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逃命：生存的解剖學
Running for Your Life: The Anatomy of Survival
大腦出現以前，世界上沒有色彩和聲音，沒有味道與香氣，也沒有什麼意義、感覺，或情緒。大腦出現以前，世界也免於痛苦和焦慮。
──羅傑．史貝利1
二○○一年九月十一日，五歲的諾姆．索爾從紐約市曼哈頓下城獨立小學（PS 234）的一年級教室窗戶，目睹第一架客機撞上世貿大樓，離他不到五百公尺的距離。他和同學跟著老師跑下樓，在學校大廳與不久前才送他們上學的父母會合。那個早晨，諾姆和哥哥跟著父親及幾萬人一起跑過瓦礫、灰燼與濃煙，在曼哈頓下城奮力逃命。
索爾一家人是我的朋友，十天後我去探望他們。那晚，我和諾姆的父母外出散步，在詭異的漆黑中走過依然冒著煙塵的世貿一號大樓遺址，看見搜救隊在刺眼的探照燈下夜以繼日地工作。回到索爾家時，諾姆還沒睡，他給我看他在九月十二日上午九點畫的一幅畫，描繪的是他前一天看到的景象：飛機撞上世貿大樓、一團大火球、消防隊員、有人從世貿大樓的窗戶往下跳。但他在底下還畫了別的東西：建築物底部有個黑色的圓圈。我問他那是什麼，他回答：「彈簧墊。」為什麼那裡會有彈簧墊？諾姆解釋：「這樣下次那些人跳下樓的時候，就會安全了。」我大為震驚，在畫下這張圖的二十四小時前，這個五歲的孩子才剛目睹一場無法形容的混亂和災難，而他已經運用想像力來處理看到的景象，並開始繼續自己的人生。
諾姆很幸運，全家人都沒有受到傷害，他也在充滿愛的環境中長大，理解自己所目睹的悲劇已經結束。災難發生時，年幼的孩童通常會接收父母放出的線索，若照顧者保持鎮定並回應他們的需求，孩童經過可怕的意外事件後，通常不會留下嚴重的心理傷痕。
諾姆的經驗讓我們大致看到人類面對威脅時，攸關存活的適應性反應有兩個關鍵面向。災難發生當下，採取主動逃命的角色，成為拯救自己的力量。一抵達安全的家，腦與身體的警報鈴聲就會停止，以運用理智來了解剛才發生的事，甚至想像出具創意的替代物：救命的彈簧墊。
受創者則與諾姆完全不同，他們的成長被卡住，因為無法將新的經驗整合進自己的生命中而停了下來。巴頓將軍麾下的一名退休老兵曾送我二次世界大戰期間的軍表作為聖誕禮物，我非常感動，但這個悲慘的紀念品象徵他們的人生就戛然停在一九四四年。心理創傷就是在生活中持續受到創傷的影響，彷彿創傷事件依舊存在，不會變也無法變，任何新的遭遇或事件都會受過去毒害。
創傷發生後，倖存者用與過去不同的神經系統來體驗世界，這些人傾注所有精力壓抑內心的混亂，代價是無法自發參與自己的生活。他們試圖控制無法忍受的生理反應，卻因而導致各種身體症狀，包括纖維肌痛、慢性疲勞，以及其他自體免疫疾病。這說明了為何創傷治療必須納入完整的生命體，包括身體、心智與大腦。
● 為生存而組織動員
上一頁的圖說明了整個身體面對威脅時的反應。
人腦中最古老的那一區已預先編寫好身體的逃跑計畫，腦部的警報系統一啟動，便會自動觸發。和其他動物一樣，組成大腦基本結構的神經和化學物質直接連向身體。原始腦接管身體的控制權後，會暫時關閉高階腦，也就是有意識的心智，並驅動身體逃跑、躲避、作戰，有時是楞住不動。等到我們完全意識到自己的處境，身體可能已經在動作了。倘若作戰／逃跑／驚呆的反應奏效，讓我們脫離危險，我們就會恢復內部平衡，且逐漸「恢復理智」。
假如正常的壓力反應因某些因素而受到封鎖，例如被劫持、囚禁，或其他無法採取有效行動的狀況，像是打仗、車禍、家庭暴力，或被強暴時，大腦仍會持續分泌壓力荷爾蒙，腦部的電流迴路也會持續無效地活躍。2實際的壓力事件結束很久之後，大腦可能仍會持續發出信號，不斷通知身體逃離某個早已不存在的威脅。一八八九年，法國心理學家皮耶．賈內發表了第一篇關於創傷壓力的科學研究3，我們從此了解創傷倖存者傾向「從事件發生後一直持續採取行動，或徒勞地試圖行動」。能夠行動，並做出一些事來保護自己，是決定恐怖經驗是否會留下長期傷痕的關鍵。
本章我將深入探討大腦對創傷的反應。神經科學對於大腦的了解愈多，我們就愈明白大腦是許多部件互相連結、組織而成的龐大網絡，使人類得以生存且興盛繁榮。我們必須知道這些部件如何協力運作，才能了解創傷如何影響人類生物體的每一部分，也為治療或緩解創傷性壓力提供必要的指引。
● 由下而上的大腦
大腦最重要的工作，是確保我們即使在最險惡的情境下也能存活，其他則是次要。為了達成這項任務，大腦需要：一．產生內在訊號，提醒我們身體的需求，例如食物、休息、被保護、性，以及安身避難。二．製作一份地圖，指引我們何處能滿足這些需求。三．產生必要的能量和行動，讓我們抵達能滿足需求的地方。四．提醒我們沿途的危險和機會。五．根據當下情境的需要調整行動。4人類是哺乳類動物，只有在群體中才能生存、茁壯，因此上述所有大腦原則都必須透過協調與合作才能達成。出現心理問題，表示內在訊號無法正常運作、地圖無法指引我們前往應去的地方、我們因過於驚嚇而動彈不得、採取的行動與需求不一致，或是人際關係破裂。接下來，文章會探討的每個腦部結構都在這些基本功能中扮演某個角色，你也將看到，創傷如何影響當中的每個結構。
人類的理性、認知腦其實是大腦中最年輕的一區，只占顱內大約三十％的區域。理性腦主要關注外在世界，包括理解人類和事物的運作、設法達成目標、管理時間、規劃行動。理性腦下方是兩個在演化史上更古老且某種程度上相互獨立的腦，負責所有其他功能：隨時記錄並管理生理機能，以及辨識舒適、安全、威脅、飢餓、疲憊、欲望、渴求、興奮、愉悅和痛苦。
大腦是由下而上建造的，胎兒在子宮時，大腦一層一層地發展，如同演化的過程一樣。最原始的腦在我們出生時已經上線運作，那是我們古老的動物腦，通常稱為爬蟲類腦，位於腦幹，也就是脊髓進入顱骨處的上方。這個爬蟲類腦負責新生嬰兒能做的每件事：吃、睡眠、清醒、哭泣和呼吸，以及感覺溫度、飢餓、潮濕和疼痛，還有排尿和排便以清除體內毒素。腦幹和其正上方的下視丘共同控制身體的能量水平，協調心肺功能、內分泌系統和免疫系統，確保這些基本的維生系統都能維持相對穩定的內部平衡，也就是恆定狀態。
呼吸、進食、睡眠與排泄都是如此基本的功能，以至於我們在探究複雜的心智與行為時，很容易就忽略了這些功能的重要性。然而，如果你有睡眠困擾或胃腸不適，總是覺得飢餓，或一被人碰觸就想大叫（常見於受創的兒童和成人），你的整個生命體就是處於失衡狀態。令人詫異的是，許多心理問題都涉及睡眠、食欲、碰觸、消化和警覺等方面的障礙。任何有效治療創傷的方法，都必須處理這些身體基本的內部管理功能。
爬蟲類腦的正上方就是邊緣系統，又稱為哺乳類腦，所有群居並哺育幼兒的動物都有。這一區的腦是情緒的所在地、危險的監測器、愉快或驚嚇的評判員，也是判斷何者攸關生存的裁決者，要到嬰兒出生後才真正開始發展。它也是中央指揮所，幫助我們因應在複雜社會網絡中生存的種種挑戰。
邊緣系統一方面受嬰兒對經驗的反應所形塑，二方面會和嬰兒的基因組成及出生時的氣質結合。（有兩個以上小孩的父母很快就會發現，對於同類事件，每個小孩從一出生就有不同的反應強度和反應方式。）嬰兒在發展該區大腦的過程中，所有經歷都會成為情緒與知覺地圖的一部分。正如我的同事布魯斯．佩里的解釋，大腦是透過「使用」而發展5，這是神經可塑性的另一種描述方式，這個新近的發現指出一起活化的神經元會連結在一起，形成新的迴路。某個迴路若是一再被活化，就會變成一種預設狀態，即最可能出現的反應。如果你感到安全與被愛，你的大腦會擅長探索、遊戲和合作；如果你感到害怕與不被需要，大腦就會專門處理害怕和被遺棄的感受。
在襁褓和學步期，我們透過移動、抓取、爬行，以及發現哭、笑或抗拒的後果來學習認識世界。我們持續拿周遭環境來實驗：我們和外在的互動會如何改變身體的感受？如果你去參加兩歲幼童的慶生會，你會注意到這個小寶貝不使用語言就能跟你打交道、逗你玩、對你擠眉弄眼。這些早期的探索，會影響負責處理情緒與記憶的邊緣系統的發展，但這些大腦結構也可能因為後來的經驗而被大幅修改，例如因為親密的友誼或美麗的初戀而變得更好，或因為暴力攻擊、殘酷的霸凌或忽視而變糟。
本書中所說的「情緒腦」，就是爬蟲類腦加上邊緣系統。6情緒腦位於中樞神經系統的中央，關鍵任務是照料你的健康安樂，當情緒腦偵測到危險或一些特殊機會（例如可能的伴侶），會釋放大量荷爾蒙來提醒你，這會產生一些內臟感覺（從輕微噁心到胸口緊繃都有可能），影響你的注意力，讓你在生理或心理上採取不同的行動。就算是最輕微的程度，這些感覺也會對我們生活中大大小小的決定產生巨大的影響，包括選擇吃什麼、想在哪裡睡覺以及跟誰睡在一起、偏愛哪種音樂、想做園藝還是在合唱團唱歌、跟誰交朋友，或討厭誰。
情緒腦的細胞組織和生物化學比新皮質（理性腦）單純，也以較為全面的方式來評估輸入的訊息，根據粗略的相似性快速做結論，（教科書上的例子是，你一看到蛇會先害怕而後退，後來才發現那只是一條繩子。）而理性腦的設計則是爬梳整理複雜的選項。情緒腦會啟動預設好的脫逃計畫，例如戰或逃反應，這些肌肉與生理反應都是自動的，無需我們的思考或計畫就能運轉，而意識和理性功能通常是在威脅結束之後才會趕上。
最後是大腦的最頂層：新皮質，人腦和其他哺乳類動物都有這一層大腦，但人類的新皮質要厚上許多。構成大部分新皮質的額葉會從兩歲開始快速發展。古代哲學家說七歲是「理性之年」，我們也認為小學一年級是未來的序曲，此時的發展便與額葉功能有關：能安靜坐好、控制括約肌、使用語言而非直接行動、理解抽象與象徵概念、計畫明天的事情，或與師長同學和睦相處。
額葉負責的功能7使我們在動物界獨一無二，讓我們能夠使用語言和抽象思考，能夠吸收和整合大量資訊並賦予意義。黑猩猩和恆河猴的語言能力雖令我們興奮，但只有人類能運用文字和符號，並由此創造出共有的、精神性的和歷史性的脈絡，形塑我們的生活。
額葉使我們能夠計畫與反思，想像及推演未來的情景，幫助我們預測某個行為（應徵一個新工作）或忽略某件事（不付房租）的後果，好讓我們能抉擇。額葉還是驚人創意的基礎。歷世歷代的人運用額葉，在密切合作下創造出文化，讓我們從獨木舟、馬車與書信的年代，來到噴射機、汽車與電子郵件的時代。額葉也給了我們諾姆畫的救命彈簧墊。
● 相互映照：人際神經生物學
額葉也是同理心的所在。同理心就是我們對別人感同身受的能力，這是了解創傷的關鍵。一九九四年，現代神經科學界出現了一項轟動的新發現，一群幸運的義大利科學家偶然發現大腦皮質有一組特殊的細胞，這些細胞後來被稱作鏡像神經元8。這群研究員將電極接到猴子前運動區的個別神經元上，然後架設電腦，監測當猴子揀起花生或抓住香蕉時，會活化哪些神經元。有一次，一位實驗者一邊盯著電腦螢幕，一邊把食物放進籃子裡，這時猴子腦內指揮運動的神經元竟然活化了，但這隻猴子當時並沒有進食，也沒有在動，只是看著實驗者，牠的大腦卻替代性地鏡射了實驗者的動作。
世界各地馬上有無數研究跟進，不久大家便發現，鏡像神經元可以解釋許多先前無法解釋的心理現象，例如同理、模仿、共時性，甚至語言發展。有位作者將鏡像神經元比喻為「神經系統的無線網路」9──它讓我們不僅能領會他人的動作，也感染對方的情緒狀態和意圖。當人們彼此同步時，身體傾向採取類似的站姿或坐姿，聲音也會有相同的節奏。鏡像神經元也使我們容易受別人的負面情緒影響，別人發怒時，我們同樣生氣；別人沮喪時，我們變得消沈。由於創傷幾乎必然牽涉到沒被看見、沒被映照，以及沒被重視，因此本書後面會有更多關於鏡像神經元的討論。治療就是恢復患者與他人安全地相互映照的能力，但也能不被別人的負面情緒挾持。
任何照顧過腦傷患者或失智父母的人，都能從那艱苦的過程中深刻體會功能正常的額葉對人際關係和諧有多重要。二到三歲幼兒發展的重要步驟，是知道他人的想法和感受會與我們不同。學習了解別人的動機，才能適應且安全地待在一個人人看法、期望和價值觀相異的團體中。沒有活躍敏捷的額葉，人會變成習慣的動物，人際關係變得淺薄、一成不變，也會缺乏創新發明與發現驚奇的能力。
額葉（有時，但不必然）也會阻止我們做出讓自己難堪或傷害別人的事。我們不會一餓就吃東西、一受誘惑就親吻對方，也不會每次生氣都大發雷霆。我們大多數的問題都恰好介於衝動與可接受的行為之間。然而，當情緒腦傳來的內臟感覺愈強烈，理性腦就愈沒有能力加以抑制。
● 辨識危險：廚師與煙霧偵測器
生活中經常碰到危險，而大腦則負責偵測危險並統合我們的反應。外界的感覺訊息透過眼、耳、鼻和皮膚送達大腦，匯聚在邊緣系統中的視丘，而視丘的作用就像大腦中的廚師，將所有輸入的感覺訊息攪拌成一種充分混和的「自傳湯」──一種「發生在我身上的事」的整合、連貫經驗。10 接下來，這些感覺訊息有兩種可能的傳遞路徑：向下傳到杏仁核，杏仁核是深埋在邊緣系統、無意識腦中的兩個小小的杏仁狀結構；或向上傳到額葉，成為有意識的覺知。神經科學家約瑟夫．雷杜克斯將通往杏仁核的路徑稱為「低路徑」，這個路徑極為迅速；而通往額葉皮質的路徑則稱為「高路徑」，在極大的威脅下，這個路徑會比低路徑多花幾毫秒。然而視丘對感覺訊息的處理有可能失效：影像、聲音、氣味和觸覺被編碼成獨立、分離的片斷，不再是一鍋「自傳湯」，正常的記憶處理歷程也崩解了。時間凍結了，當時的危險彷彿永遠不會終結。
我把杏仁核稱為大腦的煙霧偵測器，主要功能是辨識輸入的訊息是否與生存有關。11杏仁核的運作快速又自動化，附近的海馬迴則是協助將新訊息與過往經驗連結起來，回饋給杏仁核。杏仁核一感受到威脅，例如可能有輛車即將撞上來，或者有名路人看起來很危險，就會送出緊急訊號給下視丘和腦幹，並徵召壓力荷爾蒙系統與自主神經系統，精心協調動員全身的反應。杏仁核比額葉更快處理視丘送出的訊息，在我們意識到危險之前就已經決定輸入的訊息是否會威脅我們的生存。等到我們明白發生什麼事的時候，身體可能早已開始動作。
杏仁核發出的危險訊號啟動強大的壓力荷爾蒙釋放，包括皮質醇和腎上腺素，導致心率、血壓和呼吸速度增加，讓我們準備反擊或逃跑。危險一過去，身體很快便回到正常狀態。但如果這個回復過程被阻斷，身體持續啟動自我防衛，人們就會感到焦躁或警覺。
儘管煙霧偵測器相當擅長檢測危險的線索，但創傷卻增加解釋錯誤的風險，在判斷某個處境是否危險時，導致誤判。人類唯有準確地判斷他人的意圖是善意或惡意，才能跟對方和諧相處，就算是極微小的誤判，也會讓我們在家庭或工作關係上產生痛苦的誤會。想要在複雜的工作環境或充滿孩童喧鬧聲的家中有效率地運作，我們必須快速評估別人的感受，並依此不斷調整自己的行為。當警報系統有瑕疵，會讓人在面對他人無害的評論或表情時判斷錯誤，突然暴怒或當機。
● 控制壓力反應：瞭望台
假如杏仁核是大腦的煙霧偵測器，那麼額葉，尤其是位於眼睛上方的內側前額葉皮質，12就是我們的瞭望台，讓我們能從高處看到全景。聞到的煙味表示家裡失火了而得趕快逃命，還是只是因為瓦斯火力太大，牛排燒焦了？杏仁核不做這類判斷，只會在額葉下判斷之前讓你準備好反擊或逃跑。只要不是太慌亂，額葉可以幫助你明白這其實是假警報，然後中止壓力反應，使你恢復平衡。
一般情況下，前額葉皮質的行政管理能力讓人們有能力觀察正在發生的事情、預測採取某個行動會發生什麼事，然後做出有意識的選擇。冷靜、客觀地俯瞰自己的思想、感覺和情緒全貌（本書我將稱這種能力為「正念」），然後不急著回應，就能讓我們大腦的行政管理部門去抑制、組織和調節情緒腦中預設的自動化反應。這個能力對於維持人際關係相當重要，只要額葉妥善運作，我們就不太會在服務生送餐太慢，或保險經紀人讓我們等太久時發脾氣。（瞭望台也會告訴我們，別人的怒氣和威脅只是他們情緒狀態運作的結果。）但是當額葉系統故障時，我們就變得像是受到制約的動物，一察覺到危險就立刻自動進入戰或逃模式。
在創傷後壓力症中，杏仁核（煙霧偵測器）和內側前額葉皮質（瞭望台）之間的重要平衡發生極大的變化，使人更難去控制情緒和衝動。神經影像研究顯示，當人們處於極度情緒狀態下，強烈的恐懼、哀傷和憤怒，都會使皮質下跟情緒有關的腦區活化量增加，並使額葉各部位的活動大幅減低，尤其是內側前額葉皮質。在這種情況下，額葉的抑制功能會故障，人也「失去理智」：他們可能會因巨大的聲響而受到驚嚇、因小小的挫折而暴怒，或一被碰觸便呆住不動。13
要有效處理壓力，就需要在煙霧偵測器和瞭望台之間取得平衡。如果你想要有更好的情緒管理，大腦給你兩種選擇：學習由上而下，或是由下而上的調控。
了解和治療創傷壓力的核心，就是認識由上而下調控與由下而上調控的差異。由上而下的調控包括強化瞭望台監控身體感覺的能力，正念冥想和瑜伽能幫助這一點。由下而上的調控包括重新校準自主神經系統（前面提過，這個系統從腦幹發源），我們可以透過呼吸、動作和碰觸來調整自主神經系統，呼吸是少數由意識和自主神經共同控制的身體功能。本書第五部將會探討能增進這兩種調控方法的具體技巧。
● 騎士與馬
我必須強調，情緒並非與理性對立。情緒決定經驗的價值，是理性的根基。個體經驗是理性腦和情緒腦平衡後的產物。這兩個系統達到平衡時，我們會覺得舒服自在，但在面臨生存危機時，這兩個系統可能會獨立運作。
假設你一邊開車一邊和朋友聊天，眼角突然瞥見一部卡車逼近，你會立刻停止說話、猛踩煞車同時大轉方向盤，以避開傷害。如果這些本能的動作讓你躲過車禍，你可能會繼續剛才暫停的動作，但你是否能夠這樣做，主要取決於威脅過後你的內臟反應能多快平息下來。
發展出三腦一體理論的神經科學家保羅．麥克連，把理性腦和情緒腦類比為技術尚可的騎士和他那匹難以駕馭的馬。14只要天氣穩定、道路平坦，騎士就可充分控制他的馬。但如果出現奇怪的聲音或其他動物的威脅，這匹馬就可能突然暴衝，迫使騎士拚命抓緊保命。同樣地，當人們覺得有生命危險，或被憤怒、渴求、恐懼或性慾淹沒時，就不再聽從理性的聲音，這時跟他們爭論是沒有意義的。只要邊緣系統決定某件事攸關生死，額葉跟邊緣系統的聯繫就會變得極為薄弱。
心理學家常試圖幫助人們運用洞察和理解來管理自己的行為，但神經科學研究顯示，心理問題很少是理解不足所造成的，而是大多源自腦部深處的壓力，正是這些區域，驅動了我們的感覺和注意力。當情緒腦的警鈴持續發生危險警告時，再多的洞察也無法使警鈴安靜下來。我想起一個笑話，有個參加七次憤怒管理課程的人讚美他所學到的技巧：「這些技巧都很棒，而且非常有用，只要你不是真的生氣。」
當我們的情緒腦跟理性腦互相衝突時（例如對所愛的人發火、被信賴的人嚇到，或對禁忌的對象產生性慾），就會出現激烈拉鋸。這場拉鋸戰主要在內臟經驗的劇場上開打，也就是胃、心和肺，並導致身體不適和心理痛苦。第六章將討論大腦與內臟在安全或危險時會如何交互作用，要了解創傷的許多身體表徵，這正是關鍵。
在本章結尾，我將以兩張腦部掃描來說明創傷壓力的核心特質：無止境地一再經歷，重新經驗影像、聲音和情緒，以及解離。
● 史登和烏妲的大腦
史登和烏妲．羅倫斯是一對四十幾歲的夫妻，兩人都是專業人士。一九九九年九月的某個晴朗早晨，兩人從安大略省倫敦市的家中出發，要到底特律參加商務會議。途中高速公路突然出現一陣濃霧，能見度瞬間降為零。史登立刻猛踩煞車，在高速公路邊停了下來，剛好躲過一輛大卡車。接著一輛十八輪的貨櫃車從兩人的行李廂上飛過，幾輛貨車和轎車接著撞了上來，從車裡爬出來逃命的人也被其他車子追撞，刺耳的撞擊聲不絕於耳。每一次車尾被撞上，兩人都覺得在劫難逃。這是加拿大有史以來最嚴重的交通事故，共有八十七輛車發生連環車禍，史登和烏妲就困在第十三輛。15
追撞結束後是一陣恐怖的寂靜，史登拚命想打開車門及車窗，但撞上來的貨櫃車剛好卡住車子。突然有人敲兩人的車頂，一個女孩子尖叫著：「救我出去！我著火了！」兩人只能無助地看著那輛車被火燄吞沒，而那女孩也被火燒死。接下來，一個卡車司機拿著滅火器站在兩人車子的引擎蓋上，砸破擋風玻璃，救兩人出來。史登爬出車外，轉身要幫烏妲時，卻看見她呆坐在位子上。史登和卡車司機合力將她抬出去，然後救護車載著兩人到急診室。除了幾處割傷之外，兩人毫髮無傷。
那天晚上回到家後，史登和烏妲都不願睡覺，覺得一入睡就會死去。兩人變得敏感煩躁，一直提心吊膽、心神不寧。那個晚上及後來的好幾個夜晚，夫妻倆喝下大量紅酒來麻痺自己的恐懼，但仍無法擺脫那些揮之不去的畫面和不斷出現的問題：假如當初早一點出發，會如何？假如沒有停下來加油，會如何？如此過了三個月，兩人向西安大略大學的精神科醫師露絲．拉尼厄斯求助。
拉尼厄斯醫師幾年前是我在創傷中心的學生，她告訴史登和烏妲，她希望在治療開始之前先用功能性磁振造影掃描兩人的大腦。功能性磁振造影藉由追蹤大腦血流的變化來測量神經活動。與正子斷層造影不同的是，這種造影無需暴露在放射線下。拉尼厄斯醫師同樣以我們在哈佛用的腳本觸發影像法來收集史登和烏妲困在車裡所經歷的影像、聲音、氣味和其他感覺。
史登先接受掃描，如同瑪莎在哈佛的研究，他立刻經歷情境再現。他結束掃瞄時全身冒汗、心跳快速且血壓飆高，並說：「這就是我在車禍發生當下的感覺，我很確定自己快死了，我完全沒有辦法救自己。」史登並非在回憶三個月前發生的車禍，他是再次經歷這場車禍。
● 解離和再次經歷
解離是創傷的核心。這些足以把人吞噬的經驗是破碎且片斷的，因此與創傷有關的情緒、聲音、影像、想法和身體感覺，都各自獨立存在。記憶的感覺殘片闖入當下，而且徹底被再次經歷。創傷一日不解決，身體為了保護自己而分泌的壓力荷爾蒙就會繼續循環，防衛動作和情緒反應也會一再發生。與史登不同的是，許多人可能沒有察覺到自己「瘋狂」的感覺和反應都跟一再重演的創傷事件有關，他們不明白為什麼一有微小的刺激，自己的反應就像是快要崩潰一樣。
情境再現與再次經歷，在某種程度上比創傷本身更糟。創傷事件有起點和終點，一到某個點就結束了。但是對創傷後壓力症患者而言，任何時刻都可能出現情境再現，無論是清醒或睡著。他們無法得知情境再現何時會再度出現，又會持續多久。經歷情境再現的人，生活重心就是努力抵抗它，他們可能會不由自主地到健身房練舉重（卻發現自己永遠不夠壯）、用藥物麻痺自己，或試圖在高度危險的狀況下建立虛幻的控制感（例如飆車、高空彈跳，或成為救護車駕駛）。不斷跟看不見的危險搏鬥，使得他們筋疲力盡，也令他們感到疲乏、沮喪又厭煩。
假如創傷的元素一再重演，伴隨的壓力荷爾蒙會使這些記憶更深刻地烙印在心中，他們會越來越少關注日常生活中稀鬆平常的例行事件與活動。無法深切投入周遭的一切，就不可能感覺自己充分活著，於是就更難感受到生活中的喜怒哀樂，也更難專注於手邊的工作。沒有充分活在當下，使得他們牢牢地被關在過去。
被觸發的反應會以各種方式呈現。退伍軍人可能對最輕微的刺激（例如走在路上踢到東西、看見孩童在街上玩）做出反應，彷彿自己就身在戰場。他們很容易受到驚嚇，然後變得暴怒或麻木。童年受到性虐待的受害者可能會麻痺自己的性慾，如果因為一些跟被侵害的回憶有關的感覺或影像而產生性興奮，會覺得極為羞愧，即使這些感覺是跟特定身體部位有關的正常愉悅，也依然如此。創傷倖存者若被迫討論自己的經驗，可能會有人血壓飆高，有人開始偏頭痛，還有人完全關閉情緒，不去感受任何變化。不過在實驗室裡，他們體內快速的心跳和飆高的壓力荷爾蒙卻無所遁形。
這些反應是不理性的，也多半不是人們所能掌控。強烈、難以控制的衝動和情緒使人發狂，也使創傷倖存者覺得自己不像人。在孩子的生日派對上、在所愛之人過世時的無動於衷，使人們覺得自己像怪物，於是羞愧占據了大部分的感受，隱瞞真相也成為最重要的事。
這些人很少觸及疏離的源頭，而這正是治療的切入點：讓創傷產生的情緒能夠被感受到，讓人恢復自我觀察的能力。不過，重點是受創者腦中的威脅感知系統已經改變，他們的身體反應現在是聽命於過往的印痕。
在「那裡」發生的創傷，此時正在他們體內的戰場上演，陳舊的往事與內在的現況之間並不存在有意識的連結。受創者主要的挑戰不僅是學習接受已經發生的可怕事件，更在於學習掌控內在的感覺和情緒。復原的第一步就是感受、陳述和辨識內在所發生的事。
● 過度敏感的煙霧偵測器
史登的腦部掃瞄顯示情境再現正在發生，腦中再次經歷創傷時就像這樣：右下方亮起，左下方暗掉，以及中心附近四個對稱的空白（你或許已經認出它與第三章哈佛研究提到的亮起的杏仁核與離線的左腦極為類似）。史登的杏仁核沒有區別過去與現在，活化的情形彷彿車禍就發生在掃瞄儀內，並激發了強烈的壓力荷爾蒙和神經系統的反應，造成他冒汗、顫抖、心跳加速、血壓升高。當一輛卡車撞上你的車子時，這些反應完全正常，且可能救你一命。
高效能的煙霧偵測器非常重要，因為你絕對不想被突然的烈火困住。但如果每次聞到煙味就發狂，會導致極大的混亂。是的，你需要偵測出別人是否在生你的氣，但如果你的杏仁核過度敏感，你可能習慣性地害怕別人討厭你，或覺得別人都在害你。
● 計時器崩壞
史登和烏妲在車禍後都變得過度敏感又焦躁不安，這表示兩人的前額葉皮質在面對壓力時很難保持控制。史登的情境再現還引發更嚴重的反應。
大腦前方有兩個白色區域（下圖的上方），就是左、右腦的背外側前額葉皮質，這兩區若不活化，人會失去時間感，被困在某一刻，感覺不到過去、現在與未來。16
大腦有兩個系統與創傷的心理歷程有關，處理的分別是情緒的強度和脈絡。情緒的強度由煙霧偵測器（杏仁核）和其對手瞭望台（內側前額葉皮質）共同決定，而某個經驗的脈絡與意義則由背外側前額葉皮質與海馬迴來決定。背外側前額葉皮質位於前腦的外側，而內側前額葉皮質則位於中間。大腦中線附近的結構負責處理你的內在經驗，大腦外側的結構則主要負責你和周遭環境的關係。
背外側前額葉皮質告訴我們，現在的經驗如何與過去相連、會如何影響將來，你可以將之視為腦中的計時器。知道凡事皆有其極限，遲早都會結束，這讓許多經驗都變得可以忍受。相反地，如果某些情況好似永無止境，就會變得難以忍受。我們大多數人都從個人的悲傷經驗得知，極度的哀慟通常會伴隨著一種感受：這個悲慘的狀態會一直持續下去，我們永遠無法從傷害中復原。創傷就是「這會永遠持續下去」的極端經驗。
史登的掃瞄顯示，腦部結構在原始創傷事件中受到重擊（這是該事件一開始被大腦標記為創傷的原因），惟有這些腦部結構恢復正常運作，他才能從創傷中復原。只有當一個人真正活在此時此刻，感受到最大的平靜、安全與踏實，我們才能讓他在治療中回顧過去。（「踏實」意味著你可以感覺到屁股坐在椅子上、看見光線從窗外照進來、感覺到小腿的張力、聽見風吹動屋外的樹木。）唯有穩穩固定在當下的時刻經歷創傷，才有可能深刻明白恐怖的事件已經過去。要做到這件事，大腦的瞭望台、廚師和計時器都需要上線。若是患者不斷被拉回過去，治療就無法產生效用。
● 當機的視丘
再次觀察史登情境再現時的掃瞄，會看到大腦下半部還有兩個白色空洞，這是他的左、右視丘，兩者就像在原始的創傷事件中一樣，都於情境再現時停止了運作。先前提過，視丘的功能就像「廚師」，是收集眼、耳、皮膚輸入訊息的中繼站，將感覺訊息整合成我們的自傳式記憶。視丘故障可以說明創傷記憶的形式為何不是故事（有開頭、過程與結尾），而是一些獨立的感覺印痕：影像、聲音和身體感覺，伴隨著強烈的情緒，通常是恐懼與無助。17
正常情況下，視丘也扮演過濾器或守門員的角色，因此也負責注意力、專注與學習，這些功能也會因創傷而受損。當你坐在椅子上閱讀，可能會聽到背景音樂或車輛往來的隆隆聲，或感覺輕微的胃痛告訴你該吃點心了，如果你能持續專心看這一頁的內容，你的視丘就是在幫助你分辨有意義的感覺訊息以及可以放心忽略的訊息。第十九章討論神經回饋時，我將提到評估這個守門系統運作優劣程度的測驗，以及強化的方法。
創傷後壓力症患者的視丘水門大大地敞開，毫無過濾功能，使人持續處在感覺超載的狀態。他們為了解決這個問題而試圖封閉自己，於是發展出管狀視覺，且變得過度專注。若是無法用自然的方法封閉自己，他們就可能用藥物或酒精來隔絕世界。可悲的是，他們在封閉自己的同時，也過濾掉能帶來滿足與喜悅的事物。
● 失自我感：與自我分離
現在看烏妲在掃瞄儀內的經驗。每個人對於創傷的反應都不盡相同，但從烏妲身上可以看到特別戲劇化的差異。車子被撞時，她就坐在史登旁邊，但她對創傷腳本的反應是完全麻木：腦中一片空白，幾乎所有腦區都顯示出活動明顯減低，心跳與血壓亦無升高。當她被問及掃瞄過程中的感覺時，她說：「就跟車禍時一樣：毫無感覺。」
烏妲的反應以醫學術語來說就是「失自我感」。18與這類受創者互動的人會發現他們的眼神空洞、心不在焉，這就是生理僵呆反應的外顯表現。失自我感是創傷造成的嚴重解離症狀之一，史登的情境再現來自於他盡力避免車禍卻無法成功──在腳本的提示下，他所有分裂、支離破碎的感覺和情緒全部湧入當下。而烏妲並沒有奮力逃脫，她與她的恐懼分離，感覺不到任何情緒。
我常在診療室看見這種失自我感，這些病患不帶任何情感地訴說著駭人的故事，診療室裡所有的能量全被耗盡，我必須全力以赴才能保持專注。毫無生氣的病患迫使你加倍努力以維持治療的活力，我常祈禱這一小時可以快點結束。
在看過烏妲的掃瞄後，我開始用不同的治療取向來對待這些空白的病患。他們幾乎所有的腦區都停工了，顯然不可能思考、深刻感覺、記憶或理解當下發生的事。在這些情況下，傳統的談話治療根本沒有用。
以烏妲的案例而言，我們可以猜測到為何她的反應與史登如此不同。她使用的是小時候為了應付嚴厲的母親而學會的生存策略。她九歲喪父，之後母親經常苛待她、貶損她，有一次烏妲發現她可以在母親大聲叫罵時把頭腦放空，三十五年後，當她困在撞壞的車子裡，大腦便自動進入這種生存模式：讓自己消失。
烏妲這一類的人所面對的挑戰，就是要變得警覺與投入，雖然困難，但若要重獲生機，就必須面對這個任務（烏妲後來真的復原了，她出書敘述自己的經歷，並創辦一本很成功的雜誌，名為《心靈的健康》）。對這類患者而言，由下而上的治療方法是必要的，目標是改變患者的生理狀態，即患者與自己身體感受的關係。我們在創傷中心會運用一些基本測量，例如心跳、呼吸的形態，也藉著按摩穴道19幫助患者喚起並注意身體感受。與其他人一起進行韻律活動也很有幫助，例如互相拋擲海灘球、彈壓健身球、打鼓，或隨音樂起舞。
麻木是創傷後壓力症的另一面，許多未經治療的創傷倖存者一開始就像史登那樣，會有爆炸性的情境再現，後來則變成麻木。再次經歷創傷的效果很戲劇性，令人恐懼，而且有可能毀掉當事人。但隨著時間拉長，抽離現實的傷害可能更大，這在受創兒童身上是很特別的問題，以行動宣洩的兒童較能獲得外界注意，而腦中空白的兒童則不會干擾任何人，卻會一點一滴失去他們的將來。
● 學習活在當下
創傷治療的挑戰不僅在於處理往事，更重要的是增加每天生活的品質。患者的創傷記憶之所以如此深刻，原因之一就是他們在當下很難感覺自己真正活著。當你無法充分活在此時此刻，你會前往曾經感覺自己活著的地方，即使那裡充滿恐懼與哀傷。
創傷壓力的許多治療方法都聚焦在減低病患對往事的敏感度，期望藉由反覆暴露於創傷，來減少情緒爆發和情境再現，但我認為這誤解了創傷壓力的本質。治療最重要的是幫助患者充分、安全地活在當下，因此在他們被創傷吞沒時，得幫他們把遺棄他們的大腦結構找回來。儘管減敏感法可以減少創傷反應，但如果無法讓病患在散步、煮飯、陪孩子玩等日常事物中感覺到滿足，人生將會與他們擦身而過。