斷與統計手冊》的「症狀本位的診斷」，32將改把資金集中投入名為「研究領域準則」33的專案，目標是創造一個超越現行診斷類別的研究框架，例如其中一個領域就是「喚起／調控系統」（生理喚起狀態、晝夜節律和睡醒週期），許多患者在這方面受到各種程度的干擾。
研究領域準則的框架跟《精神疾病診斷與統計手冊》第五版一樣，將精神疾病的定義簡化為腦部疾病，這表示研究資金將用來探索大腦迴路以及精神問題底下的「其他的神經生理指標」。殷賽爾將此視為邁向「改造癌症診斷與治療的精確醫療」的第一步，但精神疾病與癌症大不相同，人類是社會性的動物，精神問題涉及無法與其他人相處、不適應群體、沒有歸屬感，且通常無法理解別人的想法。
我們的一切，大腦、心靈與身體，都是為了在社會系統中合作而設計，這是人類最強大的生存策略，是人類這個物種成功的關鍵，但也正是多數精神問題崩潰瓦解的部分。本書第二部提到，大腦和身體的神經連結是了解人類苦痛極重要的一環，但我們不能忽略人性的根本：在我們幼時塑造我們的心智和大腦、讓整個生命有實質意義的人際關係和互動。
曾受虐待、忽視或嚴重剝奪的人將一直像是謎、難以了解，且大多數不會得到治療，除非我們聽取艾倫．索洛夫的告誡：「若要完整了解自己如何成為現在這個人，了解我們逐步形成的、複雜的偏好、能力和表現，我們需要的不只是一張成份表（不管當中任何一個成份有多重要），還需要了解這些發展的過程，知道這些因素如何互相合作、不斷影響我們。」34
第一線的精神衛生人員，包括負荷極重又薪資偏低的社工師和治療師，似乎同意我們的觀點與治療取向。美國精神醫學學會拒絕將發展性創傷症納入《精神疾病診斷與統計手冊》之後不久，我們的創傷中心收到全美國各地數千個臨床專業人員的小額捐款，支持我們進行一項大型的田野試驗，進一步探索發展性創傷症。這些支持使我們得以在過去幾年運用具科學架構的訪談工具，於五個網絡定點訪談數百個兒童、父母親、寄養父母和精神衛生工作者。目前我們已經發表了這些研究的初步結果，在本書付梓之時也將呈現更多結論。35
其中一個答案就是，讓我們得以將研究和治療（當然還有贊助）的焦點，放在核心本源：廣泛的生理與情緒失調、失敗或混亂的依附模式、難以持續專注或維持正軌、嚴重缺乏完整的個人身分認同和能力，這些都深埋在長期受創的兒童及成年人那些變化多端的症狀下方。這些議題涵蓋幾乎所有的診斷類別，若不嚴正以待，就極有可能達不到治療的目的。我們的一大挑戰就是應用神經可塑性（大腦迴路的彈性）來改寫大腦程式和重組心智，幫助那些已被設定成認為別人是威脅、自己很無助的人。
社會支持是一種生理需求，而非可有可無的選項，這個事實應該成為所有預防和治療取向的骨幹。認識創傷及剝奪對兒童發展的深刻影響，不盡然會把錯都歸咎於父母。我們可以假設父母已盡其所能，但所有父母在育兒過程都需要幫助，幾乎每個已開發國家（美國除外）都意識到這一點，也都提供了某些形式的家庭保障支持。二○○○年諾貝爾經濟學獎得主詹姆斯．赫克曼曾表示，弱勢兒童若能獲得優質的早期介入（父母共同參與且能促進基本技能的課程），帶來的好處會比提高父母的收入還要多。36
一九七○年代早期，心理學家大衛．歐德斯在巴爾地摩一所日間照護中心工作，那裡有許多學齡前兒童是來自貧窮、家暴和藥物濫用的破碎家庭，他意識到只處理這些孩子在學校的問題，並不足以改善他們的家庭狀況，於是開辦家訪計畫，讓有經驗的護理人員協助母親為孩子提供安全和充滿有益刺激的環境，並讓孩子在這個過程中想像自己擁有更美好的未來。二十年後，與條件相似但沒有受過家訪的孩子相比，受過家訪的孩子不僅身體較為健康、較少遭受虐待或忽視，並且比較能夠完成學業、長大後入獄率較低，也較能得到收入不錯的工作。經濟學家計算過，每投資一美元在優質的家庭訪視、日間照顧和學齡前計畫上，就能節省社福給付、醫療保健支出、戒癮治療和監獄系統等方面的七美元支出，政府的財稅收入也會因為這些人有更高的薪水而增加。37
我到歐洲教書時，經常有北歐國家、英國、德國或荷蘭的衛生官員跟我聯絡，希望我撥出一個下午的時間向他們分享關於受創兒童、青少年及家庭治療的最新研究。我的同事也跟我有同樣的經驗，而這些國家都已經致力於推行全民醫療照護、確保最低工資、為父母提供有薪的育嬰假，也為職業婦女提供優質的托兒服務。
這樣的公共衛生措施與下列的事實是不是有關聯？那就是，挪威的判刑入獄率是十萬分之七十一，荷蘭是十萬分之八十一，而美國則是十萬分之七百八十一，這些國家的犯罪率也遠低於美國，醫療保險花費則約為美國的一半。加州有七十％的囚犯在成長過程中住過寄養家庭。美國每年花費八百四十億美元在囚犯身上，平均每年每名囚犯約花費四萬四千美元，而北歐國家這些方面的支出只是這個數字的一小部分。這些國家把錢投資在另一方面：協助父母，讓父母得以在安全、可預測的環境中教養孩子。從這些國家的學業測驗成績和犯罪率來看，這種投資似乎很成功。