第十二章
當我十幾歲的時候，有時會在晚間，從我家騎腳踏車到海邊去，在大海邊緣寬闊的沙灘漫步。我會看著海浪，心裡充滿驚嘆──對生命、對潮汐、對海洋。月亮的力量召喚著海水，上漲到峭壁旁，又將它拉回，退到礁石低窪處，再回到海裡……我心想，就算我從這地球上消失許久以後，這些潮汐仍會繼續著它們亙古的循環。
不是只有我一個青少年會有這種想法。青春期的大腦會開始變化1，尤其是在前額葉皮質區，讓我們開始思考自我與生命、時間與死亡的必然性，而體認到我們周圍的一切，以及我們自己的存在，都是短暫的。
小孩子到了三、四歲時，就會開始用具體的方式思考死亡。他們知道人跟寵物都不會永遠活著。到這個時候，我們的前額葉區域也已經有足夠的發展，可以開始編織自己的人生故事。在我們進入小學之後，就會開始累積記憶，而時間便嵌入我們的世界觀當中。在青春期時，我們前額葉皮質的時間意識會進入另一個階段──我們會開始夢想未來、思索生命的意義以及面對死亡終將來臨的現實。
當人類的大腦已經演化到足以認識時間，藉著大腦神經啟動模式而運作的心智，就面對了一個重大的挑戰。一方面，我們的大腦皮質傾向於創造連續與連貫的意識，驅動我們去創造連結過去、現在跟未來的人生故事。這些皮質層的連結編織出一種確定感，讓我們覺得我們可以認識和控制自己的人生。這些啟動模式中還包含一種渴望永恆的驅力，拒絕承認死亡就是最後的終局。但是除了容許內心創造這些永恆、確定跟永生不死的夢想以外，大腦也是資訊處理器，讓我們可以清楚看見現實。即使我們不一定能接受這個現實，但前額葉皮質會讓我們知道，生命事實上是短暫、不確定的，而且只存在於出生與死亡這兩個疆界之間。就像納巴可夫2在他的回憶錄《說吧，記憶》（Speak, Memory）開頭說的：「搖籃搖晃在無底深淵上，而常識告訴我們，我們的存在不過是兩個永恆黑暗之間的一線微光。」
我自己的孩子接近青春期時，曾經問我，我們的狗會不會擔心像死亡這類事。我告訴他們，因為狗根本沒有前額葉皮質，所以只有相對簡單的感官知覺，以及活在當下，不擔心未來的簡單生活。我們現在已經知道，有些哺乳動物也會有複雜的哀悼形式3，例如大象，還有更多哺乳動物會因為預期即將受到傷害而痛苦。我們無法進入牠們的內在世界，因此無法知道牠們有多少跟人類相同的能力──或說負擔──能對自己表徵生命與死亡的複雜意象，以及經歷時光的旅程。
雖然許多不同的動物物種都有能夠「預測」事件的神經系統──例如在制約學習實驗中，動物學會閃光跟獎賞有關，但是為未來「計劃」，則似乎是專屬於前額葉的發明。創造表徵，讓想像力進入未來，是前額葉發展出來的資產。這人類前額葉能力發展的巔峰──讓我們不只著眼於眼前的事物，還能計劃明日──讓我們建造建築、擬定教育計劃、飛向月球。前額葉區域其實在很多方面都可以被稱為「人類皮質」，因為它對人類專屬的許多特質，都是不可或缺的。
就像我們先前看到的，腦部皮質以下的大部分區域都是負責此時此刻的身體與感官歷程，例如消化跟呼吸，或從外界接收資訊。這是我們對外的五種感覺器官，跟對內感覺的第六感，結合起來一同運作。而當我們往皮質層前進──往掌中大腦模型的前指關節跟指甲部位前進──我們所來到的神經部位，它的能力就不只是感知眼前的物質世界。這是我們的第七種感覺。
這第七感讓我們可以感知自己的內心，並創造時間的表徵，而不只是感受每一天的流逝而已。它告訴我們每個生命都會死亡，沒有任何事物是永久的。我們感知模式的能力，讓我們知道變化與無常是生命不變的法則。在此同時，我們也知道自己有能力影響周圍的事物和人，所以我們會試圖預測和控制，讓我們的世界充滿安全與確定。
沒錯，前額葉皮質讓我們的內心能夠計劃、夢想、想像跟反思──並在前進時持續自我更新。它創造出人類內心看似無窮盡的潛力。但是這些能力並非不用付出代價。
我在十四歲的時候，負責照料我們西班牙式一層樓房子後方的果園。我們在熾熱的南加州陽光下栽種了橘子、梅子、桃子甚至無花果。我的任務是照顧這些果樹以及採收水果──其中最重要的，是在我們這個沙漠社區最炎熱的月份裡，幫它們澆水。我覺得這個工作很棒。
但是那年春天特別多雨，草莓於是茂盛生長，像八爪章魚長長的手臂一般，伸出四處攀爬的藤蔓，形成新株。蝸牛也因此大量出現，沉浸在大量的水分裡，大啖草莓葉跟剛冒出的小果實。一天傍晚放學後，我從車庫拿來蝸牛餌，灑在草莓藤蔓上，希望能保留一些果實給農夫，給我們這些人類。
我讀了蝸牛餌盒子上的標示：「警告！有毒！避免兒童及寵物接觸。」沒問題！我是家裡最小的孩子，也已經懂得要洗手。至於寵物，我們的後院天竺鼠養殖場已經關閉好幾年了，而其他動物都關在屋內的籠子裡。我當時養了一隻狗叫艾莫森，是我的老狗「王子」的小兒子。王子是一隻高度及膝，會拉雪橇的快樂混種狗，自己找到了一隻漂亮的比利時牧羊犬與邊境牧羊犬混種流浪狗當「老婆」。牠們生了一窩六隻小狗，而除了艾莫森以外，我們幫其他小狗跟小狗的媽媽都找到了主人。所以我要忙的除了課業、果園，還有一大缸的熱帶魚跟兩隻狗。
但是兩個月前，王子在外出散步途中──牠已經走同樣的路線十年了──被一輛車撞到了。一個鄰居哭著來到我們家，告訴我們這件意外。我哥哥把王子抱回家，我們在牠臨死前跟牠道別，然後牠的遺體就被帶走了。我還沒有從失去牠的傷痛中完全復原，每當我在家時，都會讓艾莫森跟在我身邊。為了紀念牠的父親──或許也是為了讓王子以某種方式繼續活著──我們把牠這隻聰明漂亮、眼神銳利的兒子重新取名為「小王子」。
我清楚地記得我讀到那個蝸牛盒上的標示，而心想我一定要記得叫我父母不要像平常一樣，在晚一點的時候讓小王子出來外面。我寫完功課、刷了牙，洗了臉、上床睡覺，我的年輕朋友就睡在我旁邊。等我醒來時，小王子已經死了。
之後有很長一段時間，我都無法看著鏡子裡的自己，因為我為鏡中那個人感到可恥。我清楚記得那天晚上，我灑下毒餌，讀了盒子上的標示，想著那個念頭，做完我的功課，在洗臉時看著鏡中的自己。生命感覺那麼簡單、寧靜、安定。然後早晨到來，我發現我毒死了我最好的朋友。更糟的是，我事實上讀了標示，知道我該做什麼，才能保護牠，但我就是忘了──這件事我沒有告訴任何人。我那晚只將心思轉而專注在功課上，忘記了這件擔憂、這個警告，也沒有再度檢查看看是不是該做的事都做了。
時間往前快轉十一年。我是醫學院高年級生，在波多黎各西北海岸的一個小鎮瑞康的公立診所實習。我已經修過家庭醫學跟熱帶疾病的課程，而負責在此擔任「醫生」，診治住在這個衝浪者天堂的貧窮居民。我不會衝浪，但是我上過水肺潛水課程，希望能在休假日去探索加勒比海的礁岩和崖洞。
但是在午餐前的此刻，在看了一早上的病人之後，我肚子裡隱約有種不自在的感覺。我在想著帕布羅，我那天稍早看視的一個幼兒。他的耳朵劇烈疼痛，並且還發燒。我用剛學會不久、破破爛爛的西班牙文詢問病史，幫他做了身體檢查後，並跟主治醫生確認過後，認定他應該是有嚴重的耳內感染，並決定開給他抗生素（我小時候經常有耳內感染，我還記得那種痛苦跟恐懼）。我看著帕布羅跟他母親離開，他母親右手拿著處方籤，左手牽著帕布羅的手。
但現在我覺得不太對勁。我心底出現我毒害了帕布羅的影像。我開給他抗生素是正確的嗎？抗生素的量太多的話，不但會殺死他中耳裡的壞細菌，還會殺死他內耳脆弱的絨毛細胞，讓他永遠失去聽力。我告訴自己，我是太過擔心，實在不必多想。我跟主治醫師確認過，寫了處方籤，一切都沒問題。我在腦海中說。但是那不安的感覺就是揮之不去。
我到櫃台去調出帕布羅的病例，檢查我到底寫了多少劑量，結果發現我只寫了藥物的類型，卻沒有寫劑量。然後我想查他家的電話號碼，卻發現他們住在鎮上一個很偏僻，電話線路沒到的地方。我再度告訴自己或許一切都不會有事，但是我無法休息。我朝海邊走去，但我沒有去那裡吃三明治放鬆，而是開始徒步跋涉往帕布羅家的方向去。棕櫚樹在經常形成颶風的東風裡搖擺。我跨過散落四處的椰子，跨過緊抓著沙灘的棕櫚樹糾結的樹根。我到現在都還記得空氣中強烈的氣味，結實纍纍的芒果從樹枝垂下來，不遠處人家屋院裡豬隻的氣味跟嚎叫。
我在沒有路標的路上穿梭，反覆地用西班牙文問：「瑞歐家在哪裡？瑞歐太太住在附近嗎？」我得請別人講慢一點，最後我終於知道帕布羅家就住在下一條街，靠近一塊空地旁。當我抵達他們家時，帕布羅跟他母親剛好在門口，看到我非常驚訝。我要求看藥瓶，我解釋說，我想確定劑量。
我知道我應該根據帕布羅的體重，寫下的劑量。但是就在我眼前的瓶子上，我看到我行醫生涯中第一個重大疏失：我計算出了正確的每日劑量，但是我寫的是這個劑量一天服用三次，而不是把這劑量分成三份。一天抗生素過量還不會有問題，但是連續十天肯定會殺死帕布羅內耳的絨毛細胞，永遠毀了他的聽力。
我不知道我是怎麼知道的。那是一種全身的感覺，是在我心裡、肚子裡，一種揮之不去、讓人坐立難安的感覺。我知道有什麼事不對勁，我得找出來到底是什麼。
我調整了劑量，而當我擁抱帕布羅，並跟他母親說再見後，我心底的那個想要再度確認的某種感覺就獲得了徹底的滿足。我想確認事物的強烈驅力，或許是因為小王子的死，又或許因為我剛擔負起新的責任。我們的內心無時無刻都在跟不確定搏鬥，但是現在我進入的職業卻要求我不分日夜地察知以及確定所有的事物。時間整合不再是備而不用的奢侈品，而是照顧他人的工作中非常核心與必要的能力。
比起過去，現代醫學更需要與這些問題搏鬥。電腦程式提供了按部就班的精確檢核表，得以幫助醫療人員精準地執行複雜的手術。在某些領域，這些檢核表已經大幅降低人為錯誤，以及因此導致的併發症，包括死亡在內。但是不論我們設計出多少檢核表，我們還是要開放接收來自自己全身的智慧，傾聽前額葉皮質同時賜予的直覺。這時我們才能夠不只是檢核，而且還能清楚徹底地感覺我們已經關注了所有該做的事。
就像海浪看似是從遠方襲捲而來一般，我們的內心也會感知到一種連續性，即使是這種連續性實際上並不存在的時候。我們會看到遠處的海洋捲起大浪，然後看著它朝向海岸翻騰而來。但事實上，我們看到在遠方捲起浪花的海水，跟幾分鐘後在海岸湧起的海水，根本不是同樣的水。海浪的連續性只是一種幻影。
多種認知實驗都顯示，大腦皮質層有一種驅力會將斷裂的現實連貫成流暢的經驗流，而建構起心理感知4。舉例來說，我們經常都在眨眼，但是大腦會適應視覺輸入之間的空隙，建構起完整的畫面。大腦有天生的偏見，傾向於讓世界顯得堅實穩定。我在第十章探討的多重狀態中，建立起有連續性的「自我」意識，也是同樣的道理。年幼時期，一旦我們學會因果關係，就會在各種經驗中尋找因果鏈──甚至在沒有因果關係時自己創造。渴望連續性和可預測性的驅力，與察覺生命的無常和不確定，這兩者正面衝突。那麼我們要如何解決現實情況與期望的矛盾？這就是時間整合的核心。
在念高中的時候，有一段時間我幾乎都在思考生命的短暫無常和死亡的必然性。我記得有一次我打電話給一個同學，想邀她出來約會，或者至少我以為我是在邀她。我開口說：「蘿倫，你今天都還好？」她說她放學後跟一些朋友去公園，然後去逛街買新鞋。
「那你呢，丹尼？你放學後在幹嘛？」她問。
「嗯，」我一向不習慣拐彎抹角，「我只是在想有一天我們所有人都不會存在了。我真不懂我們為什麼要把事情看得那麼認真──例如功課、成績或我們會不會贏得冠軍等等。我們現在還在這裡，但是有一天我們就都會消失了。」
電話那頭一片沉默。「蘿倫……妳還在嗎？」當我聽到她掛掉電話的喀嚓聲，於是知道我又只能跟自己的憂慮相依為命了。
追根究柢，要面對無常與死亡，我們就必須潛入永恆的幻覺之下，尋找生命中更深層的意義。我們會從宗教或科學、社會共有的儀式或個人熱切的追尋等等各種方式中，尋求慰藉與意義。其中有些追求是要設法面對我們的存在焦慮，有的則是在設法逃避。有一次，一個同事告訴我他為什麼一星期工作七天，有時候甚至不眠不休，因為「如果我不專注於解答這些科學謎團，我就會想到死亡，而被焦慮跟憂鬱壓垮。我這麼拚命工作，是為了避免沮喪。」
人類會花很多力氣避免面對現實。我們的迴避策略可能會以多種不同形式出現，可能是像我科學家同事那樣的工作狂熱，也可能是對自己外表的極度執著。有時候我們會把所有精神都用來處理日常生活中滿足基本需求的瑣事──因為我們確實要花很多時間做功課、上班、倒垃圾、遛狗跟刷牙。我們也可能在物質的世界中尋求慰藉，耽溺於物質消費或沉迷在激發腎上腺素的刺激活動中。但這些都是短暫的逃避。當我們暫停這些被驅使的行為時，就可能被焦慮淹沒，迷失在內在的空虛感中。缺少了我所稱的時間的整合，我們就會漂流到混亂或僵化的某一邊河岸。
人類得天獨厚的才能與技巧可能會掩蓋住我們根本上的不安全感。最早用燧石跟摩擦升火的人類，想必也覺得自己對大自然有了全新的控制力。知識就意味著生存，不論這知識是懂得區別安全的植物跟有毒的植物，還是能預測斑馬跟牛羚何時會因應季節變化遷徙。人類天生就會渴望預知情況的演變，我們也天生就被設定為偏好熟悉的臉孔──大腦會有基本的系統知道該信任誰，或區別誰是我們這一族的成員。但是這些古老的感官知覺，這些想要與人連結，想要確定的驅力，卻經常與當代文化的需求背道而馳。我們可能整天待在一個現代都市裡，沒有碰到任何一個認識的人，可能看到數千張面孔，但在無名無姓的人群中迷失自己。由渴望掌握一切的驅力所主導的全球化社會，也給了我們太多的知識──每天用難以計數的災難新聞將我們淹沒，隨時都能摧毀我們的安全感。滑鼠一按，「那裡」發生的事，「這裡」馬上就能知道。
我們能怎麼辦？人類會適應，會學習遷就，會習慣生活在數百萬人的超大都市中，被來自全球各地的資訊轟炸。但是許多人都會發現，我們要不就是麻痺自己，設法適應，要不就是痛苦地感知到自己處境的脆弱。我們要如何找到內心的平靜？哪裡有空間？哪裡有內心的庇護所？可以讓我們把頭安放在枕頭上，篤定自己和群體都能安然生存？尋求單純與庇護的渴望依舊在我們的突觸迴路裡蠢動著。
十二歲大的珊蒂知道她不應該害怕書桌的銳角，或擔心鯊魚可能會游進鄰居的游泳池裡。當她描述著她的恐懼，和她自己發展出來應付這些恐懼的儀式時，她披著長長瀏海的臉顯得害怕又不好意思。
珊蒂的父母告訴我，珊蒂在進入中學後的頭四個月，都表現得很好，交了新朋友，也跟父母和弟弟相處得很好。但是過去六個星期以來，珊蒂卻開始出現令人困擾的恐懼，以及強迫性的行為。
珊蒂告訴我，每次她只要想到桌子的桌角，或想到鯊魚，她就得在腦海裡數到一個雙數，或用兩隻手彈指，彈到雙數。結果我發現她還擔心其他的災難，例如地震會毀了她的家（畢竟我們是在洛杉磯），或大火會燒毀整個城鎮等。她非常認真地問我鯊魚有沒有可能游進污水下水道，然後從廁所裡跑出來咬她。外在的現實是，最近確實發生了一次地震，城北的山區確實發生了一場大火，而一個衝浪客確實在馬里布海灘遭到一隻鯊魚攻擊。新聞中的這些事件確實提供了珊蒂一些偏執想法的素材，但是她的內心顯然先前就已經受到促發，而容易聯想到危險。
我問珊蒂，如果她不彈指，或者不在腦海裡數到一個雙數，那麼會發生什麼事？她停了一會，表情很害怕，然後說：「我不想知道會怎麼樣。」她又講了更多關於大火、地震，以及鄰居游泳池會出現鯊魚的恐懼。珊蒂的父母帶她來見我的前一個週末，她在一場午後游池派對上，一直坐在泳池邊，連腿都不肯伸進水裡。
我認為珊蒂可能發展出「強迫症」（obsessive-compulsive disorder, OCD）。強迫症的一項特徵就是不斷重現的思緒──偏執於可怕的影像或不合理的想法。強迫症的患者經常會覺得被「困在」同一個思考模式或行為習慣中，無法逃脫。他們可能會有揮之不去的自我懷疑，驅使他們重複檢查自己是否鎖了門，是否關了爐火等等。他們也可能顯現出外在的強迫行為，例如反覆而長時間的洗手等──這些行為都是「就是覺得不對勁」的內在意識引起。他們相信，只要他們採取這些強迫行為，或用某種特定方式思考，例如數數，或重複一個特定的語言模式，就可以避免這些壞事發生。他們也經常擔心這些偏執想法或強迫行為如果沒有正確地執行，就會發生很嚴重的後果。可能會有人死亡或生病，而他們就要為此負責。還有些人會堅持相信自己是殺人犯、虐兒犯、或其他各種不道德的人，而他們的偏執強迫行為可以莫名地幫他們洗清這些罪惡，或防止他們真的做出這些行為。
接觸到鏈球菌（streptococcus bacterium）可能導致一個人突然出現強迫症5，因為鏈球菌表面的一種蛋白質會引發一種免疫反應，而激發導致強迫症的神經迴路。但是珊蒂並沒有鏈球菌感染病史，最近也沒有明顯的壓力源，沒有遭遇什麼意外，家庭生活也沒有太大改變。最近唯一一件比較重要的事，就是她開始上中學，因此我特別記下來，如果她決定跟我做心理治療，就要特別討論這點。
有些醫生在診斷病人是罹患強迫症後，不論引發因素為何，都會立刻開立焦慮症藥物，即使是小孩子也一樣6。但是由於這些藥物都有潛在的副作用，尤其是對成長中的小孩，此外藥物也只能緩解症狀，並且只有持續服用才有效，我覺得我們應該從不同的方法著手。對成人的研究已經顯示，提供認知與行為治療，加上正念技巧，以及認識腦部運作的相關資訊，效果跟藥物一樣好──而且更長久7。目前科學界還沒有針對兒童的類似研究，但是我自己發展出一個類似的做法，可以同時因應兒童的發展需求。我自己的臨床經驗顯示，對青少年跟成人有效的做法，對兒童也一樣有效。
我之所以想嘗試不用藥物的做法，另一個原因是珊蒂的強迫症才發作不久，而且不像我見過的一些長期而嚴重的案例，生活功能已深受影響。如果過度擔憂的神經迴路長期被不斷地啟動，就可能在腦部變得根深柢固，也就更難改變了，但是由於珊蒂的強迫症才剛開始，我覺得我可以等一段時間，看看我建議採取的方式會不會有效。如果初期的跡象不樂觀，我們還可以嘗試其他認知治療法，或者如果有必要的話，仍可以回去求助藥物。
我當然希望珊蒂可以立刻擺脫這些將她占據的侵入性思緒和儀式性行為，但是我也希望讓她有機會，在自己的腦部發展出新的，效果能持續一輩子的自我調整技巧。
我的第一個目標是消除珊蒂症狀的神祕性，讓她比較不會對自己腦袋裡發生的事感到那麼害怕，比較不會覺得自己「瘋」了。我在她父母在場時告訴她，我們每個人的腦袋裡都有經歷數百萬年的演化形成的神經迴路，來保護我們的安全。我用我的掌中大腦模型，解釋說這些神經迴路包含了腦幹的「戰鬥―逃跑―凍結」系統、產生恐懼的邊緣區域中的杏仁核，以及負責憂鬱跟計劃的前額葉皮質。當求生反射與恐懼情緒被啟動時，就會促使我們的大腦皮質去尋找危險的來源──有時候是真的有威脅存在，但有時候危險的意識只是我們的大腦自己創造出來的。因為這個大腦系統會負責察看危險，所以我喜歡稱它是「檢查員」。
我說，檢查員已經存在超過數億年了，並且在世界上還沒有人類之前，就已經在幫助許多動物存活，而且它非常認真看待它的工作。我問珊蒂，如果檢查員跑去放長假，而這時候你正要過馬路，會發生什麼事？珊蒂睜大了眼睛，驚呼：「那你一定會被車子或卡車撞到！」正是如此。所以沒有檢查員的史前動物沒有存活下來──牠們不會檢查看看喝水的水塘旁有沒有劍齒虎，因此牠們還來不及繁衍後代，就被吃掉了。我確定珊蒂瞭解遺傳與演化學的基本道理，因為她補充說：「對，有檢查員的動物才會活下來，所以牠們的寶寶也會有檢查員，所以這些寶寶也會活下來。」
接下來，我補充說，但是檢查員有時候會變得太緊張。我說，你可以這樣想像：如果一個朋友來你家，說她想跟你一起騎腳踏車（珊蒂之前告訴過我，她很喜歡騎腳踏車），但是她想要持續騎上四十五個小時，那你會怎麼說？珊蒂笑著說：「絕對不行。」
好。但是除了拒絕以外，你能不能想出其他兩個人都能接受的方案？例如你說──「好，我們去騎，但是不要騎四十五個鐘頭，騎四十五分鐘就好！」珊蒂同意說，這樣她跟她的朋友都可以玩得很開心。
所以檢查員也是這樣，我說。最重要的就是讓檢查員不要太過熱中，但同時你也要知道，檢查員心底其實是想保護你。
第一次的評估晤談結束之後，我可以意識到珊蒂放鬆了一點。她知道我們每個人都有檢查員，只是有些人的檢查員會比別人的檢查員激動，人總是有缺點的。珊蒂跟她的父母得知這些之後，便決定讓我教她一些正念技巧跟其他技巧，來直接與檢查員合作。珊蒂的母親說她自己也有一些類似的問題，而詢問她能不能參與我跟珊蒂的幾次晤談。我對這點並不覺得非常意外。珊蒂過去從不曾聽過母親也跟檢查員有些問題，但她很高興她們可以一起努力。她母親願意坦誠告知她有類似的症狀，顯示她們兩人可能是基於天生的基因，而較容易罹患焦慮症或強迫症，但我知道我們仍舊可以共同努力來改變她們的大腦。
在治療珊蒂的第一個階段，我分別跟她、她的父母，以及他們全家人晤談，以便聽到他們每個人對這件事抱持的觀點。在跟珊蒂單獨晤談時，我問她是否親身經歷過任何危險，或有過讓她仍感到恐懼的爭執，或被人不當地碰觸過。她都回答沒有，因此我想她的症狀之所以發作，有一部分可能是因為轉換學校，以及她因為青春期而經歷的身體和感覺變化。
我在第五章討論過，在前青春期與青春期，我們的前額葉皮質都會經歷重大改變，有時候這些改變就足以干擾我們在面對恐懼時的自我調節能力。事實上，不少人可能都曾在這個階段有過度活躍的檢查員。如果你回顧自己的青春期，可能還會記得自己有過各式各樣的儀式和反覆出現的想法，伴隨著流傳已久的各種迷信（敲木頭、不要走在樓梯下、在比賽日穿特定的上衣等等），這些都算是相對而言較溫和的檢查員正在發揮作用。
如果除此之外，珊蒂的基因中還帶著焦慮的傾向，那麼聽到最近新聞中報導的災難很可能就會讓她的恐懼迴路進入高度警戒狀態。當她周圍的世界，以及她內在的青春期的世界，都充滿著不確定時，她要怎麼做才能覺得自己握有控制力，以此來安撫自己？一個方法就是「假裝」──假裝她可以藉由自己的努力來影響事件的結果。檢查員就在此時出場。
檢查員是神經預測功能的最高表現。至少表面上看起來，唯有像檢查員這樣警覺的應付危險系統，能夠如此有效地幫助我們面對不確定。檢查員會創造我喜歡稱為「SAM」的三階段策略。首先，檢查員會隨時掃描（Scan）有無危險，警戒注意可能會傷害我們的東西。其次，似乎有威脅性的事情要發生時，檢查員就會發出恐懼和焦慮的警報（Alert）。最後，檢查員就會開始動員（Motivate），要我們採取行動來防止危險發生。
在正常的情況下，檢查員會提醒我們在過馬路前左右張望，在我們看到一輛卡車朝我們衝來時發出尖銳的警報，然後動員我們趕緊讓開，不論是站在人行道上不動，或加速過馬路。這是檢查員最稱職的時候，而珊蒂需要知道檢查員的「SAM」步驟是她最好的朋友與守護者。
但是如果檢查員過度活躍，對工作過度熱中，我們就可能因此動彈不得。此時檢查員可能隨時都在想像最糟的情況，即使事實上並沒有任何危險。過度活躍的檢查員會認為最佳的防禦就是隨時做好最壞的打算，永遠都保持戒心。當檢查員做得太過分時，出現的可能不只是過度的警戒和警報，還有偏執想法與強迫行為。這些表現都是強迫症的典型症狀，也都被不合理地認定可以預防災難。儘管許多強迫症患者事實上都很痛苦地知道自己的行為和思考模式沒有道理，但是檢查員會製造出令人難以忍受的內在感官知覺，讓你覺得有事情需要完成，或有事情需要執行，而採取這些行動就可以暫時緩解那不斷督促你的恐怖感覺。就像我一個年輕病人說的，強迫症，就是「過度活躍的檢查員執勤中」。
現在，假設你聽從了你的偏執想法，或執行了強迫儀式，結果沒有任何壞事發生──沒有地震、火災或鯊魚攻擊──你的大腦就會說服自己，你的強迫行為正是你之所以存活的原因。檢查員是對的！因果關係被證明了！檢查員成功地保護了你和其他人，因此他的策略更被強化。病人經常將此視為生死攸關而堅信不移。畢竟檢查員的任務就是要確保我們的生存──以便將我們的檢查員基因再遺傳下去數億年──所以這可不是開玩笑的事。
你可能會懷疑，更深入思考自己內在世界的治療方法，怎麼會有益於一個已經被焦慮和偏執所苦的人。我不是應該幫助珊蒂「不要想太多」，而不是更深入聚焦於自己的內心嗎？事實上，幫助珊蒂重新看待自己的症狀，將此視為正常但過度活躍的大腦的一部分，可以有兩種效果。它可以讓病人冷靜下來，有助於緩解症狀，同時還能讓大腦的自我調節迴路開始增強。
在我們第二次的晤談開始時，我們複習了一下過度活躍檢查員的概念，然後討論過去這一星期家裡和學校的生活。然後我教珊蒂和她母親我在本書當中一直使用的基本冥想技巧。她們很快就學會進入一種狀態，可以意識到自己的呼吸，變得知覺敏銳──「就像我從自己的身體外面，來看我自己一樣，」珊蒂後來這樣告訴我。她跟她母親同意要在每天早上一起練習五到十分鐘。就跟許多兒童與青少年一樣，珊蒂也說，有時候她會覺得「只是坐在那裡看著我自己的腦袋」，感覺真的「很怪」。但是很快，當她對這個練習比較自在之後，這種自我觀察的意識會帶來如釋重負的感覺。她發現，有時候她可以只是跟自己「坐在一起」，不一定要因為自己的想法而做什麼。
這個新發展出來的辨別力並不會就此消除珊蒂的擔憂，或她想彈指的衝動，但確實開始減輕這些行為或想法的強度。她告訴我，她會在心裡默數，或在學校裡把手藏在桌子底下，以免別人看到她彈指，但是她還是很害怕如果她不算數或彈指的話，會發生什麼事。
在第三次跟第四次晤談時，我開始處理珊蒂的強迫行為。我希望能夠在她變得衝動後，要開始進行自動反射的儀式行為之前，創造一個小小的空間。我請珊蒂試著偵測到檢查員剛要開口，剛要變得激動的那一刻。這時候她心裡發生了什麼事？她可以偵測到某種恐懼、擔憂或害怕的內在感官知覺嗎？隨著她開始有正念專注的能力，我想她也能開始認識到她的偏執與強迫行為是檢查員的傑作。我在第六章談到過「加以命名以馴服」的策略──運用左腦處理模式，來安撫被啟動的邊緣區域，而現在這種做法則是另一種變化版。如果珊蒂可以辨識出是檢查員在工作，並認可檢查員有它自己的需求和驅力，那她就可以開始將檢查員的工作，跟她本來所感受的純粹的驚恐區別開來。對珊蒂而言，瞭解由焦慮驅動的想法與行為只是她腦中一個特定神經迴路的作用，而非她整個人的問題，是幫助她擺脫這些思緒與行為的關鍵步驟。
一旦珊蒂可以在自己的偏執或強迫衝動出現時就偵測到，我們便進入治療的第三個階段。這時她不但可以觀察到檢查員在工作，還能跟它進行我在第一次晤談時描述的內在對話。內在對話，或稱自我對話，是我們的內心在當下每一刻運作時，正常而重要的一部分。我只是希望運用這樣的內在對話，幫助珊蒂安撫她的不安。
珊蒂很喜歡跟檢查員說話的這個想法。而且她已經習慣代表「掃描」、「警戒」跟「動員」的「SAM」簡稱，並將它轉化成一個名字：珊（Sam），也就是珊曼莎的暱稱。我覺得這是令人振奮的正面跡象，顯示她在與自己這個令人困擾的部分做朋友。我們開始針對不同的情境做角色扮演。假設她在鄰居家的後院吃午餐，而檢查員變得激動起來。它會說什麼？
檢查員：「不要靠近游泳池邊。牠們可能會跳出來抓住妳。」
珊蒂（在自己的腦海裡）：「珊，謝謝你這麼愛我，擔心我。我知道你想保護我的安全，我也想確保自己安全，但是你太熱心了，現在並沒有什麼危險。」
我告訴她，在這個階段，你不需要改變自己的行為──但是要開始對話。如果你想坐得離游泳池越遠越好，或者想彈指或數數，都沒有關係。只要確定你先跟檢查員談過。
這種對話跟她在治療前經常會有的內在掙扎形成強烈對比。珊蒂的母親告訴我，她以前經常在開始擔憂時，就強烈批評自己：「擔心這些真的好蠢──太荒謬了──閉嘴！」或「我不敢相信我這麼蠢──真是白癡！」如果你是跟自己打仗，有誰能夠贏？
當我們將檢查員視為另一種不同的心理狀態，去擁抱它，而非摧毀它，治療才會出現進展。為什麼要擁抱它？因為辛勤工作，幫助我們的祖先存活了數百萬年的神經迴路，值得我們的感激。如果它沒有盡力工作，你就不會存在了。此外，不論你是十二歲或九十二歲，你可能無法戰勝至少已經存在數億年的腦部神經迴路。在尋求整合性的方法裡，獲勝的策略就是尊敬它，與它合作。
珊蒂與檢查員的新關係讓我們得以進行下一個步驟：經由協商減少儀式性行為。珊蒂之前每次有恐懼的念頭時，就會彈指十四次──一定要雙數──而這種情形可能一小時就發生許多次。我們前面已經討論過這種彈指儀式背後的動機──「確保不會發生什麼事」。於是我跟珊蒂約定，下星期當檢查員叫她彈指時，她就彈十次，而非十四次。我告訴她，檢查員可能每次都會抗議，但是她可以只回答：「謝謝你跟我分享你的想法。我知道你認為彈指會讓我們安全，但是十次也夠了。」接下來那週，珊蒂則要將彈指次數從十次降到八次──之後再降到六次、四次，然後兩次。每一次她都還是要感謝並安撫檢查員。
當然，我只能期盼珊蒂在減少彈指次數期間，不會碰到什麼意外。還好，這期間並沒有發生森林大火，或有人在海邊看到鯊魚等，讓檢查員可以說：「我就跟妳說吧。」珊蒂持續進步。在有必要的時候，即使是在上課中，她也可以專注於呼吸，讓自己鎮定下來，或運用我們之前一起發展出來的安全祕境的意象。直到珊蒂要把彈指次數從最後一個雙數二，降到一這個單數時，才出現較大的問題。珊似乎相當熱愛對稱，因此降到一似乎比減少雙數的次數困難許多，因此這個階段花了好幾個星期。
在最後一個階段，珊蒂則要跟珊協商，減少彈指的頻率。一開始她先容許檢查員一小時可以彈一次，然後是一天五次，這樣陸續降低，直到一天一次為止。然後有一天下午，她來進行例行的晤談時，告訴我說：「你知道嗎，我剛發現，我昨天沒有彈指耶。」
我們始終不知道為什麼書桌──而不是廚房餐桌或吧台，或其他任何扁平長方形表面──會成為珊蒂恐懼的焦點。或許她是「擔心」她在新學校的課業？至於鯊魚呢？我經常玩水肺潛水，因此我被訓練成要害怕鯊魚，但是以珊蒂而言，只要看到鯊魚攻擊人的新聞，就足以讓她連在自己臥室裡都感到害怕。會不會鯊魚攻擊象徵了學校的男孩子盯著她新變化的身體？我一直都在晤談中確保珊蒂有足夠的時間談論她日漸繁重的課業，談論男孩子，以及中學裡帶來各種挑戰的社交情境。但是要讓一個失控的檢查員停止工作，通常需要的不只是發現背後恐懼的原因，而且有時候甚至根本不需要知道原因。多年前，當科學界對相關的神經迴路還所知甚少時，治療師會耗費大量的時間對症狀「追根究柢」。結果他們有時候會發現自己不斷在追逐強迫症患者的下一個恐懼，當一種恐懼消退，就會有另一種出現取而代之。相反的，直接處理恐懼背後的神經迴路，才能提供減輕恐懼的直接管道。
過度活躍的強迫症迴路包含了我們的中央前額葉某些區域，而這些區域就負責在我們犯錯時警告我們。在正常情況下，就像我擔憂帕布羅的抗生素劑量時，前額葉的一個驅力就會啟動鄰近的前扣帶皮質，而製造出焦慮感。就如我在第七章談過的，前扣帶皮質負責連結情緒跟身體功能，因此焦慮會影響我們的心跳跟腸胃，讓我們有種深藏於心的恐懼感，進而激發我們去找到錯誤，加以糾正。
而在強迫症的情況下，腦部更深處，一個稱為「尾狀核」的區域也會高度活躍。尾狀核負責幫我們「換檔」，讓我們可以改變思考方向或行動流程，這都是糾正錯誤不可或缺的。但是如果前額葉跟尾狀核的連結一直卡在「開啟」的位置，就可能創造出永不停止的擔憂與激動。（鏈球菌感染被認為會引發強迫症，就是因為這類細菌會干擾尾狀核。）這樣失控的神經迴路接著就會啟動腦幹的深層警戒系統。腦幹的求生反射，加上恐懼的情緒，則會再回饋到皮質層區域，激發我們去尋找危險──不論危險是否真的存在。
實際上，我們就是在重新塑造珊蒂的恐懼。有些警覺會在腦幹出現，然後由產生恐懼的杏仁核接收並放大。接著訊號來到皮質層：「出事了！有危險！快採取行動！」此刻皮質層也加入行列，縮小注意力範圍，聚焦在某一樣特定事物上──書桌桌角、鯊魚等等，任何可以讓內在恐懼狀態存在的理由，可以合理化我們一開始感覺的恐懼。接著皮質就會編造出內在的行為（偏執想法），或外在的行為（強迫儀式），以避免（想像中的）威脅來危害我們。而整合性的第七感策略則是肯定檢查員保護我們安全的意圖，讓我們在不確定的世界裡，保有支配感與確定感。
這項工作的關鍵在於採取合作的立場，否則整個策略都會失敗。也因此第七感會是如此潛力強大的工具：它教我們對心中出現的一切保持好奇、開放，接納。現在，當珊蒂學會觀察與標示出這些對話跟協商後，她就能開始監督自己的內在世界，進而修改自己的思考和行為。她可以在感受到衝動時，不把這衝動轉為行動。
珊蒂的症狀在頭四個月內急速減緩，而到六個月時，幾乎都已經消失。她停止了治療，但她選擇每隔一段時間會來看我，而我們兩人都樂在其中。現在距離當時已經過了三年，珊蒂對於自己的心理的本質，和自己身為一個凡人的存在，都發展出很深的智慧。她已經不再害怕靠近游泳池邊緣，她隨時都可以自在地跳進水中。她告訴我，她有時候還是會聽到她腦中出現一個強烈的念頭，告訴她有壞事要發生，尤其是當她壓力大時。當這種情況出現，她覺得她要被迫開始彈指時，她就轉而進行一些安撫的自我對話：「珊，謝謝妳擔心我，但是我自己可以處理」，然後就能不太困難地繼續她的生活。檢查員已經從一個時時壓迫的獄卒，變成一個替她注意危險的友善「內在哨兵」。我希望，也預期，她下半輩子都能隨身帶著這項寶貴的資源。
我確保了珊蒂能瞭解，我們有種與生俱來的驅力，會掃描危險，對我們和他人發出警戒，要我們小心可能有危險的事物，這樣並沒有什麼不對。在小王子死掉後，我自己的檢查員確實找到理由變得更加警覺，而行醫也是擁抱這種檢查需求的持續努力。但是生活經驗也教會我們明白控制的極限。即使我們盡最大的努力，意外還是會發生。生命本來就是不可預料的。時間整合就是要我們放掉想確定一切事物的幻想，在盡力而為、確保安全之後放心，不再不合理地渴求全知全能。
匿名戒酒者協會美好的寧靜禱告，正呼應了這個放手的歷程：「願我能有寧靜的心接受我不能改變的，有勇氣去改變我所能改變的，並且有智慧分辨這兩者的差別。」寧靜、勇氣跟智慧，正是時間整合的核心。
我的一個親近如姊妹的朋友安琪拉，而她最近罹患了一種罕見並危及生命的疾病。她被送到當地的醫院，而她的家庭醫師動用了特權，幫她找來一大堆專科醫師。我在跟她通電話時，問說要不要我幫她找一個對她的病症有專門研究的學界研究者。她說：「如果你覺得會讓你好過一點，就去找吧。」當然我不認為那是為了我自己的感覺，而是為了確保她得到「適當」的照顧。事實上我真的找到一個最近來到UCLA的學者，就專門研究她正面臨的問題。我打給安琪拉，說我們可以把她轉到大學附設醫院治療。她拒絕了。她說她對現在的醫療團隊覺得很自在，而身為一個復原中的酗酒者，感覺跟她信任而熟悉的人，保有穩定的連結，對她而言非常重要。她謝謝我提供的意見，然後我們掛了電話。
我不知道該怎麼辦。安琪拉聽起來很理性，但是我知道她的病情或許掩蓋了她的理智。但是如果她真的轉院，而迫在眉睫的手術沒有成功，我又會做何感想？我應該介入多少，即使我是想救她的命？我打電話給她的伴侶，討論轉到大學醫院的好處，但她告訴我，她同意安琪拉的決定──安琪拉應該做她覺得自在的決定。我又打電話回去給安琪拉，說我瞭解她的決定了，我只是打來問她好不好。她聽起來如此堅強──充滿了她在匿名戒酒協會這麼多年所學會的寧靜、勇氣與智慧。
幸運的是，安琪拉的手術很成功，她現在也都康復了。但是我體認到死亡的威脅多麼強烈地激發我想控制的驅力。我們想要相信健康青春會永遠屬於我們，我們想否認我們的死亡的必然性。有時候，不接受你得到的第一個醫療方式，而尋求其他的意見，獲得不同的診斷或治療計劃，是很好的做法。但有時候，我們之所以試圖控制，只是想避免必然存在的不確定。當我們體認到這種渴望確定與追求永恆的內在驅力，並將注意力重新專注於接受我們在宇宙萬物中的位置時，寧靜、勇氣與智慧，這些正念的特質，就會自然出現。
我想用湯米的故事作為這章節的結尾。湯米是我三年前一個十二歲的病人，因為對死亡的偏執想法而來求助。當時他很親近的一個叔叔剛過世。九歲的湯米面對人生中第一個重大的喪失，這從此改變了他看待世界的方式。我們藉由肯定他的痛苦、他因為失去叔叔而產生的恐懼，以及對叔叔的哀悼，幫助他渡過了危機。半年的治療，加上他父母的幫助，他終於再度在家裡覺得安全，也能再度跟朋友玩在一起。他母親告訴我，在那之後的三年內，他似乎一直是個無憂無慮的快樂孩子。但是現在湯米卻開始深信他會在十六歲前因為天災而死掉。而且他告訴我，即使有時他不擔心這種厄運，也會隨時隨地都在想衰老和死亡會是什麼樣子。
「我們為什麼要意識到自己會死？」他問，他的眼神鑽透進我的眼裡。我可以感覺到他的傷痛，而湯米也主動提起他叔叔。在生命早期經歷喪失的孩子，經常會在每個成長階段，以不同的方式重新回顧當時的哀悼。我知道湯米現在進入了青春期，因此他前額葉的變化讓他能以更廣泛、更抽象的脈絡來思考他叔叔的死，並且連結到自己也必然要面臨的死亡。我告訴湯米，他的大腦正在發展，因此他現在獲得了更多前額葉的能力──還有伴隨而來的負擔，而能意識到時間的消逝和死亡的現實。基於湯米的大腦變化，和他無時無刻的存在焦慮帶來的新痛苦，我決定教湯米一些鍛鍊正念的技巧。
我們第一次做冥想練習時，他的反應就很好。他說他「從來沒有這麼平靜過，真是神奇！我完全不覺得有什麼不對勁，好像一切都會沒事。太棒了。」我們在接下來幾次晤談中持續做正念練習，我也請他每天在家練習大約十分鐘。我向他介紹我想像中的海洋意象，還有海洋表面之下的平靜之地。我希望他專注於呼吸，能夠帶他到寧靜的內在深處，讓他可以看到自己對死亡的憂慮只是他內心海洋表面上的波浪，讓他可以看著這些波浪在他的意識中來來去去，而不必感到這麼害怕。我鼓勵湯米只要留意自己的擔憂、念頭、恐懼，但不要加以批判──不要試圖將它們趕出或逐出意識之外，而要接受它們只是他內心的活動而已。
這次晤談快結束時，湯米說他發現了一件事。「我領悟到，如果有人認識我，例如我的家人跟朋友，那麼當我死的時候，我不會真的消失。有人認識我，這個念頭讓我覺得放鬆多了。我不擔心了。」
我們安靜地坐著，一起回味這深刻的領悟。他眼睛睜得大大的說：「只要有人認識我，我就不會消失。當我死的時候，我會成為萬物的一部分。」
我點頭。
「我會好好思考這點。」湯米說。
「我也會好好思考這點。」我說。於是我們的晤談就結束了。
湯米跟我在這條生命的道路上成為旅伴。當我們結伴同行時，父母與子女、病人與治療師、學生與老師、讀者與作者，我們不會找到問題的結尾，只能永遠接受挑戰，開放面對遭遇的一切，痛苦與歡愉、困惑與清明，一步步走過我們穿越時光的旅程。
1 參見 Sowell, Siegel, and Siegel, “Adolescent Brain and Cognitive Changes”; Sarah-Jayne Blakemore, “The social Brain in Adolescence,” Nature Reviews: Neuroscience 9 (2008): 267-77; Gogtay et al., “Dynamic Mapping of Human Cortical Development”。
2 譯註：Vladimir Nabokov，1899-1977，俄國人，後流亡德國及移居美國，以小說家、詩人、批評家和翻譯家身分享譽文壇，最有名的作品為《羅麗塔》（Lolita）。
3 參見G. A. Bradshaw et al., “Elephant Breakdown”, Nature 433 （2005）: 807。
4 參見Jennifer Freyd 對於動態表徵的研究：“Dynamic Mental Representations,” Psychological Review 94 （1987）: 427-38; “Five Hunches About Perceptual Processes and Dynamic Representations,” in David E. Meyer and Sylvan Kornblum, eds., Attention and Performance XIV: Synergies in Experimental Psychology, Artificial Intelligence, and Cognitive Neuroscienc （Cambridge, Mss.: MIT Press, 1993）, 99-119。
5 參見Susan E. Swedo, Henrietta L. Leonard, and Judith L. Rapoport, “The Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated With Streptococcal Infection （PANDAS） Subgroup: Separating Fact from Fiction,” Pediatrics 113, no. 4 （2004）: 907-11。
6 選擇性血清素再吸收抑制劑 (SSRIs)是治療強迫症常用的藥物類型。但是以下這篇文章跟我有相同的看法，都認為藥物不應該是優先的治療選擇，尤其是對兒童或青少年患者。請參見：I. Heyman, D Mataix-Cols, and N. A. Fineberg, “Obsessive-Compulsive Disorder”, British Medical Journal 333 (2006): 424-29。關於強迫症的更進一步的研究，請見：S. P. Whiteside, J. D. Port, and J. S. Abramowitz, “A Meta-Analysis of Functional Neuroimaging in Obsessive–Compulsive Disorder,” Psychiatry Research 132 (2004): 69 –79; K. Richard Ridderinkhof et al., “The Role of the Medial Frontal Cortex in Cognitive Control,” Science 306, no.5695 (2004): 443 –47; James Woolley et al., “Brain Activation in Paediatric Obsessive–Compulsive Disorder During Tasks of Inhibitory Control,” British Journal of Psychiatry 192 ( 2008): 25-31。
7 最早顯示可藉此種治療模式使症狀獲得長期改善，並使大腦功能改變的研究，是在加州大學洛杉磯分校所進行。其對成人採用的模式包括認知行為治療、 對大腦功能的討論，並以正念作為治療要素之一。請參見Baxter et al., “ Caudate Glucose Metabolic Rate Changes”。