派翠西亞最近似乎被激怒了。「那些醫生讓人火大，一副高高在上、看不起人的樣子，當著我的面說我是裝的，叫我不要再問其他醫生的意見了，還說我根本不會痛。」
派翠西亞是一位店員，二十八歲時切除膽囊，卻還是持續腹痛。「我都說自己是假性膽囊炎。我比較多是肚子被灌滿氣的那種痛，肚子會鼓起來，然後嘔吐，吐完會好一點。我會去急診，他們要嘛不理我，要嘛就是說我沒有膽囊，不可能有這些症狀。之後我開始對一些食物過敏，也更常拉肚子。」
派翠西亞看過好幾位醫生，做過許多檢查，最後被診斷為大腸激躁症。醫學上稱腸躁症為一種功能性疾病，指其症狀無法以解剖學、病理學、生化學的異常，或是感染來解釋。有的醫生遇到有功能性症狀的患者，常會翻白眼，因為在他們看來，功能性在醫學上是被用來說「腦袋的問題」。這當中有幾分真實，因為患者的經歷有部分源自大腦。
費歐娜的病史和在急診室的遭遇，與派翠西亞很相似。她在二十出頭的時候，也做了膽囊手術，但腹痛的問題一樣沒有解決。
「我從那時候開始就一直痛，腹部會劇烈絞痛，爆痛的那種。醫生所有能做的測試都做了，還是找不到原因，他們就診斷為腸躁症。我沒有腹瀉或便秘，只有腹痛，會痛到上面來。」
我說：「嚴格來說，那不是腸躁症。」
「我一直都這樣講。我之前被診斷的病名叫作痙攣性結腸，現在改叫腸躁症。幫我診斷的是多倫多的醫生，我照了胃鏡、鋇劑X光，他們開一堆藥給我，換了三四種。那些藥根本就沒有用。」
「我可以好幾個月都沒什麼不舒服，然後偶爾幾天又發作。有時候痛只持續兩分鐘，有時候好幾小時，讓人很虛弱。發作時會嚴重絞痛，可以痛到喘不過氣。最近發作都很嚴重，可能發作一小時，感覺就像一年那麼久。」
「在多倫多的時候，他們不知道我哪裡有問題，只讓我在醫院吊點滴，這樣要痛起來的話，可以自己按止痛劑。有的護士跟我說，我去那裡只是想得到關注，才能拿到更多麻醉藥，說我對麻醉藥上癮了。我回說，那就不要再開給我，那只會讓人昏睡，根本是因為睡著才比較不痛。我討厭那個東西。」
腹痛是腸躁症的主要特徵，但是按照今天對腸躁症的定義，單憑腹痛不足以診斷為腸躁症。腸躁症患者必須在沒有病狀的情況下，經歷腹痛合併腸道功能異常，如腹瀉或便秘[1]。症狀因人而異，也有可能同一人每次症狀不同。像派翠西亞的腸胃問題，就沒有固定的發作模式。
「我不是便祕就是腹瀉，幾乎沒有正常的時候。可以好幾天不大號，一大就拉肚子。有時候一天拉好幾次，有時候在廁所待三個小時還出不來。唯一不變的就是一直在變。有時是用噴的，有時不是。」
不確定性會讓醫護人員感到不安，使得像派翠西亞和費歐娜這樣的病人，生活變得極為痛苦。我們預期患者來看病的時候，身上的症狀和某種疾病剛好吻合，並且能從病理檢查得到明確的結論。誠如腸胃學家卓斯曼所言：「四十年前，醫療社會學者芮妮．福克斯（Renee Fox）提到，醫學生從學生的身分轉換到醫生，最難的是接受醫療實務本身的不確定性。可是傳統的生物醫學模式，遇到這些無法以原發疾病解釋的常見症狀，就會產生不確定性[2]。」體檢數據、掃描檢查、X光檢查、抽血檢查、內視鏡檢查、切片檢查、肌電診斷檢查等結果，都擺在眼前，卻與患者的說法不符，我們自然會懷疑患者，隨之而來的就是不確定性。於是，患者發現自己被醫生隨便打發；更甚者，被指責對藥物成癮、神經質、「只想得到關注」。腸躁症、慢性疲勞症候群、纖維肌痛的患者，都常遭遇這種情形。
瑪格達本身是醫生，她很清楚自己肚子痛到沒力，去急診室不會有什麼改善。她同樣被診斷為腸躁症。「我大多是腹部疼痛和脹氣。因為沒有人找得到問題，就說是腸躁症。大腸鏡和各種檢查都做了，什麼都沒查出來。」
「我幾乎每天肚子痛。有時候痛得躺在辦公室地上，抱著熱敷墊，心想要怎樣才能撐過這個下午，要怎麼開車回家。我痛得十分厲害，而且常常痛。我有百分之八、九十的時間都在肚子痛，沒有一天到了中午還不痛的，而且好幾年了！我敢說其他人痛到這種程度，已經去急診了好幾次。只是我不會去那種地方，因為我知道去了會怎樣。我不覺得會有幫助。我沒去急診，但不是因為沒有那麼嚴重。」
腸躁症或是未診斷出疾病的腹痛，直到不久前，人們都還以為純粹是腸道異常收縮所致，因此稱為痙攣性結腸。但現在已經證實，這些功能失調不單是消化道的問題，有個關鍵是神經系統如何感知疼痛，並進行判讀。
這項新發現是由一些觀察研究中得來。其中，又以腦電圖和腦部掃描尤為特別。研究發現，以人為方式擴張腸道時，有功能性腹痛的受試者，和沒有腹痛的受試者，兩者的大腦反應具有典型差異[3]。
欲研究腸道擴張造成的疼痛，也能在內視鏡前端套上氣球，伸進腸道後充氣。這類研究中，有功能性疾病的組別，都一再表現出「過敏反應」，並且表示實驗過程中產生的疼痛，和平常經歷的很像。有項研究比較充氣對患者和對照組的影響。「氣球充氣至60毫升時，6％的對照組和55％的腸躁症患者，感受到疼痛……在充入氣體的各階段進行估算，兩組受試者的腸壁壓力，都大致相同。然而，腸壁壓力引發疼痛之發生率，在腸躁症患者身上是一般人的近十倍[4]。」
消化道的其他部位，從食道到小腸，都做過相同研究。結果顯示，有功能性腹痛的患者，其神經系統會從另一條路徑，將消化道的生理訊息傳送至大腦。卓斯曼教授寫道：「功能性疾病出現新的研究領域。我們花了數十年的時間，研究腸躁症患者的消化道生理學，和一般人有何不同，現在才開始發覺腦生理學的差異。」
正子放射造影（PET）這種掃描，透過記錄血流變化，測量腦區的活動。受試者的直腸膨脹時，正子掃描會顯示大腦有反應的區域。直腸擴張時，或甚至只是想到直腸會擴張，腸躁症患者的前額葉皮質會活化，一般人則不會[5]。
前額葉皮質是大腦儲存情緒記憶的地方，會根據過去的經驗，解釋現有的生理刺激或心理刺激，最早可以回溯到嬰兒時期的經驗。此區大腦活化，表示發生了具有情緒意義的事件。曾經歷慢性壓力的人，前額葉皮質和相關結構，一直處於過度警覺的狀態，很容易感應到威脅。前額葉活化不是由個體有意識決定，而是許久之前形成的神經路徑，自動受到激發。
在另一項研究中，受到聲音刺激時，腸躁症患者的腦波，比對照組波幅更大，再次顯示患者在生理上過度警覺[6]。
是什麼改變了他們神經系統的反應？只要我們將檢視的目光，從人體器官，擴大至患者的人生，答案就會浮現。腸道疾病的患者曾受虐的比例很高，尤其是腸躁症或其他功能性疾病的患者。
北卡羅萊納大學醫院腸胃科曾針對女性患者進行研究，44％的女性表示曾遭受性虐待和／或身體虐待。「有受虐經驗的女性，骨盆疼痛的風險高出四倍，腹部以外的症狀（如：頭痛、背痛、疲勞）多兩到三倍，手術次數也較多[7]。」相同單位最近又做了研究，受訪的女性有整整三分之二經歷過身體虐待和／或性虐待。受虐的患者接受手術的次數同樣較多，例如膽囊手術、子宮切除術、開腹手術。她們也有「較多疼痛的情況、消化道以外的身體症狀、無法下床的天數、心理困擾、功能性障礙[8]。」
生理上的直接創傷，像是嚴重的腦挫傷、神經斷裂或損傷，會對神經系統造成生理干擾，這是顯而易見的。但是心理創傷怎麼會影響疼痛感知？
消化道的神經系統有一億多個神經細胞，光是小腸的神經細胞就和整條脊椎的一樣多[9]。這些神經細胞不只協調食物的消化吸收、排除廢物，也構成感官的一部分。消化道藉由收縮肌肉、改變血流、分泌大量生物活性物質，對情緒刺激做出反應。這種腸-腦的整合，對生存不可或缺。舉例來說，我們可能會需要立即將大量血液，從腸道輸送至心臟和四肢肌肉。
因此，消化道也佈滿許多感覺神經，能傳送訊息至大腦。直到最近人們才發現，與我們原先以為的相反，由腸道將訊息傳向大腦的神經纖維，竟遠比由大腦傳向腸道的還多[10]。
眼、耳、皮膚等感覺器官，將接收到的資料傳送至大腦，大腦再轉傳至消化道；或者更精確地說，是將大腦情緒中心解讀過的資料，傳至消化道。消化道隨之產生生理現象，強化我們解讀到的情緒，再將信號回傳至大腦，升高我們在消化道有意識所接收的感覺。假如我們無法接收消化道的感受，處境會變得危險。
不過很顯然，如果我們能感受到身體的每個微小變化，根本就沒辦法活。消化、呼吸、輸送血液至器官或四肢，以及其他無數功能，必須在不干擾意識的情況下運作。大腦需有感覺的臨界值或閾值，低於臨界值的刺激可以被接受，歸類為一般狀況；高於臨界值則會讓大腦警覺到，體內或體外有潛在威脅。也就是說，人體對痛覺等感覺，需有設定非常精密的自動感應器。
經歷太多「肝腸寸斷」的感受，神經系統會變得過度敏感。因此，疼痛由消化道經脊髓傳導至大腦的過程，會由於心理創傷有所改變，參與反應的神經會更容易受刺激。創傷越大，感覺閾值會變越低。對神經系統已變得非常敏感的人來說，腸道內腔的氣體體積和腸壁壓力值，即使在正常範圍內，一樣會引發疼痛。
同時，前額葉皮質會進入高度警覺的狀態，對正常的生理過程有不舒服的反應。直腸擴張時，腸躁症患者除了會比一般人痛，也比較焦慮、激動、疲勞。在情緒壓力下，大腦皮質區會放大身體的不適感。
加州大學洛杉磯分校醫學院副教授、UCLA／CURE神經腸道疾病計畫共同主持人張林（Lin Chang，音譯），將現今對腸躁症的發現，概述如下：「外在壓力源和內在壓力源，都會誘發腸躁症。外在壓力源包括童年受虐和其他病理壓力，會改變壓力反應，讓個體更容易形成腸躁症。之後若是遇到感染、手術、抗生素、心理社會壓力源，皆可能導致發病和惡化[11]。」
壓力絕對有可能引起腸道收縮。舉例而言，曾遭受性虐待的女性，骨盆底肌肉長期緊繃，排便時無法放鬆，因此容易便祕。另外，曾受到極度驚嚇的人，會因壓力刺激，造成結腸不自主蠕動。有位將成為醫生的年輕人，曾在不知情的情況下，成為實驗中的受試者：「研究者精心安排了一場騙局，騙一位自願做乙狀結腸鏡檢查的四年級醫學生，他們發現到癌症。結果這導致他的消化道收縮力增加或痙攣，一直到騙局結束才改善。這類研究證實，壓力會影響患者和一般人的結腸功能[12]。」
這些關於腸躁症的新發現，也適用其他消化道疾病。派翠西亞除了有腸躁症，還有醫學難以解釋的火燒心症狀。她心酸地說：「我有一個很麻煩的消化道問題，一直診斷不出來。就算吃得再清淡，還是一樣胃酸過多，任何有味道的食物都不能吃。」
「我一直做檢查，他們一直說我沒問題……應該說，有一次的確有檢查到一點問題，但他們說，那點問題和我的實際感受，根本不成比例。他們把一個東西放進我鼻子，穿到食道，測胃酸的量，然後跟我說，測到一點點胃酸，但不至於讓我痛到這種程度。」
「我吃『保衛康』吃了三、四年，應該完全沒有胃酸過多的現象，而且本來應該只要吃六週。我也每天吃『治胃美懸液』或『嘉胃斯康』，還是有胃酸過多的症狀，但是他們卻測不出來。」
這種胃酸往上逆流至食道中所造成的長期困擾，稱為胃食道逆流。一九九二年，有項針對胃食道逆流患者的研究，探討胃酸逆流和壓力的關係。患者受壓力刺激時，火燒心的感覺顯著增加，但是胃酸的客觀測量值始終沒變。換句話說，壓力降低了疼痛閾值[13]。
腸胃專科醫生如果不了解疼痛的神經生理學或心理學，在用內視鏡檢查派翠西亞的下食道時，就會直接表示，他觀察到的逆流情況，不足以解釋其疼痛的程度。而同樣無所隱瞞的派翠西亞，每天都因為胃酸逆流極為不適，會覺得醫生很敷衍。
這裡並不是說，胃食道逆流患者沒有比一般人更常出現逆流的情形。或許有，而且同樣是腸—腦的問題。有研究者比較健康對照組和胃食道逆流患者，發現食道括約肌靜止壓低下的情形，比較常出現在患者的組別。食道括約肌的效能降低，會使胃酸逆流較常發生[14]。
我們的心智和大腦對胃酸逆流有什麼影響？答案是透過迷走神經。迷走神經負責調節下食道括約肌的彈性，並受下視丘影響。如先前所說，容易感受到壓力出現的皮質區，有大腦的情緒中心，會傳送訊息至下視丘。而胃食道逆流的患者，疼痛閾值低，加上食道括約肌過鬆，兩種現象都與壓力有關。
這一章裡的三位受訪者，只有派翠西亞的症狀加起來，有完全達到腸躁症的診斷標準，不過她們三位的疼痛情形很相近。在前述的北卡羅萊納研究中，多數患者都受過性虐待或身體虐待，但是這三位受訪女性，不管是小時候或成年後，都沒有這種遭遇。既然如此，她們的疼痛閾值低，要如何解釋？
神經系統的疼痛「自動感應器」，不一定要有受虐經歷才會下修感應標準，長期的情緒壓力便足以降低疼痛閾值，並致使大腦過度警覺。受虐固然是這類壓力的主要原因，不過成長中的兒童，還可能有其他更難以察覺、無形、卻也有害的壓力。許多家庭中都有這種沉重的壓力，雙親很愛小孩，很怕小孩受傷。有些小孩沒有受到任何虐待，甚至有被愛和被保護的感覺，他們則可能是有影響到疼痛感知和腸道功能的其他經歷。
讓瑪格達嚴重腹痛的急性壓力源，是與工作有關。當時她在紐約的醫院工作，原本的實驗室主任剛辭職，她和新任主管處得不好。「新的主管剛來就跟我過不去。現在回想起來，我覺得她從第一天開始，就在想辦法把我弄走。我愛我的工作，但我討厭那個工作環境，這種情況很慘，讓人非常緊繃、不舒服。」
「我工時超長，早上七點到辦公室，原則上，通常下午四點準時離開，除非有什麼會要開，還蠻常會有。我午餐時間不休息，其他時間也都不休息。我把工作帶回家，周末繼續做。我沒認真算過，但是我連續工作好幾小時，壓力超大，辦公室政治很黑，加上我很怕在我的領域找不到工作，這一科已經開始沒落了。但我又不想開診所，也不想回去重當住院醫生。」
「不管肚子多痛，我禮拜一早上七點一定會出現，而且從來不會把事情搞砸，從來沒有過。我沒請過病假，不給他們任何機會趕我走，他們永遠抓不到我的把柄。我不知道以後的日子要怎麼過，我非常非常想離開，但是不知道要去哪。」
瑪格達生於二戰後的東歐難民營，父母是猶太大屠殺的波蘭倖存者。父母的苦難一直讓她有很深的罪惡感，覺得自己要為了他們負起責任。她決定從醫不是出於本意，是因為考慮到父母的需要和期望，也讓父母可以不用替她的未來擔心。
「看我天生的強項，會發現我對語言很擅長，很會說理。如果可以自由選擇，我絕對不會學醫。其實我很討厭醫科，可是我必須騙自己。」
「很多上課內容我都不喜歡。我的解剖學差一點就被當掉。根本是惡夢，微積分學不好，物理學也學不好，我沒有那種頭腦。我一直都不擅長臨床工作，我連我有沒有聽到過舒張期的心雜音都不知道！我就是沒那種本事。我應該沒有摸出過脾臟，我只是裝作有的樣子。這些都不是我擅長或想做的事。」
「我以為當醫生是我自己想要的。父母從來沒有要我當醫生，或是說我不可以做什麼。他們只是常會提到，有能力幫助他人多好，而且連納粹也需要醫生。」
「真的，我以前也常聽人這樣講。還有知識隨時可以帶著走的安全感。」
「對，而且沒有人拿得走。不管是哪個年代、發生什麼事，永遠都有人需要醫生。還可以自己當老闆，多棒。我爸媽從小就這樣對我洗腦。」
「我後來在實驗室做研究員，跟他們想像的不一樣，不是『一般的』那種醫生。我媽從來沒有真正了解我在做什麼，從沒真的滿意過。我做的事好像比較次等。我沒有把聽診器放到病人身上，我也不開處方籤。真正醫生做的事我都沒做，我就是一直看檢體和載玻片。她沒當面講，但或多或少都對我很失望。」
她發現，常規的治療方法對她沒什麼幫助，於是開始接受心理治療。由於從小就受到壓抑，她對父母的不滿開始一一浮現。「我感受不到胸中的怒火，對我爸的，因為小時候他會大吼大叫，讓我很害怕。」
「我和我媽的關係問題更大。我以為我們的關係很好，我們是最要好的姐妹。她是我的朋友、支持者、盟友、我放學回家傾訴好幾小時的對象、我覺得親近的人、了解我的人等等的。我做了很多很多次諮商，才發現這其實是一種很糟糕的關係。她對我的過度保護害了我。她讓我覺得自己很不會跟人相處，也不知道怎麼自處。她沒有讓我長大，變成一個獨立的個體。她的為我好，讓我還是非常不成熟。」
由於父母曾經歷過大屠殺的苦難，加上她的成長環境，瑪格達無可避免選擇了無視自己的意願，這麼做讓她很容易受壓力影響，造成傷害。而覺得自己被工作困住，被實驗室的新主管排擠，是讓她腹痛惡化的導火線。在那種處境下，她沒辦法堅持自己的主張，就跟小時候在家一樣。後來她才終於明白，她疼痛的來源與壓抑有關，她以前沒意識到自己在壓抑憤怒。
前面談到，消化道的感覺是身體感官很重要的部分，有助於我們評估環境、判斷情況是否安全。消化道的感覺會放大大腦情緒中心覺得重要的感知，轉傳至下視丘。消化道疼痛是身體發出的訊號，讓我們很難忽視。因此，疼痛也是一種感知方式。生理上，在直接管道被我們阻斷的資訊，會經由疼痛途徑輸送。疼痛是有效的次要感知方式，在我們關上主要感知時，會發出警訊，將遭到忽視會造成危害的訊息，提供給我們。
費歐娜的腹痛最初被歸為「痙攣性結腸」，後又改稱為腸躁症。她的童年沒有瑪格達那麼戲劇性，但是兩者在情緒部分有相似之處。她長期持有一種恐懼，害怕真正的自己不被接受。
「小時候我爸是成年人，現在我自己也是成年人，我真的相信他都不是故意要批評我，但他一天到晚都在批判我。我跟我的女生朋友說，我十七歲都還沒真正開始工作，就已經覺得我的履歷，比不上我姐和我哥的。只要我爸在，就會讓你覺得自己是在打造一份履歷，不是在做自己喜歡的事。」
我問：「妳小時候難過的時候，會跟父母說過嗎？」
「身體難受有，心情難受沒有。我一直都不太會講這種事。我不知道為什麼，應該是覺得太個人了。現在比較會，五年前我是不可能跟你談的。」
費歐娜受訪時，生活中的現實壓力是來自婚姻。在這段關係的八年中，她生了兩個小孩。「我先生有憂鬱症和恐慌症，有時候會非常焦慮，我認識他的時候就這樣了。他人很好，我也很愛他。他這個人很善良，但是照顧他讓我好累。我像媽媽一樣，我有三個孩子，一個兩歲、一個六歲、一個三十九歲。」
「妳有意識到這些問題。有沒有可能妳的疼痛，是反映了一些妳沒注意到的事？先不要把這些疼痛看成是一個毛病，它們也有可能是消化道藉此在向妳傳達訊息。我們沒注意到情緒訊號的時候，身體會說：『那好，我現在給妳一些身體上的訊號。』如果這些訊號妳也沒注意到，就麻煩大了。」
那次對話過了一週，費歐娜打來給我。她坦言，她先生有很嚴重的藥癮，而她長期都忽視這個問題。她壓抑自己的焦慮和憤怒，一直天真地希望先生會戒掉。由於我的訪問，她才開始重新思考自己的處境。
派翠西亞有腸躁症和胃食道逆流，是本章三位受訪女性中，童年的情緒經歷問題最大的一位。她不只在成長過程中，感覺真正的自己不被接受，還覺得父母打從一開始就不想生她。
「我知道他們不想要我。我不確定自己是什麼時候發現的，可能是青春期或成年後。我想了想我媽跟我說過的話，發覺小時候就有一些跡象。我那時候聽不出來，只知道自己聽了很不舒服。她老是說：『妳知道嗎？我覺得妳不太像這個家的一份子，可能當初抱錯小孩了。』她會笑著說這句話。但是啊，人在講真心話的時候，常會假裝是在開玩笑。」
腸躁症患者會比別人更常出現其他身體症狀。許多腸躁症患者很容易感受到疼痛，比如常常偏頭痛。讀者如果有掌握到本章的概念，這點應該很好理解，因為壓力的經歷會讓神經系統變敏感。從派翠西亞的病史可以看得出來，疼痛感知增強這點，適用於全身。她除了有腸躁症和胃食道逆流，還有間質性膀胱炎和纖維肌痛。
腸躁症是一種慢性疾病，如果開立藥物，通常都要吃上幾個月或幾年。剛上架的新藥仍無法確定長期服用是否安全，把希望寄託在新藥上，風險總是很高。心理因素對疾病的影響已有大量例子。有項激勵人心的研究證實，即使少量的心理學介入都能有幫助：「一項腸躁症患者的對照研究發現，患者在三個月進行八次認知行為治療，每次兩小時，能增加他們有效採取認知與行為的策略，同時減少腹部症狀。而且在兩年後的追蹤檢查中，症狀持續改善中。」[15]
在紐約當醫生的瑪格達，透過心理治療排解壓抑的怒氣，以解決令她虛弱無力的腹痛。她也進入更符合自己興趣和特質的行業。她說：「以前我八成的時間都在疼痛之中度過，這種情況已經消失很久了。過去兩、三個月又改善更多。最近我在清辦公室冰箱，發現一瓶舒緩腸道痙攣的藥。我真的想不起來上次吃是什麼時候了，應該是好幾個月前。」
費歐娜決定聽進腹痛的警告。她發現先生很明顯不願戒除藥癮，於是離開了他。她和兩個孩子搬到新的城鎮，訴請離婚，再也沒有疼痛症狀了。