瑪莉年紀四十出頭，身材嬌小、溫文有禮，我為她看診了八年，還有她先生和三個小孩。她很愛笑，害羞的笑容給人謙和的感覺，每次她還很年輕的臉龐流露喜悅，總讓人很難不親切回應。我現在想到她，心裡都還覺得溫暖，但也很難過。
我本來和瑪莉聊得不多，直到有天她開始出現得病的跡象，這個疾病最終奪走了她的性命。起初只是一個看似無害的小問題：她的指尖遭縫衣針刺傷，過了幾個月都沒法癒合。這個問題肇因於雷諾氏現象，由於手指的小動脈緊縮，造成組織缺氧，嚴重可能導致壞疽，瑪莉遇到的就是最糟的這種情況。她經過幾次手術和住院治療，手指還是會抽痛，不到一年便央求要截肢。等真的截肢是病情已經一發不可收拾的時候，強力麻醉藥都幫不了疼痛不已的她。
雷諾氏現象可能是單獨出現，也可能伴隨其他疾病發生。吸菸者罹患風險較高，瑪莉從青少年時期就是重度吸菸者，我希望她戒菸後，手指的血流就能恢復正常。她失敗多次後，終於成功戒菸，但不幸的是，後來證實她罹患的是更嚴重的疾病，雷諾氏現象只是前兆。瑪莉被診斷出硬皮症，是一種自體免疫疾病，其他自體免疫疾病包括類風濕性關節炎、潰瘍性結腸炎、全身性紅斑性狼瘡，還有許多疾病有時可看出是因自體免疫引起的，像是糖尿病、多發性硬化症，連阿茲海默症也有可能。自體免疫疾病的共通點是免疫系統攻擊自己的身體，損害關節、結締組織或各種器官，例如：眼睛、神經、皮膚、腸道、肝、腦。以硬皮症來說，免疫系統會發動自殺式攻擊，導致皮膚、食道、心臟、肺部組織和其他組織發生硬化。
為什麼身體會發生內戰？
醫學教科書是單單從生物學的觀點解釋。在一些個案中曾提到毒素是誘因，不過大多數情況都視遺傳體質為主因。醫療上也反映了這種侷限於生理的思維，無論是瑪莉的專科醫師還是我這個家庭醫師都沒想過，她的哪些個人經歷可能致病。我們不知道她病發前的心理狀況，忽視心理對病情的影響，僅在生理上表現出病徵時一一進行治療：發炎疼痛就用藥物治療，要移除壞疽組織、要改善血流就動手術，要恢復活動力就做物理治療。
有天我內心突然出現一個想法，覺得瑪莉需要有人傾聽，於是我跟她約診，一小時左右，讓她有機會談談自己跟她的生活。她開始訴說後，意外揭露了不為人知的故事。其實在瑪莉溫順羞怯的外表下積壓了大量的情緒。她小時候曾遭受家暴、被遺棄，輾轉於寄養家庭間。回想起七歲時蜷縮在閣樓，把妹妹們抱在懷裡，聽酒醉的養父母在下面爭執咆哮，她說：「我隨時都很害怕，但我得保護妹妹，我才七歲，沒有人保護我。」她從未向人提起這些創傷，就連結婚二十年的丈夫也不知情。她學會隱藏所有情緒，即便是對自己也是一樣，因為童年時表達自己的情緒和意見、展現脆弱，會置她於危險之中。只有不顧自己的感受，為他人考慮，她才有安全感。她從小被迫擔任照顧者的角色，忘了自己也應受到照顧和傾聽，也值得獲得關愛。
瑪莉說她無法拒絕別人，覺得自己有義務滿足別人的需求。就算病情已經惡化，她還是以先生和快成年的小孩為主要考量。得到硬皮症會不會是她的身體終於發出抗議，抗議她把所有責任扛在自己肩上？
或許她的身體只是在做她心智所做不到的事：擺脫從小被強加於身上、現在變成自己強加給自己的期望，也就是不要總是把別人放在第一位。我之前為《環球郵報》寫的第一篇醫學專欄談過瑪莉的案例，當時我就說：「如果我們一直沒有辦法學會拒絕，最後身體可能會代替我們反抗。」我也引用醫學文獻探討壓力對免疫系統的負面影響。
處理情緒的方式可能導致硬皮症或其他慢性病，這種說法讓一些醫師很不滿。加拿大一間大醫院的風濕科醫師就寫信給《環球郵報》的編輯，大力抨擊該報刊登我的文章，批評我缺乏經驗，也沒有做過研究。
專科醫師對身心連結嗤之以鼻並不足為奇。因為我們對健康的二元論看法（將整體一分為二），影響了所有我們對於健康與疾病的看法。我們試圖將身體脫離心理來加以理解。我們對人的描述，不管健康與否，好像成長、生活、工作、玩樂、戀愛、死亡的環境，和身體運作是可以切割的。
醫學不像其他領域都應用了愛因斯坦的相對論：觀察結果視觀察者的位置而定。匈牙利裔的加拿大學者漢斯．塞利（Hans Selye）是研究壓力的先驅，誠如他所言，科學家在尚未驗證前做的推測，會影響與限制他們的發現。他在《生活的壓力》（The Stress of Life）一書中寫道：「大多數人都不是很明白，一項科學研究的初衷和最後得出的結論，受研究者個人觀點的影響程度為何。在如此依賴科學和科學家的年代，這是特別值得關注的重點[1]。」
越專精於自己領域的醫師，對某個身體部位或器官知道的越多，也越不會去了解該身體部位或器官的主人。我在這本書中訪談的患者幾乎都表示，他們的專科醫師和家庭醫師並未曾與自己一起探究個人生活的部分。
本書從壓力對健康的影響著手，尤其是潛藏的壓力，這些壓力來自從小形塑的模式，由於已根深蒂固，感覺就像自己的一部份。不過對我來說，本書最核心的是我能夠與各位分享的這些患者生命歷程。
並非所有我們需要的資訊，都能透過實驗或統計分析加以驗證。我們能藉由雙盲測試和最精確的技術做實驗，但疾病不是每個層面都能簡化成實驗數據加以證明。伊萬．伊利奇（Ivan Illich）在《醫學的限制》（Limits to Medicine）中寫道：「用醫學去認識療癒、苦痛、死亡的意義，好比用化學分析去認識陶器的藝術價值。」
加拿大的威廉．奧斯勒（William Osler）可說是史上最偉大的醫師，一八九二年他就懷疑與硬皮症相似的類風濕性關節炎與壓力有關。從他發表相關論述至今，一百多年來不乏支持他的科學證據，對此醫界並未正視。我們在生病痛苦時仰賴現代科學，使科學地位提升的同時，卻太急於捨棄前人的智慧。
美國心理學家羅斯．巴克（Ross Buck）表示，在現代的醫療技術與藥理學出現之前，醫師都必須靠安慰劑效應，鼓勵病人相信身體自癒的能力。為了做到這點，醫師必須傾聽病人，和病人建立關係，並且相信自己的直覺。現在的醫師好像很難做到這些，因為我們幾乎全都仰賴儀器和「客觀、科學」的診斷、治療。
所以會有風濕科醫師寫信斥責我也不是什麼奇怪的事。我比較驚訝的是幾天後有另一封寄給編輯的信，而且不是反對的聲音。寄件人是加拿大卡加利大學的臨床醫學教授諾爾．赫許菲德（Noel B. Hershfield），他說：「心理神經免疫學這個新領域如今已發展成熟，不同領域的科學家都貢獻了強而有力的證據，證明大腦和免疫系統有緊密關聯。……一個人情緒的組成和面對長期壓力的反應，的確可能是許多疾病的誘因。我們治療許多疾病，卻仍不清楚它們的成因，諸如硬皮症、大多數的風濕病、發炎性腸道疾病、糖尿病、多發性硬化症，以及其他眾多疾病。」
這封信讓我意外得知有個別的醫學領域。什麼是「心理神經免疫學」？就我的了解，它是研究身心互動的科學，研究在人類的成長與一生的健康與疾病中，情緒和生理學如何融為一體。這個詞看起來複雜，但它只是在說，這個領域研究的是心理（心智和情緒）如何與神經系統有深入的交互作用，這個兩者又是如何與我們的免疫防禦系統連結。有的人稱它為「心理神經免疫內分泌學」，以顯示分泌荷爾蒙的內分泌腺也與身體出現的反應有關。關於這些系統之間如何運作的新研究已經進行到細胞的層面。
幾百年來許多醫師已發覺，情緒深深關係到疾病的發生或康復。他們做研究、著書、挑戰當時的醫學觀念，不過一九八五年發表在權威期刊《新英格蘭醫學期刊》的社論，卻信誓旦旦告訴大家：「生病直接反映心理狀態的說法，基本上只是傳言[2]。」
到醫學圖書館或上網稍微瀏覽，就足以發現探討這門學問的研究論文、期刊文章、教科書都有增加的趨勢。相關資訊也經由書籍與雜誌漸漸散播。一般民眾在很多方面走得比專業醫師前面，而且不受制於正統醫學的觀念，比較容易接受不能簡單地把身心分開來看，還有，人體是奧妙的有機體，不是只把各個部位組在一起。
免疫系統和我們的日常經驗並非毫不相干。舉例來說，有研究顯示，年輕健康的醫學院學生正常會有的免疫防禦機制，在期末考的壓力下會受到抑制。對他們未來的健康更重要的是，越孤單的學生，免疫系統受到的負面影響越大。精神病住院患者的免疫力下降也與寂寞有關。慢性壓力對身體的長期影響應該要被好好評估。考試壓力是短期且易察覺的，但有很多人是不知不覺在壓力中度過一生，就好像有人用強勢、批判的目光在審視著，而我們不惜一切代價也要取悅那位審視者。我們很多人如果不是獨自生活，也是處在情感匱乏的關係中，內心深處的需求沒有被察覺或尊重。孤獨和壓力影響很多人，但這些人可能還以為自己過著相當令人滿意的生活。
壓力是怎麼轉化成疾病的？壓力是情緒受到強烈刺激時，一連串複雜的生理和生化反應。生理學上，情緒本身是神經系統的電子、化學物質、荷爾蒙的釋放／分泌。主要器官的運作、免疫系統的健全、循環系統的活動，都會和情緒相互影響。如果情緒被壓抑，像是瑪莉小時候為尋求安全感所必須做的那樣，會讓身體對抗疾病的防禦瓦解。壓抑是將情緒從意識抽離，打入無意識的範疇，會擾亂生理防禦功能，以致有些人的防禦系統出錯，健康的守護者反倒變成破壞者。
我在溫哥華醫院的緩和療護科當過七年醫師，看到許多慢性病患者都有和瑪莉類似的情緒經驗。來接受緩和療護的癌症或神經退行性疾病的患者，例如漸凍症，明顯也是用類似瑪莉的反應機制和方式在處理情緒。在我自己的家醫診所，我也觀察到某些患者身上有一樣的情況，這些患者求診的病症有多發性硬化症、潰瘍性大腸炎和克隆氏症等發炎性腸道疾病、慢性疲勞症候群、自體免疫疾病、纖維肌痛症、偏頭痛、皮膚病、子宮內膜異位症等等。幾乎每位我遇到的重大疾病患者，在人生重要的層面上都從來不懂得說不。如果有人表面上看起來個性、境遇和瑪莉大相逕庭，背後也一定有隱忍的情緒。
我照護過一位中年男子是癌末病人，在賣鯊魚軟骨治癌的公司當執行長。他轉來照護科的時候，剛被診斷出癌症已擴散全身。他到去世前幾天都還在吃鯊魚軟骨，並不是因為他堅信鯊魚軟骨的療效。鯊魚軟骨很難聞，就算隔一段距離還是聞得到刺鼻的腥臭味，我光是想像吃起來的味道都覺得可怕。他說：「我討厭吃鯊魚軟骨，但我如果不吃，我的生意夥伴會很失望。」我說服他在生命的最後幾天，他絕對有權利不為別人的失望負責。
人為了適應生活養成的習慣可能致病，強調這點的可能性是非常敏感的。特定行為與疾病之間的關係是眾所周知，好比說吸菸容易導致肺癌。但是就多發性硬化症、乳癌、關節炎而言，比較難證明它們和情緒的關聯。患者除了遭受疾病打擊，還會覺得是自己的問題而自責。有位五十二歲因乳癌接受治療的大學教授，就曾略帶怒氣地對我說：「我得到癌症是因為遺傳，不是因為我做了什麼。」
前述《新英格蘭醫學期刊》的那篇社論曾批判：「將生病和死亡視為個人的失敗，這種對受害者的責難是極為令人遺憾的。病人已經受疾病所苦，不應再承擔這個後果的責任。」
錯怪這個問題很棘手，我們後面再談。我只是要說，責怪誰有缺失這不是重點，講這些只會模糊焦點。我們之後會看到，撇除道德上的疑義，怪罪病患本身在科學上是完全站不住腳。
那篇社論把責怪和責任搞混了。每個人都怕受到責怪，但都希望自己更盡到責任，也就是說，遇到狀況有能力回應，而不是只能下意識反應。我們想做自己人生的主宰，為自己做決定。真正的責任是由意識產生的。西醫有個缺點是把醫師奉為唯一的權威，病人往往只是接受治療的對象，我們被剝奪了真正為自己負責的權利。沒有誰應該因為自己生病、離世而遭受責難。生病這種事隨時都可能發生在任何人身上，但對自己能了解的越多，越不容易變成被動的受害者。
我們不只有在理解疾病的時候要考量到身心關係，想了解健康也是一樣。多倫多大學精神醫學系的羅伯特．麥德（Robert Maunder）教授，曾經寫過身心在疾病中的交互作用，他有次在訪談中對我說：「正視壓力的存在並回答壓力所帶來的問題，會比忽視壓力更能保持健康[3]。」任何一丁點資訊、任何事實都可能對身體健康至關重要。如果情緒和生理之間有關聯卻不告訴大家，等於是搶走大家維護健康的有力工具。
身—心的思維即便在西方也不是全新的概念。在柏拉圖的對話錄中，蘇格拉底引述色雷斯地區的醫師對希臘醫師的批評：「希臘的醫師有很多疾病都不知道如何醫治，無非是因為他們忽略了整體。醫師把身心分開來看，是當今人體治療的一大疏失[4]。」蘇格拉底也說身心無法分離，而且是在心理神經免疫內分泌學出現的近二千五百年前！
寫這本書不旦讓我確認了我一開始在瑪莉的案例中談論的觀點，也讓我學到很多。這段過程也是一段自我的探索，幫助我探究自己是如何壓抑情緒。而促使我踏上這個旅程的是一間癌症中心的諮商師，當時我是去那裡研究壓抑的情緒在癌症中扮演的角色。很多有惡性腫瘤的人，對於心理或生理上的痛苦，以及憤怒、悲傷、抗拒等讓人不舒服的情緒，似乎都會反射性地否認。諮商師問我：「你本身和這個議題有什麼關聯？是什麼吸引你研究這個主題？」
這個問題讓我想起七年前的一件事。那天下午我到護理之家探望七十六歲的母親。母親患有進行性肌肉萎縮症，是我們家族的遺傳疾病，後來她甚至無法自己坐起來，已經沒辦法再住在家裡。三個兒子都會定期帶家人去看她，直到她在我開始寫這本書的時候去世。
那天我走過護理之家的走廊時腳有點跛，因為早上我的膝蓋才因軟骨撕裂做過手術。之前每次在水泥地上慢跑，身體都藉由疼痛向我傳達訊息，我卻一直無視，結果就變成這樣。當我打開母親房門時，身體就自動切換，若無其事地踏著正常步伐到她床邊打招呼。想要掩蓋跛腳的事實是我不自覺的反應，在我發現之前，就已經做了。我後來才開始納悶，到底是什麼原因引發這個不必要的舉動，畢竟母親她一定會心平氣和地接受，自己五十一歲的兒子在膝蓋手術十二小時後是跛著腳。
所以是怎麼回事？在讓母親知道也無妨的情況下，我還是不假思索想保護母親，不讓她知道我腳痛。這已經是內建的反射動作，無關乎當下有誰需要我這麼做。這個壓抑來自於記憶，這是一種重新制定的反應機制，這個反應機制在我大腦還在發育、根本不可能察覺的時候，就已經銘刻在腦海裡。
我是猶太大屠殺的倖存者，出生後將近一年的時間，布達佩斯都在納粹的佔領下。外公外婆在我五個月大時死於奧斯威辛集中營，阿姨也在被驅逐出境後失聯，父親在勞改營裡被迫為德軍和匈牙利軍服務，我和母親則在猶太人隔離區勉強活了下來。有幾週她不得不和我分開，那是讓我活下去唯一的辦法，否則我一定會餓死或病死。母親每天活在水深火熱中，不難想像以當時她的心理狀態，很少能給我慈愛的笑容和全部的注意力，而嬰兒在成長過程中，需要用這些來銘記安全感和無條件的愛。其實母親說過，很多時候她都深感絕望，只有想到我需要照顧，她才有動力起床。我很小就知道我得努力吸引注意力，盡量不造成母親的負擔，如果有疼痛、不安，最好不要表現出來。
在正常的親子互動中，嬰兒毋需特別付出什麼努力，就會得到照顧。我母親沒辦法像這樣無條件照顧我，而且她不是聖人也不是完人，即便那些恐怖的遭遇沒有發生在我們家，她很可能也做不到給我全然的呵護。
我就是在這樣的背景下成為母親的保護者，最初的情況是不讓她察覺我有疼痛。這個由嬰兒一開始出於防衛發展出來的應對方式，不久深化為固定的性格模式，五十一年後影響還在，讓我在母親面前隱藏身體上再輕微不過的不適。
我沒想過寫這本書會出現這樣的發展。這本來只是知識上的追求，想去探究一個很有意思的論點，希望或許能為人類的健康與疾病提出解釋。雖然已經有前人走過相同的路，但永遠有更多新發現。那位諮商師的提問讓我正視自身壓抑的情緒，我發現把跛腳藏起來只是其中一小部分。
因此，這本書不只描述我從其他人或專業期刊上所學到的，也包含我對自身的觀察。壓抑的機制存在於每個人身上。我們某種程度上都會自我否定、自我欺騙，多數時候就像我「決定」掩飾跛腳時一樣，都是沒有自覺的。說起來健不健康就只是程度的問題，以及是否存在或缺少一些因素，像是遺傳、環境危害這些可能致病因素。所以當我告訴大家壓抑是造成壓力的主因、促成疾病的一大推手，並不是在指著誰的鼻子怪他「讓自己生病」。寫這本書的用意在於增進大家對身體的認識與照顧，而非責備與感到羞愧，這兩件事在我們的社會中都已經超載了。可能我對責備過於敏感，但大多數人都是如此。羞愧則是最強烈的「負面情緒」，我們幾乎不惜一切代價也會避免。可惜這種長期以來對羞愧的恐懼，反而讓我們看不清現實。
瑪莉在許多醫師的全力醫治下，仍然在確診硬皮症八年後，因併發症病逝於溫哥華醫院。臨終前縱使心跳薄弱、呼吸費力，她臉上仍帶著和煦的笑容。每隔一陣子她會請我安排私下探視，即使在醫院的最後幾天也一樣。她只是想聊聊天，大大小小的事都聊，她曾說：「只有你會聽我說。」
我有時會想，當瑪莉小時候受虐、擔心害怕的時候，覺得要為妹妹負起責任的時候，假如有人在她旁邊傾聽她、理解她，不知道她的人生會不會完全不一樣？或許如果有可靠的對象一直在身邊，她就能學會重視自己、表達自己的感受，在有人超越她的身體和心理界限時，明確表達憤怒。若這才是她的命運，她會不會還活著？