結語：有待我們做出的選擇
Epilogue: Choices to Be Made
我們即將步入充滿創傷意識的社會，幾乎每天我都有同事發表新研究，探討創傷如何破壞心智、大腦和身體的運作。「負面童年經驗」研究顯示，早年的虐待會嚴重摧殘健康與社會功能。諾貝爾獎得主詹姆斯．赫克曼證明早期介入貧窮與問題家庭兒童的生活，能提升高中畢業人數與就業率，以及減少犯罪、家庭暴力與社區暴力，如此可為日後省下鉅額花費。我在世界各地認識一群嚴肅看待這些數據的人，他們奮力不懈地發展並運用更有效的介入方式，這些人包括熱忱的老師、社工師、醫師、治療師、護理師、慈善家、劇場導演、監獄守衛、警官及冥想教練等。如果你跟隨著本書走到這裡，你也成為了這個社群的一分子。
神經科學的進展讓我們更能了解創傷如何影響大腦的發展、自我調控、專注力，以及跟別人同調的能力。精密的腦造影技術已經找到跟創傷後壓力症有關的大腦部位，因此我們現在了解受創者為何會跟他人疏離、會對一些聲音和光線感到不安，而且會被最輕微的刺激引發暴怒或退縮的反應。我們也了解生命經驗如何改變大腦的結構和功能，甚至影響我們傳遞給後代的基因。了解創傷壓力背後的許多基本歷程，就開啟了通往一系列介入方式的大門，這些方式可讓負責自我調節、自我感知與注意力的腦區恢復運作。我們不但知道如何治療創傷，也逐漸知道如何預防。
然而，當我再次參加另一個守靈儀式，悼念在波士頓藍山大道被飛車槍殺的青少年，或是讀到貧窮城鎮的學校經費又被刪減的消息時，我幾乎要陷入絕望。我們似乎有許多方面正在倒退，麻木不仁的議會刪除因父母失業或坐牢而發給孩童的食物券、某些單位堅決地反對實施全民健康保險、精神醫學冥頑不靈地拒絕將心理的苦痛跟社會情境相連、不肯下令禁止販售或持有以屠殺眾多人命為唯一目標的武器，或是允許將這麼多人關在監獄，浪費他們的生命，也浪費我們的資源。
關於創傷後壓力症的討論，主要仍然是針對剛返鄉的士兵、恐怖轟炸事件的受害者，或是嚴重意外事故的倖存者。但創傷依舊是一個更廣泛的公共衛生議題，甚至可說是對國家福祉最重大的威脅。自二○○一年以來，全美國慘遭伴侶或其他家人殺害的人數，遠超過在伊拉克和阿富汗戰場上喪命的人數；美國女性遭受家暴的可能性是罹患乳癌的兩倍；美國兒科學會估計兒童死於槍枝的人數是死於癌症的兩倍。我在波士頓各地都能看到致力於打擊兒童癌症的吉米基金會廣告，還有為乳癌和血癌勸募研究經費的遊行，但如果是要發動大規模的努力來幫助兒童和成年人學習處理恐懼、暴怒和崩潰（這些都是可預期的創傷後果），我們似乎就會感到太過難堪或氣餒。
當我在發表關於創傷與治療的演講時，聽眾有時會請我略過政治問題，只談神經科學和治療。我希望我能夠把創傷和政治切割開來，但只要我們繼續活在否認中，只治療創傷卻忽略創傷的源頭，我們就注定會失敗。在今日的社會，你家的郵遞區號甚至比你的基因密碼更能決定你是否會有健康、安全的生活。一個人的收入、家庭結構、居住環境、就業和教育機會，不只影響發展創傷壓力的風險，也會影響獲得有效幫助的途徑。貧窮、失業、較差的學校、社會孤立、槍枝氾濫和不合格的住屋，都是滋生創傷的溫床，而創傷會帶來更多創傷，被傷害的人又傷害其他人。
我接觸過的集體創傷療癒中，感受最深刻的一次就是目睹南非真相與和解委員會的工作。這個組織以「烏班圖」為核心指導原則，這是科薩語，意思是跟人共享，類似「我這個人跟你緊緊相連」。烏班圖認同真實的療癒必須承認我們共同的人性與命運。
人類本質上就是社會化的動物，大腦迴路的設計是為了促進我們一起工作和玩樂。創傷破壞了這個社會參與系統，且干擾我們互相合作、扶助他人，以及在團體中發揮作用的能力。在這本書裡面，我們已經看到太多心理健康問題，從毒癮到自殘，這一開始都是試圖處理因缺乏足夠的人際接觸和支持而變得無法忍受的情緒。但是那些會接觸到受創兒童和成年人的機構，卻時常忽略決定「我是誰」的情緒參與系統，只是狹隘地著重於矯正「錯誤的想法」，並壓抑不愉快的情緒與問題行為。
人們可以學習控制和改變行為，但前提是要有足夠的安全感，這樣才能去實驗新的解決方法。身體會保有往日的記憶，而創傷若是儲存在心碎和反胃的感覺中，我們的首要工作就是幫受創者從戰或逃的狀態中撤離，重新整理他們對危險的知覺，並管理他們的人際關係。如果我們考慮到受創的兒童，那麼學校課程表最不應該刪減的就是合唱、體育活動和休息時間，以及任何涉及運動、遊戲和其他各種能開心互動的內容。
正如我們所看到的，我這領域的專業往往使問題惡化，而非緩解。今日許多精神科醫師在類似生產線的辦公室工作，花十五分鐘看看幾乎不認識的病患，然後給病患藥丸去減緩痛苦、焦慮或憂鬱。他們傳遞出的訊息似乎是：「交給我們來幫你搞定，你只需要配合、服藥，還有三個月後回診。但千萬不要用酒精或（非法）藥物來減輕你的問題。」這種走捷徑的治療方式導致病患根本不可能發展自我照顧和自我領導的能力。這個取向帶來的悲慘後果之一，就是止痛藥的處方嚴重氾濫──現在美國每年死於止痛藥的人數比死於槍枝和車禍還多。
為了治療這一切，我們不斷增加藥物用量，卻沒有處理真正的問題：這些病患努力在對抗什麼？他們有哪些內在或外在資源？他們如何讓自己平靜下來？他們是否有關照自己的身體？他們做了什麼來培養身體的能量、生命力和放鬆的感受？他們是否有活絡的人際互動？誰真正了解他們、愛護他們、關心他們？當他們害怕時、當他們的寶寶或自己生病時，可以指望誰來幫忙？他們是否屬於某個群體的一員，並且在別人的生命中扮演重要的角色？他們需要哪些特定技巧才能專心、留意和做決定？他們是否有人生目標？他們擅長做什麼？我們如何幫助他們對自己的生命有掌控感？
我相信，一旦我們的社會真正關注這些兒童的需求，提供給家庭的所有社會支持形式（在美國依然很有爭議性的政策）將不只是看起來誘人，而會逐漸變得可行。如果美國能為每戶幼兒家庭提供高品質的托兒服務，讓父母能安心地去工作或上學，會有什麼不同？如果所有的兒童都能進入人力充裕的幼稚園，培養合作、自律、毅力和專注的能力（不是只著重在通過考試，而是允許孩子依循天生的好奇心與追求卓越的渴望，不因絕望、恐懼和過度喚起而完全封閉自己），那我們的學校系統又會是什麼模樣？
我有一張我五歲時的全家照，照片裡的我蹲在哥哥（看得出來比我聰明）和弟弟妹妹（看得出來比較依賴）之間，驕傲地拿著一個木製的玩具船，咧嘴大笑，彷彿在說：「你看，我是多棒的小孩啊！我的船多酷啊！你不會很想來跟我一起玩嗎？」我們每個人（尤其是兒童）都需要這樣的自信，相信別人能認識、肯定和珍惜我們，否則就無法發展出能動感，讓我們能夠堅稱：「這是我所相信的，這是我所主張的，這是我會全力追求的。」只要我們感到自己安安全全地被愛我們的人放在心上、手上呵護，我們將能越過高山、穿過沙漠，不眠不休地達成目標。兒童和成年人都一樣，願意為自己所信任和重視的人付出一切。
但如果我們感到被遺棄、沒有價值或不被在意，那就什麼都不重要了。恐懼會摧毀好奇心和玩興。為了擁有健全的社會，我們必須養育出能夠安全地玩耍和學習的兒童。沒有好奇心就不會有成長，沒有透過試誤學習去探索自己是誰、什麼對自己很重要，就不會發展出適應的能力。接受「啟蒙方案」的兒童中，超過五成有負面童年經驗研究列舉的三種以上負面經驗，包括家人坐牢、憂鬱、暴力、虐待、在家中使用毒品或者某段時期無家可歸等。
一個人如果感覺安全，並且跟別人形成有意義的連結，就不太有理由把生命浪費在毒品上或瞪著電視發呆，也不會覺得非得把自己塞滿碳水化合物或攻擊別人不可。但如果一個人不管做什麼事都沒有差別，就會覺得被困住，也很容易受到毒品、幫派、極端宗教團體或激烈政治運動的誘惑──什麼人或什麼事都無所謂，只要保證能帶來解脫都好。負面童年經驗研究指出，童年受虐或被忽視是唯一最能預防的精神疾病起因，也是毒品和酒精濫用最常見的原因，更是糖尿病、心臟病、癌症、中風和自殺等幾大死因的主要因素。
我和同事將大部分的工作投注在創傷影響最大的部分：兒童與青少年。二○○一年，我們共同建立起國家兒童創傷壓力網絡，現在這個組織在全美已有超過一百五十個合作中心，每個中心都會為學校、少年司法體系、兒童福利機構、遊民收容所、軍事機構和兒童之家設計適合的方案計畫。
創傷中心就是國家兒童創傷壓力網絡的「治療發展與評估」的據點，我和約瑟夫．史畢納左拉、瑪格麗特．布勞斯坦兩位同事已為兒童及青少年發展出完整的計畫，在哈特福、芝加哥、休士頓、舊金山、安克拉治、洛杉磯和紐約許多創傷專家同事的協助下，這個計畫得以在各地推動並執行。我們的團隊每兩年會挑選國內一個特定的區域來工作，借助當地的聯繫者去尋找一些很有熱忱、很開放且受到推崇的機構，最後這些機構就成為治療普及化的新據點。例如我曾有兩年的時間跟蒙大拿州米蘇拉的夥伴合作，協助他們在黑腳印地安保留區建立一個具文化敏感度的創傷計畫。
對於受創、受虐與被忽視的兒童而言，最大的希望就是接受良好的學校教育，讓他們被看見和被認識、學習自我管理，並發展出能動感。在最好的狀況下，學校能成為混亂世界中的安全島，教導孩子認識身體和大腦的運作，以及如何了解和處理自己的情緒。學校可以扮演重要的角色，灌注孩子必要的復原力，讓他們得以因應社區和家裡帶來的創傷。如果父母親不得不兼兩份工作來餬口，或是能力嚴重受損、不堪負荷，或者情緒憂鬱而無法理解並滿足孩子的需求，學校就應該成為教導孩子自我領導和內控信念的地方。
我們的團隊抵達學校時，老師一開始的反應通常帶有「我如果想當社工，當初就會去念社工系。我是來當老師的」這樣的意味，儘管許多老師早已從辛苦的經驗中了解，如果班上坐滿內在警鈴響個不停的學生，他們根本沒辦法授課。就算是最盡忠職守的老師和學校系統也常感到挫折又沒有效率，因為他們有太多學生都因受創過重而無法學習。如果老師不能有效處理這類學生的行為問題，只把心力集中在提高測驗分數，一切將不會有所改變。好消息是，以創傷為焦點的介入方式，基本原理可以轉換成實用的生活常規和方法，足以改造一所學校的整個文化。
大部分跟我們共事的老師得知一件事後都會好奇地想多了解一點，那就是，被虐待和被忽視的學生很可能會把任何偏離日常慣例的事都視為危險，而且他們的極端反應通常是創傷壓力的表現。犯規的孩子不太可能因為口頭訓斥或被停學（美國學校很常見的做法）就開始聽得懂道理。當這些老師明白，孩子的干擾行為是因為試圖傳達痛苦卻受挫、試圖求生卻步入歧途，老師的觀點便開始改變。
跟他人相處時能感到安全是最重要的心理健康定義，安全的連結是使生命獲得意義與滿足的根本。在教室裡最主要的挑戰就是培養相互性：真誠地傾聽和被傾聽，真實地看見別人也被人看見。我們努力教導學校社群中的每一個人──辦公室職員、校長、校車司機、老師和餐廳員工──認識和了解創傷對孩子的影響，並且把焦點放在促進安全、可預測，以及被人認識與看見的重要性。我們確認每天早上都有人叫孩子的名字、跟他們打招呼，老師也跟每個學生面對面互動。正如我們在工作坊、團體和劇場計劃中所做，我們會有一個開始的儀式：每個人先用一些時間分享自己的心情。
我們接觸的許多孩子從來無法成功地使用語言溝通，他們已經習慣那些大吼大叫、專斷、煩躁或塞著耳機充耳不聞的成年人。我們最初的步驟之一，就是幫助他們的老師以新的方式示範如何談論感覺、說出期望和請求協助。我們教導老師，當孩子大發脾氣或縮在角落時，不要大喊「停止！」而是要留意並說出這個孩子的經驗，例如「我知道你很不高興」。也可以給他選擇，例如「你想去安全的地方待一下，還是要坐在我的腿上？」或者幫他找到字句來描述自己的感受，並且讓他能為自己發聲，例如「放學回家後會發生什麼事？」孩子可能要過好幾個月才會知道何時能夠安全地說實話（因為並非完全安全），但就像成人一樣，辨識出一段經驗的真實性，就是從創傷復原的根本。
面對兒童的吵鬧、昏沈恍惚或爆發攻擊（通常都是創傷壓力的症狀），許多學校的標準做法就是處罰，這時學校非但沒有提供安全的庇護，反而變成另一個創傷引爆器。憤怒質問和處罰頂多只能暫時阻止不被接受的行為，但因為潛在的警報系統和壓力荷爾蒙沒有平息下來，日後再受刺激一定會再次爆發。
在這種情形下，首先要知道這個孩子現在很煩亂，接著老師應該讓他平靜下來，再探討原因並討論可能的解決方法。例如，假設有個一年級學生失控崩潰、攻擊老師、四處亂丟東西，我們就會建議老師劃出清楚的界限，並且溫和地對他說：「你想不想用毯子把自己包起來，讓自己平靜下來？」（通常孩子可能會尖叫地說：「不！」但說完便會蜷縮在毯子底下，然後安靜下來。）此時的重點在於可預期性、清楚的期望，還有一致性。在混亂背景中成長的孩子通常不清楚人們是如何有效率地合作，不一致只會讓他們更混亂。對創傷具有敏感度的老師很快就會了解，如果打電話告訴父母這個孩子很難管教，很可能會為孩子招來毒打，導致進一步的創傷。
我們努力做這些事情的目的，是將腦科學轉譯為日常生活的實踐，例如要冷靜到足以控制自己，就需要活化負責注意內在感覺的腦區，也就是第四章討論過的自我觀察瞭望台。所以老師可以這樣說：「我們來深呼吸幾次，或使用呼吸板好嗎？」（呼吸板是一種用資料夾做成的彩色呼吸輔助教具。）也可以選擇讓孩子包著厚毯子坐在角落，一邊戴耳機聽舒緩音樂。在安全的場地可以刺激孩子對感覺的覺察，幫助他們鎮定下來，例如粗麻布或絲絨質料的物品，或是在鞋盒裡放一些軟刷子和有彈性的玩具。當這個孩子願意再次開口時，就鼓勵他說出剛才發生了什麼事。
如果是三歲的幼童，可以用吹肥皂泡泡的方式讓他們知道把呼吸放慢到每分鐘六次、專注在吐氣時空氣流過上唇的感覺，而這會讓他們比較平靜而且專心。我們團隊的瑜伽老師在面對即將進入青少年階段的孩子時，會特別教他們如何跟自己的身體「交好」，並學習處理紛亂的身體感覺。我們知道青少年習慣性使用毒品的主要原因之一，就在於無法忍受那些代表恐懼、憤怒和無助的身體感覺。
自我調節可以用來教導許多在狂亂失控與僵住不動這兩種狀態間循環的小孩。除了閱讀、寫作和算數，所有孩子的核心課程也應該包括學習自我覺察、自我調整和溝通。我們教孩子歷史和地理，同樣也需要教他們認識大腦與身體如何運作。無論是成年人或兒童，要掌握自己就需要熟悉自己的內在世界，並且準確地辨識哪些東西會讓我們害怕、心煩或欣喜。
情緒智力始於標示出自己的感覺，以及跟周遭他人的情緒同調，我們從非常簡單的方法開始：照鏡子。孩子照鏡子時可以意識到自己悲傷、生氣、無聊或失望時是什麼樣子，然後我們會問他們：「當你看到這樣的臉時，會有什麼感覺？」我們教他們認識大腦的結構、情緒的用途、情緒記錄在身體的何處，以及如何把感覺傳達給身邊的人。讓他們了解臉部肌肉會提供當下情緒的線索，然後實驗他們的臉部表情如何影響別人。
我們也教他們認識和列舉自己的身體感覺，藉此增強大腦瞭望台的功能。例如胸口緊繃可能表示緊張、呼吸變淺時感到煩躁不安；憤怒感覺像什麼？可以如何改變身體的哪種感覺？如果做一次深呼吸，或花一些時間跳繩、打沙袋，會發生什麼事？按壓穴道會覺得舒服一些嗎？我們試著提供兒童、老師和其他照顧者一套能管理自己情緒反應的方法。
為了促進孩子的相互關係，我們運用其他的鏡像練習，這是安全的人際溝通的基礎。孩子練習模仿彼此的臉部表情，接著就模仿手勢和聲音，然後會站起來同步做出和對方相同的動作。他們必須專心、確實地去看和聆聽彼此，才能玩出好成績。像「老師說」這類遊戲會帶來許多竊笑和傻笑，這些都是安全與放鬆的象徵。如果青少年對這些「愚蠢遊戲」躊躇不前，我們會點頭表示理解，然後邀請他們示範遊戲給「需要他們協助」的小朋友看，用這樣的方式獲得他們的配合。
老師和帶領者會了解，類似盡量不讓海灘球落地這種很簡單的活動，就可以幫助團體變得更專注、更有凝聚力而且很有趣，這些都是花費不高的介入方法。至於較大一點的兒童，有些學校花費不到兩百美元設置工作站讓學生玩電腦遊戲，幫助他們集中注意力和改善心率變異度（第十六章曾討論過），我們在診所也是這樣做。
不論是兒童或成年人，都需要體驗將自己的能力發揮到極致所帶來的正向回饋。復原力來自於能動性：知道自己所做的事能帶來改變。我們大部分都記得參加團隊運動競賽、學校合唱團或軍樂隊對自己的意義，尤其是當教練或指揮相信我們、敦促我們獲勝、教導我們明白自己的表現可以比想像的更好，這對我們的意義更是重大。我們試圖幫助的孩子就是需要這種經驗。
運動、演奏樂器、舞蹈和戲劇表演都會促進能動性和共同性，也讓孩子投入新奇的挑戰與原本不熟悉的角色。新英格蘭有一個飽受破壞的後工業化城鎮，我的朋友卡若琳和艾里．紐伯格在當地指導發源自委內瑞拉的國立青少年管弦樂團系統。我有幾個學生在波士頓一個高犯罪率地區開辦課後的巴西卡波耶拉戰舞課程，而在創傷中心的同事則持續進行創傷劇場計畫。二○一四年我用三個星期的時間幫助兩個男孩排演《凱撒大帝》的一個場景，扮演布魯特斯的男孩柔弱又害羞，必須用盡全力才能撂倒由班上的小霸王扮演的卡西烏斯，而這個小霸王則扮演乞求憐憫的壞將軍。當小霸王說出他父親的暴力行為，以及他曾發誓絕不向任何人示弱，劇中的場景就有了生命。（大部分的霸凌者都受過欺侮，他們很厭惡別的孩子讓他們想起自己的脆弱。）另一方面，扮演布魯特斯的男孩了解自己是藉著消失不見來應付家暴問題後，劇中人物強而有力的聲音便得以浮現。
這些認真的共同努力能促使這群孩子協力合作、彼此妥協，並且持續專注於手上的任務。緊張的情緒常常澎湃高漲，但孩子都堅持下去，因為他們想獲得教練或導演的尊重，不願意讓團隊失望──這些感覺都跟脆弱地受制於任意的虐待、被忽視而像個隱形人，以及創傷產生的淒涼孤立感完全相反。
美國的國家兒童創傷壓力網絡計畫相當有成效：孩子的焦慮程度下降，情緒性的反應減低，攻擊和退縮的情形也有減少。他們彼此相處得更融洽，學業表現進步，而且注意力不足、過動和對立反抗的問題也都減少了。他們的父母親還指出孩子的睡眠有所改善。可怕的事件依然發生在他們身上和周圍，但他們現在能夠討論這些事件，也已經建立起信任和資源，並尋求需要的協助。如果他們懂得運用人類互助合作的天性，以及對於安全、相互性與想像的天生反應，介入便是成功的。
創傷不斷使我們面對自己的脆弱，以及人與人之間的冷酷，但也使我們面對自己卓越的韌性。我之所以能夠長年投入這份工作，是因為它帶著我探索自己的快樂、創意、意義和連結的來源──是這些東西使人生變得更有價值。我絲毫無法想像自己要如何面對我的許多病患所承受的痛苦，而我把他們的症狀視為他們力量的一部分──他們學著讓自己活下去的方法。他們雖然受苦，但許多人後來都變成慈愛的伴侶和父母，以及模範老師、護理師、科學家和藝術家。
許多偉大的社會變革促進者都有創傷經驗，像是歐普拉、瑪雅．安吉羅、曼德拉，以及埃利．維瑟爾。你若閱讀任何一位偉人的生命傳記，將會發現人類對抗絕境時所淬煉出來對生命的頓悟和熱情。
美國的社會也是一樣，因著創傷經歷，發展出最具深遠意義的進步：南北內戰後廢除了奴隸制度，經濟大蕭條推動了社會保險政策，二次世界大戰後的退伍軍人權利法案造就出一批龐大又富裕的中產階級。創傷是當前我們最急迫的公共衛生議題，我們也已經掌握了有效因應這個問題的必要知識，現在該是選擇根據已知展開行動的時候了。