我有一位七歲病人準備在兒童醫院接受心臟手術。她患有先天性心臟病，之前已經動過兩次手術，父母也已經熟悉例行程序，不過希望其中一項手術室規定可以稍微變通。因為之前他們的女兒被綁在擔架上，周圍都是戴口罩的陌生人，手臂還因為要接上靜脈導管而被固定住，使她情緒十分不穩，不停掙扎。父母希望這次能在麻醉劑讓女兒昏睡之前陪伴她。雖然院方人員覺得如果家長在場，小孩會黏人，更會亂動，不過還是配合了。結果這次的麻醉過程十分順利。
隔離家長是醫院傳統的慣例，這樣的慣例忽略了依附關係的重要性，家長可以調節孩童的情緒、行為和生理指數。家長在場與否對孩童的生理狀態有很大的影響。孩童的神經化學輸出、大腦情緒中樞的腦電活動、心律、血壓、與壓力相關的荷爾蒙含量都會呈現極大差異。
除非符合特定明確的內外在條件，否則生命無法存續。比方說，我們無法適應高血糖值，也不能在核爆輻射的環境下生存。自我調節的功能，不論是心理或身體方面，都可以類比為溫度調節器：即便室外天氣狀況極端，仍能確保屋內的溫度維持穩定。如果氣溫過低，暖氣系統就會開啟；假如氣溫過高，冷氣就會開始運作。以動物來說，自我調節功能展現在恆溫動物身上，使之能生存在各種環境中，比起變溫動物，前者能適應更極端的冷熱環境，而不會結凍或過熱。變溫動物由於不能自我調節體內環境，棲地的選擇大幅受限。
孩童幾乎沒有生物自我調節的能力；其心律、荷爾蒙濃度、神經系統活動等內部生理狀態，完全是依賴與成人照顧者的關係來維持。愛、恐懼、憤怒等情緒能達到保護自我的目的，同時維持與父母和其他照顧者不可或缺的關係。只要威脅到年幼個體與成人關係的穩定，都會成為心理壓力，因為只要關係受到干擾，年幼個體的內部環境就會產生騷動。
童年以後，情緒和社會關係仍對生理狀態有重要影響。紐約艾伯特．愛因斯坦醫學院（Albert Einstein College of Medicine）的精神科和神經科學系的麥榮．霍夫（Myron Hofer）教授曾寫道：「即便長大成人，也不一定就有獨立的自我調節能力。社會互動可能終身都在內部生物系統的日常調節中扮演重要角色[1]。」整體背景和我們與他人連結的關係，能大幅影響我們對於環境挑戰的生物反應。一位傑出的研究者曾貼切地描述道：「適應並沒有完全發生在個體內部[2]。」
人類物種的演化並不是以單獨個體的方式進行，我們是社會動物，生存有賴強大的家族與部落的情感連結。我們都知道，社交跟情感連結是人類神經與化學組成中不可或缺的一部分，畢竟我們日常和他人互動時，身體都可能經歷到劇烈的生理變化。「你又把吐司烤焦了」，這句話以怒吼或帶著微笑表達，會引發明顯不同的身體反應。考慮到人類的演化史與現有的科學證據，如果剔除心理情緒的網絡來瞭解健康與疾病，會非常偏離事實。「基本前提是，人類就和其他社會動物一樣，其生理恆定和健康狀態不僅會受實體環境的影響，社會環境也至關重要[3]。」
以此生物心理社會角度觀之，個體的生物與心理運作、人際與社會關係會共同作用，彼此影響。
喬伊絲是四十四歲的應用語言學教授。她注意到自己加諸在身上的壓力是引發氣喘症狀的主因。「我覺得每次氣喘發作，都是因為我擔下負荷不了的工作。雖然我自認能夠應付，不過身體會提出抗議。」
「我在大學教書已經十年了，有好幾年我是唯一的女性，現在這一點改變了，我覺得自己的努力有了回報。現在有四名女性，這很棒，但我內心還是不由自主想要擔下更多工作。我必須證明自己。我的系上從來沒有女性獲得終身職。這裡的環境對女性的想法或女教授並不有利。」
「我把很多『應該』內化了。這很難。我的問題就是不會拒絕。對我來說，拒絕別人會帶來很大的空洞，這讓我害怕不已。我千方百計要填滿這些空洞。」
去年秋天和冬天，喬伊絲的氣喘尤其令她感到困擾。她需要使用比平常劑量更高的吸入型藥物，才能使呼吸道暢通並壓制肺部發炎。「我發現氣喘逼我拒絕，本來根據交換計畫，我得去巴爾的摩，但我說：『不，我沒辦法去，』這發生過不只一次，我會以『氣喘發作』來當作藉口，取消行程。我躲在這個藉口背後，因為我沒辦法直接說：『我不要。』」
氣喘的原因是圍繞小支氣管的肌肉纖維繃緊，造成小支氣管（肺部的細小呼吸道）可逆性收縮。在此同時，小支氣管的黏膜也腫脹發炎。PNI系統的各個組成部分都與氣喘的過程有關，包括情緒、神經、免疫細胞與荷爾蒙。神經性放電遇上多種刺激會使呼吸道收縮，情緒就是刺激因子之一。氣喘另一個典型症狀──小支氣管黏膜的發炎反應，則是由免疫系統引起，最終導致呼吸道黏膜腫脹和小支氣管中發炎碎屑的堆積。
氣喘發作時，收縮的小支氣管中受阻的並不是吸入空氣的過程，而是呼出。氣喘患者吐氣困難，感覺胸口開始繃緊，於是肺部啟動咳嗽反射動作，試圖要暢通阻塞的呼吸道。急性氣喘發作時，費力的吐氣過程會使收縮的小支氣管發出氣喘典型的哮鳴聲，噘起的嘴唇也會發出類似哨音的聲音。較輕微的患者中，唯一的症狀可能只有咳嗽。有些患者長期有氣喘症狀，有些人只是間歇發作。
引發氣喘的原因眾多，依個人體質而定，可能是過敏原、運動、冷空氣、阿斯匹靈等藥物、哭泣、大笑、呼吸道病毒感染或情緒激動。氣喘是少數主流醫界認定與身心有重要關聯的疾病。
不論直接的觸發因子是阿斯匹靈、冷空氣或是焦慮感，情緒都會大幅影響容易發作的程度。長期的情緒壓力會使免疫系統變得敏感，因此容易對觸發因子過度反應。
情緒影響氣喘發炎反應的另一個管道是荷爾蒙。糖皮質素是一種消炎類固醇，皮質醇就是其中最著名的一種。腎上腺接收到大腦下視丘垂體系統的訊號後會分泌糖皮質素。若HPA軸線受損，皮質醇分泌量下降，就會促進發炎。德國特里爾大學的一項研究發現，患有異位性皮膚炎或氣喘的兒童面對壓力時，皮質醇分泌量較低。「研究人員請病童說故事或做心算時，比起健康孩童，前者唾液中的糖皮質素濃度上升幅度較小[4]。」事實上，人造的類皮質醇荷爾蒙就是重要的氣喘治療藥物。
在許多針對孩童跟成人氣喘患者的研究中，記錄到疾病的嚴重程度，與因為關係所引發的情緒狀態極為相關[5]。研究人員觀察氣喘孩童與父母的互動，發現有典型的不安全型依附現象。和健康孩童跟囊腫纖化症病童相比，氣喘孩童所表現出的分離焦慮程度都較高。囊腫纖化症是一種先天肺部疾病，嚴重程度比氣喘高出許多[6]，因此疾病的嚴重程度並不是造成焦慮的原因。
有一項研究是在測試條件下，觀察二至十三歲氣喘病童與健康孩童的呼吸模式。研究人員讓每位孩童聆聽母親跟陌生人的錄音，「不論聲音語調如何，比起陌生女性的聲音，氣喘病童聽到母親聲音時較常顯現出不正常的呼吸模式。這項耐人尋味的結果呈現了情緒對呼吸的特殊影響，這和一般的預測相反，顯示氣喘病童並未將母親視為令人安心的慰藉[7]。」
德國的研究顯示，比起健康孩童，氣喘病童更常與父母雙方建立長期的負面互動模式，而且程度是逐漸加劇。比起健康孩童的家長，病童父母更常對子女表現出批判行為[8]。以客觀的指標來說，氣喘孩童感到挫折或受批評時，肺部呼出的氣流量減少，顯示呼吸道正在收縮。研究人員請氣喘病童回想強烈憤怒或恐懼的事件時，也記錄到氣流量降低的現象。
患者本身跟其家屬並不一定辨識得出誘發氣喘的壓力。費城兒童輔導診所的薩爾瓦多．米努慶（Salvador Minuchin）醫師研究過氣喘等兒童疾病。他認為高敏感的孩童會於無意識中觀察環境中的線索，尤其是家長的情緒狀態。他注意到使兒童患病的家庭系統有四個共同特徵：糾結、過度保護（控制）、僵化、缺乏衝突解決方案。「病態糾結的家庭系統的特徵包括易起反應、彼此間高度牽扯。這可從以下方面看出來：過度互相依賴、侵入個人界限、自我與家庭成員的分化認知不足、貧乏的……界限觀[9]。」
喬伊絲最近一次氣喘發作是在一次家族聚會後開始的，持續了好幾個月。那次事件中，她覺得自己被哥哥抨擊，喚起她童年驚恐的情緒與壓抑的怒氣。
近來一項澳洲研究顯示，正面的社交關係對調節壓力很重要。此研究訪問了五百一十四位須接受乳房組織切片的女性，其中將近半數後來被診斷出癌症，另一半則是良性腫瘤。研究結果「顯示，具有高威脅性的生活壓力源和社會支持間存在重大關聯。經歷客觀上具高度威脅性的壓力源且缺乏親密情感的社會支持的女性，罹患乳癌的機率增加了九倍[10]。」
研究人員對這項發現感到意外。他們寫道：「我們發現具嚴重威脅性的人生經歷與缺乏社會支持間存在交互關係，這讓我們有些意外，畢竟兩者若獨立存在並不會產生影響。」
不過我們不應對這項發現感到訝異。讀者應該記得第一章面臨考試壓力的醫學生，其免疫系統活動減弱，而越孤獨的學生免疫能力越低。情感和社交連結維繫我們的生存，理論上不能與人類的生理運作分開看待，實際上，兩者更是息息相關。
有一項為期十七年的追蹤研究是以加州阿拉米達郡的居民為對象，檢視社交連結或孤立感與癌症發病的關聯。這項研究開始之時，受試者皆未罹癌。「社會孤立似乎是女性的主要危險因子，不僅是實際的孤立狀態，孤立的感覺也有影響……有鑑於情緒會影響荷爾蒙調節，孤立的確可能對於這類癌症的發展有直接的促進作用[11]。」研究人員將女性乳癌、卵巢癌、子宮癌歸類為荷爾蒙相關癌症。
社交與人際壓力源等其他外界壓力，對每個人的生理影響並不相同，那除了天生個性以外，還有哪些因素會造成個體差異呢？
其一關鍵因素就是情緒發展。假如本章開頭提到的那位病童在二十五歲時需要再接受手術，那時施打麻醉劑就不再需要父母陪伴，那時她會有足夠的自制力，因此就算沒有父母在旁，神經傳導質活動或壓力荷爾蒙也不會失衡。不過我們不能視這種現象為理所當然，因為並不是每個人步入成年就自動學會情感獨立。不論在任何年齡，我們的情緒運作受依附需求、恐懼與焦慮所控制的程度，都會進而影響我們對潛在壓力源的反應。
根據已故美國精神科醫師穆雷．鮑溫（Murray Bowen）所闡述的家庭系統理論，疾病並不是發生在單一人類個體身上的單純生物事件。家庭系統的觀點認為，個體的生理運作之間時時刻刻存在關聯。母親與胎兒之間的連結自是不言而喻，不過這種生理關聯並不止於出生，個體成熟後都不一定會斷絕。我們已經看過，這類關係終身都會是重要的生物調節因子。
家庭系統理論的基本概念之一是分化，定義是「與他人進行情緒接觸的能力，同時保有控制自我情緒運作的自主性」。分化能力不足者，「會缺乏自我與他人間的情緒界限，也缺乏思考和情緒感受之間的『界限』，因此理智容易受情緒影響。這樣的人會不自主吸收他人的焦慮感，使自己也感到龐大的焦慮[12]」。
分化能力健全者能以自己的情緒來回應，不為符合他人的期待，也不刻意反抗；不會壓抑自己的情緒，也不會衝動表現出來。麥可．柯爾（Michael Kerr）醫生曾與穆雷．鮑溫共事，他是華盛頓特區喬治城大學家庭中心的主任。柯爾醫師將分化分為兩種類型：功能分化和基礎分化，兩者表面上看似相似，不過以健康與壓力的觀點觀之，其實天差地別。
功能分化指的是個人有根據自己與他人的關係行事的能力。比方說，其他人（例如我的員工、配偶、子女）得承受我的焦慮，忍受我的壞脾氣、不可靠的習慣、貧乏的情緒互動，甚至是霸凌行為，我才能正常過日子；如果其他人拒絕我為他們分派的任務，我就完蛋，那麼我就只具有功能分化。另一方面，如果其他人不必替我分擔情緒，我也能順利維持日常生活；也就是說，我能理解他人，且對人對己都不隱藏情緒，那麼我就具有基礎分化的能力。基礎分化的程度越低，個人就越容易經歷情緒壓力與身體疾病。
一項壓力、適應和免疫的研究是以一千四百位西點軍校的年輕軍校生為研究對象，為期長達四年。該研究記錄了軍校學生的心理狀態和一般血液檢驗結果，調查其容易感染E-B病毒的程度（E-B病毒是引發傳染性單核白血球增多症的病毒）。研究結果發現，最容易感染病毒或罹患臨床疾病的族群有以下共同特質：對自己的期望很高、課業上遇到困難、父親成就很高[13]。我們由此可看出，壓力與自認須達到家長期望之間的關聯，也就是說，內在生物環境與小孩持續需要獲得認可之間存在著關聯性。
另一項研究比較相同數量的已婚女性與離婚或分居女性。研究人員透過已婚女性的自述來評估其婚姻品質和滿意度，再透過血液抽樣檢視所有受試者的免疫系統活動。差勁的婚姻品質與低落的免疫反應「呈現強烈的正相關」。在離婚或分居組中，與低落的免疫功能最密切相關的兩項心理因素，就是自關係破裂後的時間間隔（離婚姻破裂的時間越近，免疫受到抑制的程度就越高），以及對前任配偶的依附程度（情緒依附程度越高，免疫功能就越低落）[14]。女性的自我調節能力越好，對失敗關係的情緒依附程度越低，免疫系統就越活躍。也就是說，分化能力越佳，健康狀況就越好。
任何關係中，權力較低落的一方會負荷這段關係中較大比例的焦慮感，這也是女性因焦慮或抑鬱接受治療的人數比男性高出許多的原因。（此處所說的權力高低，端視是哪一方必須去滿足另一方的需求。）這並不是指，妻子心理失衡的程度會比丈夫高，即使丈夫可能看起來地位較高。此處要強調的是關係的失衡，也就是說妻子在負擔自己壓力與焦慮的同時，也同時在承受丈夫的負面情緒。
為了維繫關係而較壓抑自己需求的那一方，罹患身體疾病的機率也較高，所以女性罹患自體免疫疾病或與抽菸無關的癌症的比例較高。柯爾醫生寫道：「身心關聯和人際連結的存在意味著，某人的焦慮可能以身體症狀的形式出現在另一人身上。情緒障礙就是一例，為維護關係和諧而做出較多改變的患者配偶，反而容易出現症狀[15]。」
自然界的最終目標在於撫育個人從絕對依賴走向獨立，更精確來說，是成長為社群中相互依賴的成熟個體。「發展」就是在我們的基因編程容許的範圍內，由完全的外界調節演進為自我調節的過程。自我調節能力良好的人最有能力在社群中成功地與他人互動，並培養同樣具有能力自我調節的下一代。
任何違逆大自然規畫的發展都威脅到生物體長遠的生存。幾乎從生命之初，我們就能觀察到安全感與自主性兩種需求之間的緊繃關係。發展意味著以漸進、符合年齡的方式，由追求安全感轉向追求自主性，由依附走向個體化。不過兩種需求都不會完全消失，任一方都不能壓倒另一方。
步入成年後，隨著自我調節的能力提升，自主需求也會提高，便會追求真正做出選擇的自由。任何打擊個體自主性的事物都會是壓力的來源。如果個體缺乏有效回應社會或生理環境的力量，或當感到無助、沒有實質選擇時──也就是說，自主性遭削弱時，壓力就會放大。
不過自主性的行使，不能破壞生存所依賴的社會關係，不論是與密友，或是和其他重要他人的關係，例如雇主、同事、社會權威人物等。如果自我調節情緒的能力在幼兒或孩童時期發展不足，那麼成年後就會倚重與他人的關係來維持恆定。依賴程度越深，關係斷裂或不穩時所帶來的威脅就越大。因此，主觀和生理壓力的高低，會與情緒依賴的程度成正比關係。
為了盡量降低關係不穩所產生的壓力，個體可能會放棄部分的自主性。不過這並不是健康的做法，因為失去自主性，個體本身也會產生壓力。即便放棄自主性表面上看似是維持關係「穩定」的必要之舉，即便主觀上因「鞏固」關係而感到寬心，這樣做仍會提升壓力。假如一個人長期壓抑自己的情緒需求，以便讓自己可以為旁人所接受，這人透過罹患疾病而付出代價的風險也會提高。
保護自己不因關係不穩而感到壓力的另一種方式是關閉情緒。容易受到傷害的個體為了安全感，可能自人群抽離自己，斷絕親密關係。這種應對方式也許可以避免焦慮，阻擋主觀的壓力感受，不過實際上生理方面仍會感受到壓力。情緒的親密關係在心理和生理上都是不可或缺的。建造圍牆、阻擋親密感的人沒有自我調節的能力，而是冰封自己的情緒。這些人會因需求未受滿足而備感壓力。
社會支持有助於減緩生理壓力。有充分證據顯示，健康與社會環境之間存在密切關係。在阿拉米達郡的研究中，社交關係越孤立的人，得到多種疾病的機率越高。有三項年長者的研究皆顯示，五年內的死亡率與社會整合程度直接相關，意指社交連結越多，其死亡率越低。研究者一致的結論是「社交連結與支持……本身就是預測發病率和死亡率的有效指標，與其他危險因子無涉[16]。」
因此，在成人生活中，調節生物的壓力有賴於一種微妙的平衡：一邊是社交和關係的穩定，另一邊是實質的自主性。只要平衡被打亂，即使在個體沒有意識到的情況下，都會是壓力來源。